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FORMULAIRE DE DEMANDE D’AIDE Appel à projets 2020 Soutien aux actions de développement de l'agriculture biologique en Nouvelle- Aquitaine HORS FEADER Structuration Amont-Aval Version 1.1 du 11 octobre 2019 Evolution entre les différents AAP : version originale Version originale en date du 12/10/2018 V1.1 modifiée en date du 17/10/2019 Ce formulaire permet de demander des aides : - régionales – SRDEII - RI d’intervention des aides aux entreprises ; 1/8 ELEMENTS GENERAUX : Raison Sociale* du demandeur ou nom :…………………………………………………………..…… *La RS doit correspondre exactement à la déclaration INSEE ou à INFOGREFFE N° SIRET : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Nom du responsable du projet :………………………………………………………………………........ N° de téléphone :……………………………………………………………………………………………………. Adresse :…………………………………………………………………………………………………………………. Code postal/ville :…………………………………………………………………………………………………… Mail : ……………………………………………………………………………………………………………………… ELEMENTS FINANCIERS : Se reporter à l’Annexe 2 : Plan de financement Le total : Des dépenses pour l’ensemble des actions s’élèvent à : ……………………………………….. € Des recettes pour l’ensemble des actions s’élèvent à : ………………………………………....€ Attention : Ce document word ne doit en aucun cas être modifié par le bénéficiaire. Toutes modifications ou suppressions de paragraphes pourront
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FORMULAIRE DE DEMANDE D’AIDE
Appel à projets 2020
Soutien aux actions de développement de l'agriculture biologique en Nouvelle-Aquitaine
HORS FEADER
Structuration Amont-AvalVersion 1.1 du 11 octobre 2019
Evolution entre les différents AAP : version originaleVersion originale en date du 12/10/2018V1.1 modifiée en date du 17/10/2019
Ce formulaire permet de demander des aides :- régionales – SRDEII - RI d’intervention des aides aux entreprises ;
1/8Formulaire demande d’aide 2020 – structuration Amont-Aval
ELEMENTS GENERAUX :Raison Sociale* du demandeur ou nom :…………………………………………………………..……*La RS doit correspondre exactement à la déclaration INSEE ou à INFOGREFFEN° SIRET : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Nom du responsable du projet :………………………………………………………………………........N° de téléphone :…………………………………………………………………………………………………….Adresse :………………………………………………………………………………………………………………….Code postal/ville :……………………………………………………………………………………………………Mail : ………………………………………………………………………………………………………………………
ELEMENTS FINANCIERS : Se reporter à l’Annexe 2 : Plan de financementLe total :
Des dépenses pour l’ensemble des actions s’élèvent à : ………………………………………..€
Des recettes pour l’ensemble des actions s’élèvent à : ………………………………………....€
Le montant total de la subvention Région/Etat/AEAG détaillé dans l’annexe 2 s’élève à : …………………………………€
H.T. ou T.T.C.
Attention : Ce document word ne doit en aucun cas être modifié par le bénéficiaire. Toutes modifications ou suppressions de paragraphes pourront entraîner l’irrecevabilité de la demande.
Où envoyer le dossier de demande d’aide ?
Chaque dossier de demande d’aide devra être envoyé sous format numérique aux adresses ci-dessous :
[email protected] [email protected]
Chaque dossier devra également être envoyé en format papier à la Région Nouvelle-Aquitaine, à la DRAAF Nouvelle-Aquitaine et à l’Agence de l’Eau Adour-Garonne :
Région Nouvelle-Aquitaine – Site de PoitiersPôle Développement Economique et Environnemental Direction Agriculture, Industries Agroalimentaires et Pêche15, rue de l’Ancienne Comédie CS 7057586021 Poitiers
DRAAF Nouvelle-AquitaineService régional de l'économie agricole et agroalimentaire51, rue Kiéser CS 3138733077 Bordeaux Cedex
Contact : Région :
- Hélène TALET - [email protected] – tel 05 49 18 59 65
DRAAF :- Virginie GRZESIAK - [email protected] Tel : 05 56 00 42 08
Le présent formulaire est accompagné de plusieurs annexes : * Annexe 1 : Fiche action prévoir un exemplaire par action* Annexe 2 : Plan de financement un fichier unique pour toutes les actions* Annexe 3 : Déclaration sur l’honneur De Minimis
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Les * sont des champs obligatoires
1 - IDENTIFICATION DU PORTEUR DE PROJET
Nom du porteur du projet/raison sociale* : ______________________________________________________
Nom, prénom * : ___________________________________________________________________________
Fonction du représentant légal* : ______________________________________________________________
Statut juridique* : ___________________________________________________________________________
Merci de bien vouloir compléter votre statut juridique à partir du référentiel INSEE http://www.insee.fr/fr/methodes/default.asp?page=nomenclatures/cj/cj-arbre.htm Exemples : 72-collectivité territoriale, 19-(Autre) Personne physique, 73 - Etablissement public administratif
Le porteur de projet est-il une PME ? Oui Non
Une PME doit avoir un effectif inférieur à 250 emplois ET [ CA < 50 M€ OU total bilan < 43 M€].Ces données s’entendent consolidées, selon les modalités définies dans l'annexe 1 du règlement général d'exemption par catégorie n° 651/2014 du 17 Juin 2014, avec les entreprises partenaires ou liées définies ci-après. http://eur-lex.europa.eu/legal-content/FR/TXT/PDF/?uri=CELEX:32014R0651&from=FR
