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Dr André Bodson

(chef de service)

Danielle Paquer

(coordinatrice qualité)

Plaintes et non-conformités

Principes et exemples pratiques

au niveau du laboratoire d’un

hôpital général de 616 lits.

Hôpitaux St-Joseph, Ste-Thérèse, IMTR(Gilly-Charleroi)

• 3 sites hospitaliers (distance 2 à 10 kms).• 616 lits en 2004 :

. 477 lits d ’indice C, D, M, E, G, avec 18 lits USI,

. 63 lits de psychiatrie,

. 54 lits Sp : 24 locomoteurs, 30 psychogériatriques,

. 12 lits Soins palliatifs,

. 10 lits grands brûlés (IMTR).

• 175000 journées, 22300 hospis de jour.• 1240 ETP, 200 médecins, 139 000 000 Euro.• G.B., hémodialyse, centre cardiaque, radiothérapie.

Laboratoire des hôpitaux St-Joseph, Ste-Thérèse, IMTR

• Unifié en 1998 (quelques gaz POC), accueillant les

• Prélèvements : . dans les services (infirmières), . externes sur les 3 sites hospitaliers (navette intersite),. dans des policliniques de l ’hôpital (chauffeurs),. à domicile.

• 2800000 tests facturés, 36% ambulants

Gestion des non conformités,erreurs et réclamations

Définitions. non conformité : non satisfaction aux exigences spécifiées.. erreur : acte ou état pouvant générer une non-conformité.. réclamation : plainte d’un “ client ” à son “ fournisseur ” relative à la non satisfaction d’une attente. Toute forme de critique ou de suggestion d’amélioration -interne ou externe- peut aussi être considérée comme une réclamation.

Eloge du bon sens La personne constatant une erreur ou non conformité ou recevant une réclamation est responsable d’assurer un suivi de cette anomalie.Le niveau “ hiérarchique ” de suivi à assurer à une erreur, non conformité ou réclamation sera fonction du niveau “ hiérarchique ” de cette anomalie : ainsi, une erreur ponctuelle technique sans incidence future est de niveau bien plus bas qu’une erreur organisationnelle générale à retentissement ultérieur certain. La première sera gérée au sein du groupe technique concerné et ne sera pas nécessairement tracée ; la deuxième devra être signalée à un cadre et/ou biologiste et tracée. Il s’agit avant tout d’une question de bon sens. En principe, toute anomalie risquant de se reproduire en l’absence d’action corrective systématique doit être tracée (ainsi que son action corrective).

Gestion des erreurs, non conformités, réclamations, principes :

. Transparence et communication : faire part aux « clients » des erreurs que nous commettons, mais aussi de celles dont ils sont responsables.

. Garder trace de ces erreurs.

Erreur ou non conformité constatée au laboratoire vis-à-vis

d’autrui fournisseur prescripteur ou service clinique autre laboratoire

Anomalie constatée de manière interne au laboratoire

lignes hiérarchiques des suivis modalités du suivi d’une anomalie constatée en interne

Réclamation externe à l’encontre du laboratoire

lignes hiérarchiques des suivis modalités du suivi d’une réclamation externe à l’encontre du laboratoire

Gestion des non conformités, erreurs, réclamations

Lignes hiérarchiques des suivis

• aspect contractuel du travail :personnel--- cadre --- hiérarchie nursing ou administrative (Directeur du labo) --- Direction Générale

• aspect médical du travail :personnel --- cadre --- biologiste du secteur --- biologiste chef de service --- Direction Médicale

Les clefs de Saint- Pierre Joseph///////////

Bonjour

Je m’appelle Danielle

Je suis coordinatrice qualité à Gilly

Ils n ’ont pas l ’air trop méchants...

Support d’enregistrement des non conformités / erreurs au laboratoire

Saisie fiche non conformité erreur

Date enregistement : ……………………………………..

Auteur enregistrement : ………………………………….

Groupe :………………………………….. ………………..

