Démarches de soins primaires des dysfonctionnements ...

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Démarches de soins primaires des dysfonctionnements cognitifs associés au TDMCette formation médicale continue est soutenue par un financement indépendant de Lundbeck Inc.

Démarches de soins primaires des dysfonctionnements cognitifs associés au TDM

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Cette formation médicale continue est destinée à un public international composé de professionnels de santé en dehors des États-Unis, tout particulièrement aux médecins généralistes, aux psychiatres et aux neurologues impliqués dans la prise en charge de patients présentant un trouble dépressif majeur (TDM).

L’objectif de cette activité est d’améliorer la connaissance des approches relatives à l’identification, au diagnostic, au traitement, au renvoi chez un spécialiste et au suivi des patients souffrant de TDM et de dysfonctionnements cognitifs, en particulier dans le contexte des soins primaires.

Au terme de cette activité, les participants seront en mesure de :

• Évaluer les considérations cliniques pour le diagnostic, le renvoi à un spécialiste et le suivi des patients atteints de TDM et de dysfonctionnements cognitifs dans le contexte des soins primaires.

• Identifier les facteurs spécifiques aux soins primaires dans la prise en charge des dysfonctionnements cognitifs associés à un TDM.• Décrire le dialogue patient-médecin visant à interroger et informer les patients atteints de dysfonctionnements cognitifs

associés à un TDM.

Faculté et déclarations

WebMD Global exige de toute personne en position d’intervenir sur le contenu d’une de ses activités de formation qu’elle déclare toutes ses relations financières pertinentes établies au cours des 12 mois précédents et susceptibles de donner naissance à un conflit d’intérêt.

Intervenants

Dr Larry Culpepper, MPH Professeur de médecine générale, Boston University School of Medicine ; médecin membre du personnel, Boston Medical Center, Boston, Massachusetts, États-Unis

Déclaration d’intérêts : le Dr Larry Culpepper, MPH, a déclaré les relations financières pertinentes suivantes :

A travaillé en tant que conseiller ou consultant pour : AstraZeneca Pharmaceuticals LP ; Elsevier Press ; Forest Laboratories, Inc. ; Lundbeck, Inc. ; Merck & Co., Inc. ; Shire ; Takeda Pharmaceuticals North America, Inc.

Détient des actions, des stock options ou des obligations de : M3 (My Mood Monitor)

Autre : a reçu des droits d’auteurs de : UpToDate, Oxford University Press ; a été rémunéré pour un travail de rédacteur en chef de Primary Care Companion for CNS Disorders (Manuel de soins primaires pour les troubles du SNC)

Sarah Bromley, MBChB Médecin généraliste ; directrice médicale au niveau national des services de santé aux délinquants, Care UK, Royaume-Uni

Déclaration d’intérêts : Sarah Bromley, MBChB, a déclaré les relations financières pertinentes suivantes :

Intérêt commercial lié à l’employeur : Care UK

Comité de pilotage

Guy M. Goodwin, FMedSci Professeur de psychiatrie, département de psychiatrie, université d’Oxford, Oxford, Royaume-Uni

Déclaration d’intérêts : Guy Goodwin, FMedSci, a déclaré les relations financières pertinentes suivantes :

A travaillé en tant que conseiller ou consultant pour : Lundbeck, Inc. ; Merck Sharp & Dohme Corp. ; Otsuka Pharmaceutical Co., Ltd. ; SERVIER ; Sunovion Pharmaceuticals Inc. ; Teva Neuroscience, Inc.


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A travaillé comme conférencier ou membre du bureau des conférenciers pour : AstraZeneca Pharmaceuticals LP ; Eli Lilly and Company ; GlaxoSmithKline ; Lundbeck, Inc. ; Otsuka Pharmaceutical Co., Ltd. ; SERVIER

A reçu des financements pour mener des recherches cliniques de : SERVIER

Détient des actions, des stock-options ou des obligations de : P1vital

John Harrison, CSci, CPsychol Professeur associé, centre Alzheimer, VU University Medical Center, Amsterdam, Pays-Bas

Déclaration d’intérêts : John Harrison, CSci, CPsychol, a déclaré les relations financières pertinentes suivantes :

A travaillé en tant que conseiller ou consultant pour : AbbVieInc. ; Amgen Inc. ; Anavex Life Sciences Corp. ; AstraZeneca Pharmaceuticals LP ; Avraham Pharmaceuticals ; AXON ; Biogen Idec Inc. ; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc. ; Bracket Global ; Catenion ; CRF Health ; Dendron UK ; Eisai Co., Ltd ; Eli Lilly and Company ; EnVivo Pharmaceuticals ; Enzymotec Ltd. ; ePharmaSolutions ; Heptares ; Johnson & Johnson Pharmaceutical Research & Development, L.L.C. ; Kyowa Hakko Kirin Co., Ltd. ; Lundbeck, Inc. ; MedAvante ; Mind Agilis ; MyCognition ; Neurocog ; Novartis Pharmaceuticals Corporation ; Nutricia ; Orion Corporation ; Pfizer Inc. ; Prana Biotechnology ; Pricespective ; ProPhase ; ProStrakan, Inc. ; Reviva Pharmaceuticals Inc. ; Roche ; SERVIER ; Shire ; Takeda Pharmaceuticals North America, Inc. ; TCG ; TransTech Pharma ; UCB Pharma, Inc. ; Velacor

A travaillé comme conférencier ou membre du bureau des conférenciers pour : Lundbeck, Inc.

