Douleur

du nouveau-né

E Fournier-Charrière

CETD Bicêtre,

et groupe Pédiadol

2015 Avec la participation d’Elizabeth Walter

Le Nouveau-né

ressent-il la douleur ?

Moins qu’un enfant plus grand ?

Pareil qu’un enfant plus grand ?

Plus qu’un enfant plus grand ?

Le Nouveau-né

ressent-il la douleur ?

Moins qu’un enfant plus grand ?

Pareil qu’un enfant plus grand ?

Plus qu’un enfant plus grand

La douleur du nouveau-né,

une longue histoire de déni

Acceptation récente de la réalité de la douleur du nouveau-né

Arguments employés traditionnellement pour dénier cette douleur : – immaturité des voies nerveuses

– pas de véritable « conscience »

– les réactions observées sont « réflexes »

En 1987, une révolution (travaux d’ANAND)

Problématiques actuelles

Réalité de la douleur du nouveau-né.

Augmentation des connaissances sur la douleur.

Prise en charge de la douleur inégale.

Formation des professionnels de santé insuffisante

dans les maternités, en néonatologie et réanimation.

Complexité de l’évaluation de la douleur chez le nné.

Peur des effets secondaires des médicaments.

Le bébé : que perçoit-il ? Sensorialité :

toucher : contact, mode de portage

odeurs

ouie : bruits, voix, rythme cardiaque

goût

vue

pas de schéma corporel

pas de notion du temps

pas de notion de la cause

pas de compréhension de ce qui lui arrive

pas de notion du soulagement possible

pas de contrôle possible

impression de « toute puissance » malmenée par la douleur

Attachement perturbé par la douleur

Attente urgente des réponses de l’entourage

Détresse globale, angoisse,

repli (baisse de vigilance), baisse de relation

« hostilité », « agressivité »

le bébé douloureux est complètement démuni, envahi

La définition de la douleur

s’applique-t-elle au NN ?

Une douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, liée à une lésion

tissulaire réelle ou potentielle.

La douleur n’est pas seulement une sensation mais aussi une expérience psychologique, une émotion

Expérience consciente, subjective et multidimensionnelle sous-tendue par les apprentissages antérieurs et les motivations actuelles.

Les 4 composantes de la douleur

pour les NN

Sensori-discriminative ou sensorielle – les voies nerveuses qui transmettent la douleur maturent

dès le 2ième trimestre de la grossesse

Affective-émotionnelle – Détresse globale

Comportementale – Agitation ou repli

Cognitive – Pas de référence, pas de pensée, ni de raisonnement

Nouvelle définition pour le NN

• Le NN ne possède pas l’apprentissage nécessaire pour identifier la douleur.

• Le nouveau-né n’a pas de langage verbal. • Seule l’observation de ses comportements va

permettre de reconnaître et évaluer la douleur. Les altérations comportementales dues à la douleur représentent des équivalents de language.

la douleur est une qualité inhérente à la vie qui ne requiert pas au départ d’expérience

antérieure.

Quiz : Chez le nouveau-né :

1. La perception de la douleur est fonctionnelle

entre 24-26 SA.

2. Les nouveau-nés prématurés ont un seuil de

perception de la douleur plus élevé.

3. La douleur est faiblement perçue dans les

heures suivant la naissance.

4. Les expériences douloureuses entraînent des

modifications structurelles à long terme.

Chez le nouveau-né :

1. La perception de la douleur est fonctionnelle

entre 24-26 SA.

2. Les nouveau-nés prématurés ont un seuil de

perception de la douleur plus élevé.

3. La douleur est faiblement perçue dans les

heures suivant la naissance.

4. Les expériences douloureuses entraînent des

modifications structurelles à long terme.