Impact sur la patientèle/Clientèle :

FORT MOYEN FAIBLE NUL

Objet : Description :

Correction effectuée

Proposition d’action corrective

Support d’enregistrement des réclamations au laboratoire

Saisie fiche de réclamation / plainte

Date enregistement : …………………………………………………………………………..

Auteur enregistrement : ………………………………………………………………………..

Groupe :……………………………………… …………………………………………………..

Nom du plaignant Patient ………………………………………………………………………………………………………. Médecin……………………………………………………………………………………………………… Infirmière…………………………………………………………………………………………………….. Personnel du laboratoire…………………………………………………………………………………… Autre……………………………………………………………………………………………………………

Objet : Description :

Action menée

Proposition d’action corrective

Type de Type de

non conformiténon conformité

au niveau desau niveau des

prélèvementsprélèvements

• Principes généraux

• Absence d ’identité et/ou de signature de médecin sur la prescription d’analyses

• Absence d ’identité du patient au niveau de la prescription mais prélèvement joint identifié

•Absence de prescription d ’analyses, prélèvements arrivés seuls au laboratoire (en dehors d ’une gestion de non conformité)

• Problème d ’encodage par scanner : étiquette ou cachet mal positionné ou ajout manuscrit ou analyse cochée puis raturée, utilisation de marqueur rouge, vert, fluo, encres avec particules métalliques, …

• Non conformités générales concernant l ’identification des données administratives du patient pouvant prêter à confusion (écriture illisible, nom incomplet, …)

• Non conformités générales concernant la demande de bactériologie : analyses mal ou pas cochées, …

• Non conformité concernant l ’encodage des données administratives du patient : erreur adresse, INAMI médecin, …

• Non conformité concernant l ’encodage des données administratives du prescripteur

• Non conformité au niveau de l ’identification du(des) prélèvement(s) : écriture illisible, uniquement initiales du nom et prénom ou uniquement le nom, …

• Non conformité au niveau de la prescription - analyses non cochées : prescription administrativement conforme avec données patient et médecin correctes mais analyses à réaliser non cochées

•Confusion entre 2 patients au niveau du service

•Erreur d ’identification des prélèvements au niveau du tri général du laboratoire : échantillon en provenance de l ’ASBL

• Erreur d ’identification des prélèvements au niveau du tri général du laboratoire : échantillons en provenance d ’un médecin externe ou de l ’une de nos centres de prélèvements

Echantillons non identifiés ou mal identifiés en provenance du site HSJ et en dehors de la prescription d ’un groupe sanguin ou d ’une compatibilité

• Echantillons non identifés ou mal identifiés en provenance des autres sites hospitaliers de l ’ASBL et en dehors de la prescription d ’un groupe sanguin ou d ’un compatibilité

Echantillons non identifiés ou mal identifiés en provenance d ’un médecin externe et en dehors de la prescription d ’un groupe sanguin ou d ’une compatibilité

Echantillons non identifiés ou mal identifiés en provenance d ’un préleveur de notre laboratoire et en dehors de la prescription d ’un groupe sanguin ou d ’une compatibilité

• Echantillons non identifiés ou mal identifiés en provenance de l ’un de nos centres de prélèvements et en dehors de la prescription d ’un groupe sanguin ou d ’une compatibilité

• Echantillons non identifiés ou mal identifiés dans le cadre d ’une prescription d ’un groupe sanguin ou d ’une compatibilité

Echantillons arrivés au laboratoire sans respect des conditions de pré- traitement :pas à 4°C, tube bleu mal rempli, pas à 37°C, pot urine ou selles mal fermé, hémocultures sortant du frigo, selles sortant du congélateur, …

•Diverses non conformités : accidents techniques au laboratoire, tubes égarés lors du transport, problème de pneumatique,

•Echantillons arrivés au laboratoire avec type de prélèvements en excès par rapport à la prescription

Echantillons arrivés au laboratoire sans respect du type de prélèvement : type de prélèvement non adéquat ou manquant en provenance de services hospitaliers de notre ASBL, d ’un médecin externe

•Echantillons arrivés au laboratoire sans respect du type de prélèvement : type de prélèvement non adéquat ou manquant en provenance de l ’un de nos centres de prélèvements

