DOSSIER DE SOINS - Freebenjamin.dautrif.free.fr/IMG/pdf/Dossier_de_soins_et_TC... · 2014-01-02 ·...

PSL-CFX /Direction des soins /Sept. 2013

DOSSIER

DE SOINS

Hôpitaux Universitaires La Pitié Salpêtrière-Charles Foix


�Plan de la présentation

Définitions -Objectifs

Réglementation - Recommandations

Eléments de traçabilité

Evaluation - Indicateurs Qualité

Dossier de Soins


Dossier Patient (DPA)

�Définition*« Le dossier est une mémoire écrite des

informations cliniques, biologiques, diagnostiques et thérapeutiques d’un malade, à la fois individuelle et collective, constamment mise à jour »

*FH Roger – France HAS/Dossier du patient/ juin 2003


Dossier Patient

�Contenu du dossier médical (art R 1112-2 CSP)

• Les informations recueillies / consultations / urgences / séjour :� […] Lettre du médecin / consultation�Motifs d’hospitalisation�Recherche d’antécédents - facteurs de

risques�Conclusions de l’évaluation clinique initiale� Informations relatives à PEC en cours

d’hospitalisation�Dossier d’anesthésie


Dossier Patient

�Contenu du dossier médical (art R 1112-2 CSP) (suite)

• Les informations recueillies / consultations / urgences / séjour :�Dossier transfusionnel�CRO ou CRA�Eléments relatifs à la PM, à son exécution

et aux examens complémentaires�Dossier soins ou, à défaut, les

informations relatives aux soins infirmiers � Informations relatives aux soins dispensés/

autres professionnels de santé


Dossier Patient

�Contenu du dossier médical (art R 111262 CSP)

• Les informations établies / fin du séjour :

�CRH et la lettre rédigée à l’occasion de la sortie

�Prescription de sortie et doubles ordonnances de sortie

�Modalités de sortie (domicile, autres structures)

�Fiche de liaison infirmière


Dossier de soins

�Stratégie d’implantation • Obligation de disposer d’un dossier de soins (APHP

Paris, ARS-IDF)

• Implantation relève des missions /directeur de soins

• Elaboration d’un guide d’utilisation / groupe pluri professionnel

�Forme du dossier• Ecrit support électronique = écrit support papier*• Forme et structuration harmonisées /même

établissement*Art. 1316-3 du Code civil inséré par la loi n°2000- 230 du 13 mars 2000


Dossier de soins

�Définition*« Document individualisé, qui regroupe

toutes les informations concernant une personne soignée ou une famille utiles àl’ensemble des soignants et nécessaires àla mise en œuvre et à la continuité des soins infirmiers »

*Dictionnaire des soins infirmiers, AMIEC Recherche 2009


Dossier de soins

�Définition HAS*

« [...] Il prend en compte l’aspect préventif, curatif, éducatif et relationnel du soin.Il comporte le projet de soins qui devrait être établi avec la personne soignée. Il contient des informations spécifiques à la pratique infirmière »

*


Dossier de soins

�Objectifs (1) :

• Transcrire tous les éléments relatifs aux rôles/ propre infirmier/ prescription médicale, au projet de soins et permettre le suivi du patient

• Coordonner les actions de soins des paramédicaux autour d’objectifs communs

• Tracer les PEC pour assurer la continuité, la qualité et la sécurité des soins. C'est dans ce cadre que s'effectuent les aspects médico-légaux du dossier

• Apprécier l’évolution de l’état de santé du patient


Dossier de soins

�Objectifs (2) :• Coordonner les parcours patient• Donner des informations aux patients et à leur

entourage conformément à la réglementation• Disposer de données relatives aux soins et

aux prises en charge des patients permettant une analyse a postériori pour améliorer les pratiques et développer les opportunités de recherche en soins

• Compléter le Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information grâce à la pertinence de la traçabilité


Dossier de soins

�Réglementation et Recommandations• Traçabilité dans le dossier de soins

�Réglementation – exercice professionnel / CSP– textes relatifs aux droits des patients / Loi n°2002-

303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé

�Recommandations– HAS– ARS


Dossier de soins

�Réglementation*• « L'infirmier identifie les besoins de la personne,

pose un diagnostic infirmier, formule des objectifs de soins, met en oeuvre les actions appropriées et les évalue. Il peut élaborer, avec la participation des membres de l'équipe soignante, des protocoles de soins infirmiers relevant de son initiative. Il est chargé de la conception, de l'utilisation et de la gestion du dossier de soins infirmiers »

*Art R 4311-3 CSP


Dossier de soins

�Réglementation*• […] L'infirmier applique et respecte la prescription

médicale écrite, datée et signée par le médecin prescripteur …Il doit demander au médecin prescripteur un complément d'information chaque fois qu'il le juge utile, notamment s'il estime être insuffisamment éclairé

Article R. 4312-29 CSP


Dossier de soins

�Réglementation*• « Toute personne prise en charge par un

professionnel, un établissement, un réseau de santé ou tout autre organisme participant à la prévention et aux soins a droit au respect de sa vie privée et du secret des informations la concernant. »

*Loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé


Dossier de soins

�Recommandations• Traçabilité dans le dossier de soins

�Règles de bonnes pratiques et réglementation en matière de traçabilité

– écrits chronologiques et lisibles= ne prêtent àaucune interprétation

– écrits indélébiles– proscription : étiquettes vierges, correcteur blanc – identification sur chaque fiche du dossier

o nom hôpital, pôle et serviceo nom patient = étiquette du séjour actuel


Dossier de soins


� Traçabilité dès le début de la PEC à l’entrée jusqu’à la sortie*

« Dès l’arrivée de la personne soignée, l’ infirmier ouvre un dossier de soins qu’il renseignera tout au long du séjour »

�Vocabulaire professionnel, précis et adapté

*Norme 3 Dossier de soins DHOS


Dossier de soins


�En temps réel : – Date, heure, nom, statut du professionnel (fonction)

ayant réalisé les soins et les observations– Soins du rôle propre et sur PM– Evaluations des actions de soins– Evénements indésirables (chute, sortie à l’insu du

service…)


Dossier de soins

�Eléments de traçabilité• A l’entrée du patient

�Renseignements administratifs–Etiquette patient–Adresse domicile

–Date et heure d’entrée–Personne à prévenir ; nom, adresse, N°

tel, lien de parenté -24H/24

–Personne de confiance : 1 seule



�A l’entrée du patient• Eléments réglementaires

�Anonymat, sous X et/ ou sous secret�Patient mineur�Patient hospitalisé sous contrainte�Patient gardé à vue�Mesure de protection (tutelle, curatelle...)

• Motif d’hospitalisation�Ex : fièvre�Dg médical si déjà écrit par le médecin

dans le dossier



�A l’entrée du patient• Recueil de données initial (RDI)

�Fonctions (mobilité, respiration, communication…)

– Modes de vie (alimentation, hygiène…)

– Conduites addictives (alcool, drogues, tabac)

– Croyances, rites– Evaluation de la douleur

– Taille et poids (mesures)



�Au cours du séjour - transmissions• Cibles- Problèmes de santé – Dg

infirmiers• Actes de soins :

�Hygiène�Soins techniques � Information et Soins relationnels�Soins éducatifs = Education thérapeutique�Prise en charge de la douleur : Evaluation/

échelles, si douleur : type, site, actions antalgiques

� Evaluations des actes de soins


Eléments de traçabilité�Au cours du séjour - administration médicaments*

• Validation sur même support que prescription médicamenteuse�Pour chaque médicament :

–Date –Heure–Dose administrée–Voie d’administration–Nom, prénom et signature de l’IDE–Si non administration, la justification est

tracée�Pas de copie de médicament

*Art : 06 avril 2011 CSP



�Au cours du séjour• Examens complémentaires• Prise en charge de rééducation /

prescription médicale• Evénements indésirables



�A la sortie• Résumé de soins infirmiers*

�Problèmes de santé prépondérants

� Interventions de soins�Résultats des soins

�Evénements indésirables

• Modalités de sortie• Modalités de suivi

* Duboys Fresney


Dossier de soins

�Evaluation de la tenue du dossier• AP-HP annuelle jusqu’en 2011. En 2014, tous

les 2/ans� Référentiel commun / GH� Hospitalisation complète et HDJ� Tous les secteurs : MCO, Psy, SSR, SLD

• HAS� Gestion du dossier patient� Accès du patient à son dossier…


Dossier de soins

� Evaluation de la tenue du dossier de soins• Objectifs

�Mesurer l’exhaustivité et la qualité des informations

�Analyser l’évolution d’une année sur l’autre

�Suivre les Indicateurs Qualité de Soins


Indicateur qualité et sécurité des soins

�Définition *• Un indicateur est une variable qui

décrit un élément de situation ou une évolution d’un point de vue quantitatif

• C’est un outil d’aide à la décision, dont l’utilisation s’inscrit dans une démarche qui répond à un objectif et se situe dans un contexte donné

• L’indicateur n’a d’intérêt que par les choix qu’il aide à faire dans ce cadre

*Construction et utilisation des indicateurs dans le domaine de la santé Principes généraux ANAES Mai 2002


Diffusion des indicateurs qualitésécurité des soins /public

�Indicateurs qualité et sécurité issus du DPA*

• Tenue du DPA : MCO, PSY, SSR, HAD

• Délai d’envoi du CRH• Traçabilité d’évaluation de la douleur

• Dépistage des troubles nutritionnels• Tenue du dossier anesthésique

• Traçabilité de l’évaluation du risque d’escarre HAD • Réunion de concertation pluridisciplinaire en

cancérologie*Arrêté du 5 mars 2013 fixant les conditions dans les quelles l'établissement de santé met la disposition du public les résultats, publiés cha que année, des indicateurs de qualité et de sécurité des soins


