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LES CONSOMMATIONS MÉDICALES DES PERSONNES ÂGÉES

Dr Catherine SermetDirectrice adjointeIRDES10, rue Vauvenargues75018 PARIS

Irdes

Institut de Recherche et Documentation en Économie de la Santé

� Centre de documentation ouvert au public

� Téléphone : 01 53 93 43 00

� E-mail :document@irdes.fr

� Site internet : www.irdes.fr

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Plan de l’exposé

� Contexte

� Données générales sur les dépenses de santé� Consommation et dépense en santé� Situation de la France

� Consommations médicales des personnes âgées� Concentration des dépenses médicales� Consommations médicales selon l’âge� Cas de la consommation pharmaceutique

� Conséquences du vieillissement sur les besoins de soins

Le contexte

� Un contexte de vieillissement démographique

� Des incertitudes sur l’évolution de la morbidité� expansion ou compression de la morbidité :

quel scénario pour l’avenir ?

3

La part des personnes âgées

dans la population va

augmenter sensiblement

L’état de santé (1)

� Rappel des modèles théoriques� La compression de la morbidité (Fries 1980) : L’âge moyen

d’apparition des maladies est retardé, alors que l’espérance de vie est constante ; la morbidité est donc compressée dans une courte période de temps.

� L’augmentation de la morbidité (Gruenberg et Kramer 1980) : la date d’apparition des maladies est identique, la durée de survie avec maladie augmente. En repoussant le moment du décès, on fait de plus apparaître des états plus sévères.

� L’équilibre dynamique (Manton 1992) : Ralentissement de développement des maladies chroniques. La prévalence des maladies augmente, mais les affections sont en moyenne moins sévères

4

L’état de santé (2)

� Que constate-t-on ?� France, décennie 80 = incapacité diminue, morbidité déclarée

augmente (Mormiche, Robine, Sermet 1998) - le déclin de l ’incapacité semble se poursuivre dans les années 90 (cohorte Paquid)

� Au plan international, la situation apparaît contrastée en termes d ’incapacité (Robine & Michel 2004, Cambois et al. 2005)

� L ’analyse des évolutions dites « d’état de santé » ont tendance à amalgamer morbidité et incapacité, or du point de vue de la question de l ’impact sur les dépenses la situation peut être très différente

L’état de santé (3)

� Même s’il y a des incertitudes sur son évolution, la morbidité ne semble pas être un facteur majeur :

� l ’ intensification des soins n’est pas nécessairement dirigée vers les patients qui sont en plus mauvaise santé (pas acharnement thérapeutique ; consommations augmentent pour les moins malades)

� sur données françaises (Dormont Huber 2004), la morbidité aurait plutôt un effet favorable en termes de profil de dépenses. La déformation du profil est donc entièrement attribuable à l’évolution des pratiques de soins à état de santé donné.

5

DONNÉES GÉNÉRALES SUR LES DÉPENSES DE SANTÉ

Définitions

La comptabilité nationale reconnaît deux agrégats dans les comptes de la santé

� la consommation médicale totale (CMT)

� la dépense courante de santé (DCS)

6

La consommation médicale totale

� Elle représente la valeur des biens et services médicaux acquis pour la satisfaction directe des besoins individuels.

� Elle est composée de deux éléments :� la consommation de soins et biens médicaux (soins

hospitaliers et en sections médicalisées, soins ambulatoires, transports sanitaires, biens médicaux)

� la consommation de services de médecine préventive

Consommation médicale totale

France 2008 : 173 650 millions

d’euros

Copyright : Eco-Santé France 2009, Source : Drees, Comptes de la santé

CMT

2008 France métropolitaine

(en millions d'euros)Consommation de Soins et de Biens Médicaux 170488

Soins hospitaliers 75156Soins ambulatoires 46801

dont Soins de médecins 21484Soins dentaires 9651

Soins d'auxil. médic. 11022Analyses laboratoires 4340

Cures thermales 305Transports de malades 3389Biens médicaux 45142

dont Pharmacie 34902Autres biens médicaux 10240

Médecine Préventive 3162

7

La dépense courante de santé

� Elle mesure l'effort consacré par l'ensemble des financeurs du système au titre de la santé. Elle regroupe l'ensemble des paiements intervenus au cours d'une année.

� Son champ est plus étendu que celui de la Consommation médicale totale car elle intègre les indemnités journalières, la prévention collective, les subventions reçues par le système de santé, le fonctionnement de la recherche, de l'enseignement et de l'administration sanitaire.