•Echantillons arrivés au laboratoire sans respect du type de prélèvement : type de prélèvement non adéquat ou manquant en provenance de l ’un de nos préleveurs

Non conformités liées à la sous-traitance reçue -

•Tout autre type de non conformité « non standardisée » - encoder « TEXTE »- texte libre à taper résumant la situation -

Echantillons non identifiés ou mal identifiés en provenance du site HSJet en dehors de la prescription d ’un groupe sanguin ou d ’une compatibilité

Au niveau tri• Téléphoner dans le service afin de demander une nouvelle demande ainsi que de nouveaux prélèvements.

– Si acceptation par le service

• Mettre un numéro

• Faire encoder les données administratives et le code de non conformité P26• Isoler les tubes au frigo « urines »

– Si refus par le service• Soit demander qu ’un membre du personnel du service vienne identifier les prélèvements au laboratoire (pas de pneumatique), dans ce cas, faire encoder le code P27• Soit renvoi de la demande d ’analyses et des échantillons dans le service (si pneumatique) après avoir:

– indiquer le code P28– Indiquer dans le cahier du suivi des problèmes les prélèvements en attente

« Problème d ’identité du patient au niveau des prélèvements (pas identification ou identification incomplète ou mauvaise identification…) : sans aucune garantie, une demande ainsi que de nouveaux prélèvements ont été demandés »

Problème d ’identité du patient au niveau des prélèvements (pas d ’identification ou identification incomplète ou mauvaise identification…) : les analyses sont effectuées après accord et sous la responsabilité du médecin prescripteur ou d ’un membre infirmier du service - celui-ci étant venu au labo afin d ’identifier les échantillons ».

« Problème d ’identité du patient au niveau des prélèvements (pas identification ou identification incomplète ou mauvaise identification…) : les analyses sont effectuées après accord et sous la responsabilité du médecin prescripteur ou d ’un membre infirmier du service. La demande d ’analyses ainsi que les prélèvements ont dû être renvoyés dans votre service pour identification ».

Echantillons non identifiés ou mal identifiés en provenance d ’un médecin externeet en dehors de la prescription d ’un groupe sanguin ou d ’une compatibilité

Au niveau tri• Téléphoner au médecin externe

– Si garantie concernant l ’identité du patient concerné

• Encoder la conformité G30 (DER+P30)• Indiquer l ’identité sur les prélèvements et mettre son code

d ’identification• Indiquer son code d ’identification sur la demande• Indiquer l ’heure à laquelle on a téléphoné sur la demande• Faire encoder les analyses

– Si aucune garantie ne peut être apportée

• Mettre un numéro

• Faire encoder uniquement les données administratives et le code de non conformité P31• Isoler les tubes dans le frigo des urines en chimie

« Analyses effectuées après accord du biologiste et suite à dérogation aux règles de gestion des non conformités au niveau pré analytique (tri et dispatching général). Les résultats vous sont transmis sous réserve ».

« Absence d ’identité du patient ou mauvaise identification au niveau du(des) prélèvement(s) : les analyses sont effectuées après accord et sous la responsabilité du médecin prescripteur ou de toute autre personne habilitée à effectuer des prises de sang ».

« Absence d ’identité du patient ou mauvaise identification au niveau du(des) prélèvement(s). Sans aucune garantie, les analyses ne peuvent être effectuées. Un nouveau prélèvement accompagné d ’une prescription est donc indispensable ».

Echantillons non identifiés en provenance d’un préleveur de notre laboratoireet en dehors de la prescription d ’un groupe sanguin ou d ’une compatibilité

Au niveau tri• Contacter le préleveur pour se faire garantir l ’identité du patient concerné.

