Démographie médicale et accès aux soins

Commission santé – Association des Maires de France 7 février 2017

DREES

Plan

• Démographie des professions de santé

Observations et projections

• « Déserts médicaux » et besoins de soins

Que peut-on mesurer ?

• L’accessibilité aux professionnels de santé

Quelques résultats

• Accessibilité aux médecins et zones sous-denses

Faire converger les aides vers les territoires les plus en difficulté

Les professionnels de premier recours aujourd’hui

3

224 900 médecins au 1er janvier 2017

60 % ont plus de 50 ans

45 % de femmes ( > 60 % des internes)

46 % de libéraux exclusifs

681 500 infirmiers au 1er janvier 2017

44 ans en moyenne

87 % de femmes

18 % de libéraux ou mixtes

86 500 masseurs-kinésithérapeutes au 1er janvier 2016

42 ans en moyenne

50 % de femmes

80 % libéraux ou mixtes

102 250 généralistes au 1er janvier 2017

62 % ont plus de 50 ans

45 % de femmes

60 % de libéraux exclusifs

Des dynamiques démographiques divergentes

Densité nationale de professionnels libéraux

CHAMP : PROFESSIONNELS DE SANTÉ LIBÉRAUX OU MIXTES, FRANCE ENTIÈRE HORS MAYOTTE. SOURCE : ADELI DE 1999 À 2016 POUR LES INFIRMIERS ET MASSEURS-KINÉSITHÉRAPEUTES ET DE 1999 À 2012 POUR LES MÉDECINS ; RPPS DE 2012 À 2016 POUR LES MÉDECINS

Rupture de série ADELI - RPPS

0,0

50,0

100,0

150,0

200,0

250,0

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

Masseur-kinésithérapeute Infirmier Médecins

40

50

60

70

80

90

100

110

120

130

140

2015 2020 2025 2030 2035 2040

Projections 2015 - 2040 de l'effectif total de médecins, de l'effectif de libéraux exclusifs et remplaçants, de l'offre de soins et de la densité

standardisée de l'offre de soins

Ensemble - Effectifs

Libéraux exclusifs et remplaçants - Effectifs

Libéraux exclusifs et remplaçants - Offre de soins

Libéraux exclusifs et remplaçants - Densité standardisée de l'offre de soins

Plan

• Démographie des professions de santé

Observations et projections

• « Déserts médicaux » et besoins de soins

Que peut-on mesurer ?

• L’accessibilité aux professionnels de santé

Quelques résultats

• Accessibilité aux médecins et zones sous-denses

Faire converger les aides vers les territoires les plus en difficulté

« Déserts médicaux » au propre et au figuré

• Une expression « choc »… vraiment utile ?

• Au pied de la lettre : de larges territoires sans présence sanitaire ? – 84 % des Français vivent dans une commune équipée en MG

– 0,1 % de la population à plus de 20 minutes de route d’un MG

– 0,04 % de la population à plus de 20 minutes d’un MG et d’un MK et d’un IDEL.

• Comme métaphore : toujours problématique – Inégalités territoriales : plutôt un continuum qu’un décrochage

– Notion d’accès relative à des normes et à des attentes

– Passe sous silence la question de la définition : de quoi parle-t-on ?

Mesurer l’accès aux soins

• Qu’est-ce qu’un « bon » accès aux soins ? – Une définition par la négative

– Une définition normative

– Absence de référence externe, car…

• Une inconnue : les besoins de soins – Une variable-clé inobservable (besoins inexprimés, demande induite, attentes

relatives…) et endogène (disponibilité, organisation des soins, …)

– La consommation de soins : une approximation imparfaite

• L’accessibilité spatiale : une dimension parmi d’autres de l’accès aux soins

Une mesure toujours relative, des seuils toujours arbitraires

Les indicateurs usuels d’accessibilité spatiale

Densité

Tension Offre / Demande

Biais de maille – Uniformisation

– Effet frontière

Temps d’accès

Indépendant des frontières

Non lié à la disponibilité de l’offre

L’indicateur d’Accessibilité Potentielle Localisée (APL)

Un indicateur fin et composite

• Calculé à la commune… (possibilités d’agrégation)

• …en tenant compte : • de l’offre et de la demande des communes environnantes

« secteurs flottants »

• du niveau d’activité des professionnels

nombre d’actes ou équivalents temps-plein (ETP)

• des besoins en soins de la population selon l’âge

population standardisée

• Variantes : • âge des professionnels, secteur de conventionnement…

Plan

• Démographie des professions de santé

Observations et projections

• « Déserts médicaux » et besoins de soins

Que peut-on mesurer ?

