Éditorial Sommaire - ariba-vision · 2013. 6. 6. · cécité nocturne stationnaire congénitale,...

Dix années d’existence,une ouverture très large sur le futur avec des possibilités multiples et des moyens renforcés, tellese présente l’ARIBa en cette fin d’année 2005.

Ce Congrès de Nîmes terminé, nous avons déjà commen-cé à préparer la réunion de 2006 qui se déroulera à Lyonsous la direction de François Vital-Durand. Le nombre denos adhérents continue de progresser. Nos finances, nerfde tout fonctionnement, sont saines sous la haute surveillance de Hugues Paulet. Quant au travail à réaliser,il apparaît sans fin tant le nombre de patients confrontésà la basse vision augmente.

L’Organisation Mondiale de la Santé considère que larééducation des malvoyants doit s’adresser aux patients,quel que soit leur âge, qui présentent une vision corrigéede leur œil inférieure à 4/10 ou une atteinte correspon-dante du champ visuel. La cécité est, pour sa part, définiepar une acuité visuelle de moins de 1/20 sur le meilleur œilsans correction possible. La population européenneentrant dans ce cadre connaît une augmentation d’aumoins 2% par an du simple fait de l’augmentation de lapopulation âgée. Sur le plan mondial, la situation est encore pire. Malgré les efforts importants, à la fois des programmes nationaux des pays considérés et des aidesdes pays développés dans le domaine de la prévention dela cécité, le nombre des aveugles et malvoyants continueà croître dans le monde alors que 80% des cécités seraientsoit évitables, soit curables. L’Organisation Mondiale de laSanté met en cause non seulement le vieillissement despopulations, mais aussi leur considérable augmentation.Elle considère que neuf aveugles sur dix, sur notre planète, vivent dans les pays sous-développés. Leur nombre pourrait doubler d’ici 2020 si les nombreusesmesures déjà prises n’étaient pas renforcées.

Deux événements d’actualité sont particulièrement impor-tants dans le cadre de l’ARIBa Tout d’abord, l’abandon(provisoire ?) du projet de médicalisation de l’aptitude à laconduite automobile qui devait entraîner un contrôlemédical et visuel de tous les conducteurs et tout spéciale-ment des plus âgés. En second lieu, la découverte annon-cée de la première mutation génétique à l’origine de ladégénérescence maculaire. Ce résultat a été obtenu partrois équipes de chercheurs américains qui ont travaillé defaçon indépendante. Ces chercheurs ont montré que lessujets dont le gène CFH est modifié sont plus menacés parla dégénérescence maculaire. Le gène CFH participe à l’élaboration d’une protéine qui joue un grand rôle danscertaines formes d’inflammation. Cette découverte devraitavoir deux conséquences : tout d’abord permettre d’iden-tifier précocement les sujets susceptibles de développerune DMLA et les prendre en charge préventivement,deuxièmement, favoriser la recherche de thérapeutiquesefficaces contre l’affection. Bernard Arnaud

BUREAU

Bernard ArnaudPrésident

Christian CorbéPrésident d’honneur

Georges ChalleFrançois Vital-DurandChristine AktoucheVice-Présidents

Béatrice Le BailSecrétaire

Marie-Cécile GeeraertSecrétaire Adjointe

Hugues PauletTrésorier

� 2 Maladies hérédo-dégénérativeset rééducation visuellle.R. Crouzet Barbati

� 5 Les explorations fonctionnelles visuelles chez l’enfant : Montre-moi ce que tu vois.M. Crochet

� 8 Verres teintés - Filtres thérapeutiques.M.-C. Geeraert

� 10 L’opticien spécialisé en basse vision :Un choix professionnel.Les opticiens de l’ARIBa

� 12 Étude d’une nouvelle orientation de la réhabilitation visuelle DMLA :Technologie et cognition.A.-C. Scherlen, V. Gautier

MEMBRES

Michel Algan

Jean-Pierre Bonnac

Yves-Salomon Cohen

Catherine Dauxerre

Bruno Delhoste

Gérard Dupeyron

Daniel Dupleix

Roger Génicot

Françoise Gerin Roig

Dominique Martin

Laurence Orveillon-Prigent

Marie-Odile Pataut-Renard

Nos remerciements à IPSEN et ESSILOR pour leur aide dans la réalisation de ce bulletin.Directeur de la Publication : Jean Mergier

12 chemin du Belvédère - 30900 NîmesTél. 04 66 68 00 30 - Fax 04 66 68 00 31mél : [email protected]

Éditorial Sommaire

Conseil d’Administration ARIBa

16e journéescientifique de l’ARIBaLa 16e journée scientifique de l’ARIBa s’est dérouléele lundi 9 mai 2005 dans le cadre du congrès de laS.F.O. au palais des congrès de la Porte Maillot àParis.L’objet des journées scientifiques de mai de l’ARIBaest de permettre aux différents acteurs impliquésdans la prise en charge des patients déficients visuelsde partager leurs expériences, leurs travaux derecherches, d’études...Plus de 250 participants nous ont rejoint pour unerencontre riche en interventions passionnantes et enéchanges fructueux. Le respect des plages horaires enfut rendu particulièrement délicat.Introduite par notre Président, le Professeur Arnaud,la matinée fut consacrée à diverses communicationsqui, pour cette année, furent majoritairementproposées par des opticiens.L’après-midi débuta par notre assemblée généralepour se poursuivre par les après-midi libres del’ARIBa. La présentation de cas cliniques etd’expériences personnelles fut l’occasion de créer unespace d’échanges convivial autour d’expériences etde pratiques spécifiques.Le regroupement des différents professionnelsacteurs de la prise en charge des déficients visuels estcertainement un grand atout de ces journées. Ungrand merci à tous les participants, et nous espéronspouvoir nous retrouver l’année prochaine encoreplus nombreux.