– Si garantie absolue• Analyses effectuées

• Identification des prélèvements par le préleveur– Si pas de garantie absolue

• Téléphoner au médecin afin de le prévenir

• si rappel du patient• Prévenir le personnel administratif du rappel éventuel• Coller l ’étiquette de non conformité correspondante P32• Mettre un n°, faire encoder les données administratives et la non conformité

• si pas rappel• En cas de refus de rappel du patient par le prescripteur, le code de non conformité suivant sera apposé : P33• Prévenir le personnel administratif• Mettre un numéro, faire encoder les données administratives et la non conformité

« Suite à une erreur de notre laboratoire, le(s) prélèvement(s) de votre patient ont été mal ou pas identifié(s) lors de la prise de sang. Nous avons été dans l ’obligation de rappeler votre patient. Nous vous prions de bien vouloir nous excuser pour ce problème.

« Suite à une erreur de notre laboratoire, le(s) prélèvement(s) de votre patient ont été mal ou pas identifié(s) lors de la prise de sang. Après accord de votre part, nous avons annulé le dossier. Nous vous prions de bien vouloir nous excuser pour ce problème ».

Au niveau secrétariat

• Encoder les analyses ou non suivant les instructions du tri

• Encoder les différentes non conformités suivant les instructions du tri

• Rappeler le patient suivant procédure si nécessaire

Echantillons arrivés au laboratoire sans respect des conditions de pré-traitementen provenance d ’un site hospitalier de notre ASBL, d ’une médecin externe ou de

l ’un de nos centres de prélèvements

Au niveau tri :

Indiquer le code de non conformité et/ou le message sur la ou les analyses concernées (voir tableau suivant)

Réclamer le prélèvement adéquat accompagné d ’une

prescription si nécessaire (voir tableau suivant)

Prévenir le groupe technique si nécessaire (voir tableau suivant)

Transmettre aux auxiliaires administratives pour encodage

NC Demanderun nouveauprélèvementet demande

Prévenirtechnique

Donnéesadmin àencoder

Analysesà encoder

Codemessageanalyse

Message suranalyse

Code NC àencoder

Tubebleu malrempli

OUI NON OUI NON NON NON BMR

Prélèvements

pas à 4°voir

demandeci-jointe

OUI OUI OUI OUI NTEMP

Analysesupprimée

car leprélèvementsne nous estpas parvenu

sur glace

NRP

Prélèvementspas à

37° voirdemandeci-jointe

OUI OUI OUI OUI PAS37

Analysesupprimée

car leprélèvementne nous estpas parvenu

à 37°

NRP

Suite à un non respect des conditions de pré-traitement avant l ’arrivée au laboratoire (« tube bleu » mal rempli ne permettant pas la réalisation des tests d ’hémostase), un prélèvement adéquat (accompagné d ’une prescription) a été demandé par le laboratoire

Tableau résumant quelques situations

Suite à un non respect des conditions de pré-traitement avant l ’arrivée au laboratoire, un prélèvement adéquat (accompagné d ’une prescription) a été demandé par le laboratoire - voir message spécifique au niveau de l ’analyse concernée

Echantillons arrivés au tri général du laboratoire avec type de prélèvement(s) non adéquat(s) et/ou manquant(s)

En provenance d ’un site hospitalier de notre ASBL ou d ’un médecin externe

Au niveau tri :

- Si cela concerne un ensemble d ’analyses

• Téléphoner afin de prévenir et réclamer un prélèvement adéquat avec une nouvelle demande

• Indiquer dans le cahier du suivi des problèmes le prélèvement éventuellement en attente

•Indiquer le code de non conformité sur la demande :

• Faire encoder les analyses sauf celles dépendant du prélèvement manquant et le code de non conformité

• Lors du retour du prélèvement adéquat (en provenance d ’un service) si pas de demande, faire une demande provisoire

• Mettre un nouveau n° de travail et donner pour encodage

Tube mauve manquant TMM

Selles CSM

Echantillon d ’urines UEM

Collecte d ’urines 24 h et autres UCM

Tube vert manquant TVM

Tube bleu manquant TBM

Tube rouge manquant TRM

Tube rouge spécifique PCR TPM

Prél. divers de bactériologie BAM

Prél. divers de sérologie SEM

Tube « mauve » manquant, le dosage de certaines analyses reprises sous la rubrique « hématologie » n ’a pu être réalisé. Suite au non respect du type d ’échantillon, un prélèvement adéquat accompagné d ’une prescription serait nécessaire.

