NODULE THYROÏDIEN DES RECOMMANDATIONS A LA PRATIQUE

Dr Gilles Russ, Centre de Pathologie et d’Imagerie - Paris

Pr Laurence Leenhardt, Hôpital Pitié-Salpêtrière - Paris

Les auteurs déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêten relation avec cette présentation.

• Revised American Thyroid Association Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer

Thyroid Vol 19, Number 11, 2009

• AACE/AME/ETA Guidelines

Endocrine Practice Vol 16 (suppl 1) May/June 2010

• Guidelines of the French society of endocrinology for the management of thyroid nodules

Annales d’Endocrinologie 72, 2011; 251-281

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

ATA 2009

AACE/AME/ETA

SFE

• CLINIQUE

• BIOLOGIE

• SCINTIGRAPHIE

• ECHOGRAPHIE

• CYTOLOGIE

• CONDUITES A TENIR INTEGREES

CONSENSUS ET PRATIQUE• ANCIENNETE, étude du dossier• CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE

– Patient :• Age• Symptomatologie compressive, douleur• Vitesse évolutive

– Tout autre circonstance ≈ incidentalome

• PALPATION : dureté, adénopathies• SIGNES d’hyper ou d’hypothyroïdie• ANTECEDENTS PERSONNELS :

– Irradiation cervicale– Carcinome

• TRAITEMENTS : lévothyrox, cordarone, lithium• ANTECEDENTS FAMILIAUX de pathologie thyroïdienne

AACE/AME/ETASFE

• CLINIQUE

• BIOLOGIE

• SCINTIGRAPHIE

• ECHOGRAPHIE

• CYTOLOGIE

• CONDUITES A TENIR INTEGREES

• TSH : – A mesurer systématiquement

– A compléter par :

• Si elle est augmentée : T4, Ac Anti-TPO

• Si elle est abaissée : T3, T4, Ac Anti-R-TSH

EN PRATIQUE : FONCTION DE LA CLINIQUE

• THYROGLOBULINE : non indiquée

(sauf recherche de cancer primitif si métastases)

ATA 2009AACE/AME/ETA

SFE

AACE/AME/ETASFE

ATA 2009AACE/AME/ETA

SFE

SFE

• THYROCALCITONINE : absence de consensus

EN PRATIQUE : sensibilité de l’échographie pour le CMT ≈ 100%

A faire systématiquement dans 4 situations : – Histoire familiale de CMT ou de MEN 2

– Flush, diarrhée

– Suspicion de malignité en échographie ou en cytologie

– Avant toute chirurgie

– Seuils retenus : Femme 15, Homme 30, Chirurgie 50

ATA 2009AACE/AME/ETA

SFE

SFE

• CLINIQUE

• BIOLOGIE

• SCINTIGRAPHIE

• ECHOGRAPHIE

• CYTOLOGIE

• CONDUITES A TENIR INTEGREES

• Examen de 1ère intention si hyperthyroïdie avérée• Indiquée également si TSH normale basse

• EN PRATIQUE : SI POSSIBLE ECHOGRAPHIE SIMULTANEE– En particulier si il existe des nodules à la palpation– Echographie CORRELATIVE pour :

• Savoir quels nodules sont hyper ou hypocontrastés• Sélectionner les indications de cytoponctions

• Traceur : – Tc99m ou I123– Préférentiellement I123 pour la quantification

• Autres indications : – ectopies, extension endothoracique– Goitres plurinodulaires surtout à TSH basse– Cytologiques : ASI répétées et néoplasies vésiculaires