Dépense courante de santé

215041 millions d’euros

Dépenses pour les malades : 190 140

Prévention : 5505

Dépenses en faveur du système de soins :

8678

Cout de gestion de la santé : 14878

Double compte :

-4162.75

Structure de la consommation

médicale en 2008 : 2708 € / pers

Copyright : Eco-Santé France 2009, Source : Drees, Comptes de la santé

8

En tête, les maladies cardio-

vasculaires et les troubles

mentaux

� 12,6 % de la CSBM sont associés aux maladies cardiovasculaires� 10,6 % aux troubles mentaux� 9 % aux affections ostéo-articulaires� 7,7 % aux maladies de l’appareil respiratoire � 7,6 % aux affections de la bouche et des dents� 7,5 % aux tumeurs� 6,9 % aux traumatismes et empoisonnements� 5,7 % aux maladie des yeux et annexes� 5,6 % aux maladies des organes génitaux-urinaires� 5,2 % aux maladies de l’appareil digestif

Source : Comptes de la santé par pathologie 2002, Drees-Irdes

Evolution de la part de la

Consommation médicale totale

dans le PIB

Copyright : Eco-Santé France 2008, Source : Drees, Comptes de la santé

4

5

6

7

8

9

10

1978 1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008

Part CMT/PIB

Part CMT/PIB

9

Part des dépenses de santé

dans le PIB OCDE 2007Le financement de

la consommation médicale en 2008

Copyright : Eco-Santé France 2009, Source : Drees, Comptes de la santé

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Hopital Soins

ambulatoires

Pharmacie

Ménages 2,83% 12,46% 17,46%

OCAM 5,31% 20,91% 16,51%

Etat et CMUC 1,25% 1,65% 1,24%

Assurance maladie 90,60% 64,98% 64,78%

%

10

Structure de la consommation

des ménages en 2008

Copyright : Eco-Santé France 2009, Source : Drees, Comptes de la santé

Logement, chauffa

ge, éclairage;

25,20%

Transports; 14,54%

Alimentation et

Boissons; 13,43%

Autres; 11,52%

Loisirs, culture;

8,95%

Hôtels, café, restau

rants; 6,21%

Meubles, matériel

ménager; 5,86%

Habillement

chaussures;

4,38%Santé; 3,58%

Alcool tabac; 2,85%Communications;

2,68% education; 0,81%

LA CONSOMMATION MÉDICALE DES PERSONNES AGÉES

11

Les dépenses de santé augmentent avec

l’âge

Concentration des dépenses pour

l’ensemble des soins médicaux

5%

47%

59%

10%

74%

20%

94%

70%

100%

90,7%

9,3%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

% des personnes % des dépenses

Source : EPAS-ESPS, 1995

12

Concentration des dépenses

médicales � 10 % des personnes réalisent :

� 59 % de l’ensemble des dépenses� 97% des dépenses de soins hospitaliers

� 43% des dépenses de soins ambulatoires

� 91 % des dépenses d’optique médicale� 89% des dépenses d’auxiliaires

� 80% des dépenses de dentiste

� 62% des dépenses de biologie médicale

� 55% des dépenses de spécialistes� 50% des dépenses de pharmacie

� 38% des dépenses de généraliste

5,1

2,3

44,9

6,2

8,5

7

4,4

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

<2ans

2-9ans

10-19

ans

20-29

ans

30-39

ans

40-49

ans

50-59

ans

60-69

ans

70-79

ans

80anset

plus

Taux

d'h

ospi

talis

é en

3 m

ois

(%)

Taux d’hospitalisés en 3 mois

Irdes ESPS 2002

65 ans et plus : 7,6 %

13

Taux de consommateurs de soins

de médecins selon l’âge

Irdes ESPS 2002

0

5

10

15

20

25

30

35

40

<2 ans 2-9ans

10-19ans

20-29ans

30-39ans

40-49ans

50-59ans

60-69ans

70-79ans

80 anset

plus

Visites Généralistes

ConsultationsGénéralistesSpécialistes

Taux de consommateurs en un mois

Généralistes SpécialistesEnsemble médecins

60 à 69 ans 33,4% 20,3% 44,6%70 à 79 ans 44,0% 17,3% 51,7%80 ans et plus 53,6% 14,9% 60,5%