Adresse du siège social du porteur de projet* :
N° - Libellé de la voie : ____________________________________________________________________
Complément d'adresse : ___________________________________________________________________
Code postal : ________________ Commune : _________________________________________________
Si le maitre d’ouvrage n’est pas le porteur de projet :
Contact (Personne en charge du suivi de l’opération et fonction) : _________________________________
Téléphone : ________________________________, ______________________________________ Fixe Mobile
Mél : __________________________________________________
Information concernant la TVA* :
Le demandeur est une collectivité territoriale ou un groupement de collectivités territoriales☞ :
qui récupère totalement la T.V.A
qui récupère la T.V.A via le FCTVA
Dans ce cas, préciser si l’opération pour laquelle l’aide est sollicitée comporte :
Des dépenses éligibles au FCTVA (investissement, etc)
Des dépenses non éligibles au FCTVA (fonctionnement, etc)*
*ce dernier cas concerne notamment le cas de non récupération totale de TVA
Le demandeur est une structure soumise au régime simplifié d’imposition prévu par les articles 204 à 242☞ de l’annexe II du Code Général des Impôts (assujettis redevables partiels) :
qui récupère partiellement la T.V.A
Autre, (à préciser) : …………………………………………………………………………………………………………….
Le demandeur est une autre structure (préciser si nécessaire)☞ : ………………………………………………
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qui ne récupère pas la T.V.A
qui récupère totalement la T.V.A
Autre, (à préciser) : ……………………………………………………………………………………………………….
Dans tous les cas, je m’engage à fournir un décompte de dépenses nettes de TVA récupérable.
Coordonnées du compte bancaire sur lequel le versement de l’aide est demandé :
Veuillez joindre obligatoirement un RIB datant de moins de 3 mois.
2 – DESCRIPTION GENERALE DU DEMANDEUR ET DU PROJET
A) IDENTIFICATION DE LA STRUCTURE
Localisation du projet (adresse où se déroule l’opération)* : Identique à la localisation du demandeur Autre : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Présentation de la structure :
Présentation de la structure et contexte d’intervention en agriculture biologique* :
B) TYPES D’ACTIONS PRESENTEES
Est-ce que votre projet se déroule en plusieurs actions* ? OUI NON
Si oui, les lister ci-dessous et compléter l’annexe 1: Description des actions du projet pour la description de chaque action (une fiche par action proposée)
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Liste des actions précisées dans les annexes 1 (une fiche par action)
Type d'action N° et Nom de l'action Actions d’animation et de transfert de connaissances
Action 1 :
Action 2 :Action 3 :…
Conseil individuel Action 4:Action 5:Action 6:…
C) DÉMARCHES ÉCORESPONSABLE DE LA STRUCTURE :
Votre établissement a-t-il mis en place une démarche écoresponsable : agenda 21, économie d’énergie des locaux, limitation des déplacements, nature des supports, dématérialisation, etc.? Fournir les labels, les certifications, etc.
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3- PIECES A JOINDRE AU DOSSIER
Pièces Type de demandeur concerné /type de projet concerné
Pièce jointe
Pièce déjà fournie à la Région dans l’année
de la demandeCommentaire
Pour tous les demandeursFormulaire original de demande de d’aide, complété, daté et signé, ainsi que les annexes complétées pour chaque action
Tous
KBIS de moins de 3 mois (entreprise)OuAvis de situation à l’INSEE (association)
Tous
Annexe 1 – Présentation des actions du projet Tous, si plusieurs actions prévues au sein du projet
Annexe 2 – Plan de financement (impression au format A3) Tous
Annexe 3 – Déclaration sur l’honneur De Minimis Tous
Copie des demandes déposées auprès des autres financeurs publics
Lorsque le demandeur a sollicité des financeurs sans utiliser le présent formulaire unique de demande d’aide
Relevé d'identité bancaire datant de moins de 3 mois Tous demandeurs Convention, lettre, ou contrat formalisant les partenariats éventuels Si partenariats formalisés
Devis détaillé pour les dépenses externes tous Document probant justifiant de la non-récupération de la TVA sur l’opération
En cas de présentation de dépenses en TTC
Personnes morales de droit privé
Pièce d’identité : Carte Nationale d’Identité ou Passeport du Président
Associations loi 1901, Fondations, organisations professionnelles, sociétés coopératives
Acte constitutif: copie de la publication au JO ou récépissé de déclaration en préfecture (1)
Associations loi 1901, Fondations, organisations professionnelles, sociétés coopératives
Dernier bilan et compte de résultat approuvés par l'assemblée et le rapport du commissaire aux comptes s'il y en a un (Année N-1)
Associations loi 1901, Fondations, organisations professionnelles, sociétés coopératives
Justificatifs contractuels
Contrat-type de système de contractualisation sur les prix avec les agriculteurs
Justificatif des actions de conseils
Justificatifs des compétences du conseiller (en interne et prestation externe)
Modèle des livrables à fournir au bénéficiaire du conseil
Le cas échéant, le service chargé de l’instruction de votre dossier (service instructeur) se réserve le droit de vous demander des pièces complémentaires jugées nécessaires.
