DIU Echographie - Module Vasculaire Paris- Avril...
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Applications cliniques
DIU Echographie - Module Vasculaire
Paris- Avril 2016
Corinne Gautier , Service des Explorations Fonctionnelles Cardio-Vasculaires
CHRU Lille
Pathologie athéromateuse
- Retentissement des lésions de l’étage cervical
- Athérome intracrânien
Sténose serrée ou occlusion artérielle à l’étage cervical
Le flux des A. Cérébrales dépend de la qualité des suppléances
Retentissement des lésions de l’étage cervical
G
Sténose ACI cervicale hémodynamiquement significative Retentissement variable selon les capacités de
suppléances par ACoA et/ou les ACoP
Flux ACM du côté pathologique
Suppléance efficace Flux ACM normal IR= 0,69
Flux ACM amorti IR = 0,27 Pas de suppléance efficace
ACoA fonctionnelle: modifications du flux des ACA
PRF = 76
ACoA
Flux A1 controlatéral accéléré de sens normal
Flux A1 homolatéral de sens inversé
ACoP fonctionnelle: modifications des flux
ACoP : flux inversé
ACP: flux accéléré
ACoP Flux inversé et accéléré
Turbulences
Flux résistif ACC gauche (amont de occlusion ACI gauche)
Flux de butée ACI gauche
Exemple: AIC sylvien gauche, occlusion ACI g cervicale (1)
Flux ACM gauche IR = 0.43
Flux ACM droite par voie gauche Côté sain: IR = 0.59
Exemple: Flux ACM gauche préservé, bonnes suppléances (2)
Flux ACA gauche (voie G) Sens inversé
Flux ACA droite (voie G) Hyperdébit compensateur
Exemple: Suppléances par ACoA (3)
ACoA fonctionnelle
ACoP gauche fonctionnelle Sens inversé et hyperdébit
Exemple: Suppléances par ACoA et par ACoP g (4)
Exemple: Suppléances par ACoA et par ACoP g (5)
Flux V4G amorti en aval de sténose serrée en amont
Flux V4G amorti et accéléré Sténose bifocale de la vertébrale cervicale et V4
Vol complet de la VG Occlusion subclavière prévertébrale
Athérome intracrânien
- Cause fréquente d’infarctus cérébral
8 à 15% des AIC et de 8% des AIT
- Fréquence plus importante dans les populations hispaniques, noires ou asiatiques
- HTA et diabète: facteurs de risque les plus souvent associés
Circulation antérieure
ACM segment M1
Siphon carotidien
Circulation postérieure
Artère basilaire
Artère vertébrale
Athérome intracrânien
- A. Vertébrales en V4 et A. Basilaire: 40%
- A. Carotide intracrânienne: 30%
portion caverneuse > portion intra-pétreuse
portion intra-pétreuse > segment clinoïdien
- ACM M1: 20%
- Autres localisations: 10%
Athérome intracrânien
Comparaison entre le calibre résiduel au site le plus serré de la sténose et le diamètre normal de l’artère (distal ou proximal)
Classification en 4 groupes:
Sténose discrète : < 50%
Sténose modérée : entre 50% et 70%
Sténose sévère: > 70%
Occlusion
Quantification des sténoses intracrâniennes
Sténose: - accélération focale des vitesses avec turbulences - signes d’amont et signes d’aval - athérome diffus: IP IR élevés sur tous les axes
ACM Sténose < 50% VSM (pic) entre 140 et 210 cm.s-1
ACM Sténose entre 50% et 70% VSM (pic) entre 210 et 280 cm.s-1
ACM Sténose > 70% VSM (pic) > 280 cm.s-1
Quantification des sténoses intracrâniennes
Table 2, Predictive Values for ≥ 70% MCA Stenosis
Sensitivity Specificty PPV NPV Overall Accuracy
(95% CI) (95% CI) (95% CI) (95% CI) (95% CI)
MFV > 110 cm.s-1 70,6 88,8 50 95 86,3
MFV > 120 cm.s-1 70,6 91,1 55,8 95,1 88,3
MFV > 140 cm.s-1 52,9 95,8 66,7 92,8 89,9
MFV > 160 cm.s-1 41,2 97,7 73,7 91,3 89,9
MFV > 180 cm.s-1 20,6 98,1 63,6 88,6 87,5
MFV > 200 cm.s-1 14,7 98,6 62,5 87,9 87,1
SPR ≥2 79,4 88,8 52,9 96,4 87,5