Dossier de soins

�Archivage• Possibilité pour le patient d’accéder à

son dossier*nécessité, pour tous les

professionnels paramédicaux, avant d’écrire dans le dossier, de se poser la question du partage des informations avec le patient, premier concerné par le contenu

*Article L.1111-7 du CSP (loi du 4 mars 2002)


Dossier de soins

�Archivage• La conservation est de 20 ans à compter du

dernier passage (hospitalisation ou consultation)

• Le délai de conservation suspendu par l’introduction de tout recours gracieux ou contentieux

*Art. R. 1112-7 du CSP : conservation du dossier


Dossier de soins

�Archivage

• Exception

�Mineur âgé de moins 8 ans lors du dernier passage dans l’établissement 28ème anniversaire

�Personne décédée moins de 10 ans après dernier passage dans l’établissement 10 ans après décès

�Acte transfusionnel pratiqué 30 ans


TRANSMISSIONS

CIBLEES

Hôpitaux Universitaires La Pitié Salpêtrière-Charles Foix


�Plan de la présentation

Définitions

Structure

Transmissions ciblées



�Définition*“ Mode d’organisation et d’enregistrement

de la partie narrative des informationsinfirmières transcrites dans le dossier de soins afin de mettre en évidence les changements dans l’état de santé du patient, les priorités d’action et les résultats obtenus”

*Dictionnaire des soins infirmiers, AMIEC Recherche 2009



�Information structurée : 2 outils• Transmissions

�Cibles (C)

�Données (D)

�Actions (A)

�Résultats (R)

• Diagramme de soins



� Cibles

Enoncé très précis, attire attention

– Dg infirmier : douleur, anxiété…– Pb de santé : vomissements…– Evénement pour le patient : mariage

d’un proche, départ au bloc…

Ce n’est pas un Dg médical, ni une fonction, ni une action



� Cibles• A l’arrivée du patient :

�En lien avec le recueil de données–Cible « Entrée »–Réelle : mobilité physique réduite,

incontinence urinaire…–Potentielle : risque de chute, risque

d’atteinte à l’intégrité de la peau…



� Cibles• Au cours du séjour :

�En lien avec l’évolution de l’état de santédu patient, l’intervention chirurgicale

–Réelle : départ au bloc, nausée, connaissances insuffisantes

–Potentielle : risque de constipation, risque d’infection, risque d’atteinte àl’intégrité de la peau


Transmissions ciblées� Cibles

• Situations à risque / HAS�Risque de dénutrition (Taille et poids

systématiques à l’arrivée du patient )�Conduites addictives (systématiques à

l’arrivée)�Risque d’escarre�Risque de chute�Risque infectieux�Risque de phlébite�Risque suicidaire



� Données• Informations précises, descriptives

�Objectives : observables (absence de miction depuis…, distension vésicale, agitation…)

�Subjectives : dires du patient (dit avoir envie d’uriner et n’y arrive pas …)

� Facteurs favorisants : liés au dg médical, àla situation (retrait sonde vésicale à 9h, anesthésie…)



� Actions• Présentes ou futures

�Rôle propre : toilette totale au lit, information donnée sur l’intervention, présence, explications sur les précautions à prendre pour se mobiliser, sur le traitement anticoagulant …

�Rôle prescrit : application protocole douleur, pose de sonde vésicale, antipyrétique administré...



� Résultats• Description de la réaction du patient

aux soins (résultats d’actions réalisées)

� Immédiats : EN=2, dit être soulagé, semble avoir compris…

�Différés : est capable de réaliser l’auto sondage, se mobilise en respectant les consignes …



Surv. Cf tableauRetour SSPI à 18h35

Perfusion, voie veineuse périphérique

2 Drains aspiratifs

Pansement

Risque

infectieux

16/09/13

19h

Dupont IDE

Cf. fiche de liaison 1, Préparation cutanée

Néphrectomie, prévue demain à 11h

Patient diabétique non insulinodépendant

Risque

infectieux

Semble avoir compris

Informations données sur intervention et déroulement du séjour. Livret d’accueil remis.

Entré à 14h30Entrée16/09/13

15h

Durand IDE

RésultatsActionsDonnéesCibleDate/heure

Nom/fonction



A comprisConseils donnés. Patient informéque le 1er lever est prévu cet après midi, avec le kiné

J1 Néphrectomie. Pose des questions. Ne connaît pas les précautions à prendre pour tousser et se mobiliser.

Connais-

-sancesInsuffi--santes

EN=3 à 14h45

Dit être soulagé

Douleur17/09/13-15h

Fournier IDE

A évaluerMédecin informéApplication PM

EN=7 à 13h 30 . Dit avoir mal au flanc gauche

Douleur à type brulure

Douleur17/09/13- 14h

Martin ESI (2ème année)

Voisin IDE

RésultatsActionsDonnéesCibleDate/heure

Nom/fonction



�Tableau d’activités / diagrammes de soins• Propre à chaque service• Validation actes réalisés, uniquement• Contenu

�Paramètres et surveillances

�Soins de bases�Soins techniques

Pas de soins relationnels ni éducatifs

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