Détient des actions, des stock-options ou des obligations de : Neurotrack

Intérêt commercial lié à l’employeur : Metis Cognition Ltd

Autre : a reçu des droits d’auteur de la part des éditeurs Oxford University Press et Blackwell

Dr Siegfried Kasper Professeur et chef du service de psychiatrie et de psychothérapie, université médicale de Vienne, Vienne, Autriche

Déclaration d’intérêts : Dr Siegfried Kasper, a déclaré les relations financières pertinentes suivantes :

A travaillé en tant que conseiller ou consultant pour : Angelini ; Bristol-Myers Squibb Company ; Eli Lilly and Company ; GlaxoSmithKline ; Janssen Pharmaceuticals ; Lundbeck, Inc. ; Merck Sharp & Dohme Corp. ; Organon International Inc. ; Pfizer Inc. ; Pierre Fabre ; Schwabe Pharmaceuticals ; Sepracor Inc. ; SERVIER ; Takeda Pharmaceuticals North America, Inc.

A travaillé comme conférencier ou membre du bureau des conférenciers pour : Angelini ; AOP Orphan Pharmaceuticals AG ; AstraZeneca Pharmaceuticals LP ; Bristol-Myers Squibb Company ; GlaxoSmithKline ; Janssen Pharmaceuticals ; Lundbeck, Inc. ; Merck Sharp & Dohme Corp. ; Organon International Inc. ; Pierre Fabre ; Schwabe Pharmaceuticals ; SERVIER ; Takeda Pharmaceuticals North America, Inc.

A reçu des financements pour mener des recherches cliniques de : Lundbeck, Inc.

Dr Raymond W. Lam, FRCPC Professeur et directeur de recherche associé, service de psychiatrie, université de Colombie-Britannique ; directeur du centre des troubles de l’humeur, UBC Hospital, Vancouver Coastal Health ; président exécutif du réseau canadien pour le traitement des troubles de l’humeur et de l’anxiété (CANMAT), Vancouver, Colombie- Britannique, Canada

Déclaration : Dr Raymond W. Lam, FRCPC, a déclaré les relations financières pertinentes suivantes :

A travaillé en tant que conseiller ou consultant pour : Bristol-Myers Squibb Company ; Eli Lilly and Company ; Johnson & Johnson Pharmaceutical Research & Development, L.L.C. ; Lundbeck, Inc. ; Mochida ; Pfizer Inc. ; Takeda Pharmaceuticals North America, Inc.

A travaillé comme conférencier ou membre du bureau des conférenciers pour : AstraZeneca Pharmaceuticals LP ; Lundbeck, Inc. ; Otsuka Pharmaceutical Co., Ltd. ; SERVIER

A reçu des financements pour mener des recherches cliniques de : Bristol-Myers Squibb Company ; Lundbeck, Inc. ; Pfizer Inc. ; St. Jude Medical

Autre : a reçu des droits d’auteur pour des livres de la part de Cambridge University Press, Oxford University Press, Informa Press


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Dr Roger S. McIntyre, FRCPC Professeur de psychiatrie et de pharmacologie, université de Toronto ; chef du service des troubles de l’humeur, unité de psychopharmacologie, réseau de santé universitaire, Toronto, Ontario, Canada

Déclaration d’intérêts : Dr Roger S. McIntyre, FRCPC, a déclaré les relations financières pertinentes suivantes :

A travaillé en tant que conseiller ou consultant pour : AstraZeneca Pharmaceuticals LP ; Bristol-Myers Squibb Company ; Eli Lilly and Company ; GlaxoSmithKline ; Janssen-Ortho Inc. ; Lundbeck, Inc. ; Merck & Co., Inc. ; Organon Pharmaceuticals USA Inc. ; Pfizer Inc. ; Shire

A travaillé comme conférencier ou membre du bureau des conférenciers pour : AstraZeneca Pharmaceuticals LP ; Eli Lilly and Company ; Janssen-Ortho Inc. ; Lundbeck, Inc. ; Merck & Co., Inc. ; Pfizer Inc.

A reçu des financements pour mener des recherches cliniques de : AstraZeneca Pharmaceuticals LP ; Eli Lilly and Company ; Janssen-Ortho Inc. ; Lundbeck, Inc. ; Pfizer Inc. ; Shire

Dr David J. Nutt, PhD Professeur titulaire de la chaire Edmond J. Safra de neuropsychopharmacologie ; directeur du centre de neuropsychopharmacologie, Imperial College London, Londres, Royaume-Uni

Déclaration d’intérêts : Dr David J. Nutt, PhD, a déclaré les relations financières pertinentes suivantes :

A travaillé en tant que conseiller ou consultant pour : Eli Lilly and Company ; Lundbeck, Inc. ; Merck Sharp & Dohme Corp.

A travaillé comme conférencier ou membre du bureau des conférenciers pour : Bristol-Myers Squibb Company ; Eli Lilly and Company ; GlaxoSmithKline ; Janssen Pharmaceuticals, Inc. ; NalPharm ; Otsuka Pharmaceutical Co., Ltd.

A reçu des financements pour mener des recherches cliniques de : GlaxoSmithKline ; Lundbeck, Inc.

Détient des actions, des stock-options ou des obligations de : P1vital

Autre : a reçu des droits d’auteur de : Reckitt Benckiser

Éditeur

Leanne Fairley, BJ Hon, directrice scientifique, WebMD Global, LLC

Déclaration d’intérêts : Leanne Fairley, BJ Hon, n’a déclaré aucun conflit d’intérêt.

Relecteur du contenu

Robert Morris, docteur en pharmacie Directeur clinique associé de CME

Déclaration d’intérêts : Robert Morris, docteur en pharmacie, n’a déclaré aucun conflit d’intérêt.


