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DOSSIERLes endocardites

infectieuses

J.F. Obadia

Figure 1. Perforation isolée de la sigmoïde non coronaire.

Figure 2. Préparation et remplacement de la racine aortique en cas d’endocardite infectieuse lors d’une atteinte valvulaire pure chez un patient avec aorte ascendante dilatée (notez que l’anneau est parfai-tement propre après résection des 3 sigmoïdes).

Traitement chirurgical de l’endocardite infectieuseSurgical management of infective endocarditis

Benoît Cosset *, Matteo Pozzi*, Jean-François Obadia*

* Service de chirurgie cardiaque, hôpital cardiologique Louis-Pradel, CHU de Lyon.

L’endocardite infectieuse (EI) n’est pas seu-lement une valvulopathie, puisqu’elle peut s’étendre aux structures voisines par diffusion

de proche en proche du processus septique (anneau, septum, voie de conduction, rideau aortomitral, etc.) ou à distance, par migration embolique (cerveau, rate, reins, etc.). Ces extensions, de voisinage et à dis-tance, font le pronostic et conditionnent la réfl exion sur la prise en charge médicale et chirurgicale.Comme pour la chirurgie du cancer, le premier temps concerne la résection, dont l’étendue est dictée par l’envahissement et l’agressivité du processus patho-logique (germe en cause) ; le deuxième temps de reconstruction remplace ou répare la valve et les structures environnantes (1, 2).Nous traiterons les différentes techniques selon la localisation de l’endocardite, en sachant que, dans la dernière enquête française, les atteintes aortiques représentaient 40 % des cas, les atteintes mitrales 45 % et les atteintes aortomitrales 15 %.

Phase aiguë versus phase stériliséeApproximativement 50 % des patients sont opérés à la phase aiguë de l’EI pour intolérance hémo-dynamique, état septique persistant ou risque embolique (3). Environ 20 % des patients sont opérés secondairement, en phase stérilisée, pour des séquelles valvulaires signifi catives, et 10 % des patients ayant fait une EI récidivent à distance. C’est dire que, in fi ne, la majorité des endocardites seront opérées tôt ou tard, la question étant non pas qui opérer, mais quand opérer.La date de l’opération doit être précoce dans les situations à risque mais aussi lorsque des lésions extensives ou des germes agressifs rendent impro-bable la réussite d’un traitement antibiotique isolé. En revanche, lorsque la situation est parfaitement stable, authentifi ée par un suivi échographique régu-lier, il est préférable de patienter pour intervenir sur

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Points forts » Les tableaux cliniques des endocardites infectieuses sont extrêmement protéiformes. Leur prise en

charge doit donc – idéalement – être discutée au cas par cas au cours des réunions de concertation pluri-disciplinaire, visant à définir les meilleures stratégies antibiotiques et chirurgicales.

» Près de la moitié des endocardites infectieuses sont opérées en phase aiguë ; 20 % sont opérées dans un second temps, pour des valvulopathies séquellaires, et 10 % des patients récidivent, souvent plusieurs années après, et parfois à cause d’un autre germe. In fine, tôt ou tard, une large proportion des patients faisant une endocardite est opérée.

» Lorsqu’une réparation n’est pas possible et qu’un remplacement prothétique devient nécessaire, le choix du type de prothèse n’influence pas le pronostic, ce qui explique, dans ce domaine également, une tendance croissante en faveur des bioprothèses, en particulier pour les formes à haut risque postopératoire.

Mots-clésEndocardite infectieuse

Traitement chirurgical

Valve mitrale

Valve aortique

Highlights » The clinical picture of infec-

tive endocarditis is extremely variable and recently updated European guidelines must face this practical issue. The decision-making algorithm might be driven by the patient’s characteristics with a collabo-rative approach – the so-called “Endocarditis team” – in order to find the best antibiotic and surgical treatments. » Surgical treatment is per-

formed in approximately half of all cases of infective endo-carditis during the acute phase, 20% of patients are operated on later for healed infective endocarditis, and, finally, 10% experience recurrent or relapsing infective endocarditis. » When replacement surgery

is necessary, the choice of the type of prosthesis does not affect the outcome, which could explain an increasing trend in favour of biological prostheses in cases of compli-cated or high-risk postopera-tive forms.

KeywordsInfective endocarditis

Surgical management

Mitral valve

Aortic valve

des lésions potentiellement stérilisées, pour les-quelles des gestes conservateurs seront plus faciles.

Endocardite aortique

Réparation valvulaire ou remplacement prothétique

En cas de perforation isolée d’une sigmoïde aortique, la lésion peut être fermée avec un patch de péricarde (autologue ou équin) [figure 1]. Ce type de geste n’est guère possible que lorsque le processus infec-tieux est stérilisé, ce qui évite le temps de résection et autorise une suture sur des sigmoïdes cicatrisées et donc relativement solides.