SPR ≥3 73,5 94,9 69,4 95,8 91,9
MFV > 110 cm.s-1 and SPR ≥3 67,6 94,9 67,6 94,9 91,1
MFV > 120 cm.s-1 and SPR ≥3 67,6 95,3 69,7 94,9 91,1
MFV > 100 cm.s-1 or SPR ≥3 79,4 87,9 50,9 96,4 86,7
MFV > 110 cm.s-1 or SPR ≥3 76,5 89,3 53,1 96 87,5
MFV > 120 cm.s-1 or SPR ≥3 76,5 91,1 57,8 96,1 89,1
MFV > 110 cm.s-1 or SPR ≥3 or low velocity 91,2 79 40,8 98,3 80,6
MFV > 120 cm.s-1 or SPR ≥3 or low velocities 91,2 80,4 42,5 98,3 81,9
MCA, Middle Cerebral Artery; PPV, Positive Predictive Value; NPV, Negative Predictive Value; ; MFV, Mean Flow Velocity; SPR, Stenotic to-Prestontic Ratio; CI, Confidence Interval
Critères vélocimétriques sténose ACM: EDTC/Angiographie Etude multicentrique (Stroke 2011)
Table 3, Predictive Values for ≥ 70% VA/BA Stenosis
Sensitivity Specificty PPV NPV Overall Accuracy
(95% CI) (95% CI) (95% CI) (95% CI) (95% CI)
MFV > 100 cm.s-1 55 96,7 68,8 94,2 91,8
MFV > 110 cm.s-1 55 98 78,6 94,2 92,9
MFV > 120 cm.s-1 50 98,7 83,3 93,7 92,9
MFV > 140 cm.s-1 35 99,3 87,5 92 91,8
MFV > 160 cm.s-1 30 99,3 85,7 91,4 91,2
SPR ≥2 60 92 50 94,5 88,2
SPR ≥3 60 95,3 63,2 94,7 91,2
MFV > 100 cm.s-1 and SPR ≥3 55 97,3 73,3 94,2 92,4
MFV > 110 cm.s-1 and SPR ≥3 55 98,7 84,6 94,3 93,5
MFV > 120 cm.s-1 and SPR ≥3 50 98,7 83,3 93,7 92,9
MFV > 110 cm.s-1 or SPR ≥3 60 95,3 63,2 94,7 91,2
MFV > 110 cm.s-1 or SPR ≥3 or low velocity 80 80,7 35,6 96,8 80,6
Critères vélocimétriques système vertébro-basilaire EDTC/Angiographie Etude multicentrique (Stroke 2011)
Sténose de ACM M1 (1)
Sténose de ACM M1 (2)
Sténose de ACM M1
Balayage de A VG en V4: accélération focale des vitesses Sténose significative
Flux résistif en amont de lésions distales
ACM M1: IR élevé Lésions situées en aval
Flux V4G : IR élevé Sténose serrée de A Basilaire en aval
Coupe coronale: sténose du siphon en C1C2
Artefacts périvasculaires Sténose serrée
Infarctus PICA gauche
Pathologie anévrysmale
Vasospasme
EDTC pour la détection, la quantification et la surveillance
Excellente corrélation avec la clinique
140-200 cm.s-1: vasospasme modéré
> 200 cm.s-1: vasospasme sévère
120-140 cm.s-1: vasospasme discret
L’augmentation des vitesses moyennes est proportionnelle à l’importance du
vasospasme
Ratio de Lindegaard = Vs ACM / Vs ACI Cervicale
Ratio 1,1 à 2,3: normal
Ratio 3 à 6: vasospasme modéré
Ratio > 6: vasospasme sévère
Vs ACM / Vs ACI > 3
20% ou 50 cm/s en 24h
Ratio ~ 10
Vs ACM = 396 cm/s
Vs ACI cou = 40 cm/s
V moyenne ACM = 258 cm/s
Anévrysme de l’ACoA
IRM Angioscanner
Anévrysme partiellement thrombosé
EDTC Mode Puissance
Angiographie 3D Angioscanner
EDTC 3D
Angiographie 3D EDTC 3D
HM en sylvien gauche Visualisation du sang dans les sillons
HM en postérieur gauche Sillon hyperéchogène: sang
Malformations Artério-Veineuses
- Fistules durales
- MAV
Acouphènes pulsatiles à gauche : fistule durale
Hyperdébit ACE g cervicale 768 ml/min
Dilatation de l’ACE et de l’A. occipitale
EDTC par voie temporale droite dilatation, hyperdébit du sinus transverse gauche
ACE Artère occipitale
Angiographie: A. occipitale gauche dilatée, retour veineux précoce, sinus transverse
dilaté
MAV temporale droite
Nidus
EDTC voie temporale droite
Hyperdébit de A. afférente
Hyperdébit de la veine de drainage
Angiographie: A. afférente , nidus
et retour veineux précoce
Veine de drainage: flux artérialisé
MAV temporale droite
Détection du FOP
- Technique facile à appliquer, rapide, pour le diagnostic positif d’un shunt D-G quelle que soit sa
localisation
Excellente VPN
Limites
- Absence de fenêtre temporale (pas de SonoVue!!!)
