Docteur Sandrine Pontier – Marchandise Hôpital Larrey – …...Le syndrome...
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Toulouse, le 31 mai 2012
Le syndrome obésité – hypoventilation
Docteur Sandrine Pontier – Marchandise
Hôpital Larrey – CHU Toulouse
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Toulouse, le 31 mai 2012
Définition
Insuffisance respiratoire hypercapnique (PaO2 < 70 mmHg
et PaCO2 ≥ 45 mmHg) chez un obèse (IMC > 30kg/m2)
ne présentant pas d’autre cause d’IR (cyphoscoliose,
BPCO…)
Kessler et al. Chest 2001
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Toulouse, le 31 mai 2012
Mécanismes de l’insuffisance ventilatoire
Mokhlesi et al. Proc Am Thorac Soc 2008
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Toulouse, le 31 mai 2012
Diaphragme : ↓↓ importante de son activité du fait de l’obésité↓ ou abolition des muscles accessoires en sommeil paradoxal
Hypoventilation
Accumulation de CO2
Pas de reprise ventilatoire : réponse ventilatoire au CO2 altérée
Mécanismes de l’insuffisance ventilatoire
D’après Lévy P – Communication orale 2007
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Toulouse, le 31 mai 2012
Rôle de la leptine
� Souris déficientes en Leptine :
hypercapniques
� Restauration d’une capnie
normale après absorption de
leptine
O’Donnell et al. Am J Respir Crit Care 1999
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Toulouse, le 31 mai 2012
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Toulouse, le 31 mai 2012
Prévalence
� SOH plus fréquent en cas
d’obésité morbide
� Prévalence mal connue
� Population d’obèses dans un
laboratoire du sommeil :
� 10 – 20% de SOH
� 80% des SOH ont un SAS
Mokhlesi et al. Proc Am Thorac Soc 2008
Plus l’obésité est importante, plus il y
a un risque de SOH
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Toulouse, le 31 mai 2012
Comorbidités associées
Priou et al. Chest 2010
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Toulouse, le 31 mai 2012
SOH et qualité de vie
Nowbar et al. Am J Med. 2004
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Toulouse, le 31 mai 2012
SOH et qualité de vie
Nowbar et al. Am J Med. 2004
� Moins bonne qualité de vie
� � des coûts de santé
� � HTAP
� � mortalité
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Toulouse, le 31 mai 2012
Quels signes ?
� Somnolence
� Troubles du sommeil
� Céphalées matinales
� Troubles de la mémoire, de la concentration…
� Signes d’IC droite
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Toulouse, le 31 mai 2012
Savoir y penser…
� Bicarbonates :
� Réserve alcaline élevée en absence d’autres causes
Recommandations pour la pratique clinique – SAOHS – Rev Mal Respir 2010Mokhlesi et al Respir Care 2010
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Toulouse, le 31 mai 2012
Traitement : prise en charge de l’obésité
Verse et al. Chest 2005
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Toulouse, le 31 mai 2012
La prise en charge ventilatoire
PPC
� Mais tous les SOH n’ont pas
de SAOS
� Parfois échec de la PPC
VNI
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Toulouse, le 31 mai 2012
normal limitation ronflement apnéede débit
Le collapsus des VAS est généralement graduel
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Toulouse, le 31 mai 2012
Rôle de l’obésité : modification des VAS
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Toulouse, le 31 mai 2012
La pression positive continue
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Toulouse, le 31 mai 2012
Somnolence diurne et PPC
� Étude multi-centrique sur la
qualité de vie
� 26 SOH, 38 SAOS obèses et
48 SAOS non obèses
Hida et al. Sleep Breath 2003
ESS : Epworth Sleeping Scale
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Toulouse, le 31 mai 2012
PPC et SOH
� Étude prospective
� Comparaison de [SAS obèses] et de [SOH + SAS]
� Tous appareillés par PPC
� PSG après 1 nuit d’appareillage
Banerjee et al. Chest 2007
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Toulouse, le 31 mai 2012 Banerjee et al. Chest 2007
PPC et SOH
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Toulouse, le 31 mai 2012
PPC et SOH
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Toulouse, le 31 mai 2012 Banerjee et al. Chest 2007
PPC et SOH
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Toulouse, le 31 mai 2012
PPC et SOH
Banerjee et al. Chest 2007
� 57% des SOH : amélioration
des troubles du sommeil et de
l’hypoxémie
� 43% : persistance
d’hypoventilation
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Toulouse, le 31 mai 2012
� � correction des apnées, de l’architecture du sommeil,
des désaturations en oxygène
� Mais : la correction des désaturations est moins bonne
que chez les SAS seuls
Banerjee et al. Chest 2007
PPC et SOH
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Toulouse, le 31 mai 2012
�2 questions…
� Attendre : refaire une étude nocturne 1 mois après?