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DÉMARCHES DE SOINS PRIMAIRES DES DYSFONCTIONNEMENTS COGNITIFS ASSOCIÉS AU TDM

Dr Larry Culpepper, MPH Professeur de médecine générale Boston University School of Medicine ; Médecin membre de l’équipe soignante Boston Medical Center Boston, États-‐Unis

Sarah Bromley, MBChB Médecin généraliste et Directrice médicale au niveau naDonal Services de santé aux délinquants Care UK Royaume-‐Uni

Dr Larry Culpepper, MPH : Bonjour, je suis Larry Culpepper, Professeur de Médecine générale à la Boston University School of Medicine et médecin membre du personnel au Boston Medical Center à Boston, dans le Massachusetts, aux États-Unis. Je vous souhaite la bienvenue à ce programme intitulé : « Démarches de soins primaires des dysfonctionnements cognitifs associés au TDM. » J’ai le plaisir d’être en compagnie de Sarah Bromley, médecin généraliste (MG) et directrice médicale au niveau national des Services de santé aux délinquants pour Care UK, au Royaume-Uni.


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PrésentaEon du programme

•  ConsidéraDons cliniques pour le diagnosDc, le renvoi à un spécialiste et le suivi des paDents

•  Facteurs parDculièrement perDnents pour les MG d’après notre expérience

•  Le dialogue paDent-‐médecin visant à interroger et informer les paDents aMeints de TDM impliquant des dysfoncDonnements cogniDfs

Dr Culpepper : Dans le cadre de ce programme, nous allons aborder la perspective du MG dans la prise en charge des patients souffrant de trouble dépressif majeur (TDM) et de dysfonctionnements cognitifs. Cela comprendra notamment des considérations relatives au diagnostic, au renvoi chez le spécialiste et au suivi des patients, ainsi que des facteurs particulièrement pertinents pour nous en tant que MG. Nous discuterons également des points essentiels du dialogue médecin-patient visant à interroger et informer les patients atteints de TDM probablement associé à des dysfonctionnements cognitifs.


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PrésentaEon des signes et des symptômes de dysfoncEonnements cogniEfs associés au TDM •  Les paDents présentent des problèmes au travail qui peuvent indiquer des difficultés cogniDves (p. ex. concentraDon) –  Un supérieur peut les avoir réprimandés au sujet de leur travail

–  Ils peuvent se senDr moins confiants, nerveux et anxieux à l’idée d’aller travailler

•  Les paDents peuvent présenter des troubles de la mémoire pour les tâches ou les événements quoDdiens habituels

•  Le comportement du paDent a changé par rapport à d'habitude ce qui représente une source d’anxiété pour celui-‐ci

Dr Culpepper : Sarah, dans votre pratique, quels sont les signes montrant qu’un patient peut souffrir de dysfonctionnements cognitifs dans le cadre de leur dépression ?

Sarah Bromley, MBChB : D’après mon expérience, c’est souvent le cas lorsque les gens parlent des problèmes qu’ils rencontrent au travail. Ils peuvent avoir des difficultés à se concentrer. Ils peuvent avoir des problèmes avec leur supérieur s’ils n’arrivent pas à faire quelque chose correctement. Ils peuvent commencer à se sentir moins confiants vis-à-vis de leur travail et commencer à se sentir anxieux et nerveux à l’idée d’aller travailler. Lorsque quelqu’un mentionne ce genre de choses, cela me fait penser qu’il a peut-être du mal à se concentrer aussi bien que d’habitude et que c’est une piste à explorer.

Dr Culpepper : Les gens me disent parfois qu’ils oublient complètement les choses essentielles. Par exemple, ils disent : « Ce n’est pas mon genre d’oublier l’anniversaire de mon enfant et hier, cela m’est complètement sorti de l’esprit.»

Dr Bromley : Le changement est vraiment important. Pour certains, les étourderies font partie de leur vie et ils y sont habitués. Néanmoins, lorsque les gens sont désemparés et qu’ils s’en inquiètent, et qu’ils voient un changement dans leur propre fonctionnement, cela vaut la peine de le noter.

Dr Culpepper : Tout à fait. D’autres patients reconnaissent qu’ils n’arrivent pas à suivre. Ils assistent à des réunions et n’arrivent pas à suivre ce qui se passe. Cela peut être très pénible pour quelqu’un qui a des responsabilités.

Dr Bromley : Ils commencent à s’inquiéter pour la sécurité de leur travail et leur avenir. Puis il y a les préoccupations d’ordre financier et ils s’inquiètent des conséquences que cela aura sur leur famille. Tout cela est véritablement source d’anxiété.

Dr Culpepper : Comment évaluez-vous un patient qui semble avoir des troubles cognitifs ?


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PHQ-‐9 = quesEonnaire sur la santé du paEent à 9 items

Site internet « PaDent Health QuesDonnaire (PHQ) Screeners »

Au cours des 2 dernières semaines, à quelle fréquence avez-‐vous été gêné(e) par les problèmes suivants ? (Indiquez votre réponse à l'aide du symbole « ✔ »)

Jamais Plusieurs jours

Plus de la moiEé du temps

Presque tous les jours

1. Manque d'intérêt ou de plaisir à faire les choses 0 1 2 3

2. SenDment d'être abaMu(e), déprimé(e) ou désespéré(e) 0 1 2 3

3. Difficultés à s'endormir ou à rester endormi(e), ou dormir trop 0 1 2 3

4. SensaDon de faDgue ou de manque d'énergie 0 1 2 3

5. Manque d'appéDt, ou alimentaDon excessive 0 1 2 3

6. Avoir une mauvaise opinion de soi-‐même ou avoir le senDment d'être nul(le) ou d'avoir déçu sa famille ou s'être déçu(e)soi-‐même

0 1 2 3

7. Difficultés de concentraDon, par exemple, pour lire le journal ou regarder la télévision 0 1 2 3

8. Bouger ou parler si lentement que les autres auraient pu le remarquer. Ou au contraire, être si agité(e) que vous avez eu du mal à tenir en place par rapport à d'habitude

0 1 2 3

9. Pensées que vous feriez mieux d'être mort(e), ou que vous devriez vous faire du mal d'une façon ou d'une autre 0 1 2 3

Score total

Dr Bromley : C’est assez délicat. Parfois ils le signalent de façon spontanée, comme nous venons de le dire. Néanmoins, d’autres fois, les gens n’arrivent pas à l’exprimer ou ne l’ont pas tellement remarqué par eux-mêmes et d’autres ont pu leur en parler. Il est vraiment important de leur poser des questions. Nous pouvons entrevoir cela lorsque nous utilisons le score du questionnaire sur la santé du patient à 9 items (PHQ-9), que la plupart des MG utilisent au Royaume-Uni pour évaluer la dépression. Il comprend des questions évaluant la fonction cognitive.[1] Il est utile d’effectuer un suivi avec une conversation plus approfondie par la suite. Si quelqu’un signale qu’il a des problèmes de concentration, ou qu’il n’arrive pas à lire le journal ou un livre alors qu’il adorait lire, alors il est utile d’effectuer un suivi.

