DIU de Pédagogie Médicale, année 2015-

2016

Mémoire

Utilisation de l’entrepôt de données AP-HP

pour la création de cas pédagogiques

Elzbieta Garandeau

AP-HP, Hôpital Tenon, Service de Médecine Interne, 4 rue de la

Chine, 75020 Paris, France

Avec le concours de Olivier Steichen, Gilles Grateau et Sophie

Georgin-Laviale (AP-HP, Hôpital Tenon, Service de Médecine

Interne)

RESUME

Contexte - Le recours à des cas cliniques est de plus en plus privilégié pour l’évaluation

individuelle ou collective des étudiants, à l’écrit comme à l’oral. Les séances d’apprentissage

du raisonnement clinique (ARC) et les dossiers progressifs informatisés en sont des exemples.

Les cas construits à cette fin sont parfois simplifiés à des fins pédagogiques. Notre objectif

était d’évaluer la faisabilité et l’intérêt d’une démarche de création de cas pédagogiques à

partir de données issus des soins.

Méthodes - Deux médecins enseignants ont utilisé l’entrepôt des données des soins de l’AP-

HP pour identifier les patients pris en charge dans leur service et répondant aux critères

retenus pour la création des cas pédagogiques. Ces cas étaient principalement destinés à des

séances d’ARC. La faisabilité de la démarche a été évaluée par la production et par les

indicateurs de charge de travail, le sentiment des étudiants a été recueilli par questionnaire.

Résultats - Vingt-six séances d’ARC ont été créées en ayant recours à l’entrepôt de données.

Un étudiant différent a proposé un thème pour chaque séance, la requête correspondante dans

l’entrepôt a ramené entre 2 à 53 cas parmi lesquels 1 ou 2 étaient choisis par l’enseignant et

indiqués à l’étudiant pour la construction du cas. Les enseignants passaient entre 10 à 35

minutes à cette phase originale. Les étudiants ont jugé ce mode de construction des cas plus

facile, intéressant et formateur que les démarches habituelles. Les séances à partir de ces cas

ont été jugées réalistes, plutôt difficiles mais très instructives par les étudiants participant aux

séances.

Conclusion - Construire des cas pédagogiques pour les séances d’ARC à partir de cas réels

oblige les étudiants à être plus actifs, à mobiliser leurs connaissances théoriques en situation

et à percevoir la variabilité et la complexité des patients réels et l’incertitude liée à la décision

médicale.

Mots clés- Apprentissage du raisonnement clinique, évaluation médicale, cas réels

INTRODUCTION

L’étude des cas cliniques demande une analyse détaillée des situations pathologiques dans le

but de comprendre leurs causes et mécanismes pour poser des diagnostics et trouver des

traitements. Cette étude complète efficacement les cours théoriques d’un côté et la pratique

clinique des stages avec l’expérience informelle des étudiants de l’autre. Actuellement, ce

travail est apprécié des étudiants car il favorise la compréhension et la mémorisation des

connaissances en même temps qu’il illustre les modalités de leur application en pratique

clinique (1). De même, le recours à des cas cliniques est de plus en plus privilégié pour

l’évaluation individuelle ou collective des étudiants, à l’écrit comme à l’oral. Les dossiers

transversaux et désormais les dossiers progressifs proposés aux épreuves classantes nationales

sont emblématiques de cette tendance. Les séances d’apprentissage du raisonnement clinique

(ARC) sont de plus en plus populaires, où un étudiant prépare un cas et joue le rôle du

malade, les autres étudiants jouent tour à tour le rôle du médecin et font progresser la prise en

charge sous la supervision d’un médecin senior (1,2).

À la faculté de médecine Pierre et Marie Curie, les cas sont utilisés comme support

d’évaluation à plusieurs niveaux :

- séances d’ARC réalisées dans la plupart des stages cliniques (évaluation formative collective

à l’oral) ;

- dossiers progressifs type SIDE-S pour l’épreuve numérique de validation des certificats de

spécialité et de l’examen validant le deuxième cycle des études médicales (évaluation

sanctionnante individuelle) ;

- vignette clinique avec grille de correction standardisée pour l’oral de validation des

certificats de spécialité (évaluation sanctionnante individuelle).

L’objectif de cette étude est de tester une démarche de création de cas pédagogiques réalistes

pour l’évaluation des étudiants dans tous ces contextes. Cette démarche s’appuie sur

l’entrepôt de données de santé de l’AP-HP, qui permet à l’utilisateur d’accéder aux patients

pris en charge au moins une fois dans son service.

METHODES

Nous avons effectué notre recherche des cas pédagogiques en nous appuyant sur l’entrepôt

des données créé par l’AP-HP et contenant les informations médicales collectées pendant les

hospitalisations ou consultations des patients dans les hôpitaux parisiens équipés d’Orbis.

L’interface de requête i2b2 est une application web qui permet de définir des groupes de

patients répondant à certains critères puis d’accéder aux données de ces patients présentes

dans l’entrepôt (3) :

- données démographiques des patients,

- données de prise en charge,

- codes des diagnostics (CIM-10),

- codes des actes (CCAM),

- résultats de biologie,

- comptes redus de consultation et d’hospitalisation.

Deux médecins (1 MCU-PH et 1 PH) étaient responsables de la recherche des dossiers pour

les séances d’ARC et pour les épreuves sanctionnantes ; 2 autres médecins ont participé aux

séances d’ARC comme moniteur.

SEANCES d’ARC

Les étudiants en 4e et 5

e années du deuxième cycle des études médicales (DFASM 2 et 3) en

stage dans le service de médecine interne de l’hôpital Tenon (faculté Pierre et Marie Curie,

Paris 6) ont participé aux séances d’ARC, une fois par semaine de mars à septembre 2016.

Tous les étudiants assistaient aux séances et les étudiants de 4e année ont préparé chacun un

cas clinique. La recherche de cas commençait par le choix d’un signe clinique, biologique ou

radiologique, par l’étudiant. Les patients étaient trouvés à l’aide du codage des diagnostics,

des valeurs biologique ou des mots du texte des comptes rendus. On pouvait limiter les

recherches en précisant si l’incident devait avoir lieu pendant l’hospitalisation en médecine

interne ou non, par l’âge des patients ou par le période du temps demandé. Le cas ou les deux

cas les plus intéressants étaient identifiés manuellement par l’enseignant au sein du résultat de

la requête. Les pièces utiles du dossier étaient ensuite utilisées par l’étudiant pour construire le

cas de la séance d’ARC. Le cas construit par l’étudiant était rediscuté une fois avec le

moniteur de la séance.