ATA 2009AACE/AME/ETA

SFE

ATA 2009AACE/AME/ETA

SFESFE

AACE/AME/ETA

SFE

• CLINIQUE

• BIOLOGIE

• SCINTIGRAPHIE

• ECHOGRAPHIE

• CYTOLOGIE

• CONDUITES A TENIR INTEGREES

PRE-REQUIS

• EQUIPEMENT :– Sondes de haute fréquence ≥ 12Mhz linéaire et 8Mhz convexe

– Doppler

– Si possible avec module d’élastographie

• OPERATEUR– Expérimenté

– Formation : 100 examens et 325H

– Pratique annuelle : 600 examens par an

ELIMINERAIT UN CERTAIN NOMBRE D’OPERATEURS SI APPLIQUE EN FranceAMELIORATION POTENTIELLE DE QUALITE

AACE/AME/ETASFE

SFE

AACE/AME/ETA

• SYSTEMATIQUE QUAND NODULE CONNU OU SUSPECTE

• EXAMEN DE REFERENCE EN IMAGERIE DU NODULE THYROIDIEN– Détection

– Diagnostic

– Caractérisation

– Interventionnel

– Surveillance

• N’EST PAS INDIQUEE COMME EXAMEN DE DEPISTAGE

• CONSEILLEE POUR LES PATIENTS A RISQUE DE CARCINOME

INDICATIONSATA 2009

AACE/AME/ETASFE

AACE/AME/ETA

SFE

ATA 2009

STANDARDISATION DE LA DESCRIPTION

• VOCABULAIRE

• COMPTE-RENDU SYSTÈME TI-RADS

• SCHEMA

AACE/AME/ETASFE

SYSTEME TI-RADS

• LEXIQUE

• COMPTE RENDU STANDARDISE

• SCORE : CATEGORIES D’EVALUATION ET RECOMMANDATIONS

• Acronyme de Thyroid Imaging-Reporting And Database System

• Transposition du système BI-RADS (breast) à la thyroïde

• Un outil échographique de stratification quantitative du risque de malignité en pathologie thyroïdienne

ECHOGENICITE AnechogèneHyperechogèneIsoechogèneHypoechogène-Modérée-MarquéeHétérogène

HALO PrésentAbsent

CALCIFICATIONS Macrocalcifications-Centrales-PériphériquesMicrocalcifications

AUTRES PONCTUATIONS HYPERECHOGENES

Granulations colloïdalesPseudo-microcalcifications

CONTACT CAPSULAIRE AbsentPrésent et < 50%Présent et >= 50%

FORME ET ORIENTATION OvaleIrregulière

TI-RADS : LEXIQUE D’IMAGERIE THYROIDIENNEVOLUME

CONTENU SolideMixte-Majoritairement solide-Majoritairement liquidien-Epaississement pariétalKystique-Exclusif-Avec sédimentSpongiforme

CONTOURS CirconscritsNon circonscrits-Indistincts-Microlobulés-Spiculés

VASCULARISATION Absente (avasculaire)Surtout périphériqueMixteSurtout centraleDiffuseIndex de résistance-Normal-Elevé

http://pe.sfrnet.org/ModuleConsultationPoster/posterDetail.aspx?intIdPoster=4556

• Motif de l’examen– Histoire clinique et biologique– Données des examens d’imagerie antérieurs– Antécédents de carcinome thyroïdien au premier degré ou d’irradiation cervicale

• Technique – Equipement : type de sondes utilisés et ancienneté– Difficultés particulières à l’état du patient

• Corps du compte-rendu– Volume thyroïdien– Echogénicité et vascularisation de la glande– Nodules :

• Situation, taille et caractéristiques• Numérotés et cartographiés• Evolutivité

– Etude des ganglions cervicaux et du tractus thyréoglosse

• Conclusion– Examen normal ou type de pathologie– Comparaison aux documents antérieurs– Catégorie d’évaluation : TI-RADS 1 à 5 (au moins du nodule le plus péjoratif)– Recommandations