Dr Culpepper : Le score du PHQ-9 est un bon indicateur. Nous l’utilisons tout le temps. Bien qu’il soit utile pour déceler des problèmes, il permet aussi d’effectuer une consultation de suivi bien plus efficace et instructive au cours de laquelle nous explorons un peu plus les symptômes.

Dr Bromley : Oui, je suis d’accord. Utilisez-vous d’autres échelles d’évaluation ?


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ÉvaluaEon des difficultés foncEonnelles

Certaines échelles d’auto-‐évaluaDon peuvent être uDlisées pour évaluer la foncDon, telles que l’échelle d’incapacité de Sheehan à 3 quesDons :

« Les symptômes ont perturbé votre… »

•  Travail/école

•  Vie de famille/responsabilités domesDques

•  Vie sociale/loisirs

Sheehan KH et al. Int Clin Psychopharmacol. 2008 ; 23(2):70-‐83.

Dr Culpepper : Il existe quelques échelles. Précédemment, vous avez mentionné l’évaluation de la fonction et c’est une chose avec laquelle je suis d’accord. Les problèmes liés au fonctionnement peuvent être un indicateur de troubles de la cognition. Par exemple, il existe des échelles formelles qui peuvent être très instructives.[2] Les domaines essentiels au sujet desquels je pose des questions sont notamment le travail afin de déterminer si la personne rencontre des problèmes au travail ; si elle ne travaille pas, je lui demande si c’est en raison des problèmes qu’elle rencontre. Certaines personnes ne répondent pas aux questions liées au travail car elles ne travaillent pas. Mais pourquoi ne travaillez-vous pas ? La réponse à cette question révèle souvent des préoccupations d’ordre cognitif. Un autre domaine essentiel est celui des problèmes avec la famille et les responsabilités familiales. Certains disent ne pas arriver à suivre.

Dr Bromley : Toutes les activités parascolaires des enfants.

Dr Culpepper : Oui, ou ils disent : « J’ai oublié d’aller rechercher mon fils. » J’avais un patient à qui ça arrivait et, évidemment, ça ne se passait pas très bien à la maison. Parfois lorsque vous creusez, vous obtenez une réponse comme : « Ma femme et moi avons des problèmes. » Puis ils avouent que c’est parce qu’ils ont oublié d’aller recherchent leur fils l’autre jour. Cela peut être très révélateur. Enfin, les conséquences sur les relations sociales et la capacité à effectuer des activités de loisir peuvent être un troisième domaine fonctionnel à évaluer.

Dr Bromley : Ces échelles indiquent des domaines qu’il est judicieux d’explorer. Mais elles ne sont pas le critère d’évaluation. Elles indiquent qu’une discussion plus approfondie est nécessaire.


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Dialogue médecin-‐paEent

•  L’idenDficaDon des priorités des paDents peut faciliter le traitement et l’évaluaDon de la réponse

•  Le fait de répondre aux préoccupaDons des paDents relaDves à leurs dysfoncDonnements cogniDfs peut apaiser leurs craintes vis-‐à-‐vis de la démence

•  Le fait de rassurer le paDent peut l’aider à comprendre que les symptômes cogniDfs font parDe intégrante du TDM

Dr Culpepper : Je trouve qu’en plus de leur fonction diagnostique grâce aux informations qu’elles fournissent, elles sont aussi très utiles pour le patient. Elles permettent au patient de comprendre que je suis à son écoute et que je le comprends. Elles permettent également d’identifier les priorités du patient. Pour certains patients, il s’agit de gérer les choses afin qu’ils ne perdent pas leur travail. Pour d’autres, ils peuvent être tellement en retard à l’école qu’ils doivent redoubler l’année. Le dialogue avec le patient et l’identification de ses priorités peut être très utile et motivant.

Dr Bromley : Un autre point à garder à l’esprit lorsque l’on pose des questions sur le fonctionnement cognitif et au travail est le fait que les gens ont relativement peur lorsque les choses vont mal pour eux. Ils s’inquiètent. Ils peuvent s’inquiéter car l’un de leur proche était atteint de démence et ils pensent avoir la même chose. Ils ont peut-être lu des choses à ce sujet et pensent que celle-ci est en train de se développer. En posant des questions à ce sujet, cela leur permet de dire ce qui leur arrive et que cela leur fait peur. Vous pouvez engager la conversation et les rassurer sur le fait que cela fait partie de la maladie et que cela peut être traité.

Dr Culpepper : Cela peut réduire la sensation d’isolement et de solitude du patient. C’est une partie de la conversation qui est extrêmement importante. Existe-t-il d’autres outils ou choses auxquels vous pouvez penser ? Ce qui me vient souvent à l’esprit c’est le Mini Mental State Examination (MMSE), qui est l’une des échelles que nous pouvons utiliser avec les personnes âgées lorsque nous envisageons la maladie d’Alzheimer. Le problème, c’est qu’il n’a pas une grande sensibilité.


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Ampleur modérée des troubles cogniEfs dans le TDM

Lee RS, et al. J Affect Disord. 2012 ; 140:113-‐124.