• L’accessibilité aux professionnels de santé

Quelques résultats

• Accessibilité aux médecins et zones sous-denses

Faire converger les aides vers les territoires les plus en difficulté

Accessibilité aux médecins généralistes

Indicateur d’Accessibilité Potentielle Localisée 2015

CHAMP : PROFESSIONNELS DE SANTÉ LIBÉRAUX (HORS MÉDECINS À EXERCICE PARTICULIER POUR LES GÉNÉRALISTES), FRANCE ENTIÈRE HORS MAYOTTE. SOURCE : SNIIR-AM 2013, CNAM-TS, POPULATION MUNICIPALE 2011, INSEE.

Médecins généralistes

Ophtamologues Masseurs-

kinésithérapeutes

Accessibilité aux professionnels libéraux (2013)

Similaire : pharmacies

Similaire : infirmiers, sages-femmes

Similaire : gynécologues, pédiatres,

psychiatres

Un diagnostic multidimensionnel ?

• « Désert médical » = idée de cumul de difficultés

• Mais quel cumul ? – Premier contact au système de santé ?

– Diversité de spécialistes ? Premier / second recours ?

• Premiers éléments : urgences, généralistes et pharmacies – Population résidant à plus de 30 minutes des urgences 6 % de la population (1,6 % pop. en comptant MCS et hélicoptères)

– Population des communes « sous-denses » en MG (seuil de 2,5 C/hab)

8,1 % de la population

– Population résidant à plus de 10 minutes d’une pharmacie

2,5 % de la population

6,5 % à plus de

10 min de la

pharmacie

uniquement

31,3 % résidant à plus de 30

min des urgences uniquement

44,4 % en zone sous-

dense généralistes

uniquement

Premier contact au système de santé : un cumul de difficultés plutôt rare

13,6 % de la population connaît au moins une difficulté d’accès, parmi lesquels…

3,4 % cumulant les 3

difficultés d’accès

(0,5 % de la

population)

5,3 % en zone sous-dense

généralistes et à plus de

10 min de la pharmacie la

plus proche

2,8 %

Urgences +

Pharmacie

6,2 %

Généraliste + Urgences

Plan

• Démographie des professions de santé

Observations et projections

• « Déserts médicaux » et besoins de soins

Que peut-on mesurer ?

• L’accessibilité aux professionnels de santé

Quelques résultats

• Accessibilité aux médecins et zones sous-denses

Faire converger les aides vers les territoires les plus en difficulté

Classement des territoires en trois catégories • Sélection nationale : APL < 2,5 C/hab

– Accessibilité inférieure de plus d’1/3 à la moyenne nationale

– Priorité nationale : territoires éligibles à l’ensemble des aides

(zones d’intervention prioritaire A, « ZIP A »)

• Vivier : APL entre 2,5 et 4 C/hab

– Accessibilité inférieure à la moyenne nationale

– Au sein du vivier, les ARS sélectionnent : o les zones d’intervention prioritaire B (« ZIP B »), dans le respect de plafonds régionaux

o les zones d’action complémentaire (« ZAC »)

o Les zones de vigilance

Éligibilité aux aides selon sélection (plafonnée) de l’ARS

– Expression de priorités régionales

• Autres territoires :

– Accessibilité meilleure que la moyenne

– Inéligibles aux aides liées au critère de fragilité

7 % de la population

56 % de la population

Classement des territoires en trois catégories

Classement des territoires selon le zonage médecin

Comment déterminer le plafond de population de chaque région ?

