1541 Chemin de Roncheveux01600 SAINT DIDIER DE FORMANS

N° RNA: W012010591N° affiliation FFAAA : 12 01 092 2

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Kenjutsu Club KamaeKashima Shiseikan

/Kenjutsu-Club-Kamae/www.kenjutsu-kck.comkenjutsu.kck@gmail.com //

Madame, Monsieur

Merci d’avoir choisi le Kenjutsu Club Kamae.Vos professeurs vous proposent l’enseignement de l’école de sabre japonais « Kashima Shin Ryu ».

Nous vous remercions de bien vouloir apporter votre dossier complet lors de votre premier coursou de le retourner par voie postale à l’adresse ci-dessous :

KENJUTSU CLUB KAMAE 1541, chemin de Roncheveux

01600 ST DIDIER DE FORMANS

Deux cours d’essais gratuits consécutifs pourront être effectués par tout(e) nouvel(le) arrivant(e).

ATTENTION : Aucun(e) pratiquant(e) ne pourra être accepté(e) sans un dossier complet comprenant : - La fiche d’inscription dûment complétée et signée, - Un certificat médical en cours de validité et le questionnaire médical FFAAA (joint à ce dossier), - À minima, le règlement de l’adhésion à l’association (20 €) et de votre licence sportive (35 €) (voir fiche d’inscription).

Pour plus de souplesse, notez que deux modes de règlement pour votre cotisation sont possibles : - À l’année (130 € licence FFAAA comprise), - Au cours (10 € le cours).

Vous souhaitant une bonne pratique pour cette saison, l’équipe du KCK reste à votre entière disposition pour toute question complémentaire.

Marc DESBRUERESPrésident du KCK

Mathieu SIMONINSecrétaire du KCK

DOSSIER D’INSCRIPTION

Kenjutsu Club Kamae

SAISON 2017-18

FICHE D’INSCRIPTION KCKSAISON 2017-18

INFORMATIONS :- Un questionnaire médical FFAAA est joint au présent dossier d’inscription. Celui-ci doit être rendu avec le certificat médical au KCK lors de votre inscription. Si ces démarches ont déjà été réalisées dans un autre club FFAAA, merci de joindre une copie du questionnaire et du certificat médical à votre dossier. NOTA : la validité du certificat médical est désormais de 3 ans (décret n°2016-1157 du 24 août 2016 et n° 2016-1387 du 12 octobre 2016).- Les demandes de licence sont dématérialisées auprès de la FFAAA. Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion. Elles feront l’objet d’un traitement informatique et sont destinées uniquement au secrétariat de l’association ainsi qu’à la Fédération Française d’Aïkido, Aïkibudo et Affinitaires. En application des articles 39 et suivants de la loi du 06 Janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez écrire à cette adresse : kenjutsu.kck@gmail.com.1 Le paiement au cours ne dispense pas de l’adhésion / 2 Licence obligatoire sauf si déjà souscrite dans un autre club / 3 Adhésion à régler lors du 1er cours de la saison.

Collez votre photoICI

SI RENOUVELLEMENT DE LICENCE

Indiquez votre n° de licence FFAAA :

......................................................

Nom : .................................................................................................

Prénom : ............................................................................................

Date de naissance : ...... /...... /...................

Adresse : ............................................................................................

...........................................................................................................

...........................................................................................................

Profession : ........................................................................................

Téléphone : . ......................................................................................

Email : ................................................................................................

IDENTITÉ DU/DE LA LICENCIÉ(E)

Nom : ..................................................................................................

Prénom : .............................................................................................

Téléphone(s) : .....................................................................................

Lien avec le/la licencié(e) : .................................................................