Quel type de prothèse ?

Plusieurs études (4, 5) ont démontré que la mortalité opératoire et la survie à long terme étaient indépen-dantes du type de la prothèse utilisée. Le registre de la Society of Thoracic Surgeons (STS) illustre l’évolution des habitudes en cas d’endocardite. Le ratio mécanique/biologique était de 1/2 en 2007 contre 2/1 en 1994 (1).Finalement, le raisonnement dans le choix du type de prothèse dans l’endocardite infectieuse est très proche du raisonnement en dehors de celle-ci, avec même une pression plus forte en faveur des biopro-thèses dès lors qu’il existe chez le patient dans l’EI un taux de réintervention majoré à court terme pour désinsertion, une toxicomanie, des risques hémor-ragiques (embolies cérébrales méconnues…) et aussi une compétition entre antivitamines K (AVK) et certains antibiotiques.

Place de l’homogreffe dans l’endocardite infectieuse aortique

L’homogreffe peut être une alternative pour les patients les plus exposés au risque de réinfection (toxicomanes). Quelques études ont soutenu que les homogreffes sont plus résistantes aux infections que les prothèses, donc moins soumises au risque de réinfection élevé des premiers mois suivant l’in-

tervention (6). Cette affirmation reste très discu-table, mais, sur le plan anatomique, les homogreffes répondent parfaitement aux problèmes des endo-cardites extensives, en offrant un substitut qui est plus qu’une valve, avec des structures adjacentes qui peuvent ainsi être remplacées en monobloc. Néanmoins, les homogreffes présentent plusieurs limites : une longévité inconstante, des difficultés lors des réinterventions ainsi qu’une faible disponi-bilité en cas de chirurgie urgente.

Destructuration tissulaire

Au moment du diagnostic, l’extension périannulaire d’une endocardite est présente chez 10 à 40 % des patients atteints d’une endocardite sur valve native et concerne 56 à 95 % des cas d’endocardites sur prothèse (1). Les endocardites, après remplacement de la racine aortique, présentent un taux d’abcès de 50 %, contre 10 % après un remplacement de la valve aortique (7). La mortalité des patients présen-tant un abcès annulaire est plus élevée en l’absence de traitement chirurgical (41 versus 20 %) [8].L’endocardite sur valve aortique est plus souvent compliquée d’un abcès annulaire que lorsqu’elle touche d’autres valves (9). La résection des tissus infectés doit alors être extensive et suivie de reconstructions annulaires parfois complexes échappant à toute systématisation.Chez les patients présentant une destruction exten-sive de l’anneau, de la paroi aortique, ou bien des lésions avec perte de substance à proximité des ostia coronaires, l’idéal est de remplacer la racine aortique, ce qui peut relever du défi technique (figure 2). Dans ce cas de figure, les homogreffes ou les bioprothèses stentless procurent des avan-tages anatomiques réels par rapport aux simples prothèses.

Endocardite mitrale

Réparation valvulaire

Toute la littérature milite en faveur des réparations plutôt que des remplacements (10), que ce soit en

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infectieuses Traitement chirurgical de l’endocardite infectieuse

Figure 3. À gauche : perforation isolée du feuillet antérieur mitral. À droite : fermeture de la perforation avec un patch.

termes de mortalité à court ou à long terme, de taux de réopération, de récidive ou de complications vas-culaires cérébrales (11). Le registre de la STS montre une augmentation du taux de plasties mitrales pour endocardite, qui est passé de 25 % en 1994 à 40 % en 2006 (1). Toutefois, dans toutes ces études, les groupes “remplacement” ont toujours une atteinte plus sévère que les groupes “réparation”, ce qui peut expliquer la différence de résultats.Le taux de “réparabilité” dépend en fait beaucoup de l’expérience des chirurgiens, ce qui est classique pour les réparations mitrales en général, mais encore plus vrai dans le contexte parfois diffi cile de l’EI.

◆ Feuillet antérieurUne perforation isolée au niveau du feuillet antérieur est une lésion anatomique fréquente et propice à la réalisation d’un geste conservateur (fi gure 3). Elle correspond souvent à une lésion de jet accompa-gnant une atteinte aortique sus-jacente. Un simple patch péricardique après résection des bords infectés de l’orifi ce est facilement mis en place.

◆ Feuillet postérieurLorsque la lésion est limitée à un segment du feuillet et sans atteinte annulaire, une résection atypique est possible.

Remplacement valvulaire mitral

La résection complète des tissus infectés peut limiter les possibilités de réparation par manque d’étoffe,

à moins d’avoir des homogreffes partielles disponibles. Comme pour l’endocardite aortique, les résultats après remplacement valvulaire ne semblent pas infl uencés par le type de prothèse utilisé (12).

