DOSSIER PERMANENT

DOSSIER DE CANDIDATURE DE L’APPEL À AGIR

IN SEINE-SAINT-DENIS 2020

A transmettre avant le 2 mars 2020 accompagné des pièces obligatoires via le formulaire d’inscription sur

agirin.seinesaintdenis.fr

Composition du dossier 2020

Le dossier, par projet, porté par une structure se compose jusqu’à 9 éléments à déposer impérativement via le formulaire et en fonction des statuts et forme de votre structure. Toute absence de pièce (correspondantes à votre structure) rend le dossier irrecevable :

1. Courrier de demande de subvention adressé au Président du Conseil départemental

2. Dossier de candidature Agir IN SSD 2020

3. Les statuts de la structure

4. Budget année n de la structure

5. Liste des membres du bureau (pour une association) ou du conseil d'administration (pour une entreprise)

6. Liste des trois plus hautes rémunérations mensuelles brutes, en les distinguant (pas d’addition)

7. Copie de publication au Journal Officiel (pour les associations) ou les statuts de l’organisme public ou privé (Kbis pour les entreprises ou ce qui tient lieu de statut)

8. Devis si la demande porte sur de l’investissement

9. RIB

Des documents complémentaires pourront être demandés pendant toute la phase d’instruction et jusqu’au paiement de la subvention si le dossier est retenu.

Le dossier complet devra être déposé impérativement sur la plateforme via le formulaire au plus tard le 2 mars 2020 Adresse du formulaire : agirin.seinesaintdenis.fr

Pour toutes les informations, vous pouvez vous adresser par mail aux contacts indiqués dans les sous-règlements thématiques ou par fiches thématiques du règlement d’AGIR IN SEINE-SAINT-DENIS 2020.

Le projet est déposé dans le cadre de :

FORMCHECKBOX Thématique 1 : Innovation sociale et inclusion

· FORMCHECKBOX Une approche alternative de l’économie favorisant l’emploi et l’insertion

· FORMCHECKBOX Autonomie des personnes âgées et des personnes handicapées

· FORMCHECKBOX Nouvelles urbanités

· FORMCHECKBOX Inclusion par le sport

· FORMCHECKBOX Inclusion par la culture

FORMCHECKBOX Thématique 2 : Transition écologique

· FORMCHECKBOX Réemploi - Économie circulaire- Production écoresponsable

· FORMCHECKBOX Transition énergétique

· FORMCHECKBOX Nature en ville et biodiversité

· FORMCHECKBOX Mobilité durable et qualité de l’air

· FORMCHECKBOX Agriculture urbaine – Alimentation -Made In Seine-Saint-Denis

FORMCHECKBOX Thématique 3 : Engagement citoyen

· FORMCHECKBOX Engagement pour l’émergence de talents

· FORMCHECKBOX Promouvoir la citoyenneté européenne et mondiale

· FORMCHECKBOX Accompagner les associations de solidarité internationale de Seine-Saint-Denis dans leur action locale et internationale

· FORMCHECKBOX Renforcer la mobilité européenne et internationale des jeunes

· FORMCHECKBOX Accompagner la prise de responsabilité bénévole des jeunes de moins de 30 ans au sein d’une association.

· FORMCHECKBOX Lutte contre les discriminations

· FORMCHECKBOX Soutenir les projets locaux de jeunes séquano-dyonisiens – Plus citoyen 18-30 ans

1. Présentation de la structure

Identification

Nom :

Sigle :

Objet :

Adresse de son siège social :

Code postal : Commune :

Téléphone : Télécopie :

Courriel :

Adresse site Internet :

Numéro Siret : ׀__׀__׀__׀__׀__׀__׀__׀__׀__׀__׀__׀__׀__׀__׀

Adresse de correspondance, si différente du siège :

Code postal : Commune :

Identification du.de la responsable de la structure (président.e ou autre personne désignée par les statuts)

Nom : Prénom :

Fonction :

Téléphone : Courriel :

Identification de la personne chargée du projet :

Nom : Prénom :

Fonction :

Téléphone : Courriel :

**********

Activité principale de la structure et date de démarrage de l’activité

La structure est-elle (cocher la case) : nationale FORMCHECKBOX régionale FORMCHECKBOX départementale FORMCHECKBOX

locale FORMCHECKBOX

Union, fédération ou réseau auquel est affiliée votre structure (indiquer le nom complet).