65 ans et plus 12,9% 44,0% 52,1%Nombre de séances par personne et par an

Généralistes SpécialistesEnsemble médecins

60 à 69 ans 5,2 3,8 9,070 à 79 ans 6,4 3,7 10,180 ans et plus 7,9 2,8 10,7

65 ans et plus 6,6 3,6 10,1

Les soins de médecin aux

personnes âgées

14

Taux de consommateurs de soins

de dentistes selon l’âge

Irdes , ESPS 2002

0

3,23,3

7,9

6,86,6

8,68

0123456789

10

<2ans

2-9ans

10-19

ans

20-29

ans

30-39

ans

40-49

ans

50-59

ans

60-69

ans

70-79

ans

80anset

plus

Tau

x d'

hosp

italis

é en

3 m

ois

(%)

Taux de consommateurs

de pharmacie en un jour selon l’âge

Irdes ESPS 2006

moins

de 2

ans

2-9

ans

10-19

ans

20-29

ans

30-39

ans

40-49

ans

50-59

ans

60-69

ans

70-79

ans

80 ans

et

plus

Ensemble 39,1 16,7 19 32,8 34,5 42,7 59,5 73,3 87,1 90,3

Prescrite 34,8 14,1 16,1 29,5 30,7 38,3 56,5 71,4 85 87

Non prescrite 5,3 3,1 3,4 5,4 5,6 5,9 5,1 3,5 2,6 2

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Ta

ux

de

co

nso

mm

ate

urs

en

un

jou

r

15

La consommation quotidienne de

médicament

Age

Nombre moyen par jour

60-69 ans 3

70-79 ans 3,9

80 ans et plus 4,4

65 ans et plus 3,9

Source : ESPS, 2004

Nombre de boîtes de médicaments acquises en

un mois selon le nombre de maladies

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16et

plus

Nb. de maladies déclarées

Nb.

mo

yen

de

boî

tes

acqu

ises

Pers. âgées de moins de 65 ans

Pers. âgées de 65 ans et plus

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16et

plus

Nb. de maladies déclarées

Nb.

mo

yen

de

boî

tes

acqu

ises

Pers. âgées de moins de 65 ans

Pers. âgées de 65 ans et plus

Irdes ESPS 2000

16

Cohorte PAQUID

âge moyen 77 ans� A domicile :

� en moyenne 4,5 médicaments par jour

� 43 % prennent entre 5 et 10 médicaments

� 2,3 % en prennent plus de 10 par jour

� En institution :� en moyenne 5,2 médicaments par jour

� plus de 50 % prennent entre 5 et 10 médicaments

� 4 % en prennent plus de 10 par jour

Caractéristiques de la consommation

pharmaceutique des personnes âgées

Personnes âgées de 65 ans et plus

Personnes âgées de moins de 65 ans

Ensemble de la population

Nb. de boîtes par ordonnance 8 5 6 Nb. de conditionnements par ligne 2,4 2,0 2,1 Nb. de lignes par ordonnance 3,4 2,6 2,8 Coût par ordonnance 71 € 37 € 45 € % de séances suivi d'une ordonnance 83 % 77 % 78 % Coût par conditionnement 9 € 8 € 8 € Durée de traitement 41 J 29 J 32 J

ESPS Taux de consommateurs 67 % 35 % 39 % Appariement EPAS-

ESPS Dépense pharmaceutique annuelle 848 € 229 € 314 €

Enquête permanente sur la prescription médicale

Source :IRDES, Données IMS Health, EPPM 2000

17

A chaque âge son médicament..

Irdes ESPS 2006

Taux de consommateurs de médicaments

en un jour par classe thérapeutique

en un jour

0 10 20 30 40 50 60

Appareil cardiovasculaire

Sang Organes hématopoïétique

Système nerveux central

Psycholeptiques

Appareil Locomoteur

Appareil digestif métabolisme

Vitamines, minéraux, métabolisme

Appareil génito-urinaire

Antidiabétique

Hormones

Appareil respiratoire

Organes des sens

Antinéoplasiques, immunomodulateurs

Divers

Dermatologie

Anti-infectieux voie générale

58,1

39,3

21,5

18,5

16,9

16,3

10,3

9,4

8,4

7,3

7,2

3,3

1,8

1,7

1,5

1,1

65 ans et plus

18

VIEILLISSEMENT DE LA POPULATION ET DÉPENSES DE SANTÉ

Des opinions contrastées

� Les médias et les acteurs du système de santé� « les enjeux considérables » liés à l’évolution de la pyramide des

âges « ont de quoi faire peur », le Monde, mars 2004

� Les scientifiques :� « Le vieillissement démographique n’a qu’un rôle mineur dans la

hausse des dépenses de santé », Hélène Huber, thèse d’économie de la santé, 2006

� « Apocalypse No » Robert Evans, économiste de la santé canadien, 2001

� « Les vieux ne coûteront pas si cher » Simone Sandier, économiste de la santé, 1988

19

Comment expliquer la croissance

des dépenses de santé ?