Anatomie et neurophysiologie

Anand 1989, Fitzgerald

En périphérie : terminaisons nerveuses à la jonction

dermo-épidermique : périorale : 8 SA, palmaire : 10 SA, abdominale : 15

SA

De la moelle aux structures supraspinales

– synapse relais médullaire : 7 sem : couches de REXED

– voies nociceptives ascendantes : 22 à 28 semaines

– faisceaux spinothalamique, spinoréticulaire,

spinocervicothalamique, colonnes dorsales, myélinisés entre 28

et 30 semaines

Structures supra-spinales

– thalamus : 30 sem

– syst limbique, capsule interne : 30-37 sem

– néocortex foeoetal : 8-20 semaines (109 neuronesx2)

– connexions thalamo-corticales : 24-26 semaines

Développement anatomique

Début : 7 SA

Tout le corps: 20 SA

Début : 8 SA

Début : 13 SA

Début : 14 SA

Fin : 20 SA

Début : 17 SA

Fin : 26-30 SA

Le système inhibiteur se développe après la

naissance

Aspects fonctionnels selon le terme

(Anand, Fitzgerald)

Potentiels évoqués corticaux : 29 sem (EEG organisé réactif)

Neuromodulateurs :

– Substance P : 12-16 semaines: ganglions spinaux, corne postérieure,

tronc cérébral, cortex : sensibilisation des nocicepteurs et facilitation

du passage de l ’influx nc

– Vasointestinal peptide 12-14 sem

– Calcitonin gene related peptid 8-10 sem

– Production d ’endorphines: 15 semaines

Récepteurs mu : matures à la naissance

NMDA surexprimés

voies inhibitrices descendantes:

– sérotonine, enképhalines, dynorphines : après la naissance

Voir synthèse sur pédiadol 2014

Physiologie de la douleur chez le

nouveau-né Impossibilité de connaître la perception exacte de la douleur

d'un foetus ou d'un nouveau-né (NN) ou d'un jeune nourrisson

On étudie

– chez le raton le traitement de l'influx nociceptif par le Système Nerveux

– Chez le NN humain les réactions observables à une stimulation nociceptive (circoncision, microprélèvement, chirurgie)

• comportementales : grimace, mouvements, retrait

• physiologiques (FC,FR, PA, SaO2…),

• métaboliques : réactions au « stress » (catécholamines, catabolisme) dès la vie foetale

• spectroscopie proche IR (NIRS)/IRM fonctionnelle

• cliniques : morbidité et mortalité (études de Anand)

• mémorisation

Hyperalgésie

conséquences à court, moyen

et long terme : sensibilisation

Seuil plus bas Champs plus larges Surexpression NMDA

Hyper innervation

16

Réponses hormonales

Anand avait montré des réponses hormonales chez

le nouveau-né prématuré après gestes invasifs

Giannakoulopoulos (Lancet 1994) : élévation du cortisol

et des ß-endorphines lors de la ponction de la veine

intrahépatique

Gitau (J Clin Endocrinol Metab 2001) : réponse de stress de

l’axe hypothalamo-hypophyse-surrénalien

indépendante de celle de la mère. Réponse cortisol

dès 20 SA et ß-endorphines dès 18 SA

Fisk (Anesthesiology 2001) : les réponses

hémodynamiques et hormonales de stress fœtal

sont bloqués par le fentanyl

Réponses corticales à la

stimulation douloureuse

Spectroscopie proche infrarouge (SPI) : réponses

corticales lors de gestes nociceptifs (Slater 2006, Bartocci

2006)

variations régionales dans l’oxygénation tissulaire

(activité neuronale sous-jacente).

NNés 25 SA : réponses corticales localisées dans

les aires somesthésiques controlatérales suite à une

ponction au talon (Slater 2006).

Pas de réponses corticales si stimulations non-

nociceptives du talon.

Po

nct

ion

tal

on

Réactions comportementales à la

stimulation cutanée Les modifications

du visage sont considérées

comme les plus spécifiques

Elles dépendent de

l’état de veille et de

l’attention

faisant probablement intervenir

des processus corticaux

Les prématurés de 26 SA ont une moindre activité faciale et vocalisation qu’un nouveau-né à terme lors d’une ponction veineuse.

Hypersensibilité des prématurés

Les seuils de perception

de la douleur sont plus bas

chez les nouveau-nés

prématurés

(nombreuses études). Réflexe évoqué par stimulation mécanique (poils de von Frey) Les enfants plus jeunes (27-30 SA) ont un seuil cinq fois plus faible que les à terme

Immaturité des mécanismes inhibiteurs

descendants.

Les conséquences de la

douleur chez le nouveau-né

Le nouveau-né mémorise-

t-il la douleur ?