TI-RADS : COMPTE-RENDU STANDARDISE

H

E

L

E

- NUMEROTATION- 3 DIAMETRES + VOLUME - LOCALISATION dans les 3 plans

Schéma

SCHEMA

AACE/AME/ETASFE

SCORE TI-RADS

SIGNIFICATION VPP (%) RECOMMANDATION

1 EXAMEN NORMAL ARRET ECHOGRAPHIES

2 BENIN 0 SURVEILLANCE CLINIQUE

3TRES PROBABLEMENT

BENIN0.4

SURVEILLANCE ECHOGRAPHIQUE

4AFAIBLE SUSPICION

DE MALIGNITE1

CYTOPONCTION +/- ELASTOGRAPHIE

4BSUSPICION INTERMEDIAIRE

DE MALIGNITE7

CYTOPONCTIONFORTEMENT CONSEILLEE

4CFORTE SUSPICION

DE MALIGNITE62

CYTOPONCTION OBLIGATOIRE

5PRATIQUEMENT

CERTAINEMENT MALIN≈100

CYTOPONCTION OBLIGATOIRE

STRATIFICATION DU RISQUESCORE TI-RADS

NOTE : VPP = VALEUR PREDICTIVE POSITIVE

AACE/AME/ETASFE

RESULTATS DU SCORE TI-RADS

ETUDE Nombre de nodules

SENSIBILITE SPECIFICITE VPP VPNEXACTITUDE

DIAGNOSTIQUE

Russ et al.Etude

retrospective 2010

500 95 68

Russ et al.Etude

prospective 2011

2021 94 53 7-62 99.6 54

Horvath 2009(3 phases)

362 + 500 + 1097=

1959 88 49 49 88 94

NOTE : VPP = valeur prédictive positive et VPN = valeur prédictive négative; NA : non applicable

PLACE DE L’ELASTOGRAPHIE• Idéalement il faut disposer d’un module d’élastographie

• Technique émergente et prometteuse à valider

• Larges études prospectives nécessaires

SFE

ATA 2009

AACE/AME/ETA

BOJUNGA, THYROID 2010•Méta-analyse•639 nodules•Sensibilité 88-96%•Spécificité 85-95%

Russ et al, J Radiol 2011

SENSIBILITE SPECIFICITE VPP VPN EXACTITUDE

86% 91% 47% 99% 94%

Russ et al, ITC 2010

• CLINIQUE

• BIOLOGIE

• SCINTIGRAPHIE

• ECHOGRAPHIE

• CYTOLOGIE

• CONDUITES A TENIR INTEGREES

PRE-REQUIS

• CYTOPONCTION– Consentement écrit

– Opérateur expérimenté

– 150 gestes par an et par praticien

– Taux de prélèvement non significatif ≤ 10%

• EN PRATIQUE : AUTO-EVALUATION IMPERATIVE

• CYTOLOGIE– Cytopathologiste spécialisé

– Demande d’examen cytologique comportant renseignements• Cliniques

• Echographiques

AACE/AME/ETASFE

AACE/AME/ETA

SFE

INDICATIONS DU GUIDAGE ECHOGRAPHIQUE

• Non palpable

• % composante liquide > 25%

• Echec antérieur

• Nodule postérieur

• EN PRATIQUE INDICATIONS RESIDUELLES DES PONCTIONS DIRECTES– Nodule palpable sans ambiguïté en position couchée, sans déglutition

– ET nodule majoritairement solide en échographie

– ET pas d’autre nodule à ponctionner sous échographie

ATA 2009SFE

ATA 2009

CYTOPONCTIONS SOUS ANTICOAGULANTS

• La cytoponction est peu risquée même sous aspirine ou anticoagulants. Un arrêt de cinq jours est toutefois recommandé.

• La cytoponction est contre-indiquée sous anticoagulants. Un arrêt thérapeutique pendant une semaine avec substitution par antiagrégants est recommandée.

• PROBLEME PRATIQUE : En France, on compte :– 600 000 patients sous AVK

– 4 000 000 sous antiagrégants plaquettaires

AACE/AME/ETA

SFE

Traitements anti-agrégants et anticoagulants

• Évaluer la balance risque thrombotique / risque hémorragique.

• Maintien de l’ASPIRINE possible.