PERSONNE À CONTACTER EN CAS D’URGENCE :

DROIT À L’IMAGE ET DROIT DE DIFFUSION : Des photos et/ou vidéos peuvent être prises au cours de la saison, dans le cadre de l’activité sportive pratiquée. Ces visuels pourront être utilisés à des fins publicitaires et/ou commerciales liées aux activités de l’association. Les canaux de diffusions pourront être les suivants : site Internet, réseaux sociaux, presse, campagne d’affichage, marchandising (liste non exhaustive).

c J’autorise l’utilisation de visuels me concernantc Je n’autorise pas l’utilisation de visuels me concernant

Date : ...... /...... /................... Signature de l’adhérent(e) : (ou représentant(e) légal(e))

Kenjutsu Club KamaeKashima Shiseikan

1/ PAIEMENT AU COURS :

c Paiement au cours 1 (10 € le cours) c Je possède déjà une licence FFAAA à jour (2017-18)c Adhésion KCK : 20 €c Licence sportive (FFAAA) : 35 €

Total : ................................................€

Règlement : chèque c / espèces c

COTISATION ET MODALITÉS

Si paiement par chèque, indiquez le(s) numéro(s) du/des chèque(s) et l’organisme bancaire :............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Plusieurs possibilités de règlement : le paiement au cours ou la cotisation annuelle.

2/ COTISATION ANNUELLE :

c Cotisation annuelle : 95 €c Licence sportive (FFAAA) : 35 €

Total : ................................................€

Règlement : chèque c / espèces c

Si réglement par chèque, nombre de chèque : 1 / 2 / 3

DÉTAIL COTISATION SAISON 2017-18

Tarif des cours (19 cours) : .............75 €Licence FFAAA 2 : ...........................35 € Adhésion KCK 3 : ............................20 €

TOTAL : .........................................130 €

Édition : 19 juillet 2017

Établie par la Commission Médicale Nationale de la FFAAA

Chère pratiquante,

Cher pratiquant,

Pour obtenir votre licence fédérale, vous devez être considéré(e) comme physiquement apte à la pratique de

votre discipline. Depuis les décrets 2016-1157 du 24 août 2016 et n° 2016-1387 du 12 octobre 2016, veuillez

prendre connaissance infra des nouvelles modalités.

Pour une première demande de licence, un certificat médical attestant de l’absence de contre-indication à la

pratique est exigé. Vous devez donc aller consulter votre médecin, à qui nous vous proposons de présenter le

document suivant pour faciliter son évaluation.

Ce certificat médical peut ne concerner qu'une discipline ou porter sur plusieurs disciplines, voire porter sur la

pratique du sport en général, à votre choix.

Pour un renouvellement de licence (qui s'entend comme la délivrance d'une nouvelle licence sans discontinuité

avec la précédente et dans la même fédération sportive), le certificat médical est exigé tous les trois ans. Entre

chaque renouvellement triennal, vous devez remplir un questionnaire de santé. Vous devrez attester auprès de

la Fédération que chacune des rubriques du questionnaire donne lieu à une réponse négative. À défaut, vous

devrez fournir un nouveau certificat médical.

Pour les mineurs, le renouvellement se fait sous la responsabilité de son représentant légal, qui notamment

remplit le questionnaire de santé et signe l’attestation de santé.

Si vous envisagez de passer un grade ou un diplôme d'enseignement cette année, vous aurez besoin d'un

certificat médical mentionnant l'absence de contre-indication à la pratique en compétition. Les délais entre le

certificat médical et l’épreuve sont précisés dans les textes règlementaires pour chaque épreuve.

Pour les enseignant(e)s exerçant contre rémunération, le formulaire CERFA de Déclaration d'éducateur sportif

demande que soit fourni un certificat médical de non contre-indication à l'enseignement et à la pratique de la

discipline, datant de moins d’un an au jour du dépôt du dossier, lors de la première demande et lors de chaque

renouvellement (tous les cinq ans). Les enseignant(e)s qui exercent à titre bénévole ne sont pas concerné(e)s.

Cette procédure entre en vigueur au 1er juillet 2017.

Bien cordialement.

Docteur Florence GALTIER, Médecin fédéral.

NB : En cas de changement de club, nous vous conseillons de récupérer votre certificat médical pour le

transmettre à votre nouveau club.