Ampleu

r des trou

bles

(g de He

dges)

•  L’ampleur des troubles cogniDfs est modérée, moindre que celle observée dans la schizophrénie et presque similaire à celle constatée à la limite du taux légalement autorisé d’alcool dans le sang (CAS de 0,05 %)

•  Méta-‐analyse de 15 échanDllons indépendants (n = 644) de premier épisode de TDM •  Les effets les plus robustes ont été démontrés dans les tests psychomoteurs,

aMenDonnels, de mémoire visuelle, de fluence et de flexibilité

*StaDsDquement significaDf et non expliqué par la gravité globale (euthymie, statut de paDent hospitalisé)

* * * *

Dr Bromley : Je suis d’accord avec vous. Certaines personnes ont une fonction normale de très haut niveau, ainsi même un petit changement à ce niveau est très important à leurs yeux.[3] Cela fait une grande différence dans ce qu’ils ressentent à propos d’eux-mêmes et de leur valeur personnelle, car souvent cela a une grande implication dans leur travail. Même une petite réduction de la capacité d’un patient peut être très importante à ses yeux. Je ne trouve pas que ces échelles soient particulièrement utiles.


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La cogniEon comme parEe intégrante du TDM : définiEon de l’EDM par le DSM-‐5 •  Au moins 5 des symptômes ci-‐dessous sont présents pendant 2

semaines et représentent une modificaEon de la foncEon antérieure ; au moins 1 des symptômes est (1) une humeur dépressive ou (2) la perte d’intérêt ou de plaisir : –  Humeur dépressive –  DiminuDon de l’intérêt/du plaisir –  ModificaDon du poids –  Troubles du sommeil –  AgitaEon/ralenEssement psychomoteur –  FaDgue ou perte d’énergie –  SenDment de dévalorisaDon ou de culpabilité excessive ou inappropriée –  DiminuEon de l’apEtude à penser ou à se concentrer ou indécision –  Pensées mortelles ou idées suicidaires récurrentes

•  Détresse cliniquement significaEve ou altéraEon du foncEonnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants

DSM-‐5, 5e édiDon.

Dr Culpepper : Là où ils en sont en termes de fonctionnement est un point. Ce qui est très important pour le patient, c’est à quel point cela a changé et dans quelle mesure cela a changé par rapport à la période avant sa dépression. C’est instructif car nous passons fréquemment outre la cognition et elle fait partie de la dépression.[4] Nous ne la considérons pas comme le troisième pilier de la dépression. Nous pensons aux signes physiques de la dépression, comme la fatigue, le sommeil, l’énergie et la baisse d’énergie. Nous pensons aux signes émotionnels de la dépression mais nous n’avons pas vraiment pensé à la cognition comme composant essentiel.

Dr Bromley : Je suis d’accord. Au fil des années, j’ai vu des patients me dire : « Je n’arrive plus à me souvenir de quoi que ce soit » et « Je ne sais pas ce qui cloche chez moi. » C’est très fréquent. Pourtant, nous avons eu tendance à faire l’impasse là-dessus et à nous intéresser aux symptômes de l’humeur. Je pense qu’il est véritablement temps de prêter davantage attention aux signes cognitifs.


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Fréquence des troubles cogniEfs chez les paEents souffrant de TDM

GualDeri CT, et al. J Clin Psychiatry. 2008 ; 69:1122-‐1130.

Performance basée sur les 5 domaines de l'évaluaDon cogniDve CNS Vital Signs (signes vitaux du SNC) : •  Mémoire •  Vitesse psychomotrice •  Temps de réacDon •  AMenDon complexe •  Flexibilité cogniDve

Un score < 70 indiquait ≥ 2 écarts-‐types sous la moyenne

PaDents souffrant de TDM avec un score < 70 dans 1 des domaines : 39 % Nombre de scores de domaines < 70

PaEe

nts (en

%)

Dr Culpepper : Si nous examinons la littérature, nous voyons que les troubles cognitifs n’affectent pas tous les patients souffrant de dépression ; néanmoins, il y a aussi un groupe de patients, de 20 à 40 %, qui ont des troubles significatifs de la cognition.[5] Au sein de ce groupe, il y a un groupe important de patients présentant des troubles de la cognition majeurs. Si nous les évaluons de manière objective, ils présentent une diminution importante de leur capacité à penser de manière claire, à une vitesse de réflexion normale, à organiser leurs pensées, à gérer et déterminer les priorités de manière efficace, à prendre des décisions, à continuer leurs tâches et à se souvenir des choses. C’est difficile, car si j’ai un patient qui présente ces problèmes et que j’essaie d’éduquer au sujet de la dépression, c’est presque un cercle vicieux dans le sens où cela va affecter la façon dont nous pouvons traiter son problème.


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CogniEon et capacité à suivre les instrucEons relaEves au traitement •  Les troubles cogniDfs peuvent avoir des conséquences sur la capacité du paDent à observer le traitement et à se présenter aux consultaDons avec des spécialistes

•  Les approches cliniques uDles peuvent être notamment : –  Garder à l’esprit les troubles cogniDfs lors du dialogue avec les paDents

–  Leur fournir des informaDons écrites –  Effectuer un suivi par téléphone

Dr Bromley : Je suis d’accord. Nous savons tous qu’il y a un problème avec les personnes qui ne prennent pas les antidépresseurs tels qu’ils sont prescrits. Ils arrêtent rapidement de les prendre. Il y a aussi un problème lorsque les gens ne viennent pas aux consultations avec les thérapeutes ou les psychiatres, ou tout autre spécialiste vers qui ils ont été orientés pour leur traitement. Nous n’avons peut-être pas suffisamment réfléchi aux aspects cognitifs lorsque nous communiquons avec les patients. Il y a des choses simples que nous pouvons faire pour les aider, comme le fait d’écrire des informations de base pour que les patients puissent les emporter. Je sais moi-même que si je vais à l’hôpital et que je consulte quelqu’un, je ne me souviens que d’une petite partie de ce qu’on m’a dit. Je pense que c’est le cas pour la plupart des gens.


