DOSSIER CANDIDATURE FEKAMT - Krav Maga Team RG · 2020. 7. 18. · Microsoft Word - DOSSIER...
2
DOSSIER CANDIDATURE FEKAMT - PASSAGE DE GRADE KRAV MAGA SAMEDI 15 JUIN 2019 – à partir de 14h30 GYMNASE Pierre De Coubertin 2 rue Charles Line 78180 MONTIGNY-LE-BRETONNEUX et DIMANCHE 23 JUIN à ROUEN (de 9h15 à 18h15) CANDIDATURE AU : 1 er dan 2 ème Dan 3 ème Dan 4 ème Dan NOM PRENOM DATE DE NAISSANCE ADRESSE TEL MAIL CLUB DATES D’OBTENTION DES DAN (préciser la fédération) : 1 er Dan 2 ème Dan 3 ème Dan 4 ème Dan LICENCE FEKAMT N° AUTORISATION DU PROFESSEUR : Nom signature Joindre obligatoirement - votre passeport dûment rempli et signé (dont la page « évaluation technique », avec photo collée) avec tous vos timbres de licences - le montant de l’inscription : 40€ (comprenant le diplôme officiel de la Fekamt 20€ + stage d’une journée 20€ + ceinture offerte par Raymond Gros). Paiement directement en ligne ou par chèque, à l’ordre du K.M.N DOSSIER D’INSCRIPTION à retourner AVANT LE 18 MAI 2019 (délai de rigueur) au responsable de la commission : Raymond GROS PARTIE RESERVEE à la COMMISSION DES GRADES NOTES OBTENUES : DECISION JURY : ACCORD COMMISSION GRADES KRAV MAGA FEKAMT :
Transcript of DOSSIER CANDIDATURE FEKAMT - Krav Maga Team RG · 2020. 7. 18. · Microsoft Word - DOSSIER...
DOSSIER CANDIDATURE FEKAMT - PASSAGE DE GRADE KRAV MAGA
SAMEDI 15 JUIN 2019 – à partir de 14h30
GYMNASE Pierre De Coubertin 2 rue Charles Line 78180 MONTIGNY-LE-BRETONNEUX
et DIMANCHE 23 JUIN à ROUEN (de 9h15 à 18h15)
CANDIDATURE AU : 1er dan 2ème Dan 3ème Dan 4ème Dan
NOM
PRENOM
DATE DE NAISSANCE
ADRESSE
TEL
CLUB
DATES D’OBTENTION DES DAN (préciser la fédération) : 1er Dan
2ème Dan 3ème Dan 4ème Dan
LICENCE FEKAMT N°
AUTORISATION DU PROFESSEUR : Nom signature
Joindre obligatoirement
- votre passeport dûment rempli et signé (dont la page « évaluation technique », avec photo collée) avec tous vos timbres de licences
- le montant de l’inscription : 40€ (comprenant le diplôme officiel de la Fekamt 20€ + stage d’une journée 20€ + ceinture offerte par Raymond Gros). Paiement directement en ligne ou par chèque, à l’ordre du K.M.N
DOSSIER D’INSCRIPTION à retourner AVANT LE 18 MAI 2019 (délai de rigueur) au responsable de la commission : Raymond GROS
PARTIE RESERVEE à la COMMISSION DES GRADES
NOTES OBTENUES :
DECISION JURY :
ACCORD COMMISSION GRADES KRAV MAGA FEKAMT :
ACCORD DIRECTOIRE TECHNIQUE FEKAMT :