M.-O. Pataud-Renard

Maladies hérédo-dégénérativeset rééducation visuelle

Renée Crouzet Barbati

Université de Rome Tor Vergata

Les pathologies hérédo-dégénératives présentent desproblèmes visuels différents en fonction de lalocalisation de la lésion : rétine centrale, rétinepériphérique, ou les deux, et selon qu’il s’agit d’unepathologie déjà présente à la naissance, ou qu’elle semanifeste pendant l’adolescence, l’âge adulte ouplus tardivement.

Évidemment, l’approche de la rééducation en seratrès différente. S’il s’agit d’un jeune enfant, il faudrautiliser les temps et les méthodes de rééducation de

ARIBa - Bulletin n°152

l’âge évolutif. Naturellement les protocoles serontdifférents en ce qui concerne l’adolescent ou l’adulte.

Un autre paramètre est à considérer : la progressionde la pathologie lente, rapide ou par poussées. Dansle premier cas, on pourra préparer le patienttechniquement et psychologiquement. L’évolutionrapide pose tous les problèmes de la reconversiondans le domaine du travail, de la vie quotidienne etde l’adaptation à l’usage des aides visuelles. Lesoutien psychologique sera indispensable.

Pathologies dégénérativesToutes les dégénérescence du tapis rétinienprovoquent un déficit progressif du champ visuelpériphérique, avec des zones de scotomes trèsétendues jusqu’à la destruction de la vision centrale.Les difficultés pendant la phase évolutive de lapathologie seront l’orientation, la mobilité, la céciténocturne.

Toutes les pathologies qui altèrent la zone maculaireprovoqueront un scotome central avec un visus trèsbas, des difficultés pour lire, écrire... La rééducationsera alors centrée sur la recherche de la zoneparamaculaire utile et son entraînement pour enfinavoir un bénéfice grâce aux aides visuelles.

Les anomalies des cônes provoquent une fortephotophobie. L’usage de filtres colorés en sera leremède.

Myopie dégénérativeLa MYOPIE DÉGÉNÉRATIVE se caractérise par une acuitévisuelle réduite, une atrophie choriocapillaire, unenyctalopie. Elle débute pendant les 10 premièresannées de la vie.

Maladie de BestLa MALADIE DE BEST se manifeste entre 10 et 20 ans avecune diminution lente de la vision centrale et desmétamorphopsies.

Maladie de StargardtLa MALADIE DE STARGARDT commence, elle aussi, entre 10et 20 ans. La dégénérescence maculaire progressiveprovoque une dramatique réduction de l’acuitévisuelle avec scotome central qui de relatif devientabsolu, une altération de la vision des couleurs, unephotophobie, d’évolution rapide.

Maladie de LeflerLa MALADIE DE LEFLER débute pendant les 10 premièresannées et provoque une progressive réduction de lacapacité visuelle due à la dystrophie des cônes et deslésions de type Drusen avec scotome central àévolution lente.

AlbinismeL’ALBINISME est une pathologie congénitale. Lacapacité visuelle est souvent très réduite. Il

s ’accompagne de nystagmus, d’une sévèrephotophobie, d’une amétropie importante, d’unastigmatisme supérieur à 3 dioptries, mais lapathologie reste stable dans le temps.

Rétinites pigmentairesLa RÉTINITE PIGMENTAIRE se manifeste entre la premièreet la troisième décennie. Il y a une dégénérescenceprogressive des photorécepteurs. Les symptômes sontune réduction progressive du champ visuel, puis del’acuité visuelle, une nyctalopie, une altération de lavision des couleurs, des ERG altérés, puis une visiontubulaire.La rétinite pigmentaire sans pigment commence vers10 ans et évolue lentement vers une vision tubulaire.La rétinite pigmentaire centrale (inverse) provoqueun déficit maculaire avec scotome central, unenyctalopie et une vison des couleurs altérée. Ellecommence vers l’âge de 10 ans avec une progressionlente.

Maladie de RefsumLa MALADIE DE REFSUM a un début très précoce eta s s o c i e u n e r é t i n i t e p i g m e n t a i r e , u n epolyneuropathie périphérique, une ataxie cérébrale,une cardiomyopathie, un déficit auditif et uneanosmie. Elle est due à un mauvais métabolisme del’acide fitanique et les symptômes peuvent êtresoignés et même disparaître avec un régimealimentaire spécial.

Maladie de OguchiLa MALADIE DE OGUCHI représente une forme rare decécité nocturne stationnaire congénitale, plussouvent observée chez les Japonais. Cependantl’acuité visuelle et la vision des couleurs restentnormales.

Syndrome de LeberLe SYNDROME DE LEBER se caractérise par une amaurosecongénitale avec un début très précoce dans la toutepetite enfance. Le patient présente un nystagmus, unstrabisme, une énophtalmie, une photophobie. Onpeut souvent observer le signe oculo-digital deFranceschetti.

Syndrome de UsherDans le SYNDROME DE USHER, on trouve associés unesurdité congénitale et une rétinite pigmentaire avecréduction progressive du champ visuel et nyctalopie.

Syndrome de Bardet-BieldLe S Y N D R O M E D E B A R D E T-B I E L D se manifesteprécocement, et associe une rétinite pigmentaire, unretard mental, avec une obésité, une polydactilie, unhypogénitalisme.