En fin de stage, les étudiants ont rempli un questionnaire d’évaluation des modalités d’ARC

(Annexe 1).

EPREUVES SANCTIONNANTES

La démarche était similaire pour la construction des épreuves sanctionnantes, le choix de

l’item pivot des dossiers était imposé par les programmes universitaires et les enseignants

construisaient eux-mêmes le cas à partir d’un ou deux patients réels.

Un dossier progressif de 15 questions à réponse multiple a été construit pour l’épreuve écrite

de rattrapage de l’examen validant le deuxième cycle des études médicales en avril 2016.

Cette épreuve, composée sur SIDE-S en 2 heures, comportait 3 dossiers progressifs et 30

questions isolées. Le dossier a été revu par la commission pédagogique de l’épreuve.

Un vignette clinique a été composée pour l’examen oral du certificat de médecine interne à

en juin 2016. La vignette a été revue par les médecins seniors du service de médecine interne

de Tenon. L’épreuve orale est organisée de manière simultanée dans tous les services de

médecine interne des CHU de la faculté. Deux enseignants font passer successivement une

dizaine d’étudiants. Un enseignant joue le rôle du patient en se conformant à la vignette ; les

étudiants ont 15 minutes pour conduire l’entretien, l’examen physique et demander les

résultats d’examens complémentaires ; les points sont attribués par le deuxième enseignant

lorsque les questions posées correspondent à la grille d’évaluation. La grille comporte des

indications précises pour homogénéiser l’évaluation.

RESULTATS

SEANCES d’ARC

La démarche décrite a été suivie pour construire 25 séances d’ARC sur une période d’environ

6 mois. Les étudiants ont choisis leurs points d’entrée de manière diversifiée (Annexe 2) :

- signe ou symptôme clinique, par exemple : prurit, syndrome de Raynaud, dyspnée ;

- résultat biologique, par exemple : hyponatrémie, hypercalcémie ;

- résultat radiologique : adénopathies profondes ;

- signes clinique ou paraclinique avec spécification d’un cadre étiologique, par

exemple : anémie auto-immune, prurit tumoral, altération de l’état général dans une

maladie inflammatoire.

Pour 2 dossiers, le signe demandé a été approché par un code diagnostique connexe : troubles

du comportement par une confusion, une fièvre prolongée par une altération de l’état général.

Le temps nécessaire au médecin pour trouver les cas dans l’entrepôt de données et choisir le

cas pédagogique allait de 10 à 35 minutes, en moyenne 20 minutes par une séance d’ARC. Ce

temps variait en fonction des critères de recherche, qui pouvaient caractériser 2 à 53 dossiers

(moyenne à 15), parmi lesquels il fallait choisir au maximum deux cas exemplaires. Les

dossiers étaient choisis pour leur caractère représentatif de la médecine polyvalente d’aval des

Urgences pratiquée dans le service.

Les étudiants ont réussi de mener leur démarche clinique avec succès, le diagnostic ayant été

trouvé sans indice supplémentaire lors de 24 séances sur 25. Le syndrome d’hyperémèse

cannabinique a exigé des indices supplémentaires du moniteur pour que les étudiants

établissent le diagnostic.

SATISFACTION DES ETUDIANTS POUR LES SEANCES D’ARC

La majorité d’étudiants ont répondu au questionnaire anonyme (Table 6) ; deux d’entre eux

(10%) n’ont pas créé de cas d’ARC. Tous les étudiants ayant créé un cas ont estimé la

démarche plus intéressante que les démarches dont ils avaient déjà fait l’expérience et 70%

l’ont trouvée plus formatrice. La création des cas semblait plus facile à 50%, plus difficile à

20% et le reste des étudiants n’ayant pas éprouvé de différence. Tous les étudiants ayant

assisté aux séances d’ARC ont trouvé les sujets adaptés, réalistes mais plutôt difficile. Pour

85% des répondant, les sujets correspondaient bien à la spécialité de médecine interne, 70%

les trouvaient instructifs et 30% assez instructifs. La majorité des étudiants ont ressenti une

différence par rapport aux séances d’ARC préparées de manière habituelle (Annexe3).

Les commentaires libres ont indiqué des cas : « plus riches », « plus réels » , « plus

concrets », réalisant un « bon entraînement pour démarche diagnostique » , une « révision des

maladies non rencontrées en stage », avec « plusieurs pathologies intriquées », « plus

intéressants », « plus stimulants », « plus original (moins stéreotypé) », « favorisant la

réflexion » . Quelques étudiants ont souligné des inconvénients comme : moins de travail

personnel, pas de contact direct avec le patient ; un des étudiants a trouvé les cas trop

complexes (Annexe 4). Malgré ces remarques spontanées, tous les étudiants ont donné un avis

de principe favorable à la généralisation de cette façon de travailler sur le raisonnement

clinique.

EPREUVES SANCTIONNANTES

Le dossier du rattrapage de l’épreuve sanctionnant le 2e cycle des études médicale devait être

transversal, mobilisant les urgences, la chirurgie et la médecine. Nos critères de recherche

étaient : patient de 45-70 ans hospitalisés en médecine interne pour une rétention aiguë

d’urines (R33). L’entrepôt a identifié 15 patients répondant à ce critère, parmi lesquels un cas

de cancer prostatique métastasé avec insuffisance rénale et pose des sondes JJ a été retenu

(Annexe 5).

La vignette clinique pour l’épreuve orale du certificat de médecine interne en DFGASM2 a

été choisie pour correspondre à des thèmes du certificat : altération de l’état général et fièvre

prolongée inexpliquée. La requête a utilisé le code E43 en diagnostic principal (malnutrition

protéino-énergétique grave), ramenant 15 cas dont 2 fébriles. Un cas d’abcès chronique

sigmoïdien a été retenu (Annexe 6). La grille d’évaluation s’est limitée au recueil des

éléments de la démarche diagnostique devant une altération d’état général fébrile. Les

étudiants étaient avertis qu’il n’y avait pas de point pour le diagnostic final ni pour la prise en

charge thérapeutique. Le cas a été apprécié par la majorité des binômes d’enseignant prenant

part à l’évaluation pour son caractère original et pour la précision de la grille de cotation. Les

étudiants ont fait des erreurs similaires dans les différents sites, révélant des lacunes dans

l’enseignement d’une démarche diagnostique systématique devant une plainte générale. Ils

ont notamment eu du mal à s’appuyer sur les quelques anomalies cliniques ou biologique

comme fil directeur d’un recueil d’information ciblé. De ce fait, beaucoup d’étudiant ont

manqué de temps pour mener la démarche diagnostique à son terme.