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Suivi téléphonique en soins primaires et observance du traitement anEdépresseur PaEents suivant une pharmacothérapie appropriée pendant 90 jours

Pourcentage de

paE

ents P = 0,01

Simon GE, et al. JAMA. 2004;292(8):935-‐942.

Certaines études ont été menées sur l’effet du suivi téléphonique après l’initiation d’un antidépresseur chez un patient.[6] Si un membre du cabinet médical téléphone au patient quelques jours après une consultation et lui demande s’il prend les antidépresseurs, s’ils fonctionnent et comment il se sent, cela peut augmenter le nombre de patients qui prennent leurs médicaments. Cela fait une grande différence.

Dr Culpepper : Oui, cela peut améliorer la prise initiale de 25 à 30 %. Nous devons aussi reconnaître que l’amélioration de la dépression met souvent du temps à se mettre en place. Chez un patient traité de manière efficace, cela peut prendre plusieurs semaines avant de voir une amélioration. Il nous faut éduquer les patients.


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Suivi après traitement iniEal

•  Une consultaDon de suivi peu après la prescripDon iniDale d’anDdépresseurs peut être mise en place pour encourager les paDents et les soutenir jusqu’à ce que les anDdépresseurs fassent effet

•  ImplicaDon de la famille

•  InformaDons écrites sur ce que l’on peut aMendre du traitement

•  ImplicaDon de l’environnement de travail si le paDent le souhaite

Dr Bromley : Oui. Il est aussi utile de les encourager au cours de cette période. D’après mon expérience, les gens viennent chercher de l’aide et ont fait la démarche de la demander. Lorsque le médicament ne fonctionne pas immédiatement, ils peuvent être un peu abattus. Il est important de soutenir les patients au cours de cette période dans le cadre du traitement de la dépression, en leur disant que cela prend du temps et en les revoyant par la suite.

Dr Culpepper : Oui. Nous devons souvent aller au-delà du patient et inclure sa famille. Nous devons fournir au patient des informations qu’il peut emporter chez lui et partager avec sa famille. S’il s’agit d’un problème au travail, évidemment avec la permission du patient, il peut être utile de collaborer avec l’environnement de travail du patient, afin que faire comprendre que son absence ou sa baisse de fonction est temporaire et changera.

Dr Bromley : Traditionnellement, nous ne communiquons pas beaucoup avec les employeurs. Cela a tendance à se limiter à un arrêt maladie et au fait que le patient ne va pas travailler. Je pense qu’il est temps pour nous de nous adresser davantage à l’environnement de travail, après avoir demandé au patient s’il est d’accord. Nous devons trouver des moyens de soutenir les patients dans leur travail lorsqu’ils ont des difficultés à ce niveau-là.


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AssociaEon entre TDM et chômage : étude prospecEve internaEonale Rapport de cotes (odds raEo) des paEents au chômage à 6 mois (n = 3869) par rapport aux paEents ne souffrant pas de dépression

•  Les adultes au chômage présentaient également un risque d’appariDon d’une dépression clinique majeure

Jefferis BJ et al. Soc Sci Med. 2011;73(11):1627-‐1634.

Rapp

orts de cotes (IC à 95 %)

Dr Culpepper : Je suppose que cela concerne davantage les psychiatres que les MG. Toutefois, il n’est pas inhabituel pour moi de voir un patient déprimé qui a cessé de travailler.[7] Il a peut-être arrêté de travailler depuis des semaines. En fait, c’est peut-être en partie ce qui le conduit à mon cabinet. Je dois être certain que, sur le plan cognitif, il soit capable de retourner travailler et d’y faire face. Je ne veux pas qu’il en revienne au point où il pense que ce sera un échec. Cela fait partie de ce que nous devons évaluer.

Dr Bromley : Il y a une différence entre cette fonction cognitive et la confiance. Parfois, il s’agit simplement de confiance et cela nécessite du soutien. Parfois, il s’agit de la fonction cognitive et il faut pouvoir déterminer la différence entre les deux.


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Comorbidités de la dépression associées aux dysfoncEonnements cogniEfs •  Diabète

•  Trouble de la thyroïde

•  InflammaDon

•  Insomnie

•  Obésité

•  Sédentarité

McIntyre RS, et al. Ann Clin Psychiatry. 2012;24(2):163-‐169.

Dr Culpepper : Il s’agit vraiment d’interroger les patients de manière délicate. L’autre réalité est que les patients ne souffrent pas uniquement de dépression. Ils présentent souvent un large éventail de problèmes.[8]

Dr Bromley : C’est l’attrait de la médecine générale. Vous ne savez jamais vraiment quel cas va se présenter. Je pense que vous avez raison et que souvent les patients peuvent avoir développé une dépression en plus d’autres maladies au long cours ou douloureuses. À cause de cela, ils peuvent ne pas dormir correctement et nous leur prescrivons différents médicaments qui peuvent aussi avoir des conséquences sur leur fonction cognitive. C’est vraiment important. C’est le rôle du médecin généraliste de regarder l’état d’une personne dans son ensemble et d’essayer de déterminer ce qui peut affecter sa fonction et de voir comment nous pouvons l’assister.

Dr Culpepper : Nous avions l’habitude d’aborder ce problème de manière séquentielle. Nous décelons la dépression, nous la traitons et nous l’évaluons à nouveau 3 ou 4 semaines après. Si le patient présente toujours des problèmes de sommeil ou des douleurs, alors nous envisagerons de les traiter. Nous comprenons maintenant qu’il existe une approche bien plus efficace ; il s’agit de déterminer, pour le patient, un programme qui prenne en compte toutes ces préoccupations dès le début. Il est également essentiel de penser à la cognition, car nous voulons qu’elle s’améliore. Si leurs problèmes cognitifs sont en partie dus à la dépression, mais en partie dus à d’autres affections, nous devons adopter une approche intégrée afin de les aider à s’améliorer en temps utile.