Syndrome de Kearns-SayreLe SYNDROME DE KEARNS-SAYRE se manifeste dans les 10premières années. On observe une ophtalmoplégie

progressive, avec une ptose palpébrale précoce, unstrabi sme, une rét in i te p igmenta i re , unecardiopathie, des malformations et un retard mental.

Dystrophie des cônesLa DYSTROPHIE DES CÔNES provoque une perteprogressive de la vision centrale, une photophobie,une altération de la vision des couleurs. Unnystagmus est retrouvé et une maculopathieapparaît plus tard vers l’âge de 20 ans.

AchromatopsieL’ACHROMATOPSIE est caractérisée par une capacitévisuelle très réduite à la naissance, un nystagmuscongénital de type pendulaire, une photophobie trèsmarquée et une héméralopie. Signalons aussi unmonochromatisme pour les cônes bleus qui n’atteintque les garçons.

Drusen à caractère familialLes DRUSEN À CARACTÈRE FAMILIAL se manifestent à partirdes 25-30 ans et augmentent lentement sans déficitvisuel au début. Puis le patient se plaint d’uneprogressive métamorphopsie qui évolue vers unscotome central.

Dystrophie maculaire familiale de SorsbyLa DYSTROPHIE MACULAIRE FAMILIALE DE SORSBY est unemaladie heureusement rare, qui apparaît vers 30 - 40ans, de façon aiguë avec un scotome central bilatéral,un œdème maculaire, des exsudats et deshémorragies rétiniens et une baisse sévère de l’acuitévisuelle.

Âge d’apparition� Précoce : Albinisme, syndrome de Leber, syndrome

d’Usher, achromatopsie, monochromatisme.� Adolescence : Dégénérescence choriorétinique,

rétinite pigmentaire, myopie dégénérative,maladie de Stardgart, maladie de Best, maladie deLefler, syndrome de Kearns-Sayre, syndrome deBardet-Bield, rétinoschisis juvénile, maladied’Oguchi.

� Adulte : Distrophie maculaire de Sorsby, Drusenfamiliaux.

� Tardif : Drusen, dégénérescence maculaire,rétinite pigmentaire sénile.

Évolution� Lente : Dégénérescence choriorétinique, rétinite

pigmentaire, maladie de Refsum, myopiedégénérative, maladie de Best, maladie de Usher,maladie de Lefler, syndrome de Kearns-Sayre,syndrome de Bardet-Bield, rétinoschisis juvénile.

� Rapide : Maladie de Stardgart, maladie de Leber,distrophies maculaires de Sorsby.

� Stable : Albinisme, achromatopsie, mono-chromatisme, maladie de Oguchi.

ARIBa - Bulletin n°15 3


Localisation� Périphérique : Dégénérescence choriorétinique,

rétinite pigmentaire, syndrome de Kearns-Sayre,maladie de Refsum.

� Centrale : Maladie de Stardgart, maladie de Best,maladie de Lefler, rétinite pigmentaire inverse,achromatopsie, monochromatisme, Drusen,dystrophie maculaire de Sorsby, rétinoschisisjuvénile.

� Mixte : Albinisme, myopie dégénérative, maladiede Leber, syndrome de Usher, syndrome deBardet-Bield.

Itinéraire rééducatifÀ la lumière de ces éléments nous examineronsl’approche de l’itinéraire rééducatif spécifique.

En cas de réduction du champ visuel, nous verrons lesdifférentes aides visuelles dont nous disposons.

Le déficit central nous conduira à la recherche puis laconsolidation d’une PRL, pour pouvoir utiliser lesagrandissements.

On diminuera la photophobie avec des lunettesfiltrantes.

La cécité nocturne pourra être surmontée au moyende lunettes spéciales à infrarouge. La cécité nocturnea été probablement la première pathologie à êtreassociée à une carence nutritionnelle. En effet,d’anciens documents égyptiens remontant à 1500 av.J.C. affirment que l’extrait de foie cuit peut soigner lacécité nocturne (le rétinol est concentré à 90 % dansle foie). En fait le premier signal de carence envitamine A se manifeste par une vision réduite aucrépuscule.

Réduction du champ visuelExaminons les aides optiques qui permettentd’élargir le champ de vision : toutes ces aidespermettent d’élargir le champ de vision, mais elles nerestituent certainement pas le champ visuel perdu.

Petite lentille négative portableLa lentille «de paysagiste» est une simple lentillenégative de forte puissance qui réduit les dimensionsde l’entourage, portant ainsi plus d’informationsdans le champ rétréci du sujet. Elle se porte enpendentif, suspendue à un cordon d’une longueurdéterminée qui permet au malvoyant de se repérer.

Objectifs à grand angleLes objectifs à grand angle sont des petites jumellesque l’on utilise à l’envers : le gain de champ estinversement proportionnel au grossissement quidevient négatif ; on obtient donc une image trèspetite. Leur utilisation est efficace pendant lesdéplacements.

Systèmes prismatiquesLes systèmes prismatiques peuvent être utilisés soitpour une hémianopsie, soit pour un champ visueltubulaire. Ils fonctionnent sur le principe de ladéviation provoquée par le prisme, rendantaccessible l’information à une partie utile de larétine. Afin que ce système soit couronné de succès ilest indispensable qu’il soit placé de façon à nécessiterun très petit mouvement latéral de l’œil.

Systèmes catoptiquesLes systèmes catoptiques uti l i sés dans leshémianopsies sont en réalité des jeux de miroirs quicanalisent les faisceaux issus de l’hémichamp atteint,vers l’hémichamp encore fonctionnel.