� Le vieillissement de la population ?

� L’augmentation du recours aux soins ?� L’état de santé

� Les pratiques de soins LE VIEILLISSEMENT DE LA POPULATION

La partie émergée de l’iceberg

20

Les dépenses de santé augmentent avec

l’âge

La part des personnes âgées dans la population

va augmenter sensiblement

21

Un effet mécanique de l’âge somme

toute modéré

� Cet effet, même s’il augmente, reste malgré tout modéré :� 0.5% par an entre 1990-2000

� 0.7% par an entre 2000-2020� Soit 1.5 point de PIB en 20 ans et 3 points à l’horizon 2050

� Une pression qui s’accentue, mais ne représente qu’une fraction de la croissance effective� 1980 à 2000 : croissance de 3,9% en volume AGE OU FIN DE VIE ?

Le débat sur le coût de la mort

22

L’augmentation des dépenses par âge s’explique en

partie par le coût de la dernière année de vie

� Pourcentage des dépenses consacrés aux patients dans leur dernière année de vie� Medicare : 27 % en moyenne [1993-1998] (Hogan, 2001)

� Pays Bas : 11% des dépenses totales, 26% des dépenses des personnes âgées [1999] (Polder et al., 2006)

� France : 10-11% des dépenses totales [1994-1997,2001] (Hauet, 1998 ; HCCAM, 2004)

� Les coûts de fin de vie sont concentrés dans les derniers mois, mais les écarts existent déjà plusieurs années avant le décès

� Le coût de la dernière année diminue avec l’âge � En France, ce coût s’élève jusqu’à 55-64 ans et diminue ensuite

� Les écarts s’effacent à âge et pathologie identique

Le recul de la mortalité minore les

dépenses de santé

� Sous l’hypothèse que le recul de la mortalité s’accompagne d’un report des soins

� La prise en compte du recul de la mortalité entraine : � UK : hausse des dépenses hospitalières passe de +0.8% à +0.4% par an

[2002-2026]

� USA : diminue les dépenses de Medicare à l’horizon 2020 : de 9% à 15% de baisse

� France : baisse de l’impact du vieillissement de 0.7 point de PIB à 0.45

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ETAT DE SANTÉ OU PRATIQUES DE SOINS ?

La proximité du décès explique une grande partie de l’effet de l’âge mais elle ne rend pas compte de la totalité de l’effet de l’âgeEn effet, les dépenses de soins des personnes âgées ne diminuent pas, bien au contraire

Dépenses de santé moyennes par

groupe d’âge, 1992-2000

� Le recours aux soins des personnes âgées s’accroît plus vite que celui du reste de la population

Dormont, Grignon, Huber, 2006

24

Mauvaise santé ou modifications

de pratiques?

Variation 1992-2000 (%) Médecins Pharmacie Hôpita l Tota l dépenses

Impact vieillissement 5,1 7,6 6,4 6,4

structure par âge 2,1 4,6 3,4 3,4

effectifs de la population 3,0 3,0 3,0 3,0

Pratiques à morbidité égale -15,1 52,2 7,1 12,9

Morbidité -1,2 -9,2 -14,6 -9,7

Age 28,6 14,1 -26,3 -1,6

Autres modifications -2,8 2,5 95,5 46,0

Variation totale 14,6 67,3 68,1 53,9

Dormont, Grignon, Huber, 2006

CONCLUSIONS

A l’heure des choix

25

Une conjugaison de facteurs

� La déformation de la pyramide des âges fera mécaniquement augmenter les dépenses de santé (1.5 pt de PIB en 20 ans)

� Le recul de la mortalité minore cet impact

� L’évolution de la morbidité a également un impact négatif

� L’accroissement des consommations médicales relève bien de l’évolution des pratiques de soins et des coûts des soins

Des enjeux importants en termes de

politiques publiques

� Il n’y a pas de fatalité démographique ou épidémiologique qui conduirait à des besoins croissants et donc à une dépense inéluctablement de plus en plus élevée.

� La croissance provient de l’évolution des pratiques. Quels choix pour notre avenir ? Quels progrès techniques accepter de financer ? Quelle est l’utilité des soins fournis ?

� Des questions qui n’ont rien à voir avec le vieillissement !