Dr Bromley : Il y a une certaine prise de distance par rapport au modèle médical qui consiste à considérer les personnes comme des maladies. Nous pouvons à présent considérer les personnes comme telles et nous intéresser à leurs besoins, à leurs priorités et à leurs objectifs dans leur ensemble, plutôt que de penser uniquement à leur dépression.

Dr Culpepper : Il est clair qu’aux États-Unis, nous traitons beaucoup la dépression en soins primaires.


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Dr Bromley : C’est également vrai au Royaume-Uni. Je dirais qu’environ 90 % des dépressions sont traitées dans le cadre des soins primaires sans jamais aller consulter un psychiatre.

Dr Culpepper : C’est à nous qu’il revient d’évaluer ces dimensions. C’est aussi à nous de les prendre en compte lorsque nous planifions le traitement et que nous effectuons le suivi des patients. En termes de suivi, si vous avez un patient présentant des troubles cognitifs, utilisez-vous simplement le PHQ-9 ? Comment suivez-vous ce patient ?

Suivi d'évaluaEon de l’effet du traitement •  Ensemble d’échelles et de discussions avec le paDent

•  Il est nécessaire d’évaluer les priorités des paDents et de savoir s’ils ont remarqué une amélioraDon ou non au niveau de : –  l’humeur –  leur travail –  leur capacité à se concentrer

•  Si les paDents signalent une rémission parDelle, il est nécessaire d’évaluer la façon de les amener vers une rémission totale

Dr Bromley : Il s’agit d’un ensemble d’échelles et de discussions, tout en gardant à l’esprit de toujours demander aux gens ce qui est important pour eux et leur fonction. Certains disent que leur humeur s’est considérablement améliorée, mais qu’ils n’arrivent toujours pas à fonctionner au travail, qu’ils ont toujours des difficultés à se concentrer, qu’ils ne peuvent plus lire de romans. Ce que j’ai appris, c’est le fait de reconnaître que cela indique une rémission partielle et non une rémission complète. Il ne s’agit pas uniquement d’améliorer l’humeur. Il faut que les gens puissent mieux fonctionner et être capable de revenir travailler normalement. Je pourrais penser un peu plus tôt à ce que je pourrais changer ou faire en plus pour les patients ou à quelles autres ressources je pourrais avoir recours afin d’aider quelqu’un qui ne fonctionne pas correctement au travail, même si son humeur s’est améliorée.

Dr Culpepper : Dans notre contexte, nous pouvons parfois orienter le patient vers une thérapie cognitivo-comportementale.

Dr Bromley : Nous en ferions de même.


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Démarche de recommandaEon à un spécialiste pour le partage des soins

•  Bien que la majeure parDe des paDents soit traitée en soins primaires aux États-‐Unis et au Royaume-‐Uni, certains peuvent nécessiter d’être orientés vers un psychiatre ou un thérapeute

•  Le MG et le psychiatre doivent travailler en étroite collaboraDon

•  Le psychiatre sera en mesure d'offrir un souDen spécialisé pour le TDM, tandis que le MG aura connaissance de toutes les comorbidités ou des médicaments concomitants

MG

PaEent

Psychiatre

Dr Culpepper : Il y a certains patients que nous voudrons orienter vers un psychiatre. L’une des choses essentielles que je peux faire pour un patient est de m’assurer que je peux l’aider à consulter un thérapeute ou un psychiatre qui leur conviendra. C’est quelqu’un qui interagira avec moi de façon à créer une équipe efficace pour le patient.

Dr Bromley : Il est vraiment très important de travailler ensemble. Cet ancien modèle consistant à envoyer le patient vers quelqu’un d’autre ne fonctionne pas vraiment, surtout lorsque le patient présente des problèmes plus complexes. Si nous collaborons étroitement avec le psychiatre, nous pouvons garder un œil sur l’ensemble, tout en bénéficiant de l’aide du spécialiste pour la dépression ou ce qui est nécessaire.

Dr Culpepper : Ils doivent connaître les informations dont nous disposons. Nous avons les antécédents du patient. Nous connaissons les autres médicaments qu’ils prennent et leurs autres affections. Nous sommes aussi parfois leurs yeux et leurs oreilles. De la même manière, je m’attends à ce que le psychiatre partage avec moi les informations relatives à l’évaluation du patient et aux choix de traitement qu’il peut faire.

Dr Bromley : Le modèle de choix de traitement partagé est très bon car on peut commencer à prendre de meilleures décisions à deux (ou à trois, lorsque le patient est aussi impliqué) plutôt que lorsqu’on est seul à les prendre.

Dr Culpepper : Avez-vous des conseils pour s’adresser aux patients, en particulier pour un patient présentant des troubles significatifs ?


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Conseils pour dialoguer avec les paEents •  Pour définir les priorités du paDent, uDlisez des quesDons ouvertes nécessitant des explicaDons du paDent : –  Que se passe-‐t-‐il dans votre vie ? En quoi cela vous

affecte-‐t-‐il ? –  Qu’est-‐ce qui vous gêne le plus ? –  Comment prenez-‐vous les choses en main ?