• Assurer la soutenabilité financière (aides conventionnelles)

Plafond national se déclinant dans chaque région

• Tenir compte de la fragilité relative de chaque région À chaque région selon sa fragilité

• Anticiper les évolutions sur la durée de vie du zonage Aider davantage les régions dont on peut anticiper une dégradation prochaine

« À chaque région selon sa fragilité actuelle et à venir »

Zones présentant une offre de soins insuffisante ou des difficultés d’accès aux soins

(prévues au 1° de l’article L. 1434-4 du CSP)

APL de la zone

<=2,5 C/an/hab.

2,5<APL de la zone<=4 C/an/hab. APL de la zone > 4

C/an/hab.

Sélection nationale Vivier Zones en dehors du

vivier

Zone d’intervention

prioritaire

(zone A)

sélection

automatique par les

ARS

Zone d’intervention

prioritaire

(zone B)

sélection additionnelle par

l’ARS (possibilité de retenir

indicateurs additionnels à l’APL)

Zones d’action

complémentaire

tout ou partie du

reste du vivier, sur

décision de l’ARS

Zones de vigilance

les zones non retenues au sein

des zones d’intervention

prioritaire (zone B) ni au sein des

zones d’action complémentaire

Intégration possible de

zones, au sein du vivier,

dans le cadre de

l’adaptation régionale

prévue au point IV de

l’annexe de l’arrêté du

13 nov. 2017

Eligibles aux aides conventionnelles

et aides fiscales

Eligibles aux aides régionales (FIR, PTMG…) et des collectivités

territoriales, aux CESP et au forfait certificat de décès (b du 2° du

I de l’article D. 162-30 )

Eligibles à des mesures d’accompagnement

non liées à la fragilité d’une zone

Territoires de vie ZIP A

APL (65 ans) < 2,5 C/hab

Vivier 2,5 C/hab < APL (65 ans) < 4 C/hab

ZIP B (libre choix de l’ARS dans la

limite du % de population)

Zones d’intervention

prioritaire (A et B : même éligibilité aux aides)

ZAC (libre choix de l’ARS dans la limite

du vivier)

En résumé

Territoire de vie - santé

Zone d’intervention

prioritaire

Zone d’action complémentaire

Zone de vigilance

Commune

Eligibles aux aides conventionnelles et

aides fiscales

Eligibles aux aides régionales (FIR, PTMG…) et des collectivités territoriales, aux CESP

et au forfait certificat de décès (b du 2° du I de l’article D. 162-30 )

Eligibles à des mesures d’accompagnement non

liées à la fragilité d’une zone

Zone d’APL > 4

Liste des dispositifs ciblés dans l’arrêté du 13 novembre 2017

Dispositifs Zones d’intervention prioritaire

(A et B)

Zone d’action

complémentaire

L. 162-14-1 et L. 162-32-1 du code de la sécurité sociale

Aides conventionnelles (CAIM, COSCOM, COTRAM, CSTM)

X

b du 2° du I de l’article D. 162-30 du code de la sécurité sociale

Rémunération de l'examen de certificat de décès

X X

L. 632-6 du code de l’éducation

Contrat d'engagement de service public en études médicales

X X

L. 1511-8 du code général des collectivités territoriales

Aides des collectivités territoriales

X X

151 ter du code général des impôts

Exonération partielle des revenus tirés de la permanence des soins ambulatoires (PDSA)

X

L. 1435-4-2 du code de la santé publique

Contrat de praticien territorial de médecine générale (PTMG)

X X

L. 1435-4-3 du code de la santé publique

Contrat de praticien territorial de médecine ambulatoire (PTMA)

X X

L. 1435-4-4 du code de la santé publique

Contrat de Praticien Isolé à Activité Saisonnière (PIAS)

X X

L. 1435-4-5 du code de la santé publique

Contrat de praticien territorial médical de remplacement (PTMR)

X X

L. 1435-5-1 du code de la santé publique

Contrat médecin/établissement public de santé

X X

L. 1435-5-2 du code de la santé publique

Contrat médecin/établissement de santé privé d’intérêt collectif

X X

L. 1435-5-3 du code de la santé publique

Contrat médecin/centre de santé

X X

L. 1435-5-4 du code de la santé publique

Contrat médecin/organisme de mutualité

X X

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