MiroirsLes miroirs peuvent élargir le champ de vision, maisils ont deux inconvénients : ils obstruent une partiede la vision et ils inversent les images de droite àgauche.L’entraînement à utiliser ces aides optiques s’exerced’abord en position assise, puis debout, enfin enmarchant en lieu sûr, puis à l’extérieur.

Perte de la vision centraleEn présence d’une lésion maculaire, il faut rechercherun point de fixation excentrique utile, surtout si lepatient n’a pas découvert de lui-même qu’il doitregarder « à côté » pour mieux voir. Nous connaissonstous le test du Dr Cohen. La Micropérimétrie est uneméthode moins empirique et plus précise pour larecherche et la localisation précise de la PRL(preferred retinal loci).Une séance de rééducation se déroule en 3 phases :1- Les exercices de motricité oculaire commencentpar la recherche, la mise au point puis l’entraînementde la zone de suppléance. Ce nouveau point defixation sera utilisé dans le suivi et les saccades. C’estla répétition qui conduit à la stabilité.2- Le travail de discrimination fait appel àl’excentration pour la finesse de la perception et à lamotilité oculaire pour la capture.3- Le travail de coordination œil - main exige unebonne maîtrise de la motilité et de la discriminationpour pouvoir exécuter le geste sous contrôle visuel.Les tests sur papier sont faciles à reproduire.L’informatique permet un plus grand éventaild’exercices. Les photographies, les journaux, lesrevues, les jeux de cartes replacent le patient dans lesconditions de sa vie quotidienne. Il faut varier lesexercices pour éviter monotonie et habitude.

Atteinte précoceQuand le dommage visuel est présent à la naissanceou intervient très précocement, il faut affronter le


double problème de la maturation et celui del’apprentissage, car le cerveau a besoin de recevoirdes expériences sensorielles et nerveuses pour « seconstruire» une organisation fonctionnelle correcte.C’est pourquoi un défaut visuel congénital ouprécoce détermine un déséquilibre dans ladynamique qui unit le procès de maturation et celuide l’apprentissage. L’enfant malvoyant a desexpériences visuelles déformées ou manquantes etcela entraînera des troubles de l’attention, de lacapacité d’analyse, de la mémoire, de l’habiletémotrice, de l’orientation spatiale...

À l’examen, on analyse son comportement visuel, cequi lui manque et surtout comment il pourra« fonctionner» avec ce qui lui reste. On observe doncl’enfant dans son ensemble, son comportement dansson milieu, sa façon de bouger les yeux, la tête, lesmains.

Chez le jeune enfant, la rééducation «neuro-psycho-visuelle » affronte deux aspects bien distincts : leproblème périphérique qui concerne l’organesensoriel (l’œil), et signifie voir, et le problème central(cerveau), qui élabore les expériences perceptives etsignifie regarder, reconnaître, penser.

Parmi les fonctions neuro-psychologiques de base,l’attention occupe sans nul doute le premier plan.Une fois l’attention capturée, on peut commencer àfaire des exercices de poursuite visuelle sur destrajectoires linéaires : balle qui roule, poupée quimarche... Puis on passe à la reconnaissance de laforme, la dimension, la couleur, le contraste,l’orientation. Au début on présente un seul stimulus.Ainsi l’enfant fixe analyse, reconnaît, mémorise,confronte, anticipe...

Les aides visuellesLes quatre variables fondamentales des aides debasse vision sont l’agrandissement, le contraste, laluminosité, la posture : seul le vidéo-agrandisseurréunit tous ces paramètres.

Nous savons que les progrès de la technologieviennent au secours de nos enfants mal voyants. Lesaides visuelles sont préconisées vers l’âge de 8 ans.L’importance de la vue pendant la maturation, lacroissance et l ’évolution de l ’enfant renddramatiquement urgente et précoce l’interventionde la rééducation.

Quand le manque intervient chez un sujet adulte,nombreuses sont les aides visuelles qui peuvent êtreprescrites, naturellement après un nécessaireapprentissage. Les agrandissements vont de 2 à 45fois. Rappelons l’importance de l’éclairement, l’usaged’un pupitre, de filtres colorés, de guides pourl’écriture, d’objets techniquement adaptés :

téléphones, montres parlantes, scanner parlant...En ce qui concerne la cécité nocturne signalonsl’existence de lunettes spéciales à infrarouge.Rappelons que l’usage des aides visuelles nécessite unapprentissage, sans lequel trop souvent elles sontabandonnées spécialement par les personnes âgées.

ConclusionEn matière de maladies hérédo-dégénératives, lefutur repose surtout sur les progrès de la recherchegénétique. Dans cette attente la rééducation de cespatients qu’ils soient enfants, adolescents, adultes oupersonnes âgées reste un devoir et nécessite uneintervention pluridisciplinaire.

Les explorations fonctionnelles visuelleschez l’enfant : Montre-moi ce que tu vois

Dr Martine CrochetCreil, SAIDV Agnetz

Ceci n’est pas un cours sur les explorationsfonctionnelles de la vision - pour cela on peut seréférer au rapport de la Société Françaised’Ophtalmologie. Il s’agit d’un support permettantd’expliquer ces explorations aux professionnels etaux familles comme nous le faisons dans le serviced’aide à l’intégration des enfants déficients visuelsdans l’Oise. Nous avons reporté les résultats desexamens réalisés dans le laboratoire ou dans leservice pour chaque enfant, sur des photographies deson environnement.

Dans quel cas pratiquer ces examens ?