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5- OBLIGATIONS ET ATTESTATION DU PORTEUR DE PROJETA renseigner:
Je soussigné(e) ___________________________________, en qualité de signataire et représentant légal (ou signataire avec délégation du représentant légal), sollicite une subvention pour la réalisation du projet intitulé : _______________________
J'atteste sur l'honneur :
L’exactitude des renseignements fournis dans le présent formulaire de demande d’aide,
Ne pas avoir sollicité d’autres ressources publiques (dont d’autres fonds européens) et privées que celles présentées dans le formulaire de demande d’aide,
Ne pas faire l’objet d’une procédure collective (ex : redressement, liquidation…) ou d’une mise sous tutelle liée à des difficultés économiques, et ne pas être considéré comme une entreprise en difficulté au regard de la règlementation européenne,
En cas d’octroi de l’aide, je m’engage à les respecter en cas d'octroi de l'aide :
1- Fournir toute pièce complémentaire jugée utile par le service instructeur,
2- Respecter les engagements de réalisation du projet,
3- Informer le service instructeur en cas de modification du projet (ex : période d’exécution, localisation de l’opération, engagements financiers…) y compris en cas de changement de ma situation, de ma raison sociale, etc…
4- Ne pas apporter de modifications importantes affectant la nature, les objectifs ou les conditions de mise en œuvre du projet, ou opérer un changement de propriété du bien cofinancé le cas échéant, ou délocaliser l’activité productive cofinancée le cas échéant en dehors de la zone couverte par le programme,
5- Ne pas solliciter à l’avenir, pour ce projet, d’autres crédits publics en plus de ceux inscrits au plan de financement prévisionnel du projet,
6- Dûment justifier les dépenses pour le paiement des aides publiques,
7- Réaliser des actions de publicité (précisées dans la convention d’attribution d’aide),
8- Me soumettre à tout contrôle technique, administratif, comptable et financier et communiquer toutes pièces et informations en lien avec le projet,
9- Conserver toutes les pièces du dossier jusqu’à la date prévue dans l’acte juridique attributif de l’aide, et archiver celui-ci.
Le non-respect de ces obligations est susceptible de générer un reversement partiel ou total de l’aide.Je suis informé(e) (nous sommes informés) :
- qu’en cas d’irrégularité ou si je ne respecte pas (nous ne respectons pas) mes (nos) engagements, je devrais (nous devrons) rembourser les sommes perçues, majorées d’intérêts de retard et éventuellement de pénalités financières. Je pourrais (nous pourrons) également être poursuivi(s) et sanctionné(s) sur la base des textes en vigueur.
- que, l’ensemble des informations recueillies dans le présent formulaire font l’objet d’un traitement informatique destiné à la gestion de mon dossier de demande d’aide. Les destinataires des données sont l’AEAG, le Ministère de l’agriculture et de l’alimentation et la Région Nouvelle-Aquitaine.
6- Utilisation des données personnelles
La Région collecte vos données personnelles pour instruire votre demande de subvention
Ces données sont traitées par la Direction de l’Agriculture, des IAA et de la Pêche de la Région Nouvelle-Aquitaine ainsi que par les services validant le paiement des aides.
Ces données pourront également être utilisées à des fins statistiques et d'évaluation ainsi que pour vous tenir informés d’éventuelles évolutions de politiques publiques vous concernant.
Vos données seront conservées pendant toute la durée du traitement, puis seront détruites ou archivées conformément aux instructions qui régissent les archives régionales.
Vous pouvez exercer vos droits d’accès, rectification, limitation, opposition, effacement et adresser toute demande
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concernant le présent traitement auprès de la déléguée à la protection des données de la région Nouvelle Aquitaine : [email protected].
Pour plus d’information sur notre politique générale en matière de protection des données : https://www.nouvelle-aquitaine.fr/protection-donnees-personnelles.html
Fait à ___________, le __________
Cachet et signature du porteur de projet (représentant légal ou délégué ou gérant en cas de formes sociétaires, du mandataire en cas d’indivision)
Fonction du signataire : ________________________
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