NOTE D’INFORMATION CERTIFICAT MÉDICAL

attestant de l’absence de contre-indication à la pratique de l’Aïkido, de l'Aïkibudo ou du Kinomichi

Édition : 19 juillet 2017

Cher Confrère,

Vous allez signer un certificat d’aptitude pour la pratique de l’Aïkido, de l'Aïkibudo ou du Kinomichi.

Ce sont des arts martiaux où le pratiquant est amené à travailler à genoux, à chuter (en avant et en arrière), à

porter ou à subir des saisies, des frappes et des clés articulaires, à utiliser des armes en bois (ou en métal,

non aiguisées).

Ces arts martiaux n'apparaissent pas dans la classification des sports issue de la conférence de Bethesda de

2005 [J H. Mitchell ; J Am Coll Cardiol. 2005; 45(8):1364-1367], mais un consensus s'est dégagé chez les

enseignants pour les placer en dynamique modérée, statique modérée.

Nous vous communiquons une liste des contraintes et des risques appareil par appareil, de façon à vous

permettre d'évaluer l'existence de contre-indications temporaires ou définitives à la pratique.

Il n'existe pas à proprement parler de compétition dans ces disciplines, mais les situations amenant à la

délivrance d’un titre (passage de grade ou épreuves techniques des diplômes d'enseignement) sont

considérées comme des équivalents de compétition en raison des contraintes physiologiques plus importantes

avec souvent la volonté de se « dépasser ». Dans ces situations, un certificat médical mentionnant l'absence de

contre-indication à la pratique en compétition est requis.

Nous espérons que ces informations vous seront utiles pour la délivrance du certificat.

Veuillez recevoir, cher Confrère, nos salutations confraternelles.

Docteur Florence GALTIER, Médecin fédéral.

Medecin.federal@aikido.com.fr

NOTE D’INFORMATION Informations utiles à la délivrance du certificat médical

attestant de l’absence de contre-indication à la pratique de l’Aïkido, de l'Aïkibudo ou du Kinomichi

Édition : 19 juillet 2017

La pratique de l'Aïkido, de l'Aïkibudo et du Kinomichi impose les contraintes et les risques suivants : Cardiologie – pneumologie : possibilité d'adaptation cardio-respiratoire à un effort habituellement classé en dynamique modéré, statique modéré Neuropsychiatrie : possibilité de pratiquer en groupe, de respecter des consignes, et d'accepter le contact physique Appareil locomoteur : possibilité de chuter, de subir des clés articulaires, de travailler à genoux Métabolisme : possibilité de maintenir l'équilibre hydro-sodé et glycémique Hématologie, ophtalmologie : risque lié aux chutes Gynécologie : la grossesse impose un aménagement de la pratique De plus, les lésions ulcérées ou à risque infectieux, les maladies contagieuses peuvent entraîner un risque pour les autres pratiquants Lors des équivalents de compétition (passages de grades et épreuves techniques des diplômes d'enseignement), les pratiquants doivent pouvoir subir une augmentation de l'engagement, de l'intensité physique et de la charge émotionnelle.

NOTE D’INFORMATION Informations utiles à la délivrance du certificat médical

attestant de l’absence de contre-indication à la pratique de l’Aïkido, de l'Aïkibudo ou du Kinomichi

Édition : 19 juillet 2017

CERTIFICAT MÉDICAL

attestant de l’absence de contre-indication à la pratique de l'Aïkido, de l'Aïkibudo ou du Kinomichi

Je soussigné(e) Dr. _______________________________________________________________________ Certifie avoir examiné ce jour, M/Mme ____________________________________________________ Né(e) le ___________________________ et n’avoir constaté aucune contre-indication à la pratique : de l’Aïkido de l’Aïkibudo du Kinomichi du Sport Nombre de cases cochées : ___ Fait à ___________________ Le __________________ Cachet et signature du médecin :

Édition : 19 juillet 2017

CERTIFICAT MÉDICAL

attestant de l’absence de contre-indication à la pratique de l'Aïkido, de l'Aïkibudo ou du Kinomichi

EN COMPÉTITION

Je soussigné(e) Dr. _______________________________________________________________________ Certifie avoir examiné ce jour, M/Mme ___________________________________________________ Né(e) le ___________________________ et n’avoir constaté aucune contre-indication à la pratique en compétition : de l’Aïkido de l’Aïkibudo du Kinomichi du Sport Nombre de cases cochées : ___ Fait à ___________________ Le __________________ Cachet et signature du médecin :

Édition : 19 juillet 2017

Pour les mineurs, le questionnaire doit être rempli par le représentant légal.