Non c’est impossible, ils oublient tout

Oui je le pense

Oui c’est prouvé

Lors d’un 2e prélèvement,

la mémorisation de la douleur se traduit au niveau du comportement et des hormones de stress

Après naissance difficile, réaction à la vaccination

Cette mémorisation « sensibilisation », ou conditionnement (?), est manifeste chez des nouveau-nés multiprélevés

Gunnar (1991)

Les hormones du stress augmentent plus au deuxième prélèvement qu’au premier

Les infirmières constatent chez les nouveaux-nés ayant déjà subi un prélèvement une agitation dès les gestes précédant le prélèvement

Taddio (2002)

PV chez 21 nouveaux-nés de mère diabétique (ayant subi de nombreux micro-prélèvements) comparés à 21 indemnes : le temps passé en grimace et en pleurs est très supérieur chez les premiers, pendant le nettoyage de la peau et pendant la ponction

Taylor (2000)

46 NN voie basse, 10 césarienne, 20 forceps : vaccination à 2 mois

Durée du cri et endorphine salivaire plus élevée ds le groupe forceps

Au 5ième microprélèvement (simulé) chez des prématurés , la FC augmente plus qu’au 1ier

La réaction au vaccin à 3 mois est plus forte chez des enfants qui ont eu l’expérience d’une circoncision douloureuse

Les nourrissons mémorisent la douleur des vaccinations

Craig (1984)

Lors de revaccinations chez 30 nourrissons

entre 2 et 24 mois, les plus grands

expriment une anxiété d’anticipation

Taddio (1995, 1997)

87 garçons vaccinés à 3 mois, en étude prospective. Mesure de la grimace, de la durée des pleurs, et EVA observateur : non circoncis < circoncis avec analgésie (EMLA®) < circoncis sans analgésie (placebo)

Goubet (2001)

prématurés de 28 à 32 semaines, 5 ponctions au talon, en étude prospective. Mesure de la FC, de la grimace, des mouvements

Après paracentèse : des mois après, les nourrissons hurlent en arrivant chez le médecin…

Conséquences à long terme des douleurs répétées en période néonatale

Les stimulations douloureuses répétées chez le raton

entraînent chez le rat adulte une diminution du seuil de

douleur et des modifications du comportement (anxiété, retrait

défensif) [1]

Les ex « grands prématurés » somatisent plus

à 3 et 4 ans que les nouveau-nés à terme [2] ?

Possibilité de développement tardif de douleurs

neuropathiques

Les douleurs répétées subies par les prématurés

en réanimation semblent modifier les réponses

aux épisodes ultérieurs dans le sens d’une sensibilisation [3] [4] [5]

[1 [1] Anand, 1999 ; [2] Grunau, 1994 ; [3] Porter, 1999 ; [4] Walker 2009; [5] Vederhus J Pain 2012

Les causes de la douleur

chez le nouveau-né

dès la naissance

Pour le NN non malade

Naissance difficile : – Forceps

– Ventouse

– Bosses, hématomes

– Fracture clavicule

Troubles digestifs : – Reflux GO

– Coliques, gaz…

Les soins: prélèvements

Douleur réactivée

par la mobilisation,

les changes

Difficile à distinguer

de pleurs

physiologiques

Pour le NN en réanimation

Etude EPIPPAIN 1 (JAMA. 2008;300:60-

70)

2005 : 13 unités de réanimation néonatale de la région Ile de France

Nombre de gestes inconfortables et douloureux

Moyens antalgiques

Première étude réalisée dans une zone géographique bien délimitée et sur une durée standardisée

Nombre de gestes

total en 15 jours

de réanimation

Total des gestes : 60 975 chez 431 N-nés

Répartition :

– Gestes douloureux : 30 161

– Gestes inconfortables potentiellement douloureux

: 30 814

Plus de 40 types différents de gestes douloureux

rapportés

Nombre de gestes

par enfant en 15 jours

de réanimation

Nombre moyen de gestes par enfant : 70

Médiane: 75

Extrêmes: 3 à 364

Par jour: médiane 10; extrêmes: 0 à 51

Epippain : gestes douloureux/ terme

Gestes les plus fréquents

- Ponctions au talon : 8396 (19,8%)

- Retrait d’adhésifs : 5376 (12,7%)

- Effractions cutanées : 2715 (6,5%)

- Aspirations : 22152 (52,2 %)

- Pose de sonde gastrique

…

Traitements antalgiques

étude Epippain)

Analgésie ponctuelle et spécifique pour ou lors

du geste : 27% de gestes douloureux.