DISCUSSION

Sur une période de 6 mois d’expérimentation, nous avons construit 25 cas d’ARC, un dossier

progressif pour le rattrapage de l’épreuve validant le 2e cycle des études médicales et une

vignette clinique pour une épreuve orale validant le certificat de médecine interne. Cette

production démontre la faisabilité de la démarche avec des médecins motivés. Par ailleurs,

l’évaluation des séances d’ARC par les étudiants suggère la particularité des cas produits de

cette manière, plus réalistes et formateurs que les cas habituels.

L’accès aux connaissances théoriques est de plus en plus ouvert avec de nombreuses

ressources en ligne. Les cours magistraux sont progressivement remplacés par des dispositifs

de pédagogie inversée, où les étudiants travaillent le cours avant des séances d’enseignement

dirigées ou de discussion de cas. Malgré une orientation vers un apprentissage par problème

fondé sur des cas concrets, les observations cliniques sont souvent fictives ou simplifiées et ne

correspondent pas toujours à la réalité dans toute son hétérogénéité et ses contingences (4).

Les programmes de simulation avec des cas réalistes construits à l’aide de vidéos, photos etc.

étaient appréciés par les étudiants en soins infirmier pour l’apprentissage en situations

complexes et réalistes (5). Néanmoins, la préparation importante nécessaire pour ce type de

programme limite leur généralisation. L’accès à une base des données de soins riche nous a

permis de créer des cas instructifs sans répétition.

Les médecins ont tendance à suspecter des maladies rares et à surestimer la valeur des

examens complémentaires, ce qui conduit à des diagnostics prématurés sans avoir cherché et

analysé toutes les informations nécessaires (4,6,7). Kassirer insiste sur le fait que l’expérience

avec des cas cliniques réels est un composant essentiel du processus d’apprentissage (4).

Plusieurs types de préparation des séances d’ARC co-existent : un dossier exemplaire préparé

en avance par les moniteurs, un dossier basé sur l’expérience personnelle de l’étudiant, un

dossier librement construit par l’étudiant sur le thème choisi. Les étudiants qui préparent eux

même l’observation doivent réaliser un effort créatif favorable à la compréhension et la

mémorisation de l’item. Utiliser les observations de patients permet de créer des cas réalistes,

s’écartant des tableaux diagnostiques prototypiques.

Une difficulté est de conserver la valeur pédagogique des cas, à ne pas noyer l’étudiant dans

des détails qui vont occasionner une surcharge cognitive contre-productive. Le travail du

diagnostic différentiel basé sur l’anamnèse approfondie en présence d’un « expert » clinicien

(pendant des séances d’ARC) aide à mettre les connaissances en pratique. Aucun substitut

numérique n’est pas capable de remplacer cette interaction ouverte. Les étudiants ont exprimé

leur appréciation des séances d’ARC préparées de cette manière. Les cas étaient choisis pour

travailler sur la collecte et l’interprétation des données du patient ; le diagnostic final était

moins important que la démarche clinique. Cette orientation permet de sélectionner des

observations se terminant par un diagnostic difficile (présentation atypique d’une maladie

fréquente, maladie rare), en informant les étudiants que ne pas arriver au diagnostic en une

heure ne serait pas un échec. Néanmoins, cette situation s’est produite une fois seulement

pendant la période d’étude.

LIMITES

L’utilisation de l’entrepôt de données demande une formation et un accès depuis un poste de

travail institutionnel. L’interface de requête n’est pas très flexible et l’entrepôt ne contient pas

toutes les données utiles à notre usage, comme les signes vitaux : si la fièvre n’est pas codée

comme diagnostic ou mentionnée verbalement dans le texte de compte-rendu, les cas ne

peuvent pas être trouvés. Par ailleurs, la démarche que nous avons expérimentée est

chronophage pour les enseignants, par comparaison aux autres modalités de préparation des

cas (par l’enseignant une fois pour toutes ou par l’étudiant). La différence de temps nécessaire

aux 2 enseignants ayant participé à l’étude témoigne d’une différence de familiarité avec

l’outil de requête : l’enseignant le plus habitués passait 10 à 20 minutes à la recherche du cas,

l’enseignant moins habitué 15 à 35 minutes. Même s’il existe une courbe d’apprentissage, le

temps nécessaire pourrait rebuter une partie des médecins peu intéressés par ce type de projet.

PERSPECTIVES

L’expérimentation confirme que les séances d’apprentissage du raisonnement clinique basées

sur des cas réels sont possibles et bien accueillies par les étudiants. L’utilisation de l’entrepôt

de données de l’AP-HP donne accès à un grand nombre de cas et facilite l’identification de

ceux qui peuvent servir à travailler une situation clinique donnée. Généraliser cette démarche

de construction des cas se heurte toutefois à l’interface de requête dans l’entrepôt de données

qui n’a pas été prévue à cet usage mais à des usages de recherche. Il semble donc difficile

d’étendre l’expérience sauf aux enseignants motivés par le retour très positif des étudiants.

CONCLUSION

Faire construire aux étudiants des cas pédagogiques basés sur des cas réels leur demande une

mobilisation active de leurs connaissances et favorise leur compréhension et leur

mémorisation à long terme, dans le cadre d’une posture réflexive (8,9,10). Les étudiants

participant aux séances font l’expérience de l’incertitude et la complexité de tableaux

cliniques rencontrés dans la pratique quotidienne. La mise en œuvre des schémas

diagnostiques dans des conditions réalistes fait travailler les connaissances en même temps

que leurs conditions d’application dans la vie réelle et permet aux étudiants d’organiser leur

propre réseau de connaissances spécifiques.

REFERENCES

1. Chamberland M. Les séances d’apprentissage du raisonnement clinique (ARC) : Un

exemple d’activité pédagogique contextualisée adaptée aux stages cliniques en

Médecine, Ann Med Int, vol.149, N°8, 1998, p.479-484

2. Chamberland M. Les séances d’apprentissage du raisonnement clinique (ARC) :

description de la méthode pédagogique. Université de Sherbrooke

3. Manuel utilisateur. Entrepôt des données santé-recherche. Outil de restitution : I2b2.

Version 1.4. Date MAJ : 23.11.2015

4. Kassirer J.P.Teaching Clinical Reasoning : Case-Based and Coached. Academic Med,

Vol.85, No.7/ July 2010

5. Tucker K, Parker S, Gilham D, Wright V, Cornell J. Case World : Authentic Case-

Based Learning Simulating Healthcare Practice, Comput Inform Nurs, 2015

Oct;33(10):436-42

6. Voytovich AE, Rippey RM, Suffredini A. Premature conclusions in diagnostic

reasoning. J Med Educ. 1985;60:302–307. 68

7. McSherry D. Avoiding premature closure in sequential diagnosis. Artif Intell Med.

1997; 10:269 –283.