• Quand BITHERAPIE, aspirine/clopidogrel : patient à haut risque thrombotique : maintenir au moins l’aspirine.

Marret E, Monteiro P. Patient sous anticoagulants et antiagrégants-SFAR. www.sfar.org/_docs/actas_2011/2011_inf_iade_21_Marret.pdf

Collet JP, Cayla G, Silvain J. Traitement antiagrégant plaquettaire et gestes invasifs. Consensus cardio n°60, juin 2010. http://www.consensus-online.fr/IMG/article_PDF/article_a831.pdf

Groupe d’étude sur l’hémostase et la thrombose – HAS. Prise en charge des surdosages en antivitamines K, des situations à risque hémorragique et des accidentshémorragiques chez les patients traités par antivitamines K en ville et en milieu hospitalier. GEHT- HAS (service des bonnes pratiques professionnelles) avril 2008.

Dr Bénédicte Royer

Maintien des traitements par AVK AVEC des précautions à prendre pour la cytoponction

– INR <3 depuis moins de 48H si anticoagulants : A PRESCRIRE

– Si INR doit être >3 (valves cardiaques mécaniques…) : relais par Héparine BPM à dose curative avec saut d’une dose avant le geste.

– Geste unilatéral– Guidage échographique du geste– Aiguille fines 25G à 27G– Prélèvement par capillarité– Un passage par nodule– Compression prolongée au moins 3 min– Vérification de l’absence d’hématome en fin de procédure,

compression poursuivie 10 minutes le cas échéantDr Bénédicte Royer

- CONTEXTE A RISQUE :- radiothérapie externe dans l’enfance- deux antécédents au premier degré de carcinome papillaire- histoire familiale de CMT ou NEM2- ATCD personnel ou familial de maladie de Cowden, polypose

familiale, complexe de Carney, McCune-Albright- calcitonine basale élevée à 2 reprises- adénopathie, métastase

- NODULE A RISQUE :- augmentation de volume >20% ou >2mm sur 2 diamètres au moins- hyperfixation focale au TEP FDG- au moins 2 critères échographiques de suspicion

INDICATIONS DES PONCTIONS

ETA 2009 et AACE/AME/ETA : un seul antécédent au premier degré – SFE : deux antécédents

ATA 2009AACE/AME/ETA

SFE

• Solide et hypoéchogène• Contours flous, lobulés ou spiculés• Epaisseur > largeur dans le plan transversal• Microcalcifications• Macrocalcifications capsulaires discontinues• Vascularisation centrale prédominante ou exclusive• Index de résistance > 0.8

• Rupture capsulaire• Envahissement adjacent• Immobile à la déglutition

•Dureté en élastographie

• Adénopathie(s) loco-régionale(s)

SIGNES ECHOGRAPHIQUES DE SUSPICION SFE

au moins 2 critères échographiques de suspicion

PROBLEME PRATIQUEExclut des cytoponctions :

- les nodules isoéchogènes : 14% des cancers- les nodules « seulement »

solides et hypoéchogènes : 7% des cancers

RECOMMANDATIONSubdiviser solide et hypoéchogène

en deux signes distincts

Consensus Nodules Thyroïdiens SFE - GRT 2011

La taille du nodule guide l’indication de la cytoponction

≥ 7mm≈1 ≥10mm > 20mm

Cytoponction systématiquemême si pas de facteurs de risque afin de ne pas méconnaître une tumeur pT2

Echec cyto ≈ 35%

Cytoponction seulement si:- contexte à risque- nodule à risque:

- augmentation volume- ≥ 2 critère écho suspect- fixation TEP

SFE

EN PRATIQUE : NECESSITE DE- Modifier les critères : subdiviser solide et hypoéchogène- Tenir compte pour les nodules de moins de 7mm de :