Analgésie ponctuelle et/ou sédation/analgésie

en IV continue : 60% de gestes douloureux.

Exemple : ponction au talon

– 44% analgésie spécifique ponctuelle

– 63% analgésie spécifique et/ou sédation/analgésie

IV continue

Repérer et évaluer la

douleur du nouveau-né

Les signes d’appel

Cris, pleurs, geignements, – inconsolable

Difficultés d’endormissement

Agitation

Visage crispé

Doigts et orteils contractés

Hypertonie, sursauts, Moro spontanés

Prostration, repli, « excè »s de sommeil, difficulté d’alimentation, mauvais contact, visage peu expressif, immobilité, hypotonie

Douleur aiguë

Douleur prolongée

Pourquoi évaluer avec une

échelle ?

Objectiver le subjectif

Standardiser l’observation et le recueil de données.

Disposer de critères objectifs chiffrés, acceptés par

tous (référence). Outils validés scientifiquement.

Suivre plus facilement l’évolution (par les scores).

Utiliser un moyen de communication dans les

équipes.

Mais bien sûr toujours confronter les chiffres à l’état

clinique, au contexte, à l’avis des “experts” (mère,

auxiliaire…), à l’effet des traitements.

Qui évaluer ?

• Tout enfant systématiquement : détection En maternité : salle de naissance et suites de couches. En néonatologie ou réa nn

• Tout enfant dans une situation susceptible d’être douloureuse, ou présentant une pathologie douloureuse : naissance difficile, traumatisme, maladie douloureuse (reflux…), entérocolite, chirurgie …

• Tout enfant recevant un traitement antalgique.

• Tout enfant dont le comportement se modifie ou devient inhabituel : modification de l’humeur, retrait…

Quand évaluer ?

• Avant la sortie de salle de naissance • En suites de couches systématiquement une

fois par jour • En néonatologie ou réanimation : toutes les

4 à 8 heures (sur prescription ?) • Si l’enfant est douloureux et reçoit un

traitement, : après antalgique

Intégration d’une évaluation systématique à la prescription et au diagramme de soins.

Les échelles pour le NN

Douleur aiguë Douleur installée

DAN

NFCS

PIPP

EDIN

Comfort-B

EVENDOL

1. SOURCILS FRONCES,

plissés; sillons entre

les sourcils

2. PAUPIERES SERREES

yeux fermés

3. SILLON NASO-LABIAL

ACCENTUE

4. BOUCHE ouverte

LANGUE tendue creusée

MENTON tremblant

BOUCHE étirée en hauteur

BOUCHE étirée en largeur

LEVRES faisant la moue

Protrusion de la LANGUE

NFCS

EDIN : Evaluation de la Douleur et

de l’Inconfort du Nouveau-né Développée pour évaluer la douleur prolongée du

nouveau-né à terme et prématuré.

5 items : observation du visage, du corps, du sommeil, la

relation avec le soignant, et la possibilité de réconfort.

Evalue à la fois la douleur et le stress ou l’inconfort.

Nécessite l’observation du comportement de l’enfant

pendant et en dehors des soins, sur quelques heures de

prise en soin.

Le score total peut aller de 0 à 15

La sensibilité et la concordance entre observateurs ont

été vérifiées

Echelle EDIN

Comment remplir EDIN

« notez ce que vous observez »

Tenir compte de l’ensemble des signes de l’enfant pendant la période d’observation (pas seulement les 3 dernières minutes !)

Tenir compte de ce qu’a observé la mère

Coter le moment le moins bon

un score entre 1 et 5 est « habituel »,

le score > 5 signifie douleur et nécessite de demander une prescription

EDIN ne permet pas de mesurer la douleur d’une piqûre (intérêt de l’échelle DAN)

Difficultés pour identifier la

douleur

Le bébé qui pleure « trop »

La mère qui est « trop » anxieuse

Ajustement de la dyade mère-bébé

Baby-blues

risque de faux négatif et de faux positif

EVENDOL

Est testée en néonatologie

en comparaison avec EDIN

Car EDIN nécessite

une observation prolongée

avec un temps de sommeil

et un temps de relation

Et car EDIN ne comprend pas les pleurs

ECHELLE DAN Douleur Aiguë Nouveau-Né

REPONSES FACIALES

Calme

Pleurniche avec alternance de fermeture et ouverture douce des yeux.

