Dossier d’inscription 2019-2020 Fonctionnaire Stagiaire · Dossier d’inscription 2019-2020...
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Dossier d’inscription 2019-2020Fonctionnaire Stagiaire
à cocher en fonction de votre situation :
Master 2 Meef pour les lauréats du concours et titulaire du Master 1 ou bac+4 (quelque soit le domaine)
DU-Parcours Poursuivre son Entrée dans le Métier : pour les titulaires du Master 2 Enseignement (Master MEÉF/MEF/SMEEF)
DU-Parcours Entrer directement dans le métier : pour les dispensés de titre (parent de 3 enfants, sportif de haut niveau) ou les titulaires d’un Master 2 autre que le Master enseignement DU-Parcours Conforter son entrée dans le métier : Stagiaires à Mi-Temps, en renouvellement pour la mention du premier degré et du second degré et encadrement éducatif DU-Parcours Enrichir son Métier : pour les stagiaires affectés à Temps Plein (soit 18h pour les Professeurs en Lycée et Collège ou 36h pour les Documentalistes et les CPE)
DU-Psychologue de l'Éducation nationale
Choix du site de formation uniquement pour les Fonctionnaires Stagiaires du 2ème degré qui ont cochéle Master2 ou le DU Parcours Entrer directement dans le métier
1 Etat civil
N° étudiant de l'ESPE LNF (si vous avez déjà été inscrit) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Nom de Naissance : …............................................
Nom Marital : …........................................................ Prénom1 : ............................................................ ... Prénom2 : ….............................…
Mention 1er degré, Professeur des Écoles
Le choix du Site de formation est déterminé en fonction de votre affectation
Coordonnées de l'école d'affectation et sa circonscription :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Mention Encadrement Éducatif (CPE)
Mention 2nd degré : Spécialité : (par exemple Histoire, Mathématiques, etc)... Ne pas oublier de préciser l'option pour le master Économie-Gestion :
…............................................….................................................................................................
Site de Formation : Université d'Artois Lille1 Lille2 Lille3 Villeneuve d'Ascq pour STI Univ Valenciennes Haut Cambrésis Univ Littoral Cote d'Opale
Pour connaître les lieux de formation en fonction des Disciplines, vous pouvez consulter le site espe-lnf.fr à la rubrique :
Formation/Mention Second Degré/Maquettes et Lieux de Formation
Veuillez indiquer le type de concours obtenu : Externe Troisième Concours Interne
Veuillez indiquer le concours obtenu : CRPE CAPES CAPEPS CAPET CAPLP
CPE Recrutement BOE Autre : …................................................................................
1
Photo à
coller ici
2 INE (Identifiant National Étudiant) Obligatoire : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Mis en place en 1995, l'INE est composé de 11 caractères alphanumériques. Il figure sur votre relevé de notes de baccalauréat, (numéro BEA) ou sur une ancienne carte d'étudiant ou sur un relevé de notes.
IMPORTANT : Si vous étiez inscrit à partir de 1995 en université et sans numéro INE, l'inscription auprès de l'ESPE ne pourra pas être réalisée.
Pour plus d'information, veuillez contacter [email protected]
Date de naissance :
Pays : Nationalité : ………………………………………..
Département :
Ville de naissance :
(précisez ville et arrondissement le cas échéant)
Sexe : F M
3 Situation familiale :
1- Seul(e) sans enfant 2- en couple sans enfant 3- Seul(e) avec enfant(s) 4- En couple avec enfant(s)
Nombre d’enfants : 0 1 2 3 4 et plus
4 Situation de handicap :
A – Auditif V – Visuel M – Moteur AM – Auditif moteur
AV – Auditif visuel T – Auditif moteur visuel MV – Moteur Visuel WW - Autres
5 Service National :
4- Service accompli 5- Recensé 6- Appel de Préparation à la Défense (APD)
8 -Non obligatoire
6 Première inscription
Année d’entrée dans l’enseignement supérieur :
Année d’entrée dans un établissement universitaire français :
Nom de cet établissement : …................................................................................ Département :...........................
Année d’entrée à l’ESPE :
7 Baccalauréat ou équivalence
Baccalauréat : |__|__|__| (voir Codes du Bac)
Année d’obtention : ………………………………... Série: ……………………...
Type d'établissement: LY-Lycée 00-Université 15- Autre……………………... Département: |__|__|
Nom de l'établissement : …………………………………………………………………………………………………………….
Ville: ………………………………………………………… Pays : ………………………………………………..
2
8Adresse fixe (la plus sûre pour l’acheminement du courrier) :
Adresse :
Code postal : Commune : Pays :
Type hébergement pour l’année en cours : 1- Résidence étudiante 2- Foyer agréé 3- HLM -CROUS 4 - Domicile parental
5- Logement personnel 6- Chambre étudiante 7- Autres :
Adresse de correspondance de l’année universitaire (si différente de l’adresse ci-dessus)
….........................................................................................