- la localisation polaire supérieure- la proximité de la capsule

Seuils inférieurs de taille :ATA 2009 : 6mmAACE/AME/ETA : pas de seuil

RESULTATS PROSPECTIFSREDUCTION DE 33% DU NOMBRE DE PONCTIONS

TI-RADS VPP (%)ODDS-RATIO

(CI)% DES

CARCINOMES% DE TOUS LES

NODULES

2 0 0 0 4

3 0.4 0.07(0.02-0.19)

6 40

4A 0.9 0.2(0.06-0.4)

7 29

4B 6.7 2.6(1.5-4.5)

35 23

4C 62 78(38-166)

41 3

5 100 ∞ 10 0.3

CAS DES GOITRES PLURINODULAIRESQUELS NODULES PONCTIONNER EN PRATIQUE ?

• SELECTION ECHOGRAPHIQUE :– Nodules échographiquement suspects >= 7mm

– Les deux nodules les plus volumineux (>20mm) si pas de suspect

• SELECTION SCINTIGRAPHIQUE SURTOUT SI TSH BASSE : – Nodules hypocontrastés sauf si kystique

– Exclusion des nodules hypercontrastés

ATA 2009AACE/AME/ETA

SFE

PRESENTATION DES RESULTATS CYTOLOGIQUES

• Cinq classes– Non significatif

• Inadéquat

• Insuffisant

– Bénin : 60-75% du total

– Lésion ou néoplasie vésiculaire

– Suspect

– Malin

• Système de Bethesda SFE

AACE/AME/ETA

Terminologie de Bethesda 2008, Diagnostic Terminology and Morphologic Criteria for Cytologic Diagnosis of Thyroid lesions :

A synopsis of the National Cancer Institute Thyroid Fine-Needle Aspiration State of the Science Conference 22-23 octobre 2007, Bethesda. Diagn Cytopathol,2008, 36, 425-437.

• Chacune des catégories diagnostiques est reliée à un % de risque de malignité :

• Aide à la conduite à tenir

• Uniformisation du langage

• Meilleure compréhension entre pathologistes et cliniciens.• Meilleures corrélations cytologie/histologie.• Plus grande reproductibilité intra et inter observateurs.

The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology. Definitions, Criteria and Explanatory Notes. ALI and CIBAS. SPRINGER 2010.

Dr Bénédicte Royer

IMMUNOCYTOCHIMIE - MICROBIOPSIES• IMMUNOCYTOCHIMIE : suspicion de :

– Carcinome médullaire

– Carcinome anaplasique

– Métastase

– Lymphome

– Parathyroïde intra-thyroïdienne• EN PRATIQUE CYTOKERATINE 19 ET HBME1 DANS LES ASI, NEOPLASIES

VESICULAIRES ET SUSPECTS : VPN 100%, EXACTITUDE DIAGNOSTIQUE THYROID 2011 P1067 B. COCHAND-PRIOLLET

• MARQUEURS MOLECULAIRES : domaine de la recherche– EN PRATIQUE si possible : ASI répétés, néoplasies vésiculaires,

suspects

• MICROBIOPSIES : cas sélectionnés de cytologies ambigües– En pratique si possible : NS répétés, ASI répétés, suspects

SFE

SFE

AACE/AME/ETA

QUAND REFAIRE LA CYTOPONCTION ?