Déterminer l’intensité d’un ou plusieurs des signes suivants : Contraction des

paupières, froncement des sourcils, ou accentuation du sillon naso-labiaux.

- Légers, intermittents avec retour au calme

- Modérés

- Très marqués, permanents

0

1

2

3

4

MOUVEMENTS DES MEMBRES

Calmes ou mouvements doux

Déterminer l’intensité d’un ou plusieurs des signes suivants : pédalage,

écartement des orteils, membres inférieurs raides et surélevés, agitation des bras,

réaction de retrait.

- Légers, intermittents avec retour au calme

- Modérés

- Très marqués, permanents

0

1

2

3

EXPRESSION VOCALE DE LA DOULEUR

Absence de plainte

Gémit brièvement. Pour l’enfant intubé, semble inquiet.

Cris intermittents. Pour l’enfant intubé, mimique de cris intermittents.

Cris de longue durée, hurlement constant. Pour l’enfant intubé, mimique de cris

constant.

0

1

2

3

Quelle échelle choisir ?

En France : échelle EDIN au quotidien

– Bons critères de validité

– Permet de détecter et évaluer la douleur « de base »

– Du prématuré à 6 mois

– Seuil d’intervention thérapeutique à 5/15

Mais EVENDOL a un succès croissant

Pour évaluer la douleur des soins

– DAN : clinique, très simple

– Bons critères de validité

En Amérique du Nord, PIPP et NIPS très utilisées en

réanimation néonatale (pondération des scores avec le

terme et l’état de veille ou sommeil)

Si la douleur est incertaine, s’il s’agit

d’inconfort, tester la consolabilité

Cause des cris et pleurs • Besoin de présence • Membres entravés • Soif, faim • Besoin de succion • Propreté • Séparation

parentale • Non contenu

Réponse à tester

• Paroles, bercement • Libérer • Donner à boire

• Pouce, sucette

• Changer la couche

• Favoriser présence, doudou, odeur….

• Cocon, emmaillotement

Traitement

La douleur des soins

Les soins douloureux

EMLA

Solutions sucrées

Allaitement

NIDCAP

Regroupement

Parents

Les prélèvements sanguins :

A. Sont moins douloureux en capillaire qu’en veineux.

B. Un prélèvement capillaire est préférable pour le test de dépistage néonatal du 3e jour mais il peut être réalisé en veineux.

C. Leur répétition permet une habituation à la douleur et ne nécessite pas d’analgésie spécifique.

Les prélèvements sanguins :

A. Sont moins douloureux en capillaire qu’en veineux.

B. Un prélèvement capillaire est préférable pour le test de dépistage néonatal du 3e jour mais il peut être réalisé en veineux.

C. Leur répétition permet une habituation à la douleur et ne nécessite pas d’analgésie spécifique.

Les antalgiques efficaces avant

une effraction cutanée sont :

1. Une crème anesthésiante déposée 1 heure avant.

2. Une dose de paracétamol administrée 20 minutes avant.

3. Pour les N-nés sédatés, un bolus de morphine.

4. Aucun n’est suffisant, les moyens non pharmacologiques doivent y être associés.

Les antalgiques efficaces avant

une effraction cutanée sont :

1. Une crème anesthésiante déposée 1 heure avant.

2. Une dose de paracétamol administrée 20 minutes avant.

3. Pour les N-nés sédatés, un bolus de morphine.

4. Aucun n’est suffisant, les moyens non pharmacologiques doivent y être associés.

Prévention

Un des moyens le plus important.

Limiter le nombre de gestes.

Utilisation d’une voie centrale, planification

des prélèvements, matériel le plus adapté.

Voie d’abord : ponction veineuse moins

douloureuse que la ponction au talon.

Éviter

Regrouper

Déroulement d’un soin

Organisation

Établir une relation, lien mère-enfant

Informer avant le soin

Installation (bras de la mère)

Contenir (toucher enveloppant,

rapprochement..) pendant le soin

Les paroles pendant le soin

Consoler après si nécessaire

Les moyens non pharmacologiques

ayant fait la preuve de leur efficacité

1. Solutions sucrées à 10 %.

2. Succion non nutritive.

3. Le lait maternel.

4. L’allaitement maternel.

5. Le peau-à-peau.

6. Le regroupement et l’emmaillotement.

7. Ils ne sont efficaces que pour des douleurs légères à modérées et ne doivent pas être utilisés pour des douleurs intenses.