- Si cela concerne une ou peu d ’analyses

• Téléphoner afin de prévenir et réclamer un prélèvement adéquat avec une nouvelle demande

• Indiquer dans le cahier du suivi des problèmes le prélèvement éventuellement en attente

• Indiquer le message suivant au niveau des analyses concernées : H10 *

• Indiquer le code de non conformité P38

• Dans ce cas, prévenir la technique !

• Faire encoder toutes les analyses ainsi que le message *

• Lors du retour du prélèvement adéquat (en provenance d ’un service), si pas de demande, faire une demande provisoire ,mettre un nouveau n° du jour et donner pour encodage

Au niveau secrétariat

• Suivre les instructions du tri

• Après encodage, rendre la demande au tri

Nous n ’avons pas reçu le prélèvement adéquat pour effectuer le dosage de cette analyse

Suite au non respect du type de prélèvement, certaines analyses n ’ont pu être réalisées (voir message spécifique au niveau de l ’analyse). Un prélèvement adéquat accompagné d ’une prescription serait nécessaire.

• GENERALITES

Dans le cas de prélèvements et prescriptions reçus dans le cadre de la sous-traitance pour un autre laboratoire, les éléments suivants doivent être vérifiés :

- Intégrité de l ’emballage;

- Délai de transmission;

- Etat du prélèvement (type de prélèvement, conditions de prélèvement, conservation, …);

- Données administratives (patient, labo envoyant la sous-traitance, médecin prescripteur);

Si toutes ces données sont en ordre, veuillez indiquer le code suivant : SOK

Non conformités concernant les prélèvements reçus dans le cadre de la sous-traitance

« Le prélèvement nous est parvenu dans un état correct (délai de transmission, emballage et état du prélèvement corrects). Aucune non conformité administrative ou technique n ’a été observée ».

EN CAS DE PROBLEME

• si l ’emballage du prélèvement abîmé mais prélèvements intacts : SAA

• si le délai de transmission anormal SAB

• si tubes cassés SAC

• si prélèvements non ou mal identifiés SAD

• si un type de prélèvement manquant SAE

• si les prélèvements congelés arrivés dégelés SAF

• si le volume de prélèvement insuffisant SAG

• si problème de données administratives SAH

« L ’emballage dans lequel se trouvai(en)t le(s) prélèvement(s) reçu(s) dans le cadre de la sous-traitance a été abîmé lors de l ’envoi, les échantillons étaient quant à eux intacts ».

« le(s) prélèvement(s) reçu(s) dans le cadre de la sous-traitance nous est (sont) parvenu(s) dans un délai anormal. Les résultats transmis doivent être interprétés avec réserve ».« Le(s) tube(s) contenant le(s)

prélèvement(s) reçu(s) dans le cadre de la sous-traitance est (sont) arrivé(s) cassé(s) au laboratoire. Un nouveau prélèvement a dû être réclamé ».« Le(s) prélèvement(s) reçu(s) dans le cadre

de la sous-traitance est (sont) arrivé(s) mal(s) ou non identifié(s). Un nouveau prélèvement a dû être demandé ».« Le type de prélèvement reçu dans le cadre

de la sous-traitance ne correspond pas aux tests demandés. Un prélèvement adéquat a dû être réclamé ».« Le(s) prélèvement(s) envoyé(s) dans le

cadre de la sous-traitance et devant nous parvenir congelé(s) est (sont) arrivé(s) dégelé(s). Un prélèvement adéquat a dû être réclamé».

« Le volume du (des) prélèvement(s) reçu(s) dans le cadre de la sous-traitance est insuffisant. Un complément de sérum et/ou plasma a dû être demandé».« Les données administratives concernant le

patient et/ou le prescripteur et/ou le laboratoire envoyant la sous-traitance n ’étaient pas complètes et/ou incorrectes. Le laboratoire responsable de l ’envoi, contacté par téléphone, nous a transmis les renseignements corrects ».