8. Chamberland M, Hivon R, Tardif J, Bedart D. Evolution du raisonnement clinique au

cours d’un stage d’externat : une étude exploratoire, Pédagogie Médicale 2001 ; 2 : 9-

17

9. Demeester A, Eymard C, Vanpee D. Apprentissage du raisonnement clinique :

difficultés en formation initiale sage-femme, Revue française de pédagogie, 181

/2012, 43-54

10. Belpaume C. Accompagner l’apprentissage du raisonnement clinique en soins

infirmiers, Recherche en soins infirmiers 4/2009 5N°99, p.43-74

Annexe 1 : Questionnaire d’évaluation de méthodes par étudiants participants

aux ARC (2 pages)

« Chers étudiants, nous vous avons proposé de bâtir les cas des séances d'ARC à partir de cas

réels pris en charge dans le service. Merci de nous aider à évaluer cette nouvelle façon de

créer des cas d’ARC !

A. Lors de la préparation des cas

Non applicable (je n'ai pas préparé de cas d'ARC) : passez directement au point B sur la

deuxième page)

1. Est-ce que le fait de vous appuyer sur des cas concrets, vous semble rendre la préparation

de l'ARC (entourez la réponse choisie par ligne):

* plus facile * plus difficile * ni l'un ni l'autre ?

* plus intéressant * moins intéressant * ni l'un ni l'autre ?

* plus formateur pour vous * moins formateur pour vous * ni l'un ni l'autre ?

2. Etes-vous favorable à cette façon de créer des cas d’ARC, c’est-à-dire à partir des sujets

réels mais que vous n’avez pas personnellement pris en charge (entourez la réponse choisie) :

*oui * non

3. Quels sont pour vous les avantages et inconvénients par rapport aux autres façons de créer

des cas d’ARC par exemple : cas imposé par un sénior, cas librement construit, cas

personnellement pris en charge... ?

* avantages :

*inconvénients :

4. Commentaires libres :

B. Lors de la réflexion sur les cas :

1. Les problèmes de santé abordés lors des ARC vous semblent (entourez la réponse choisie

par ligne) :

* adaptés * inadaptés

* correspondre à la spécialité * ne pas correspondre à la spécialité

2. Les cas proposés lors des ARC vous semblent (entourez la réponse choisie par ligne):

* artificiels * réalistes

* trop faciles * plutôt faciles * plutôt difficiles * trop difficiles

* très instructifs * assez instructifs * peu instructifs * pas instructifs

3. Ressentez-vous une ou des différences par rapport aux cas préparés d'une autre façon, par

exemple : cas imposé par un sénior, cas librement construit, cas personnellement pris en

charge... (entourez la réponse choisie):

* oui * non

* si oui laquelle ou lesquelles ?

4. Etes-vous favorable à la généralisation de cette façon de créer des cas d’ARC à partir de

cas réels ? (entourez la réponse choisie) :

* oui * non

5. Commentaires libres :

Année d’étude : Trimestre :

Paris, le .............. »

Annexe 2. Table des ARC

Recherche Cas

Thème Critères Temps Trouvés Gardés Diagnostic final

Adénopathies R59 en M.Interne 10 min 11 1 Sarcoïdose

Prurit Prurit (L29) 20 min 11 1 Cirrhose sur hépatite C avec usage des morphiniques

Prurit Prurit (L29) 10 min 11 1 Cholangiopathie ischémique sur maladie de Rendu-Osler

Chute Chutes à répétition (R296) chez >85 ans en MI

30 min 21 1 Hypotension orthostatique sur déshydratation sur colite à Clostridium difficile

Coma Coma (R402) en MI 30 min 32 1 Coma sur épilepsie sur acidocétose relevant un diabète se compliquant par une anémie hémolytique après la prise de Keppra sur déficit en G6PD

Dyspnée Insuffisance respiratoire(J960) aiguë (J961)ou dyspnée (R060)

15 min 9 2 Détresse respiratoire aiguë sur poussée de Churg-Strauss pneumorénal

Confusion Délirium (F059) chez 45-65 ans en MI

20 min 13 1 Confusion d’origine multifactorielle : crise d’épilepsie, hématome sous-dural, hyponatrémie, hypoglycémie

Œdème des membres inférieurs

Œdème (R609) en M.Interne

25 min 10 1 OMI sur cœur pulmonaire postembolique

Diarrhée chronique Entérite à C difficile (A047) + maladie de Crohn (K509)

20 min 12 1 Maladie de Crohn

Syndrome de Raynaud Raynaud (I730) en MI 20 min 6 2 Sclérodermie systémique, forme limitée

Fièvre prolongée Dénutrition sévère (E43) 20 min 15 dont 2 fébriles

1 Abcès diverticulaire

Troubles du comportement Délirium (F059) chez >75 ans en MI

35 min 32 1 Glioblastome

Hyponatrémie Hyponatrémie (E871) + connectivite (M30-36)

15 min 5 1 Insuffisance rénale aiguë sur néphropathie lupique avec atteinte focale, proliferative + diarrhée, vomissement, diurétique de l’anse, diminution d’apport salé

Syndrome inflammatoire SIRS (R65) chez 45-65 ans en MI

30 min 25 1 Vascularite dans le contexte de polyarthrite rhumatoide

Vomissement Mots dans le texte des comptes-rendus : « vomissement », « cannabis »

20 min 53 1 Vomissement sur addiction au cannabis

Prurit tumoral Tumeur biliaire (C240, C241)

20 min 4 1 Cholangiocarcinome

AEG dans une maladie inflammatoire

Malnutrition (E43, E440) + connectivite (M30-36)

10 min 2 2 Maladie de Wegener

Anémie sur épistaxis Anémie (D649) + épistaxis (R040) chez 18-75 ans

25 min 16 1 Maladie de Rendu-Osler

Anémie autoimmune AHAI (D591) 10 min 13 1 Anémie hémolytique autoimmune chez HCV non traitée et cancer colorectal

Perturbations du bilan hépatique

Cirrhose biliaire primitive (K743)

20 min 3 1 CBP + hémachromatose post transfusionnelle chez patient drépanocytaire

Trouble neurologique dans une maladie inflammatoire

Horton et PPR (M315, M316)

20 min 6 1 Cécité corticale par AVC occipital dans le cadre d'une maladie de Horton