….........................................................................................
Code Postal : Commune : Pays :
Téléphone portable de l'étudiant : …………………………………………………………………………………………………………….
e-mail : (à compléter en majuscule) :
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|_@_|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Numéro de l'attestation d'acquittement de la Contribution Vie Etudiante et de Campus (CVEC) obtenu sur le site http://cvec.etudiant.gouv.fr/
12 caractères alphanumériques : …..................................................................................................
Cadre réservé à l’administration
Régime d'inscription : Formation Initiale (01)
Statut : Stagiaire Education National (04)
Catégorie socio-professionnelle : 34
Activité : K
Situation des parents (ou tuteur) : (si au chômage, retraité ou décédé, noter la dernière profession exercée)
A COMPLETER avec les codes des professions ci-joints
Père Mère
CSP |__|__| voir codes des Professions |__|__| voir codes des Professions
10Dernier établissement universitaire fréquenté
Année :
Nom de l'établissement
Type d’établissement (voir codes) |__|__| (voir codes Type d’établissement)
Département : Ville :
3
Votre situation en 2018-2019 :
Ecole d’Ingénieurs ESPE
Enseignement par correspondance Université Établissement préparant aux concours paramédicaux (hors université)
Etab. Étranger d’enseignt sup. ou secondaire Autre Etab. ou cursus Non scolarisé Instituts catholiques
11Cursus et Formation suivis :
Année Établissement/Département(voir codes)
Diplôme Préparé Admis/Non Admis
Clause Informatique et libertés
La Communauté d’Universités et Etablissements Lille Nord de France (ComUE-LNF) est responsable du traitement de données
personnelles mis en œuvre pour le compte de l’Ecole Supérieure du Professorat et de l’Education Lille Nord de France (ESPE-LNF).Les
informations recueillies visent à permettre la gestion administrative et pédagogique de votre scolarité et à réaliser des enquêtes
statistiques notamment sur le devenir professionnel et le suivi de cohorte. Conformément à la réglementation relative à la protection des données personnelles, vous disposez d’un droit d’accès, de rectification etde limitation. Si vous souhaitez exercer l'un de ces droits veuillez-vous adresser au Délégué à la protection des données : [email protected] une information plus complète, veuillez consulter la page Mentions Legales.Par ailleurs, il vous sera établi une carte d'étudiant. A cette occasion une photographie sera prise et sera utilisée pour établir untrombinoscope et peut-être susceptible d'être reproduite et diffusée sur le site internet ESPE, WEB TV de l'ESPE, Podcast de l'ESPE,journaux et support de communication de l'ESPE. Si vous ne souhaitez pas que cette photographie soit utilisée cochez la case suivante :
□
Je certifie sincères et véritables les renseignements fournis.
A , le __/__/____
Signature
4
Pièces à Fournir Impérativement
• 1 photo d'identité
• Photocopie de la pièce d'identité (carte nationale d'identité ou passeport)
• Attestation de réussite au concours (page écran ou figure votre nom)
• Votre arrêté d'affectation (courriel reçu avec votre affectation)
• L'attestation d'acquittement de la Contribution Vie Etudiante et de Campus (CVEC) avec votre code obtenu sur le site http://cvec.etudiant.gouv.fr/
En fonction de votre situation :
• votre dernier diplôme le plus élevé et validé ou attestation de réussite
• OU Livret de famille pour les parents de 3 enfants,
• OU attestation de sportif de haut niveau
• si vous êtes concerné par cette situation :
◦ votre courrier de prolongation ou
◦ de renouvellement ou
◦ de changement de discipline
TOUT DOSSIER INCOMPLET NE SERA PAS PRIS EN COMPTE ET RETOURNE
Dès votre inscription réalisée, vous recevrez un certificat de scolarité. Veuillez bien vérifier les informations qui y figurent
• Muni de ce certificat, rendez-vous au plus vite sur l'ENT de l'ESPE pour activer votrecompte puis consulter régulièrement votre boîte mail ESPE
• Vous n'avez pas de frais d'inscription à régler
• Au niveau de la sécurité sociale, vous serez obligatoirement affilié à la MGEN
• Pour toutes questions, vous pouvez nous contacter à l'adresse mel suivante : [email protected]
5
TYPE D'ETABLISSEMENT
00 – Université
01 – BTS
02 – CPGE ou préparation intégrée
03 – Ecole de commerce, gestion, comptabilité
04 – Ecole d'Ingénieur
05 – Etablissement Privé d'Enseignement Supérieur
06 – Etablissement d'Enseignement Supérieur artist / cult.
07 – Etablissement formation paramédicales ou sociales
10 – Etablissement étranger d'enseignement supérieur
11 – Ecole normale supérieure
13 – Ecole d'Architecture
14 – ESPE
15 – Autre école ou cursus
17 – Enseignement par correspondance
LY - Lycée
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