RÉPONDEZ AUX QUESTIONS SUIVANTES PAR OUI OU PAR NON.

DURANT LES DOUZE DERNIERS MOIS : OUI NON

1) Un membre de votre famille est-il décédé subitement d'une cause cardiaque ou

inexpliquée ?

2) Avez-vous ressenti une douleur dans la poitrine, des palpitations, un essoufflement

inhabituel ou un malaise ?

3) Avez-vous eu un épisode de respiration sifflante (asthme) ?

4) Avez-vous eu une perte de connaissance ?

5) Si vous avez arrêté le sport pendant 30 jours ou plus pour des raisons de santé, avez-vous

repris sans l'accord d'un médecin ?

6) Avez-vous débuté un traitement médical de longue durée (hors contraception et

désensibilisation aux allergies) ?

À CE JOUR :

7) Ressentez-vous une douleur, un manque de force ou une raideur suite à un problème

osseux, articulaire ou musculaire (fracture, entorse, luxation, déchirure, tendinite, etc.)

survenu durant les 12 derniers mois ?

8) Votre pratique sportive est-elle interrompue pour des raisons de santé ?

9) Pensez-vous avoir besoin d'un avis médical pour poursuivre votre pratique sportive ?

NB : Les réponses formulées relèvent de la seule responsabilité du/ de la licencié(e).

Si vous avez répondu NON à toutes les questions :

Pas de certificat médical à fournir. Simplement attestez, selon les modalités prévues par la fédération, avoir

répondu NON à toutes les questions lors de la demande de renouvellement de la licence.

Si vous avez répondu OUI à l’une ou plusieurs questions :

Certificat médical à fournir. Consultez un médecin et présentez-lui ce questionnaire renseigné.

Ce questionnaire de santé est confidentiel. Vous devez uniquement transmettre à votre club une attestation (cf. modèle sur la page suivante), selon laquelle vous avez répondu par la négative à l’ensemble des questions, mais pas le questionnaire même.

QUESTIONNAIRE DE SANTÉ exigé pour le renouvellement d’une licence sportive

conformément à l’arrêté du 20 avril 2017.

Édition : 19 juillet 2017

Dans le cadre de la demande de renouvellement de ma licence auprès de la FFAAA, je soussigné(e)

atteste avoir rempli le Questionnaire de santé fixé par arrêté du Ministre chargé des sports, daté du 20

avril 2017 et publié au Journal officiel du 4 mai 2017.

Dans le respect du secret médical, je conserve strictement personnel ledit questionnaire et m’engage à

remettre la présente attestation au club au sein duquel je sollicite le renouvellement de ma licence.

Conformément aux dispositions de l’article D. 231-1-4 du Code du sport,

J’ai répondu NON à la totalité des rubriques du questionnaire. Dans ce cas, je transmets la présente attestation au club au sein duquel je sollicite le renouvellement

de ma licence. J’ai répondu OUI à l’une ou plusieurs rubriques du questionnaire. Dans ce cas, je suis informé(e) que je dois produire à mon club un nouveau certificat médical

attestant l’absence de contre-indication à la pratique de l’Aïkido, Aïkibudo, Kinomichi ou de Sport en général.

NOM et prénom : ______________________________________________________________________

Date : ___________________ Fait à : ____________________________________

Signature :

Dans le cas où le/la licencié(e) concerné(e) est mineur(e) :

Nom et prénom du représentant légal : ___________________________________________________

Date : ___________________ Fait à : ____________________________________

Signature :

ATTESTATION DE SANTÉ pour le renouvellement d’une licence sportive