Les moyens non pharmacologiques

ayant fait la preuve de leur efficacité

1. Solutions sucrées à 10 %.

2. Succion non nutritive.

3. Le lait maternel.

4. L’allaitement maternel.

5. Le peau-à-peau.

6. Le regroupement et l’emmaillotement.

7. Ils ne sont efficaces que pour des douleurs légères à modérées et ne doivent pas être utilisés pour des douleurs intenses.

Micro prélèvement

Douleur très >> à celle de la ponction veineuse

Inutile de presser le talon

Varier les points de ponction (côté des orteils)

Si dextros répétés (NN mère diabétique), prévention maximale de la douleur

Les solutions sucrées

1. Sont efficaces à de faibles quantités.

2. Leur utilisation est recommandée par

l’ANSM.

3. Sont un des seuls antalgiques efficaces

avant un prélèvement au talon.

4. Ne doivent plus être utilisées car une étude

récente a montré qu’elles n’étaient pas

antalgiques.

Les solutions sucrées

1. Sont efficaces à de faibles quantités.

2. Leur utilisation est recommandée par

l’ANSM.

3. Sont un des seuls antalgiques efficaces

avant un prélèvement au talon.

4. Ne doivent plus être utilisées car une étude

récente a montré qu’elles n’étaient pas

antalgiques.

Les solutions sucrées

1. Le glucose et le saccharose ont une efficacité comparable.

2. Sont plus efficaces pour des concentrations ≥ 24 %.

3. Doivent être administrées 2 minutes avant le geste douloureux.

4. Sont efficaces pendant environ 15 minutes.

5. Voient leur effet potentialisé par la succion non nutritive.

Les solutions sucrées

1. Le glucose et le saccharose ont une efficacité comparable.

2. Sont plus efficaces pour des concentrations ≥ 24 %.

3. Doivent être administrées 2 minutes avant le geste douloureux.

4. Sont efficaces pendant environ 15 minutes.

5. Voient leur effet potentialisé par la succion non nutritive.

le saccharose ou le glucose

Prévention de la douleur

liée aux gestes

chez le nouveau-né à terme

et le prématuré,

agit sans doute par libération d'endorphines

dose : qq gouttes Saccharose 25% ou G 30 % administré 2mn avant le soin,

puis suivi de la succion non nutritive d’une tétine

Efficacité, simplicité et innocuité

Ne perturbe pas la glycémie

Peut être répété jusque 8 fois par jour

Pour toute piqûre

y compris les

dextros

Contre –indications des solutions

sucrées

Absolues: troubles déglutition majeurs,

atrésie œsophage ou fistule oeso-

trachéale non opérée.

Relatives: suspicion d’Entérocolite

Ulcéro-nécrosante, extrême prématurité,

déglutition non acquise.

Recommandations françaises:

AFSSAPS 2009

Solutions sucrées recommandées pour la

réalisation des gestes tels que les ponctions au

talon, des injections, ou la pose de voies

veineuses.

Doses classiquement recommandées :

Nouveau-né > 37 SA : 1-2 ml

32-36 SA : 0,5-1 ml

27-31 SA : 0,3-0,5 ml.

Recommandations récentes

« Pediadol » (Cochrane 2010 et 2013) Poids Quantité de solution sucrée

< 1000 g 1à 2 gouttes soit de 0,05ml à 0,1ml

1000 g à 1500 g 3 à 4 gouttes soit de 0,15ml à 0,2ml

1500 g à 2000 g 5 à 7 gouttes soit de 0,25ml à 0,35ml

≥ 2000 g 8 à 10 gouttes soit de 0,4ml à 0,5ml

Recommandations « Pediadol »

Fréquence prises: 6 à 8/j

Posologies indicatives.

Posologie jugée efficace lors d’un soin peut

d’emblée être utilisée pour le soin suivant.

Ne pas les banaliser +++.

Penser à la SNN et aux autres moyens NP.