• Première cytoponction non significative

• Apparition de signes cliniques ou échographiques suspects

• Augmentation de volume > 50%

• +/- Systématiquement à 6-18 mois du premier prélèvement

EN PRATIQUE : FONCTION DU SCORE TI-RADS DU NODULE : NOTION DE DISCORDANCE ECHOGRAPHIE - CYTOLOGIE

• Idem sauf :– Critère de volume = 20%

– Inclut les atypies de signification indéterminée

AACE/AME/ETA

SFE

• CLINIQUE

• BIOLOGIE

• SCINTIGRAPHIE

• ECHOGRAPHIE

• CYTOLOGIE

• CONDUITES A TENIR INTEGREES

PRELEVEMENTS NON SIGNIFICATIFS

• Répéter la cytoponction à 1 mois

• Toujours sous guidage échographique

• Répéter la cytoponction– Après 3 à 6 mois pour les nodules solides

– Après 6 – 18 mois pour les nodules mixtes

• EN PRATIQUE A 3 MOIS

• Envisager la chirurgie après deux NS

• Microbiopsies

AACE/AME/ETA

SFE

SFE

ATYPIES DE SIGNIFICATION INDETERMINEE

• Répéter la cytoponction– Après 3 à 6 mois pour les nodules solides

– Après 6 – 18 mois pour les nodules mixtes

• EN PRATIQUE ENTRE 6 MOIS ET UN AN

• Immunocytochimie

• Envisager la chirurgie après deux ASI

• Microbiopsies

SFE

LESIONS VESICULAIRES

• Scintigraphie pour rechercher un nodule hypercontrasté

• Lobectomie ou thyroïdectomie

• Chirurgie recommandée dans la plupart des cas

• Pas d’examen extemporané

• Immunocytochimie

• Surveillance possible dans certains cas (aspects clinique, échographique, cytologique rassurants)

• Pas d’indication aux microbiopsies

SFEATA 2009

AACE/AME/ETA

QUELS NODULES SURVEILLER ET COMMENT ?

• Quels nodules ? Les nodules bénins

• Comment : clinique, TSH, échographie

• Quand :– 6 à 18 mois après le premier bilan : EN PRATIQUE 1 AN

– Puis 2, 5 et 10 ans plus tard selon l’évolution

ATA 2009AACE/AME/ETA

SFE

SFEATA 2009

QUELS NODULES OPERER ?

• Nodules suspects (5%)et malins (5-15%)– Par thyroïdectomie totale pour les carcinomes– Lobectomie ou thyroïdectomie pour les suspects– Echographie pré-opératoire

• Augmentation prononcée de la calcitonine• Nodule volumineux compressif (seuil des 30-40mm ???)

• +/- :– problèmes esthétiques ou anxiété– NS et ASI répétés– Certains nodules toxiques– Certains goitres plongeants

ATA 2009AACE/AME/ETA

SFE

SFE

AACE/AME/ETAATA 2009

AUTRES TRAITEMENTS• LEVOTHYROX A VISEE SUPRESSIVE

– Avec une cible TSH comprise entre 0.2 et 0.6– Peut être indiqué :

• Nodule colloïde récent sans autonomie dans les régions de carence iodée• Patients jeunes avec dystrophie nodulaire

– Surtout femmes nullipares– Antécédents familiaux de goitres traités chirurgicalement

– N’est pas justifié chez la plupart des patients en particulier après la ménopause– Est contre-indiqué si :

• TSH < 0.5• Goitres plurinodulaires anciens• Ostéoporose• Pathologies cardiaques

– N’est pas indiqué en l’absence de carence iodée– EN PRATIQUE efficacité à vérifier échographiquement et maximale si :

• Nodules dénombrables• Composante kystique• TSH de base en fourchette haute de normale

• ALCOOLISATION, LASER, HIFU, RADIO-IODE

SFE

ATA 2009

AACE/AME/ETASFE

CONCLUSION ET TAKE HOME MESSAGES

• DE REMARQUABLES CONVERGENCES ENTRE SOCIETES SAVANTES

• LA CLINIQUE GARDE SA VALEUR D’ORIENTATION DIAGNOSTIQUE

• La TSH (normale) basse doit conduire à la SCINTIGRAPHIE avant la ponction

• ECHOGRAPHIE : SYSTÈME TI-RADS• Standardisation du vocabulaire et des compte-rendus• Stratification quantitative du risque de malignité• Rationalisation des indications de cytoponction• Réduction du nombre des prélèvements inutiles

8. CYTOLOGIE• Maintien possible des antiagrégants et anticoagulants• Standardisation des résultats et recommandations : SYSTÈME DE BETHESDA