Accès aux soins des personnes vulnérables

Accès aux soins des personnes vulnérables

Emilie RobertCandidate au Ph.D. santé publique

Université de MontréalMars 2014

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Plan du cours

• La vulnérabilité et ses implications pour la santé– Les déterminants de la vulnérabilité

– Les effets de la vulnérabilité

– Inégalités sociales, gradient social et déterminants sociaux de la santé

• Les enjeux de l’accès aux soins pour les personnes vulnérables– Les dimensions de l’accès aux soins

– Les déterminants de l’utilisation des services de santé

• Un exemple: l’accès aux soins des populations vulnérables en Afrique sub-saharienne

© Emilie Robert 2014

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Plan du cours








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Vulnérabilité et santé - définitions• Vulnérabilité

– «… vulnerability is interpreted to mean susceptibility to health problems, harm or neglect »

• Personne ou population vulnérable– « Vulnerable populations are defined as being at risk

of poor physical, psychological and/or social health »(Rogers, 1997)

• Santé– « La santé est un état de complet bien-être physique,

mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d'infirmité. » (OMS)


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Les déterminants de la vulnérabilité

Déterminants non modifiables– Age

– Genre

– Appartenance ethnique

– Changement(s) de vie

Déterminants modifiables– Education

– Revenu

– Soutien social

– Changement(s) de vie

Ces déterminants influencent le « degré de vulnérabilité » d’une personne ou d’une population.

Source: Rogers (1997)© Emilie Robert 2014

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Les déterminants de la vulnérabilité

Source: Scheil-Adlung et Kuhl (2011)© Emilie Robert 2014

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Les degrés de vulnérabilitéVictor, 75 ans• Habite à Trois-Rivière, seul• Est veuf et sans enfant• Souffre de diabète et de

démence, et se déplace en chaise roulante

• Perçoit 500 dollars de retraite (ancien employé municipal)

• Loge dans un immeuble insalubre que la ville s’apprête à démolir.

Joséphine, 4 ans• Habite à Gonaïves (Haïti)• Est la cadette d’une fratrie de

5 enfants • Souffre de malformation

congénitale• Son père est pêcheur• Sa mère, institutrice, est

décédée suite à l’effrondrement de son école pendant le tremblement de terre.

Quels sont les déterminants de la vulnérabilité ? Qui, de Victor et de Joséphine, se trouve dans la plus grande vulnérabilité ?


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Les effets de la vulnérabilité(au niveau individuel)

Conséquences physiologiques• Fatigue• Perte de poids• Anorexie• Insomnie• Tension musculaire• Dépression• Accident de la vie courante• Etc.

Conséquences psychologiques• Peur• Colère• Perte de contrôle• Anxieté• Isolement• Manque de confiance en soi• Difficultés de concentration• Etc.

Source: Rogers (1997)© Emilie Robert 2014

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Source : Commission des déterminants sociaux de la santé (2008)

Les effets de la vulnérabilité (au niveau des populations)

•L’espérance de vie à la naissance chez les Australiens autochtones est considérablement inférieure (59,4 pour les hommes et 64,8 pour les femmes au cours des années 1996 à 2001) à celle des autres Australiens (respectivement de 76,6 et 82,0 durant les années 1998 à 2000) (Aboriginal and Torres Strait Islander Social Justice Commissioner, 2005).

•La mortalité maternelle en Indonésie est trois à quatre fois plus élevée chez les pauvres que chez les riches (Graham et al., 2004).

•Les inégalités dans le domaine de la santé s’observent chez les personnes les plus âgées. La prévalence des handicaps de longue durée chez les hommes européens âgés de plus de 80 ans est de 58,8 ‰ pour ceux qui ont reçu une formation scolaire réduite, versus 40,2‰ pour ceux qui ont reçu un enseignement supérieur (Huisman, Kunst & Mackenbach, 2003).


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Niger Mali

Taux d’accouchements institutionnels (%)

Zone urbaine 71 80

Zone rurale 8 38

1er quintile (le + riche) 59 86

5e quintile (le + pauvre) 5 35

Taux de mortalité des enfants de < 5 ans (‰)

Zone urbaine 139 158

Zone rurale 231 234

1er quintile (le + riche) 157 124

5e quintile (le + pauvre) 206 233

Source : World Health Statistics, 2011

Les effets de la vulnérabilité (au niveau des populations)

Ces exemples témoignent des inégalités de santé qui existent entre certaines populations.


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Vulnérabilité et inégalités de santé

• Inégalités de santé:

« Les inégalités en santé sont d'évitables injustices en matière de santé relevées au sein d'un même pays ou entre différents pays. Elles sont le reflet des inégalités que l’on peut constater en général au sein d'une société et entre différentes sociétés. Les conditions socio-économiques dans lesquelles se trouvent les individus déterminent le risque de tomber malade et les mesures à prendre pour prévenir ou traiter la maladie lorsqu’elle survient » (OMS)

• Les personnes vulnérables sont les plus grandes victimes des inégalités de santé.