Anémie 15 min 15 1 Maladie de Biermer découverte dans un contexte des troubles digestifs et TVP/EP

Purpura Purpura (D69) en MI 15 min 5 2 Purpura thrombopénique idiopathique

Hypercalcémie Hypercalcémie (E8350) en MI et Gériatrie

20 min 21 1 Sarcoïdose ganglionnaire

Céphalée Céphalée en MI (D51) 25 min 30 1 Céphalée : post-traumatique +crise de paludisme

Annexe 3. Résultats du questionnaire de satisfaction : statistiques

Préparation des cas

Partir de cas concrets rend la préparation

plus facile 11/18

plus difficile 4/18

ni l’un ni l’autre 3/18

plus intéressant 18/18

moins intéressant 0/18

ni l’un ni l’autre 0/18

plus formatrice 14/18

moins formatrice 0/18

ni l’un ni l’autre 4/18

Vous être favorable à cette façon de procéder 17/18

Séance d’ARC

Les problèmes de santé abordés sont adaptés 20/20

Ils correspondent à la spécialité 17/17

Les cas sont

artificiels 0/19

réalistes 19/19

trop faciles 0/19

plutôt faciles 0/19

plutôt difficiles 19/19

trop difficiles 0/19

très instructifs 13/20

assez instructifs 7/20

peu instructifs 0/20

pas instructifs 0/20

Les cas sont différents des séances d’ARC habituelles 16/19

Il faut généraliser cette façon de créer les ARC 20/20

Annexe 4. Résultat du questionnaire de satisfaction : texte libre

AVANTAGES :

Plus riche 4

Plus réel 13

Concret 7

Bon entraînement pour la démarche diagnostique 4

Révision des maladies non rencontrées en stage 3

Plusieurs pathologies intriguées 4

Plus intéressant 3

Plus stimulant 1

Gain de temps 1

Original (moins stéréotypé) 3

Très instructif 1

Favorise réflexion 2

INCONVÉNIENTS :

Patient non connu ni vu 6

Moins de travail personnel 4

Trop complexe 1

Annexe 5. Dossier progressif du rattrapage de l’épreuve sanctionnant le 2ème

cycle des études médicales

« Un homme de 63 ans consulte aux Urgences pour une douleur abdominale aiguë. Il n'a pas

d'antécédent médical et pas d'allergie connue mais il est obèse (poids 120 kg pour 170 cm,

indice de masse corporelle à 41,5 kg/m²).

Les douleurs évoluent depuis 48 heures, avec des nausées depuis le matin. La température est

à 37,2°C, la pression artérielle à 154/97 mmHg pour une fréquence cardiaque à 92/min, la

SpO2 est à 97% en air ambiant. L'abdomen est pléthorique, réactif à la palpation dans son

ensemble avec une défense suspubienne. Le reste de l'examen est sans particularité.

Le bilan biologique fait le matin à la demande du médecine généraliste montre une

hémoglobine à 14,3 g/dL, des leucocytes à 5,9 G/L, des plaquettes à 295 G/L, une natrémie à

137 mmol/L, une kaliémie à 4,9 mmol/L, une créatininémie à 326 µmol/L (DFG estimé à 16

mL/min/1,73m²).

Q1 - Vous proposez :

A un électrocardiogramme

B une radiographie thoracique

C un abdomen sans préparation

D un scanner abdominal sans injection

E un scanner abdominal avec injection

Des douleurs abdominales chez un patient à risque peuvent correspondre à une ischémie

myocardique et indiquent donc un ECG (utile également en préopératoire si besoin).

Une imagerie abdominale est indiquée devant cet abdomen douloureux aigu avec défense

suspubienne. Le scanner est l'examen de choix, l'injection de produit de contraste est contre-

indiquée par l'insuffisance rénale.

Q2 - Le scanner abdominal montre les images suivantes.

Quelle est ou quelles sont vos conclusions ?

A occlusion colique

B appendicite

C sigmoïdite

D globe vésical

E dilatation des cavités pyélocalicielles

Q3 - Réinterrogé, le patient rapporte une dysurie ancienne négligée et une incontinence par

regorgement depuis 48 heures. Le toucher rectal trouve une grosse prostate. Un sonde vésicale

est posée de façon non traumatique par voie urétrale, avec difficulté mais qui ramène 2300

mL à la pose et soulage les douleurs abdominales. Quelle(s) complication(s) du sondage

craignez-vous à court, moyen ou long terme ?

A insuffisance rénale aiguë organique

B hématurie avec caillottage

C sténose urétrale

D syndrome de levée d'obstacle

C cancer de vessie

Les complications du sondage vésical sont :

- lors de la pose :

- traumatisme urétral

- hypotension

- bactériémie en cas de prostatite préexistante

- dans les heures suivantes

- hématurie a vacuo +/- caillottage

- syndrome de levée d'obstacle (polyurie inadaptée occasionnant une déshydratation

extracellulaire)

- dans les jours suivants : infections urinaire sur sonde

- à moyen et long terme : sténose urétrale séquellaire

Q4 - Quelle(s) classe(s) thérapeutique(s) débutez-vous dès le sondage pour réduire le risque

de récidive lors de la tentative de désondage ?

A inhibiteurs calciques

B bêtabloquants

C anticholinergiques

D anti-inflammatoires

E alphabloquants

Seuls les alphabloquants ont été étudiés en prévention des échecs précoce du désondage. Ils

sont également efficaces pour le traitement chronique des troubles urinaires du bas appareil

d'origine prostatique et pour la prévention des récidives tardives de rétention aiguë d'urine.

Les inhibiteurs de la 5 alpha réductase ont un délai d'action plus long ; ils sont uniquement

indiqués pour le traitement chronique des troubles urinaires du bas appareil d'origine

prostatique et pour la prévention des récidives tardives de rétention aiguë d'urine.

Les anticholinergiques, quelle que soit leur indications, favorisent la récidive de rétention

aiguë d'urine. Les autres traitements proposés n'ont pas de lien.

Q5 - Une fois que la sonde a pu être retirée et le patient repris ses mictions, il consulte aux

Urgences car il a de la fièvre et une dysurie marquée. La prostate est sensible au toucher

rectal. La créatininémie est à 85 µmol/L (DFG estimé à 84 mL/min/1,73m²). L'examen

cytobactériologique direct des urines montre des bacilles gram négatif 10e5/mL et une

leucocyturie à 10e6/mL. Le patient n'a pas de signe de sepsis sévère. Quelle(s) classe(s)

d'antibiotique(s) est (sont) envisageable(s)pour la première prise aux Urgences ?