Devant une suspicion de malvoyance :� Absence de fixation, de poursuite ;� Mouvements oculaires anormaux ;� Signe digito-oculaire ;� Photophobie, attirance pour lumières fortes ;� Héméralopie, peur du noir ;� Manque d’initiative, maladresse ;Devant une mauvaise acuité non expliquée.Devant une pathologie extra-oculaire avecretentissement sur les voies visuelles.Quand l’enfant ne répond pas aux tests cliniques :� Âge inférieur à 3 ans ;� Retard psycho-moteur ;


� Retard de langage,ou tout autre trouble decommunication ;

� Troubles neurologiques.Mais toujours en complément de la clinique.

Quels examens ?� Champ visuel mono- et binoculaire.� Fonction de sensibilité au contraste� Étude de la poursuite� Potentiels évoqués visuels� Électro-oculogramme sensoriel� Électrorétinogramme� Électrorétinogramme multifocal

Fonction de sensibilité au contraste spatialLa fonction de sensibilité au contraste spatial étudiela fonction visuelle neuro-sensorielle dans saglobalité. Un réseau de barres est présenté sur unécran cathodique en faisant varier le contraste pourchaque fréquence fixe. Ceci pour des basses et deshautes fréquences. Pour la sensibilité au contrastetemporel le patient doit percevoir le déplacementdes barres à chaque fréquence quand le contrastevarie.Elle nécessite une participation de l’enfant qui doitappuyer sur la sonnette quand il perçoit sur l’écransoit les barres, soit le mouvement. C’est une méthodepsycho-physique peu utilisée chez l’enfant surtoutdéficient visuel, car les mires sont présentées à 3,5 met souvent non perçues.

Électro-oculogramme sensorielL’électro-oculogramme sensoriel étudie le couplageépithélium pigmentaire - neurorétine. Il nécessiteune vision suffisante pour voir la cible et uneoculomotricité normale. Il requiert une participationactive de la part de l’enfant pour aller regarderalternativement la cible à droite et à gauche pendant10 minutes dans l’obscurité puis 10 minutes enéblouissement. Il n’est donc pas réalisable chez unenfant en bas âge, déficient visuel souvent atteintd’un nystagmus.

Étude de la poursuitePar contre, l’étude de la poursuite est un examen dechoix pour mesurer l’acuité visuelle des tout-petits.En étudiant les mouvements oculaires lors dudéplacement d’une cible de résolution spatiale quidiminue, on peut analyser la réponse fluide etsynchrone du mouvement de la cible tant quel’enfant la voit et donc évaluer une acuité visuelle(FIGURE 1).

PEV et ERGLes potentiels évoqués visuels (PEV) et l’électro-rétinogramme (ERG) sont les deux examens les pluspratiqués : ils peuvent être réalisés à tout âge enambulatoire (plus difficilement entre 18 à 36 mois.)

Les PEV se pratiquent sans anesthésie, et l’ERGnécessite une simple anesthésie topique. Ils nenécessitent pas d’être à jeun, et même, un repas légeret le biberon pendant la consultation peuvent aiderà la réalisation « confortable » des examens.Les potentiels évoqués visuels s’étudient en stimulantpar des mires structurées ou des flashes (FIGURE 2A), eten enregistrant au niveau du cortex visuel occipitalles réponses évoquées : complexe avec participationde facteurs psychophysiologiques des aires 17, 18, 19ou surtout sensorielle de l’aire 17. La réponse estenregistrée en collant des électrodes sur le cuirchevelu (FIGURE 2B). Le stimulus est délivré par unécran cathodique à 1,40 mètre ou un flash portablepour les plus petits afin de suivre leurs mouvements.Cet examen permet d’étudier les voies visuelles à larecherche de trouble de maturation, d’atteinte de laconduction (comme dans les compressions ou lesmalformations), de réponse croisée comme dansl’albinisme.Il est réalisé habituellement avec des damiersalternants de contraste 100 % pour différentesfréquences spatiales jusqu’à 7’. On peut aussi leréaliser avec des contrastes 20 %, pour comparer laréponse obtenue avec la même taille de damiers encontraste 100 %. Jusqu’alors cet examen est peuutilisé chez l’enfant. Il sert surtout à reconnaître laparticipation d’un trouble des milieux non retrouvé àl’examen en lampe à fente alors que le patient seplaint d’une mauvaise acuité visuelle, non reconnue

Figure 1 : Etude de la poursuite oculaire

Figure 2 : Potentiels évoqués visuels

Lobe D

OD

5 µV

5 µVLobe G

0 100 200 300 ms

N2

N1

N2

P1

P1

N1

OD

OG


lors de la lecture d’optotypes de contraste 100 %.Cette symptomatologie peut se rencontrer en toutdébut de cataracte, surtout postérieure, ou à uneperte des contrastes après pose d’implant multifocal.Cet examen risque donc d’être davantage pratiquéaprès la pose de tels implants chez l’enfant pourexpliquer une amblyopie persistante alors que laréfraction est bonne.Lorsque la symptomatologie clinique n’est pasévidente, ces explorations fines, surtout chez despetits patients de quelques mois rendent de grandservice. C’est le cas devant un comportement demalvoyance où l’ERG est normal avec des PEV trèsaltérés ou absents, signant une atteinte grave desvoies optiques (malformation comme les atteintes dela ligne médiane avec absence partielle ou totale desnerfs, ou des gliomes comprimant les fibres visuelles),en attendant le diagnostic de certitude par l’IRM quipeut être difficilement interprétable à cet âge. Lediagnostic étant évoqué, il permettra d’être vigilantquant à l’apparition de troubles endocriniensassociés, en rapport avec une atteinte hypophysairepassée inaperçue aux examens radiologiques.L’électrorétinogramme étudie la fonction rétinienne,en surface et en profondeur, des différentes couchescellulaires et leur vascularisation. Il se pratique doncen ambiance photopique et scotopique après pose deverres scléraux avec un collyre anesthésique.(FIGURE 3)