Votre structure dispose-t-elle d’agrément(s) administratif(s) ? FORMCHECKBOX oui FORMCHECKBOX non

Si oui, vous préciserez le(s)quel(s) :

Type d’agrément :

attribué par 

en date du :

IAE

ESUS

Autre

Votre structure a-t-elle bénéficié d’une subvention du Conseil départemental de la Seine-Saint-Denis en 2018 ou 2019 ? FORMCHECKBOX oui FORMCHECKBOX non

Si oui, vous préciserez la direction ou le service concerné, la période, le montant et l’objet:

Moyens humains de la structure (nombre de salarié.e.s, préciser leur statut et le nombre d’équivalent temps plein) : ...............................

Si association, nombre de bénévoles et adhérents : .........

2. Description du projet

Merci d’utiliser la police Arial taille 9.

Des réponses précises, concises et synthétiques sont encouragées.

Pour répondre au mieux au descriptif demandé de votre projet, veuillez vous référer aux objectifs et critères détaillés dans les sous-thématiques et les fiches thématiques.

Titre du projet

1- Contexte et origine du projet :

Précisez les origines du projet (définition du besoin, précision de l’idée) et le contexte dans lequel s’inscrit le projet (historique des partenariats, co-construction, actions antérieures réalisées, bilan, etc.) ainsi que vos motivations pour réaliser ce projet.

2- Objectifs et résultats attendus du projet

Précisez les objectifs spécifiques du projet ainsi que les résultats opérationnels attendus pour chacune des parties prenantes du projet notamment en cas de co-construction du projet.

3- Bénéficiaires et participant.e.s (directs et indirects)

Précisez le public cible (ou les participant.e.s à l’action) - nombre, âge, sexe, niveau d’étude, situation au regard de l’emploi ou de la formation ou toute autre information utile au regard de l’action - et la manière dont il est impliqué dans la conception et la réalisation du projet.

4- Partenaires du projet

Précisez la liste des partenaires, l’antériorité du partenariat et leur rôle dans la réalisation du projet et le mode d’élaboration ou de co-construction avec la structure partenaire ainsi que les motivations réciproques.

5- Activités et calendrier 

Précisez les différentes étapes du projet ainsi que l’ensemble des activités qui seront mises en place et les détailler de manière précise et opérationnelle. :

· repérage des bénéficiaires ou des partenaires,

· préparation de l’action,

· réalisation du projet, et des outils notamment de sensibilisation,

· communication,

· capitalisation et bilan, etc..

Précisez également le calendrier de réalisation du projet. Un diagramme de Gantt ou toute autre représentation visuelle du calendrier de réalisation peut-être intégré ci-dessous.

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6- Pérennité des actions conduites et restitutions

Précisez les outils de restitution de l’action et de communication prévus.

Le cas échéant, précisez la manière dont le projet sera pérennisé.

7- Moyens mis en œuvre (humains et logistiques) 

Précisez les moyens humains nécessaires au projet et, s’il y a l’impact emploi du projet

-Nombre de postes créés ou pérennisés et leur type (CDI,CDD)- ou/et Nombre de personnes bénévoles actives pour la réalisation du projet-

Précisez les moyens matériels nécessaires au projet.

8- Risques inhérents au projet

Précisez les obstacles (internes ou externes) qui pourraient freiner la bonne réalisation du projet.

9- Suivi et évaluation

Précisez les indicateurs (quantitatifs et/ou qualitatifs) permettant d’évaluer les résultats de l’action en fonction des objectifs identifiés.

3.1 Budget prévisionnel du projet

Ce budget doit être établi en prenant en compte l’ensemble des coûts directs et indirects et l’ensemble des ressources affectées à l’action.

1. Nature et objet des postes de dépenses les plus significatifs (honoraires de prestataires, déplacements, salaires, c