A nitrofurantoine (Furadantine)

B fosfomycine trométamol (Monuril)

C amoxicilline (Clamoxyl)

D ceftriaxone (Rocéphine - céphalosporine de 3e génération)

E ofloxacine (Oflocet -fluoroquinolone)

Seules les céphalosporines des 3e génération et les fluoroquinolones sont indiquée en

traitement probabiliste des infections urinaires masculines en France, compte tenu de leur

spectre d'activité incluant les entérobactéries et de leur bonne diffusion prostatique. En

l'absence de fièvre et de signes fonctionnels urinaires marqués, il est préférable d'attendre

l'identification de la bactérie et l'antibiogramme pour débuter un traitement (Diagnostic et

antibiothérapie des infections urinaires bactériennes communautaires de l’adulte,

actualisation 2015. SPILF).

Q6 - Quelle durée de traitement antibiotique proposez-vous pour cette prostatite aiguë ?

A traitement minute (1 jour)

B traitement minute avec deuxième dose à j3

C une semaine

D trois semaines

E cinq semaines

La durée recommandée de traitement d'une prostatite aiguë est de 14 jours, mais peut être

portée à 21 jours en cas d'uropathie (ici, hypertrophie prostatique avec rétention aiguë

d'urine récente) ou d'immunodépression (Diagnostic et antibiothérapie des infections

urinaires bactériennes communautaires de l’adulte, actualisation 2015. SPILF).

Q7 - Au cours des 5 années suivantes, vous perdez le patient de vue. Il revient ce jour aux

urgences pour rétention aigue d’urines. Vous apprenez qu’il n’a correctement pris le

traitement alpha bloquant et a fait plusieurs épisodes de rétention aigue d’urines. Il a toujours

refusé l’intervention chirurgicale de désobstruction. Sur la dernière année, il a perdu 30 kg de

façon involontaire. Depuis un mois il a des douleurs lombaires invalidantes et depuis 15 jours

des rectorragies peu abondantes mais fréquentes. Il consulte à nouveau aux Urgences pour

une rétention aiguë d'urine. La biologie trouve : Hb 5,5 g/dL, VGM 83 fL, réticulocytes 57

G/L, leucocytes 9 G/L, plaquettes 450 G/L, TP 93%, TCA 34/32, calcémie totale 2,9 mmol/L,

albuminémie 28 g/L, créatininémie 360 µmol/L (DFG estimé à 14 mL/min/1,73m²). Le

sondage vésical par voie urétrale est un échec. Quelle(s) solution(s) pouvez-vous proposer en

urgence ?

A hémodialyse

B endoprothèses urétérales (sondes JJ)

C cathéter suspubien

D sondage guidé par urétrocystoscopie

E étui pénien (pénilex)

Le traitement urgent d'une rétention aiguë d'urine d'origine prostatique repose sur le

drainage des urines vésicales, par cathétérisme urétral ou par cathétérisme transcutané

suspubien.

L'échec de sondage urétral impose le recours au cathéter suspubien, en l'absence de contre-

indication (trouble de l'hémostase, hématurie avec caillots, cancer de vessie).

Le sondage guidé par urétrocystoscopie n'existe pas.

Q8 – De quoi témoignent des rectorragies ?

A saignement provenant nécessairement du tube digestif jusqu’au deuxième duodénum

B saignement pouvant provenir du tube digestif jusqu’au deuxième duodénum

C saignement pouvant provenir du tube digestif entre le deuxième duodénum et l’angle

colique droit D saignement provenant nécessairement du tube digestif après l’angle colique droit

E saignement pouvant provenir du tube digestif après l’angle colique droit

Un saignement digestif ayant son origine avant le deuxième duodénum se traduit

généralement par une hématémèse ou un maelena. Toutefois, s'il est très abondant, il peut

occasionner des rectorragies.

Un saignement digestif ayant son origine après l'angle colique droit se traduit toujours par

des rectorragies.

Les saignements digestifs ayant leur origine entre le deuxième duodénum et l'angle colique

droit peuvent donner du maelena ou des rectorragies, selon la localisation et l'abondance.

L'observation de rectorragies n'exclut donc aucune localisation de saignement, même si une

origine basse est plus probable.

Q9 - Comment caractérisez-vous l'anémie ?

A microcytaire

B normocytaire

C macrocytaire

D régénérative

E arégénérative

L'anémie est normocytaire car VGM compris entre 80 et 100 fL, arégénérative car

réticulocytes < 150 G/L (Polycopié du Collège des enseignants d'hématologie).

Q10 - Concernant la transfusion et l’anémie aiguë, il est vrai que :

A il n'y a pas lieu de transfuser un patient ayant une anémie aiguë bien tolérée, quel que soit

son niveau d'hémoglobine

B il est légitime de transfuser un patient sans comorbidité ayant une anémie aiguë bien

tolérée si son hémoglobine est < 7 g/dL

C il est légitime de transfuser un patient avec antécédent d'infarctus du myocarde ayant une

anémie aiguë bien tolérée si son hémoglobine est < 10 g/dL

D il est inutile de transfuser un seul culot globulaire

E il faut administrer un diurétique de l'anse (par exemple furosémide / Lasilix) après la

transfusion de chaque culot globulaire

Devant une anémie aiguë, les seuils transfusionnels retenus chez l'adulte sont les suivants :

- 7 g/dl chez les personnes sans antécédents particuliers ;

- 8-9 g/dl chez les personnes ayant des antécédents cardio-vasculaires.

- 10 g/dl chez les personnes ne tolérant pas cliniquement les concentrations d’hémoglobine

inférieures ou atteintes d’insuffisance coronarienne aiguë ou d’insuffisance cardiaque

avérée ou bêtabloquées.

Transfusions de globules rouges homologues : produits, indications, alternatives.

Recommandation de bonne pratique. HAS, 2015.

Un culot globulaire permet de monter l'hémoglobinémie d'1 g/dL en moyenne, ce qui peut

suffire pour franchir l'objectif. Le contrôle post-transfusionnel peut être réalisé dès une heure

après la transfusion. Il n'est pas recommandé d'associer préventivement un diurétique à la

transfusion.

Q11 - Concernant l'hypercalcémie, il est vrai que :

A la calcémie totale surestime le niveau d'hypercalcémie en cas d'hypoalbuminémie

B la calcémie ionisée surestime le niveau d'hypercalcémie en cas d'hypoalbuminémie

C la parathormone (PTH) totale est élevée en cas d'hypercalcémie néoplasique

D les diurétiques thiazidiques peuvent majorer la calcémie

E les diurétiques de l'anse sont le traitement de première intention de l'hypercalcémie

La régulation de la calcémie s'effectue sur la fraction ionisée. La calcémie totale est la

somme de la calcémie ionisée et de la fraction liée aux protéines, à l'albumine en premier

lieu. La calcémie ionisée n'est pas influencée par la concentration d'albumine. La calcémie

totale est diminuée en cas d'hypoalbuminémie et sous-estime donc alors le niveau

d'hypercalcémie.