Lors d’une rétinopathie pigmentaire débutante, parexemple, l’ERG est presque conservé en photopique(FIGURE 4), par contre, en scotopique, il est déjà trèsaltéré ce que confirment le champ visuel avec sesatteintes périphériques et surtout l’enfant qui seplaint de gêne au crépuscule. Ensuite, quand larétinopathie évolue, le champ et l’ERG sontglobalement très altérés (FIGURE 5).Mais lors des maculopathies, l’ERG peut ne pas êtrecontributif si la zone atteinte n’est pas assez grandepour altérer une réponse rétinienne qui est globale(FIGURE 6).Dans ce cas on peut recourir à l’ERG multifocal : Lastimulation n’est plus uniforme en champ total, mais

composée d’hexagones changeant selon unefréquence particulière, chaque séquence estenregistrée et calculée de façon spécifique pourisoler l’activité de chaque zone rétinienne (FIGURE 7)Cet examen demande une collaboration importantede l’enfant qui doit avoir une fixation parfaite, ce quiest rarement le cas de nos patients. De plus cetexamen ne se pratique à l’heure actuelle que danscertains laboratoires. L’étude fine du champ visuel estalors primordiale dès que l’examen est réalisable.

Figure 3 : Électrorétinogramme

Figure 6 : Maculopathie

OD

OG

50 µV

100 µV

B1

A1

A1

B2

OD

OG

20 µ

V/d

0 30 60 90 120 150 180 210 ms

1

1

2

2

3

OD

OG

20 µ

V/d

0 30 60 90 120 150 180 210 ms

B1

B1

A1

A1

Figure 4 : Rétinopathie pigmentaire débutante

OD

OG

20 µ

V/d

0 30 60 90 120 150 180 210 ms

2

1

2

31

4

3

4

OD

OG

20 µ

V/d

0 30 60 90 120 150 180 210 ms

1

1

4

4

2

2

3

3

Figure 5 : Rétinopathiepigmentaire évoluée

OD

OG

20 µ

V/d

0 30 60 90 120 150 180 210 ms

2

1

1

3

3

2

4

4

Scotopique

OD

OG

20 µ

V/d

0 30 60 90 120 150 180 210 ms

A1

A1

B1

B1

Photopique

A1

B1


ConclusionLes examens les plus pratiqués chez l’enfant sont lapoursuite pour déterminer une acuité visuelle, lespotentiels évoqués visuels et l’électrorétinogrammeen se rappelant qu’ i l s sont des examenscomplémentaires et qu’à ce titre ils « complètent» unexamen clinique ophtalmologique et pédiatriqueprécis. Ils doivent être adaptés à l’âge de l’enfant età sa pathologie. Pratiqués dans ces conditions ils nousapporteront des renseignements très riches pourétablir le diagnostic et le pronostic non seulementvisuel, mais aussi général notamment neurologiqueet endocrinien.

Remerciements : Jacques Charlier, Métrovision Pérenchies ; Dr Sabine Defoort, CHRU Lille ; Dr Isabelle Moati, AP Paris

Verres teintés - Filtres thérapeutiques

Marie-Cécile Geeraert

Lorsque nous devons équiper une personnemalvoyante, nous devons tenir compte de différentscritères.

ProtectionTout d’abord, la protection de la lumière du soleil.Sachant que la lumière est composée de lumièrevisible et invisible (ultra-violets et infra-rouges) (FIGURE1).Cette lumière varie en fonction de la hauteur dusoleil (heure de la journée, saison, latitude etaltitude), des nuages et de sa réverbération sur le sol.

Deux types de protection sont à considérer.

Protection contre l’éblouissementOn retrouve ici les caractéristiques des lunettes desoleil.La Teinte aura un rôle quantitatif : réduire l’intensitélumineuse. C’est une coloration laissant passer uncertain pourcentage de lumière (TABLEAU 1) Lescouleurs les plus utilisées sont le brun, le vert et legris. Seule la coloration grise permet une perceptionfidèle des couleurs, car elle modifie de la même façonl’ensemble des couleurs perçues par l’œil.

Tableau 1 : Classification européenne des verres teintés

Les verres photochromiques� Foncent en fonction de l’intensité de la lumière.� Réagissent sous l’effet des UV et de la

température.� Phénomène non instantané pouvant être gênant

en passant de l ’ombre à la lumière ouinversement.

Verres polarisésUtilisés pour atténuer la réverbération du sol (FIGURE2).

Verres miroitésUtilisés en situation extrême, pour réduire aumaximum la transmission de la lumière et laréverbération (haute montagne et désert).

Traitement anti-refletEn particulier sur la face interne des verres teintés declasse 3 et 4, pour éviter la réflexion de la lumièrevers les yeux.

Protection contre les UVLes ultra-violets ont une longueur d’onde inférieureà 380 nanomètres et sont très nocifs pour l’œil.Bien que filtrés en partie par la couche d’ozone, il enreste 10 % au niveau de la mer.

