Quand évoquer une maladie métabolique en urgence ?

Dr Claire GAYService de pédiatrie

Hôpital NordSaint Etienne

Maladies métaboliquesgénéralités

déficits de protéines enzymatiques communes à de nombreux organes

- organelles et trafic intracellulaire- métabolisme intermédiaire

chacun rare mais nombreux ( 1 nouveau né /500 )

le plus souvent récessifs autosomiques

faire en priorité le diagnostic des maladies traitables

faire le diagnostic au 1er cas familial

Maladies métaboliquessituations aigues

� « intoxication » endogène- métabolisme des acides aminés

tyrosinémie I, hyperglycinémie, leucinose, aciduries organiques, cycle de l’urée

- métabolisme des sucres

galactosémie, fructosémie

Toxicité hépatique(fumarylacétoacétate,

gal-1-phosphate) et neurologique (leucine, urée)

Maladies métaboliquessituations aigues

� déficit énergétique

- glycogénoses et déficits de la néoglucogénèse

- déficits de la bétaoxydation des acides gras

- acidoses lactiques congénitales :

PDH, Krebs, chaîne respiratoire

Défaillances viscérales, acidose

Maladies métaboliquesune histoire « d’intolérance au lait »

� Benjamin, 5 mois, sans antécédent� lait 2ème âge + légumes depuis 1 mois� vomissements, hypotonie� RA 15, transas x3, NH3 100� écho : hyperéchogénicité hépatique

diagnostic : acidémie méthylmalonique

Maladies métaboliquessignes d’appel aigus chez le nouveau né

� SC variés non spécifiques :

convulsions, mouvements anormaux (pédalage),

somnolence, respiration anormale, difficultés alimentaires, vomissements

� « inexpliqués » après grossesse et accouchement normaux (sans risque infectieux, sans souffrance fœtale) et avec intervalle libre après la naissance

Maladies métaboliquessignes cliniques d’appel aigus hors nné

� vomissements +/- déshydratation, sans diarrhée� troubles de conscience +/- signes neurologiques EEG ralenti, non spécifique; TDM N ou oedème

� ataxie� défaillance cardiaque� rhabdomyolyse� ictère� mort subite

Maladies métaboliquesdiagnostics différentiels plus souvent évoqués

� intoxication aigue exogène� infection grave� encéphalite� AVC� tumeur cérébrale� diabète� hépatite virale ou autoimmune

Maladies métaboliquescontexte évocateur� antécédents familiaux consanguinité, décès précoces inexpliqués, retards de

développement� antécédents personnels épisodes aigus récurrents, retard de développement

� circonstances déclenchantes - situations de stress vaccination, infection, jeûne, accident, chirurgie, effort musculaire

- modifications alimentaires charge en protéines (sevrage, diversification), en fructose� hépatomégalie

Maladies métaboliquesbiologie de débrouillage (<1h)� dextro, glycémie métab.glucides et énergétique, hypo si < 2,5 mmol/l� gazométrie acidose fréquente avec augmentation du trou anionique (acide = lactate, cétones, AA, AO, acylcarnitines )� lactate métab.énergétique; hyper > 2 mmmol/l; cause d’acidose; II à garrot, convulsions, hypoxie, insuffisance cardiaque, septicémie � ammoniémie conditions techniques ++ aN si > 100 micromol/l ( 200 chez nné),

urgence si anomalie du cycle de l’urée� BU acétonurie? production N à l’état de jeûne aN si + à l’état nourri, - à l’état de jeûne pH >5 si tubulopathie

Maladies métaboliquesrecherche d’une atteinte d’organe

� ionogramme sanguin + acide urique� NFP� transaminases + CPK� TP� si fièvre : CRP, hémoculture� PL ? lactate

Maladies métaboliquesgrands tableaux clinicobiologiques

� neurologique + biologie N = leucinose (odeur des urines = sirop d’érable)

� neurodigestif +/- acidose, cétose, NH3 = acidurie organique (AIV = odeur de pieds en sueur)

� neuro + acidose lactique+++ = PDH, Krebs, chaîne respiratoire

� neurohépatique + NH3+++ = cycle urée� hépatomégalie + hypoglycémie + hyperlactacidémie =

glycogénose I ou III, fructose-1,6-diphosphatase� hypoglycémie sans cétose = bétaoxydation des AG� insuffisance hépatocellulaire = galactosémie,

fructosémie, tyrosinémie I, bétaoxydation des AG, chaîne respiratoire

Maladies métaboliquesbiologie spécifique

si possible en phase aigue , avant tout traitement2 tubes héparinés (bouchon vert) 1 à 2 ml pour chromatographie des acides aminés 5 ml pour carnitine + acylcarnitines à centrifuger et congelerseringue héparinée 0,6ml pour tube blanc avec acide

perchlorique (au frigo, agiter violemment et laisser 5 à 10 mn dans la glace) : lactate + pyruvate + corps cétoniques

à centrifuger et congeler1 carton « Guthrie » : acylcarnitines, ADN1ères urines à congeler chromatographie des acides aminés et organiques dosage de l’acide orotique et du succinylacétonecongeler 1 ml LCR si PL faite

Maladies métaboliquescas particulier : hypoglycémie « isolée »

� ne pas oublier le bilan endocrinien insuline + peptide C

glucagon

ACTH + cortisol

GH� discuter un test au glucagon surtout si

hypoglycémie de jeûne court : 0,03 mg/kg IM avec contrôle glycémie à 10, 20 et 30 mn

Maladies métaboliquescas particulier : mort subite

� prélever

acides aminés sang + LCR

acylcarnitines sang (+/- bile)

acides organiques urines� stocker ADN (tubes EDTA) et fibroblastes� étude Olpin et coll. à Sheffield (SSEIM2007): entre 1989 et 2207, 728 décès « inexpliqués »

AO urines + acylcarnitines + enzymes fibroblastes

55 anomalies de la bétaoxydation et 11 anomalies de la chaine respiratoire (9%)

Maladies métaboliques1ères mesures thérapeutiques

� arrêter les toxiques potentiels médicaments protéines, lipides, galactose, fructose

� perfusion SG10% 10mg/kg/mn = 6ml/kg/h + ionsavantages > risque si déficit en PDH ou cytopathie mitochondriale

� correction prudente de l’acidose� vitamine K1 10mg IV si insuffisance hépatique� muter en SI ou Réa pour thérapeutiques

spécifiques : vitamines, carnitine,arginine, épuration exogène (EER si NH3>500) ou endogène (benzoate de sodium, phénylbutyrate)

Maladies métaboliquesconclusions

� Y penser systématiquement pour un meilleur pronostic

� Avenir :

dépistage néonatal systématique ? spectroscopie de masse en tandem pour identification des acides

aminés, des acides organiques, des acyls carnitines

problème des « variants »

études en cours dans plusieurs pays