Les hypercalcémies néoplasiques sont le plus souvent liée à la sécrétion de PTHrp (related

peptide) et moins souvent à la libération directe de calcium associée à des lésions osseuses

ostéolytiques (myélome et métastases de cancer du sein principalement). Dans les deux cas, la

PTH totale (physiologique) est abaissée.

Les diurétiques thiazidiques réduisent la calciurie, principal mécanisme de défense contre

l'hypercalcémie. Les diurétiques de l'anse augmentent la calciurie mais ne sont plus un

traitement de première intention de l'hypercalcémie en raison du risque de majorer une

déshydratation extracellulaire.

Q12 - L'insuffisance rénale persiste 48 heures après le sondage. La bandelette urinaire montre

une hématurie à une croix mais pas de protéinurie. Quelle est ou quelles sont les principales

hypothèses à envisager ?

A insuffisance rénale fonctionnelle par déshydratation extracellulaire

B insuffisance rénale obstructive

C néphropathie interstitielle aiguë

D hyalinose segmentaire et focale des glomérules

E glomérulonéphrite rapidement progressive

Quarante huit heure après le sondage vésical permettant la reprise de la diurèse,

l'hyercalcémie par son effet natriurétique peut être responsable d'une déshydratation

extracellulaire. Ce risque est majoré par la levée d'obstacle. L'hypovolémie résultante peut

occasionner une insuffisance rénale fonctionnelle.

La possibilité d'une insuffisance rénale obstructive par obstacle urétéral doit

systématiquement être envisagée et conduire à la réalisation d'une imagerie du haut appareil.

Le contexte n'oriente pas vers une néphropathie tubulointerstitielle aiguë (pas de prise

médicamentause, pas d'infection patente) et l'absence de protéinurie et en défaveur.

L'absence de protéinurie exclut une néphropathie glomérulaire.

Q13 - Le scanner montre une vessie bien drainée mais une dilatation des cavités

pyélocalicielles liée à un envahissement rétropéritonéal.

Quelle est ou quelles sont les interventions urologiques possibles en urgence ?

A résection prostatique par voie endoscopique

B résection prostatique par laparotomie

C reconstruction vésicale avec réimplantation des uretères

D endoprothèses urétérales (sondes JJ)

E néphrostomies

Le drainage en urgence de l'urine bloquée dans les cavités pyélocalcicielles nécessite de

désobstruer les uretères (endoprothèses ou plus rarement libération chirurgicale) ou de

réaliser un drainage percutané (néphrostomies).

La résection prostatique ne résoudra pas l'obstacle rétropéritonéal qui bloque les uretères.

La reconstruction vésicale n'est pas un geste d'urgence et peut résoudre une insuffisance

rénale obstructive uniquement si sa cause est une tumeur de vessie envahissant les méats

urétéraux.

Q14 - Des sondes JJ sont mises en place avec un bon résultat morphologique mais

l'insuffisance rénale persiste avec une créatininémie à 199 µmol/L (clairance de la créatinine

estimée à 40 mL/min selon Cockcroft). De quelle(s) manière(s) pouvez vous assurer la

prophylaxie de la maladie thrombo-embolique veineuse ?

A contention élastique seule

B héparine calcique (Calciparine) à dose hypocoagulante (activité anti Xa entre 0,3 et 0,6 ou

TCK entre 2 et 3 fois le témoin)

C héparine de bas poids moléculaire à dose isocoagulante (par exemple enoxaparine,

Lovenox, 4000 UI SC x 1/24h)

D héparine de bas poids moléculaire à demi-dose isocoagulante (par exemple enoxaparine,

Lovenox, 2000 UI SC x 1/24h)

E antivitamine K (par exemple fluindione, Previscan) avec INR entre 1,5 et 2

La prophylaxie de la maladie thromboembolique veineuse en milieu médical peut faire appel

à l'héparine standard, aux héparine de bas poids moléculaire ou au fondaparinux, à dose

isocoagulante dans tous les cas. Les HBPM et le fondaparinux sont préférés en raison d'une

seuls injection par 24 heures et du moindre risque de thrombopénie induite.

Le traitement par héparine standard, en général calcique (SC), est réservé à l'insuffisance

rénale sévère (clairance de la créatinine < 30 mL/min selon Cockcroft) et aux poids extrêmes

(notamment < 40 kg).

Les HBPM à "demi-dose" (dose prophylactique faible) n'ont d'indication qu'en chirurgie

orthopédique à faible risque.

Les AVK sont indiqués uniquement en traitement curatif et en prévention secondaire des

récidives.

Q15 - Le patient se plaint toujours des douleurs du rachis lombaire. Quel est ou quels sont les

antalgiques dont la prescription est interdite ou modifiée par son insuffisance rénale :

A paracétamol

B anti-inflammatoires non stéroïdiens

C tramadol

D morphine orale

E morphine sous-cutanée

L'insuffisance rénale est une contre-indication relative des AINS, compte tenu de leur risque

rénal (notamment en coprescription avec des diurétiques, des IEC ou des sartans).

Le tramadol et la morphine sont à élimination rénale, ce qui demande de diminuer ou

d'espacer les doses quelle que soit la voie d'administration, en privilégiant les formes à

libération prolongée pour la voie orale. »

Annexe 6. L’épreuve orale du certificat de médecine interne en DFGASM2

« Information initiale à l’étudiant : Vous êtes interne de garde aux urgences, vous voyez une femme de 61 ans pour qui l’infirmière d’accueil et d’orientation a codé « altération d’état général et fièvre » comme motif de consultation.

Seules la précision du recueil d’information et la démarche diagnostique sont évaluées. Le diagnostic final et la prise en charge thérapeutique ne sont pas cotés.

Consignes pour les évaluateurs : Les étudiants doivent aller chercher l’information précisément, l’examinateur qui joue le rôle de la malade répond de façon spécifique aux questions, sans guider l’étudiant. Les éléments en italique sont donnés seulement si demandés spécifiquement.