Classe Transmission Usage Ancienne catégorie

0 80 % à 100 % Ciel voilé - pluvieux A1 43 % à 80 % Luminosité atténuée AB2 18 % à 43 % Luminosité moyenne B3 8% à 18 % Forte luminosité solaire C

Conduite interdite de nuit4 3% à 8 % Luminosité exceptionnelle D

Conduite interdite

Figure 7 : ERG multifocal

Figure 1 : Spectre de la lumière

Danger !

UVC UVB UVA Lumière visible Infrarouge

Visible180 280 315 380 780


� L’index UV augmente de 10 % par palier de1000 m d’altitude.

� Les nuages, selon leur épaisseur, laissent passer de95 % à 50 % des UV.

Pour se protéger de ces ultra-violets, il y aura :� Soit le pouvoir absorbant du matériau (TABLEAU 2)� Soit un traitement filtrant sélectif ou filtre

thérapeutique.

Tableau 2 : Taux d’absorption des UV dans différentsmatériaux optiques

L’organique ne filtrant pas parfaitement les UV, onpeut lui faire subir un traitement sélectif absorbantles ultra-violets. Ce traitement réduira légèrement latransmission de la lumière visible (classe 0).De même si on teinte un organique il est préférablede lui faire également subir ce traitement sélectifafin de stopper les ultra-violets.

Le confortC’est une notion uniquement subjective de bien-êtrevisuel. Mais, attention, confort ne signifie pasforcément protection. En pleine lumière, sans verre,la pupille se contracte, alors que derrière un verrefoncé, elle se dilate en laissant passer plus facilementles ultra-violets s’ils ne sont pas filtrés (soit par lematériau du verre, soit par un filtre sélectif) (FIGURE 3).

La vision des contrastesBien que très utile pour certains sports, je parleraisurtout de la vision des contrastes chez lesmalvoyants . Ce manque de contraste est

Matériau Indice du verre Pouvoir absorbantOrganique 1,5 93 %Organique 1,6 à 1,7 100 %Polycarbonate 1,6 100 %Minéral 1,5 à 1,8 40 % à 61 %

principalement lié à la lumière bleue. La lumièrebleue est la longueur d’onde la plus courte perçuepar l’œil. Elle se focalise en avant de la rétine et sediffuse dans tout l’œil. Pour un œil normal la gêneest minime, mais si les cellules vieillissent ou sontatteintes de certaines pathologies, l’œil va devenirhypersensible à ces rayonnements :

� Les contrastes s’estompent.

� L’acuité visuelle est perturbée.

� Les objets apparaissent délavés et sans reliefs.

Ces hyper-sensibilités se retrouvent chez lespersonnes souffrant de rétinite pigmentaire, dedégénérescence maculaire, de cataracte, deglaucome, d’aphaquie, de rétinopathie diabétique,etc.

La vision des contrastes peut être améliorée avec desfiltres thérapeutiques, qui, par leur rôle sélectif,permettent d’arrêter certaines longueurs d’onde. Ilsdoivent être testés dans différentes situationslumineuses (intérieur ou extérieur). Leurs couleursseront : jaune - jaune orangé - orange - rouge orangéou brun rouge. On en trouve 3 sortes :

� Absorbants toute une partie du spectre jusqu’àune certaine longueur d’onde : F540, F560, F580(Zeiss) (FIGURE 4). Et aussi, avec ou sans polarisation :450, 511, 527, 550 (Eschenbach et Multilens).

� Ayant une courbe de transmission optimisée :Lumior, RT (Essilor ), F60, F80, F90 (Zeiss).

� Minéraux photochromiques : CPF (Corning).

Souvent les malvoyants auront besoin de 2 filtres, ouplus, selon les différentes luminosités. S’ils en ontbesoin constamment, ou s’ils le souhaitent pour uneraison de poids ou d’esthétique, le filtre peut êtreincorporé à leur correction. Sinon, il y a la solution duou des clips amovibles, relevables ou non, que lapersonne utilisera selon son besoin.

Figure 2 : Réverbération de la lumière solaire sur les surfaces

Eau5% - 30%

Sable10%

Herbe1%

Neige50% - 90%

Figure 3 : Risque de passage des UV en cas de port deverres teintés non filtrés


Particularité du verre bleuLe verre bleu peut être utilisé :� Soit pour raison médicale, en redonnant du

c o n t r a s t e a u x p e r s o n n e s a t t e i n t e sd’achromatopsie ou monochromasie du bleu,atteintes oculaires rares, où seuls les bâtonnets etles cônes bleus continuent de fonctionnernormalement (verres Zeiss). Ce verre n’est pas àutiliser à l’extérieur. Il peut également aidercertains malvoyants sur l’ordinateur.

� Soit pour raison esthétique, il est alors préférable,pour une meilleure protection, d’ajouter untraitement filtrant ou de choisir un matériauabsorbant les ultra-violets.

Il est à déconseiller aux yeux sensibles pourl’extérieur.

L’esthétiqueDe nos jours, l’esthétique prend une place de plus enplus importante et il est parfois difficile d’imposer unfiltre, comme on prescrirait un médicament (certainescouleurs étant peu courantes). Bien sûr, il faut insistersur l’importance de ce filtre, mais il faut égalementtenir compte de l’avis du sujet, s’il est très sensible àl’esthétique. Mieux vaut un filtre un moinsperformant pour le contraste que de ne rien porter.Protection et confort passent en priorité.

Filtres thérapeutiquesEssais obligatoires en situation réelle

ConclusionGrâce à une parfaite connaissance de son produit,ainsi que des essais effectués en situation réelle,l’opticien sera en mesure d’aider le malvoyant enoptimisant les verres teintés ou les filtresthérapeutiques, que ce dernier choisira.