•  Formulez les commentaires et les quesDons de manière posiDve dans la mesure où les paDents souffrant de TDM avec ou sans symptômes cogniDfs auront une vision du monde négaDve. –  Conseillez au personnel soignant d’en faire de même

Dr Bromley : Il est très important de traiter les patients comme des personnes et d’avoir simplement une conversation avec eux. Vous pouvez utiliser des questions ouvertes plutôt que leur demander s’ils présentent certains symptômes. Les questions ouvertes sont par exemple : « Que se passe-t-il dans votre vie ? En quoi cela vous affecte-t-il ? Qu’est-ce qui vous inquiète le plus ? » Il est parfois aussi utile de leur demander comment ils gèrent la situation. Cela peut vous aider à évaluer s’ils pensent bien la gérer. Est-ce que ce qu’ils viennent de remarquer est un problème ? Ils peuvent déclarer ne pas la gérer du tout. Vous pouvez cerner les priorités des patients. C’est une technique à laquelle j’ai souvent recours. « En quoi cela vous affecte-t-il ? Qu’est-ce qui vous gêne le plus ? »

Dr Culpepper : Il est important de reconnaître que pour un patient souffrant de dépression importante et de troubles cognitifs, la situation peut être très déstabilisante. Ils la voient souvent comme une situation de défaite totale. Ils n’arrivent pas à progresser. Il est très important de les aider à comprendre que cela fait partie de leur maladie. Et pas uniquement lors de la visite initiale, mais de façon répétée lors des consultations de suivi. Par exemple, le fait de dire « Vous avez pris votre médicament 5 fois cette semaine, c’est un vrai progrès pour vous » plutôt que de dire « Vous l’avez seulement pris 5 fois, et vous savez que vous devez le prendre tous les jours. » Cela dépend de la façon dont on formule les messages essentiels.

Dr Bromley : Il est très important de construire cette relation. Ces consultations de suivi peuvent être essentielles. Nous apprenons à nous connaître et nous commençons à comprendre les problèmes et les signaux de la conversation sur lesquels il faudra revenir. La construction de ce rapport et de cette relation est très importante. Lorsque les gens souffrent de dépression, leurs pensées sont souvent très négatives et leur vision du monde est donc très négative. Nous devons faire très attention à ce que nous leur disons car ils l’interpréteront de façon très négative. En tant que médecins, il est important que nous prenions soin de leur donner des informations précises sans leur donner de sentiments négatifs concernant leur situation.


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Dr Culpepper : Je trouve aussi qu’il est très important de partager cela avec le personnel de mon cabinet, car souvent c’est une remarque désinvolte ou la façon dont le patient perçoit ce qui est supposé être une plaisanterie, qu’ils prennent très personnellement. La secrétaire qui est occupée au téléphone peut être perçue comme quelqu’un qui ne se soucie pas d’eux et comme un affront personnel. « Qu’est-ce que je fais ici ? » Ce ton négatif fait souvent partie des troubles cognitifs et c’est quelque chose dont nous devons vraiment avoir conscience.

Dr Bromley : Je suis d’accord, et il est très facile de faire des remarques désinvoltes sans prendre conscience de leur impact sur les gens.

Dr Culpepper : Sarah, quels sont vos points essentiels à retenir ?

Points à retenir •  Il est important d’évaluer et de prêter aMenDon à la foncDon cogniDve chez les paDents aMeints de TDM, dans la mesure où elle fait parDe intégrante du TDM

•  Le travail, la famille et les relaDons sociales sont des domaines qu’il est important d’évaluer

•  Les symptômes cogniDfs de la dépression peuvent perdurer même après l’amélioraDon de l’humeur et d’autres symptômes

•  Il existe des traitements pharmacologiques et non pharmacologiques pour traiter les symptômes cogniDfs des paDents aMeints de TDM et ils doivent être ajustés à mesure que les symptômes des paDents s’améliorent

Dr Bromley : Pour moi, c’est le fait qu’il est très important d’évaluer la fonction cognitive, d’y prêter attention et qu’elle compte pour les patients. Il est également très important d’effectuer un suivi une fois que vous avez commencé à traiter quelqu’un pour sa dépression.

Dr Culpepper : Nous savons que le travail est un des domaines essentiels et nous devons l’évaluer en termes de fonction, mais la famille et les relations sociales sont tout aussi importantes. Le fait que les troubles cognitifs puissent précéder la dépression, mais qu’ils persistent même après la disparition d’autres symptômes est un concept essentiel. Enfin, nous savons que des traitements sont disponibles. À mesure que nous suivons les patients, nous devons penser à la cognition mais nous devons penser à ajuster leur traitement afin de conserver les progrès qu’ils ont fait dans la rémission de leurs troubles cognitifs.

Nous vous remercions d’avoir visualisé ce programme.

Cette transcription a été éditée pour améliorer le style et la clarté.


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Références

1. Patient Health Questionnaire (PHQ) Screeners website. http://www.phqscreeners.com/pdfs/02_PHQ-9/English.pdf. Accessed October 2, 2015.

2. Sheehan KH, Sheehan DV. Assessing treatment effects in clinical trials with the discan metric of the Sheehan Disability Scale. Int Clin Psychopharmacol. 2008;23:70-83.

3. Lee RS, Hermens DF, Porter MA, Redoblado-Hodge MA. A meta-analysis of cognitive deficits in first-episode Major Depressive Disorder. J Affect Disord. 2012;140:113-124.

4. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition. http://www.dsm5.org. Accessed October 1, 2015.

5. Gualtieri CT, Morgan DW. The frequency of cognitive impairment in patients with anxiety, depression, and bipolar disorder: an unaccounted source of variance in clinical trials. J Clin Psychiatry. 2008;69:1122-1130.

6. Simon GE, Ludman EJ, Tutty S, Operskalski B, Von Korff M. Telephone psychotherapy and telephone care management for primary care patients starting antidepressant treatment: a randomized controlled trial. JAMA. 2004;292:935-942.

7. Jefferis BJ, Nazareth I, Marston L, et al. Associations between unemployment and major depressive disorder: evidence from an international, prospective study (the predict cohort). Soc Sci Med. 2011;73:1627-1634.

8. McIntyre RS, Rosenbluth M, Ramasubbu R, Bond DJ, Taylor VH, Beaulieu S, Schaffer A; Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) Task Force. Managing medical and psychiatric comorbidity in individuals with major depressive disorder and bipolar disorder. Ann Clin Psychiatry. 2012;24:163-169.

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