ATCD à donner librement

ATCD médicaux : HTA non traitée, hypercholestérolémie

ATCD chirurgicaux : appendicectomie

ATCD familiaux : aucun Traitement à l’entrée : aucun

ATCD à donner seulement si spécifiquement demandés

« ATCD de cancer » : cancer de l’ovaire traité par chirurgie et chimiothérapie en 1999

« ATCD psychiatrique » : épisodes dépressifs majeurs hospitalisés, en rupture de suivi

Habitus : célibataire sans enfant, origine africaine, vit dans un appartement en précarité, ancienne employée de bureau, à la retraite, ressources limitées (700€ par mois). Pas de voyage récent. Tabagisme actif à 40PA. Ethylisme chronique.

Histoire du problème de santé – chaque item en italique est donné seulement s’il est spécifiquement demandé par l’étudiant :

- À donner librement : sensation de faiblesse et de fièvre. Episode de vomissement il y a 2 jours sans hématémèse ni méléna. A vu son médecin généraliste mais n’a pas fait le bilan biologique prescrit.

- Asthénie toute la journée depuis environ 1 an

- aggravée depuis 3 mois.

- Amaigrissement avec perte d’appétit,

- pas de restriction alimentaire volontaire (type régime) ou subie (type diminution des ressources).

- Fièvre depuis 3 mois,

- intermittente, à prédominance vespérale, non mesurée,

- sans sueur nocturne ni frissons.

Examen physique : poids 55 kg pour 1m 58cm, poids de base 62 kg, température 37,8°C, la pression artérielle est à 166/85 mmHg, fréquence cardiaque à 116/min, fréquence respiratoire 14/min, SpO2 94% en air ambiant

Examen cardio-vasculaire : Pas de douleur thoracique ni dyspnée ni palpitations. Souffle systolique d’intensité 2/6 au foyer mitral. Pas de signe d’insuffisance cardiaque ni insuffisance veineuse. Mollets souples. Pouls périphériques perçus.

Examen pulmonaire : toux grasse habituelle le matin sans expectoration. Pas de signe de détresse respiratoire, murmure vésiculaire symétrique sans bruit surajouté.

Examen abdominal : pas de nausée ni vomissement, pas de dysphagie ni odynophagie ni signe de RGO, tendance à la constipation, dernière selles il y a 3 jours, abdomen souple, sensible à la palpation de la fosse iliaque gauche. Bruits hydro-aériques présents. Pas d’hépatosplénomégalie.

Examen urinaire : pas de signe fonctionnel, pas de contact lombaire, pas de trouble sphinctérien.

Examen neurologique : pas de désorientation temporo-spatiale, pas de céphalée, pas de raideur de nuque. Marche à petit pas. Déficit sensitif en chaussettes. ROT abolis aux membres inférieurs. Crampes nocturnes des deux mollets. RCP en flexion.

Examen cutané : si l’examen de la peau est réalisé, dire qu’il y a des cicatrices de brûlures de cigarettes au poignet gauche et une petite cicatrice sous-claviculaire droite non inflammatoire ; si l’étudiant demande à la patiente à quoi elle correspond, répondre qu’il s’agissait du boîtier de perfusion pour la chimiothérapie (même si l’étudiant n’a pas demandé les antécédents oncologiques)

Examen stomato-ORL : mauvais état bucco-dentaire, pas d’abcès dentaire patent.

Examen OPH : normal.

Examen rhumatologique : pas de syndrome rachidien, pas de signe d’arthrite ni de synovite, amplitudes articulaires dans les normes en actifs et passif.

Examen gynécologique : pas de métrorragie, palpation mammaire normale.

Aires ganglionnaires libres.

Examens biologiques :

Si la NFS est demandée, donner : Hb 9,8 g/dL, VGM 87 fL, plaquettes 450 G/L, GB 11 G/L avec PNN 8,8 G/L, lymphocytes 1,5 G/L.

Seulement si les réticulocytes sont spécifiquement demandés : réticulocytes 45 G/L.

Ionogramme, créatinémie normaux

CPK, LDH, bilan hépatique normal sauf GGT à 3N

CRP 30 mg/l

Ferritine 657 mg/L

Folates, B12 : normaux

TP, TCA normaux

Hémocultures négatives

BU/ECBU normal. Sérologie VIH, HBV, HCV négative

ECG : rythme sinusal, signe d’hypertrophie ventriculaire gauche, pas de signe d’ischémie

Rx pulmonaire : syndrome bronchique bilatéral, pas de foyer alvéolaire ni interstitiel, culs de sac libres, athérome de la crosse aortique.

TDM TAP : emphysème centro-lobulaire avec épaississement des bronches sans signes de surinfection. Pas d’adénopathie thoracique significative. Foie, rate, reins sans particularité. Pas d’argument pour une récidive de néoplasie ovarienne. Epaississement sigmoïdien circonférentiel sur 90mm mesurant 19mm d’épaisseur, sur sigmoïde diverticulaire. Lame d’épanchement pelvien.

Echographie cardiaque TT/TO : hypertrophie ventriculaire gauche, FEVG à 55%, minime insuffisance mitrale sans amputation de la valve ni végétation. Oreillettes non dilatées. Pas d’HTAP. Péricarde sec.

FOGD : normale

Rectosigmoidoscopie : sténose avec rétrécissement de la lumière colique, muqueuse congestive inflammatoire sur environ 3 cm.

Coloscopie : sténose sigmoïdienne non franchissable et une fistule sigmoïdo-vaginale (fuite vaginale d’air lors de l’insufflation)

Pour info, lors du debriefing avec les étudiants :

Avis chir : ttt par C3G/métronidazole 10 jours puis intervention mettant en évidence un abcès périsigmoïdien mis à plat, résection recto-sigmoïdienne de la sténos inflammatoire et d’une fistule sigmoïdo-vaginale ; bonne évolution clinicobiologique au décours.

Grille de cotation (1 point par question posée)

Entretien et examen physique

Antécédents oncologiques ?

Antécédents psychiatriques ?

Durée d’évolution de l’asthénie ?

Modalités d’évolution de l’asthénie (aggravation depuis 3 mois) ?

Anorexie / perte d’appétit ?

Restriction alimentaire volontaire ?

Troubles de déglutition ?

Durée d’évolution de la (sensation de) fièvre ?

Température mesurée à domicile ?

Sueurs nocturnes ou frissons ? (pas de point si un seul des deux)

Poids actuel et poids de base ? (pas de point si un seul des deux)

Auscultation cardiaque ?

Toux ou expectorations ? (pas de point si un seul des deux)

Palpation abdominale ?

Etat buccodentaire ?

Examens complémentaires

Réticulocytes ?

CRP ?

Hémocultures ?

Scanner thoraco-abdomino-pelvien ?

Echographie cardiaque ?

Coloscopie ?

Total /21

»