- Diagnostic positif du shunt mais sans information sur sa localisation ou sur les lésions associées
EDTC et FOP
Manœuvre de Valsalva FOP négatif
FOP positif et massif dès le repos
Drépanocytose
AIC et drépanocytose
Cause la plus fréquente d’AIC chez l‘enfant
+++ < 6 ans , 20% avant 2 ans
Enfants porteurs sont à très haut risque d’AIC
Récidive dans 70% si non traités
Transfusions diminuent +++ la récidive
Mesure de la vitesse circulatoire
TAMX chez enfants SCD est élevée de façon diffuse
Recherche soigneuse d’une élévation FOCALE des vitesses
< 170 cm/sec : Normal
170 – 200 cm/sec : Surveillance
> 200 cm/sec : Anormal
Vitesse moyenne des vitesses maximales
Traumatismes Crâniens
Modification du profil des vélocités
flux de basse
résistance
flux de haute
résistance
Baisse des vitesses circulatoires diastoliques
++++
Augmentation de l’index de pulsatilité IP
Flux très résistif présent sur tous les axes Aspect d’encoche puis de rebond
HIC
ACM
Mort encéphalique
IR augmenté = 0,9
Flux pendulaire
ACM IR = 1
Siphon: flux pendulaire
AB: IR = 0,7
Refaire EDTC dans quelques heures
Il est trop tôt pour demander l’angioscanner
Evaluation de la réactivité Test au Diamox (acétazolamide)
- Lorsque la perfusion cérébrale diminue en raison d’une lésion artérielle obstructive, l’autorégulation se manifeste par une vasorelaxation compensatoire
permettant de maintenir le débit sanguin cérébral.
- Quand la vasorelaxation est maximale, si la pression de perfusion continue à decroître, le débit sanguin commence à diminuer.
- L’existence d’une réponse aux tests de réactivité vasomotrice cérébrale témoigne donc que l’on se trouve encore dans la zone d’autorégulation. Dans le cas contraire, le risque ischémique cérébral devient majeur
EDTC: injection de 1g en IV de Diamox (13 à 15mg/kg)
Relever les vitesses toutes les 5 minutes (5,10,15,20)
Surveillance de la PA et de la FC
La réactivité cérébrale est donnée par le % d’augmentation des vitesses systoliques maximales et moyennes par rapport aux vitesses circulatoires de base
Les valeurs normales sont de 40% +/- 15%
ACM G: réserve normale / 24cm/sec 136cm/sec
ACM D: pas de réserve / 41cm/sec 43cm/sec
Autres applications
Dilatation des ventricules Mesure et suivi évolutif
Atrophie corticale
AIC sylvien total
AIC sylvien total: échostructure hétérogène
IRM Flair
IRM T2
AIC à transformation hémorragique
Taille de hématome
Substance noire (Locus Niger)
Substance noire normale (Locus Niger)
Maladie de Parkinson
Maladie de Parkinson
IRM Flair Hyposignal striatal bilatéral
Datascan
Maladie de Moya-Moya : occlusion des deux siphons
Mode puissance: anastomoses cortico-sous-corticales
Développement anormal des A Lenticulo-striées
Maladie de Moya-Moya symptomatique
Traitement par anastomose temporo-sylvienne G
Maladie de Moya-Moya symptomatique
Traitement par anastomose temporo-sylvienne G
Fenêtre temporale gauchueFlux de ACM gauche ???
Merci