Prescription ?

et traçabilité +++. Protocole sur pédiadol

L’allaitement maternel

1. Est au moins aussi efficace que l’association

SNN-solution sucrée avant un prélèvement

veineux.

2. Ne doit pas être utilisé avant un geste

douloureux car le nouveau-né risque

d’associer douleur et allaitement.

3. Peut être utilisé comme antalgique avant un

prélèvement capillaire ou veineux.

4. A une efficacité faible et ne doit pas être utilisé

seul.

L’allaitement maternel

1. Est au moins aussi efficace que l’association

SNN-solution sucrée avant un prélèvement

veineux.

2. Ne doit pas être utilisé avant un geste

douloureux car le nouveau-né risque

d’associer douleur et allaitement.

3. Peut être utilisé comme antalgique avant un

prélèvement capillaire ou veineux.

4. A une efficacité faible et ne doit pas être utilisé

seul.

SCORES DE DOULEUR (DAN)

allaitement Bras mère placebo G30% + SNN

L’allaitement maternel

A au moins le même effet que le saccharose

vidéo

Traitements d’appoint

Succion, tétine

Peau à peau, portage, kangourou

Installation, regroupement des 4 membres,

emmaillotement

Toucher et bercement

Stratégies environnementales : bruit,

lumière, manipulations

Succion d’une tétine

Effets analgésiques et réconfortants

Diminution du temps de pleurs, réduction de

l'agitation, et atténuation de l'élévation de la

fréquence cardiaque (Field, Pediatrics 1984)

Effet analgésique pour les ponctions veineuses

(Carbajal, BMJ 1989)

Synergie analgésique avec les solutions

sucrées (Blass, Pain 1999 ; Carbajal, BMJ 1999 ; Greenberg,

Pediatr Nurs 2002)

Peau à peau

Ou soin kangourou, portage

Effets analgésiques et réconfortants

Synergie analgésique avec les solutions

sucrées

Relation parent bébé

Toucher et bercement ont une efficacité

modeste

Regroupement (facilitating tucking),

emmaillotement

• Regroupement des jambes et des bras, en flexion, en

position médiane sur le tronc de l’enfant:

• controversé dans les articles sur aspirations trachéales et les

ponctions au talon; efficacité modeste à associer aux autres

méthodes

• aucun risque de le faire: c'est un contenant du BB qui se sent

rassuré.

• Emmaillotement :

• effets controversés. Peu de publications

• Conditions de réalisation strict car: risques d’hyperthermie

Environnement

Recours aux moyens d’auto-régulation du tout

petit : principe du NIDCAP

– Les NN sont capables de faire face à des gestes

stressants ou douloureux si on respecte leur rythme:

veille/sommeil, alimentaire..

– ponction veineuse à un BB qui a très faim ou qui dort

profondément se passera moins bien que s'il est

rassasié ou éveillé calme

Diminution de l’intensité sonore

Diminution de l’intensité lumineuse en dehors des

soins

Crème anesthésiante chez le NN

– Lidocaine +prilocaine crème à 5% (EMLA ®)

– Risque de méthémoglobinémie : exceptionnel.

– Indications: ponctions veineuses, injections, PL,

pose de cathéter, IM

– Moindre efficacité chez le nné que le nourrisson.

– Inefficace pour les ponctions au talon

– Moyens de fixation : doigtier ou tétine coupée,

film alimentaire.

Crème anesthésiante : posologie NN AMM > 37 SA

Doses :

– > 37 SA : 0,5-1 g Max x 2/j (AMM)

– 30-37 SA : 0,5 g 1x/j (Anand 2000, Taddio 2003)

– < 30 SA : aucune recommandation (purpura)

0,5 g = 0,5 ml

Un tube = 5 g

Un patch = 1 g

Chez le prématuré

– Sur prescription et protocole de service

– La quantité peut être prélevée à l’aide d’une seringue de 1ml

par souci de précision

– Une heure maxi

Emla sans adhésif

Faut-il associer sucre et EMLA

lors des ponctions veineuses ?