� Mise en place d’une ventilation à 2 niveaux de pression?
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Aide = + 10 cmH2O
La ventilation à 2 niveaux de pression : VNDP/VNI
� P inspiratoire > Patm : entrée d’air
� P expiratoire : maintien des voies
aériennes ouvertes
P = P atm Entrée d’airVNI
� P Inspiratoire – Aide Inspiratoire
� P Expiratoire – PEP
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Toulouse, le 31 mai 2012
Pourquoi la VNI?
� Correction des anomalies
nocturnes
� Stabilisation des VAS
� � la ventilation alvéolaire
� � la charge des muscles
inspiratoires
� Restaure la réponse
ventilatoire en CO2
Pépin et al. Rev Mal Respir 2005
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Toulouse, le 31 mai 2012 Janssens et al. Chest 2003
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Toulouse, le 31 mai 2012
SOH : la VNI améliore la gazométrie…
� Étude prospective sur 2 ans
� 35 patients obèses
� Effets sur échanges gazeux et fonction ventilatoire
� IPAP = 24 ± 3 cmH2Oet EPAP = 6 ± 2 cmH2O
� O2 chez 57%
Heinemann et al. Respir Med 2007
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Toulouse, le 31 mai 2012
SOH : la VNI améliore la gazométrie
� Étude prospective sur 1 an
� 13 patients non apnéiques
De Lucas-Ramos et all. Respir Med 2005
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Toulouse, le 31 mai 2012 Janssens et al. Chest 2003
SOH : la VNI améliore la gazométrie
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Toulouse, le 31 mai 2012
SOH : la VNI diminue le recours aux soins…
Berg et al. Chest 2001
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Toulouse, le 31 mai 2012
Masa et al. Chest 2001 ; De Llano et al. Chest 2005Lucas-Ramos et al. Respir Med 2004 ; Heinemann et al. Respir Med 2007
� Non pour Masa et al
� Non pour Llano et al
� � VT et VRE à l’inclusion
� Pas de changement à 12 mois
� Lucas-Ramos : � significative
de la CVF à 12 mois
p < 0.05
SOH : la VNI améliore la fonction ventilatoire
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Toulouse, le 31 mai 2012
SOH : la VNI améliore la réponse ventilatoire au CO2?
De Lucas-Ramos. Respir Med 2004
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Toulouse, le 31 mai 2012
� 15 patients obèses
� SOH + SAOS
� 2 types de patients : faibles
répondeurs au CO2 et
normo-répondeurs
Chouri-Pontarollo et al. Chest 2007
SOH : la VNI améliore la réponse ventilatoire au CO2?
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Toulouse, le 31 mai 2012 Chouri-Pontarollo et al. Chest 2007
Après 5 jours
SOH : la VNI améliore la réponse ventilatoire au CO2?
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Toulouse, le 31 mai 2012 Yee et al. Respir 2006
SOH : la VNI entraîne une � de la Leptine?
� Souris Leptine - : SOH-like
� + Leptine : disparition de
l’hypoventilation
� Chez l’homme : résistance à la
Leptine?
� Dans SOH : Leptine > SAS obèse
� VNI : � de la Leptine :
mécanisme?? (� de l’activité
sympathique?)
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Toulouse, le 31 mai 2012 Redolfi et al. Respir Med 2007
SAS exclus
SOH : la VNI entraîne une � de la Leptine?
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Toulouse, le 31 mai 2012
Propositions
� PPC : règle la majorité des cas
� Barnejee
� Mokhlesi
� VNI
� Si désaturations malgré bonne
titration des apnées
� HCO2 persistante malgré PPC
correcte
� Pas de SAS
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Toulouse, le 31 mai 2012
En pratique…
� Savoir réévaluer le traitement
� 2 à 4 semaines?
� PPC � VNI
� Arrêt de l’O2
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Toulouse, le 31 mai 2012
Proposition d’algorithme
Polysomnographie
Apnées-Hypopnées obstructivesOui Non
HCO2 < 55 mmHg HCO2 ≥ 55 mmHg
PPC VNI
VNI
Oxygénothérapie si persistance de désaturations nocturnes malgré un bon
contrôle des apnées
Si désaturations nocturnes malgré un bon contrôle des apnées
D’aprèsWeitzenblum. CPLF 2007
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Toulouse, le 31 mai 2012
Pour conclure…
� Savoir penser au SOH
� Symptômes
� Bicarbonates
� Gazométrie
� Pronostic altéré par rapport à obèse « simple » et à SAS