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Vulnérabilité et gradient social en santé

• Gradient social en santé:

« Partout dans le monde, plus on est pauvre, moins on est en bonne santé. À l’intérieur des pays, les données montrent qu’en général, plus un individu occupe une position socio-économique défavorable, plus il est en mauvaise santé. (…) C’est ce qu’on appelle le gradient social en santé. » (OMS)

• Le gradient social en santé touche la vulnérabilité économique (le fait d’avoir un revenu faible ou pas de revenu).


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Vulnérabilité et déterminants sociaux de la santé

• « circonstances dans lesquelles les individus naissent, grandissent, vivent, travaillent et vieillissent ainsi que les systèmes mis en place pour faire face à la maladie, ces circonstances étant déterminées par plusieurs forces: l’économie, les politiques sociales et la politique. » (OMS)

• Au Canada, ces déterminants sont : le revenu, l’éducation, le chômage et la sécurité d’emploi, le développement du jeune enfant, l’insécurité alimentaire, le logement, l’exclusion sociale, le filet de sécurité sociales, les services de santé, le statut d’Autochtone, le sexe, la race et le handicap (Mikkonen et Raphael, 2011).


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Sources : Dahlgren et Whitehead, 1991; Mikkonen et Raphael, 2011

Vulnérabilité et déterminants sociaux de la santé


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Plan du cours








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L’accès aux soins

• « concept qui représente le degré de congruence (fit) entre les usagers et le système » (Penchansky et Thomas, 1981)

• Pourquoi une personne vulnérable fait-elle face à de plus grandes difficultés pour accéder aux soins?

Offre(système de santé)

Demande(besoins de l’usager)


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Dimensions Questions

Disponibilité (Availability)

Quels types de services existe-t-il? Qui offre ces services? Y a-t-il suffisamment de personnel qualifié? Les services offerts correspondent-ils aux besoins des populations? Les médicaments sont-ils suffisants pour couvrir la demande?

Accessibilité géographique (Accessibility)

Quelle est la distance entre les services et les usagers? Quels sont les moyens de transport existants? Combient de temps cela prend-il de se rendre aux services de santé?

Accessibilité financière (Affordability)

Quels sont les coûts directs des services et des produits fournis par les services? Quels sont les coûts indirects en termes de transport, temps perdu, dessous-de-table, etc.?

Adéquation (Adequacy)

Comment les services sont-ils organisés? Cette organisation répond-elle aux attentes des usagers? Les heures d’ouverture correspondent-elles à l’emploi du temps des usagers? Les locaux sont-ils propres et bien entretenus?

Acceptabilité (Acceptability)

Les informations, explications et traitements offerts prennent-ils en considération les valeurs sociales et les concepts locaux de maladie? Les usagers ont-ils confiance en la compétence et la personne du prestataire de soins?

Les dimensions de l’accès aux soins

Traduit et adapté de Obrist et al. (2007)© Emilie Robert 2014

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Vulnérabilité et accès aux soins

Source : Save the Children, 2008

• Il existe une multitude de barrières entre un individu et les services de santé.

• Selon son degré de vulnérabilité, un individu sera confronté à un certain nombre de barrières.


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Vulnérabilité et accès aux soinsAFRIQUE DU SUD (en %age) Quintile 1

(le + pauvre)Quintile 5(le + riche)

Total

BesoinMauvaise ou très mauvaise santé

21,3 5,6 17,8

Utilisation des services ambulatoires

Clinique publique 68,8 21,6 54,7

Hôpital universitaire 1,7 5,6 4,8

Clinique privée 15,7 60,8 28,8

Moyens de transport

Marche 41,1 13,9 37,0

Transport public 54,1 22,2 45,2

Véhicule privé 2,5 63,6 15,9

Accessibilité financière

Choix du service pour des raisons financières (ambulatoire)

37,7 14,7 34,5

Recours aux soins retardé car transport inabordable

21,1 1,1 12,2

Source : Harris et al, 2011© Emilie Robert 2014

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Vulnérabilité et accès aux soinsVictor, 75 ans• Habite à Trois-Rivière, seul• Est veuf et sans enfant• Souffre de diabète et de

démence, et se déplace en chaise roulante

• Perçoit 500 dollars de retraite (ancien employé municipal)

• Loge dans un immeuble insalubre que la ville s’apprête à démolir.