Efficacité analgésique

de l’association Saccharose+Emla

lors des ponctions veineuses chez le prématuré est > à Saccharose seul • score douleur DAN saccharose+Emla <<

saccharose seul • Durée des pleurs diminuée si Saccharose+Emla

(14s versus 18s) (étude 2006 chez 76 prématurés. V Biran)

Si prélèvement difficile, prévoir les deux

Les pansements hydrocolloïdes

La peau est moins abîmée

Le duvet n’est pas arraché

Plus facile pour recoller une moustache

Se décolle facilement à l’eau avec une compresse imbibée d’eau

Douleur moins importante – lors d’un changement de sonde gastrique

Autres indications

– des lunettes à O2 (sur les joues)

– sonde nasale de CPAP (sur le nez)

– poche de recueil urinaire

Fixation de sonde gastrique.

Fixation de poche pipi

Recueil d’urines sans poche

Présence des parents lors des

soins

Aide le nouveau-né à récupérer plus rapidement après un geste invasif.

Aide les parents à développer des stratégies d’adaptation pour faire face à la douleur de leur enfant. Contribue à une meilleure interaction mère-enfant

Association plus fréquente à une prescription d’antalgique avant geste invasif

Rôle des parents pendant les

soins

Parents partenaires de soins: • Référence de l’enfant • Repère rassurant • Continuité de la relation parents/enfant • Participants aux soins • Rôle protecteur

Traitement de la

douleur

Traiter la douleur « de fond »

Traitement médicamenteux par

paracétamol

Efficace pour une douleur prolongée

légère ou modérée

Pas efficace pour la douleur des gestes

Doses : 15 mg/kg et 7,5 mg/kg IV

– toutes les 6h pour les enfants à terme

– /8h pour les 32-36 SA

– /12h pour les <32 SA

Seul utilisable en maternité

Traitement médicamenteux

par antalgiques puissants

Les morphiniques peuvent être utilisés

à condition qu’une surveillance étroite

soit prévue

nalbuphine (nubain) et morphine (IV)

nécessitent

– une surveillance de la respiration, de la

saturation, et donc une hospitalisation

– Doses réduites

– Pour les soins, nécessité d’associer

méthodes non pharmaco

Moins d’effet antalgique et moins d’effets respiratoires

que la morphine.

Utilisation pour douleur modérée.

Demi-dose

Mais:

- pas d’études sur son efficacité antalgique et effets

secondaires.

- pas de recommandations internationales.

Effets secondaires chez NN de mère recevant nubain IV

pendant travail : dépression respiratoire, bradycardie.

Nalbuphine

Morphine

Analgésique le plus utilisé chez le nouveau-né

Doit être administrée lorsqu’il existe une douleur sévère

Puissance analgésique sans effet plafond

IVC n’élimine pas la nécessité d’administrer d’autres

moyens analgésiques lors des gestes douloureux

Efficace

– pour la douleur continue

– pour la douleur ponctuelle induite par un geste : effet

moins claire (controversé) chez le prématuré

(ponctions au talon, aspiration trachéale)

Délai action : 5-10’ IV, 40-60’ per os.

Doses : pour NN ventilés ou NN « chirurgicaux »

- Titration initiale.

- Administration continue: débuter à 10 µg/kg/h + Bolus.

Evaluation régulière

– de l’efficacité : score de douleur prolongée (EDIN, COMFORT)

– des effets secondaires

• Hypotension, surtout si doses importantes

• effets sédatifs chez les ventilés

– syndrome de sevrage si arrêt rapide

Doses inférieures chez prématuré < 29 SA ou NN

présentant une hypoPA, une insuffisance hépatique ou

rénale

Morphine en pratique

Traitements non médicamenteux

pour la douleur de fond

Installation

Précautions à la mobilisation

Dyade mère-enfant

Soins de développement, NIDCAP

Synthèse

Chez le NN, toute démarche de soins doit inclure la

prévention, l’évaluation, et le traitement de la douleur

La principale source de douleur est celle induite par les

gestes : limiter les gestes, les réaliser avec une

analgésie préventive

Indispensable d’établir de protocoles écrits

L’évaluation systématique de la douleur est primordiale

Combiner des stratégies non médicamenteuses et des

traitements médicamenteux

Morphine en IVC doit être faite sur des arguments

cliniques

En conclusion

L’attention portée aux douleurs

du nouveau-né :

repérage, évaluation,

prévention, traitement,

est une responsabilité des soignants,

reflète une démarche de qualité des soins,

évite des conséquences néfastes pour le NN

procure de la satisfaction aux mères

procure de la satisfaction aux soignants !