Endocardite sur prothèses mitrales

Ces endocardites sont souvent associées à des lésions annulaires. La reconstruction annulaire échappe à toute systématisation, avec le choix entre des techniques laissant l’abcès détergé ouvert (risque de rupture de l’anneau ou d’évolution anévrismale secondaire) ou le refermant (risque de déhiscence secondaire ou de plicature de la circonfl exe).

Endocardite complexe mitroaortiqueCette double atteinte peut se faire par un processus expansif de proche en proche d’une valve à l’autre, ou par jet-lesion, le plus souvent à partir d’une atteinte aortique première. Lorsque la continuité mitroaortique est intéressée, le geste technique peut est très diffi cile.La technique de Tirone David comprend un double remplacement associé à la mise en place de 2 patchs au niveau de la continuité mitroaortique. Une tech-nique plus extensive et plus simple est possible, soit en utilisant une homogreffe aortomitrale monobloc, soit en reconstruisant un bloc incluant 2 prothèses mécaniques ou biologiques (fi gure 4) [13].

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Figure 4. À gauche : homogreffe mitroaortique en bloc. À droite : prothèses aortique et mitrale préparées en bloc.

Endocardite du cœur droit

La mortalité hospitalière de l’endocardite du cœur droit est inférieure à 10 %. Les atteintes de la valve tricuspide et de la valve pulmonaire sont observées majoritairement chez les toxicomanes et chez les patients porteurs de stimulateurs. Cette localisation (dans 5 à 10 % des endocardites), qui est en augmen-tation, est traitée dans la majorité des cas traités médicalement (antibiothérapie adaptée + ablation du matériel étranger par voie interventionnelle).Le traitement chirurgical doit s’efforcer d’être conservateur, mais, lorsque le remplacement de la valve pulmonaire est nécessaire, les homogreffes pulmonaires trouvent une bonne indication.

Conclusion

Les situations cliniques des EI sont extrêmement protéiformes et ne répondent pas toujours aux clas-siques recommandations, bien que ces dernières

aient été récemment actualisées (14). Leur prise en charge doit donc idéalement être discutée au cas par cas, à travers des réunions de concertation pluridisciplinaire qui visent à défi nir les meilleures stratégies antibiotiques et chirurgicales.L’amélioration du diagnostic microbiologique, des traitements antibiotiques mieux ciblés ainsi que le concept de “chirurgie précoce” ont amélioré l’effi -cacité thérapeutique, alors que, parallèlement, la population cible de l’endocardite est aujourd’hui constituée de patients plus fragiles (âgés, diabé-tiques, dialysés, porteurs de de pacemakers, défi bril-lateurs, germes agressifs, etc.), de telle sorte que, fi nalement, la morbi-mortalité se stabilise globa-lement autour de 20 %.Comme la chirurgie du cancer, la chirurgie de l’endo-cardite infectieuse, réalisée en 2 temps (exérèse + reconstruction), peut faire face aujourd’hui aux situations cliniques les plus sévères. L’enjeu est maintenant de proposer au bon moment des gestes proportionnés à chaque situation, en essayant de privilégier une chirurgie conservatrice. ■

B. Cosset déclare ne pas avoir de liens d’intérêts en relation avec cet article.

Références bibliographiques

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9. Baumgartner FJ, Omari BO, Robertson JM et al. Annular abscesses in surgical endocarditis: anatomic, clinical and operative features. Ann Thorac Surg 2000;70:442-7.10. Ruttmann E, Legit C, Poelzl G et al. Mitral valve repair pro-vides improved outcome over replacement in active infective endocarditis. J Thorac Cardiovasc Surg 2005;130:765-71.11. Feringa HH, Shaw LJ, Poldermans D et al. Mitral valve repair and replacement in endocarditis: a systematic review of literature. Ann Thorac Surg 2007;83:564-70.

12. Alexiou C, Langley SM, Stafford H, Haw MP, Livesey SA, Monro JL. Surgical treatment of infective mitral valve endocarditis: predictors of early and late outcome. J Heart Valve Dis 2000;9:327-34.13. Obadia JF, Hénaine R, Bergerot C et al. Monobloc aor-to-mitral homograft or mechanical valve replacement: a new surgical option for extensive bivalvular endocarditis. J Thorac Cardiovasc Surg 2006;131:243-5.

14. Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ et al. 2015 ESC Gui-delines for the management of infective endocarditis: The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC) Endorsed by: European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), the European Association of Nuclear Medicine (EANM). Eur Heart J 2015;Aug 29. [Epub ahead of print]

Références bibliographiques suite de la page 29

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