Joséphine, 4 ans• Habite à Gonaïves (Haïti)• Est la cadette d’une fratrie de

5 enfants • Souffre de malformation

congénitale• Son père est pêcheur• Sa mère, institutrice, est

décédée suite à l’effrondrement de son école pendant le tremblement de terre.Quels sont les obstacles à l’accès aux soins auxquels Victor et

Joséphine risquent d’être confrontés en cas de maladie?© Emilie Robert 2014

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Plan du cours








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L’exemple de l’accès financier aux soins en Afrique sub-saharienne


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Indicateurs Niger Burkina Faso

Canada

Espérance de vie à la naissance (années) 57 52 81

Taux de mortalité maternelle (100 000) 820 560 12

Taux de mortalité infantile (‰) 76 94 5

Taux de mortalité infanto-juvénile (‰) 160 166 6

Taux d’accouchements institutionnels (%) 33 54 100

Indice de développement humain (rang) 186 181 6

Source : World Health Statistics, 2011, Rapports sur le développement humain, 2011

Quelques indicateurs de santé


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Deux exemples en imagesAh! Les indigentsRecherche-action au Burkina Fasohttp://www.youtube.com/watch?v=MnUTi3FwIkc

La gratuité des soins au NigerPolitique publique d’exemption du paiementhttp://www.youtube.com/watch?v=uPrB_5RzJRU

Identifiez dans chaque film:• les barrières à l’accès aux soins• les déterminants de la vulnérabilité


http://www.youtube.com/watch?v=MnUTi3FwIkc

http://www.youtube.com/watch?v=uPrB_5RzJRU

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Conclusion

• « (…) la majorité des habitants du pays ne se rendent pas compte que leur santé dépend de la répartition du revenu et de la richesse, du fait de détenir un emploi ou non et, dans l’affirmative, des conditions de travail en place. Les services sociaux et de santé qu’ils reçoivent et, entre autres, leur accès à une éducation, à une nourriture et à un logement de qualité jouent également un rôle dans leur bien-être. Contrairement au postulat selon lequel la population canadienne possède un pouvoir quelconque sur ces facteurs, les conditions de vie, à notre plus grand bien ou à notre plus grand dam, reposent la plupart du temps sur la qualité des collectivités, sur les conditions de logement, sur le milieu de travail, sur les agences de santé et de services sociaux ainsi que sur les établissements scolaires qui font partie du cadre de vie de chacun. » (Mikkonen et Raphael, 2011)


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Travail de groupe

Que proposeriez-vous pour améliorer l’accès aux soins des personnes vulnérables ?


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Références• Commission des déterminants sociaux de la santé. Combler le fossé en une génération: Instaurer l’équité

en santé en agissant sur les déterminants sociaux de la santé: Rapport final de la Commission des Déterminants Sociaux de la Santé. Genève: Organisation mondiale de la santé;2008.

• Harris, B., Goudge, J., Atabuga, J. E., et al. Inequities in access to health care in South Africa. Journal of Public Health Policy. 2011;32(S1):S102-S123.

• Mikkonen, J., Raphael D. Déterminants sociaux de la santé: Les réalités canadiennes. Toronto: Ecole de gestion et de politique de la santé de l’Université York; 2011.

• Obrist, B., Iteba, N., Lengeler, C. et al. Access to Health Care in Contexts of Livelihood Insecurity: A Framework for Analysis and Action. PLoS Medicine. 2007;4(10):e308.

• Penchansky, R., Thomas, J. W. The Concept of Access: Definition and Relationship to Consumer Satisfaction. Medical Care. 1981;19(2):127-140.

• Programme des Nations Unies pour le Développement. Rapport sur le développement humain 2011:Durabilité et Equité: Un Meilleur Avenir pour Tous. New York; Programme des Nations Unies pour le Développement; 2011.

• Rogers, A. C. Vulnerability, health and health care. Journal of Advances Nursing. 1997;26:65-72.• Saguirou, M. Ah! Les indigents! Le film (http://www.youtube.com/watch?v=MnUTi3FwIkc).

Ouagadougou: CRCHUM /Dangarama;2012.• Saguirou, M. La a gratuité des soins au Niger: Le film (http://www.youtube.com/watch?v=uPrB_5RzJRU).

Niamey: CRCHUM / Lasdel / Dangarama;2012.• Save The Children UK. Helping Children Survive: Supporting poor families to overcome barriers to

maternal, newborn and child health services. London: Save The Children UK;2008.• Scheil-Adlung, X., Kuhl C. Socia security for all: Addressing inequities in access to health care for

vulnerable groups in countries of Europe and Central Asia. Genera: International Labor Organization;2011• World Health Organization. World Health Statistics. Geneva:World Health Organization;2011.NB: Les photos et images sont issues de Google Image.

http://www.youtube.com/watch?v=MnUTi3FwIkc

http://www.youtube.com/watch?v=uPrB_5RzJRU

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Emilie Robert est candidate au doctorat en santé publique à l’Université de Montréal. Elle est stagiaire senior du programme Santé-Cap, financé par les Instituts de recherche en santé du Canada et le Réseau de recherche en santé des populations du Québec.

Elle travaille comme consultante en évaluation à l’Institut national de santé publique du Québec, au département de santé des Autochtones.

Contact: [email protected]

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