Avantages InconvénientsDiminution de l’éblouissement Couleur particulièreAmélioration du confort visuel

Augmentation de la perception des contrastes

L’opticien spécialisé en basse vision : Un choix professionnel

Les opticiens de l’ARIBa

Pourquoi avoir choisi ce titre?Parce que nous sommes conscients que certains denos clients souffriront un jour d’un déficit visuelgrave et que nous souhaitons continuer à les aider. Ilnous semble inacceptable, par exemple, de ne pasrechercher comment préserver l’autonomie d’unclient, qui nous a toujours accordé sa confiance, lejour où survient une DMLA ou tout autre affectionoculaire.Pour cela, nous avons fait le choix d’investir au senslarge du terme.� Sur le plan humain, en nous formant, ainsi que

notre personnel, en nous organisant pourdégager du temps nécessaire à la prise en chargede ces clients, aux côtés des autres professionnelsde la vision et du handicap, c’est-à-dire vous tousadhérents de l’ARIBa.

� Sur le plan financier, car il a fallu constituer etrégulièrement actualiser un stock permanentd’aides techniques pour nos essais et les prêts.

Enfin parce que l’opticien spécialisé est unprofessionnel de la vue à qui s’impose une obligationde résultat. Ainsi, il n’hésitera pas, en accord avec lerééducateur, à modifier ou échanger un équipement,à se rendre au domicile du client, à donner du temps,pour répondre à toutes ses attentes.

Comment peut-on définir un opticien ?

C’est un technicien, spécialiste de la vue, qui exerceune profession commerciale. Facilement accessible, ilest souvent le premier professionnel que rencontre lemalvoyant désireux d’acquérir une loupe.Son activité commerciale en fait le partenaireprivilégié des fabricants, dont il teste les nouveautés.Il est, ainsi, toujours informé des dernièresinnovations lui permettant de mieux répondre auxdifférents besoins visuels de ses clients.

Doit-il s’intéresser à la basse vision ?

Bien sûr, et pour trois raisons :� Tout d’abord, pour répondre à une demande

croissante de la population âgée, désireuse deconserver, le plus longtemps possible, une

Figure 4 : Courbe de transmission de verres teintés


autonomie visuelle et par la même uneautonomie dans la vie de tous les jours.

� Pour ajouter une dimension sociale à sonexpertise dans le domaine de la vision et devenirun opticien citoyen.

� Pour élargir son champ d’activité en apportantson savoir-faire et ses connaissances aux autresprofess ionnels en charge de personnesmalvoyantes (ophtalmologistes, généralistes,gérontologues, orthoptistes, ergothérapeutes,psychomotriciens,...)

Comment voyez-vous son rôle au sein des « 3O »?

L’opticien connaît parfaitement toutes les aidesvisuelles, pratiques et électroniques, du marché, lesméthodes d’adaptation de chacune d’elles, lesavantages et les inconvénients de chaque produit,leurs caractéristiques ainsi que leur préconisationselon le type de déficience visuelle et de handicapsassociés. Il partage son savoir-faire avec tous lesautres professionnels impliqués.

Sa prise en charge de la personne malvoyante estcomplémentaire de celle de l’orthoptiste et del’ophtalmologiste. Son approche spécifique, faited’écoute, d’observation, de mesures et d’essaisdiffère de celle des autres intervenants. C’est pour lemalvoyant une autre approche de sa condition, luipermettant de recueillir d’autres réponses auxbesoins qu’il exprime.

L’opticien travaille dans le domaine perceptif. Ilcontribue à la restitution d’une meilleure qualité del’image rétinienne. L’orthoptiste œuvre dans ledomaine stratégique, en favorisant l’exploitationplus efficace des perceptions visuelles. C’est de lamise en commun de ces deux approches que jaillira lameilleure solution.

Imaginons que je sois un de vosclients malvoyants, comment meprenez-vous en charge ?

Vos premiers interlocuteurs seront les collaborateursdu magasin, chacun ayant reçu une information survos problèmes de déplacement, d’agression à lalumière et vos autres plaintes visuelles. Vous serez donc « repéré», accueilli en priorité, et dirigévers un espace attente. L’observation de votrecomportement durant cette arrivée au magasin nousapportera déjà des informations sur vos difficultés.

Lors de notre entretien, j’accorderai un long temps etune attention particulière à votre d’écoute. Quelle est la cause de vos difficultés visuelles ? Quel est votre médecin? Vous a-t-il remis un bilanophtalmologique? Êtes-vous déjà en relation avec un

rééducateur? Quels sont vos handicaps et souhaitsdans toutes vos activités quotidiennes?...

Je prendrai un certain nombre de mesures de voscapacités visuelles restantes (bilan optique) quidéboucheront sur des essais guidés d’aidestechniques adaptées aux besoins visuels que vousm’aurez exprimés.

J’adresserai, à votre ophtalmologiste, un compterendu des essais réalisés et des aides préconisées, etvous remettrai les devis nécessaires à un éventuelfinancement.

Quel est l’intérêt du prêt de matériel ?

Le prêt de matériel optique ou électronique estdevenu une réalité dont ne nous saurions plus nouspriver. Mais il doit répondre à des règles strictes afinque ce puisse être une réelle aide au retour versl’autonomie. Il doit être mis en place en accord avecle rééducateur, tout d’abord pour encourager lapersonne à s ’engager dans une démarcherééducative et lui permettre de tester, d’apprivoiser,dans ses conditions de vie habituelles, le ou les aidespréconisées, d’optimiser les séances de rééducation.

Une caution représentant le coût de l’appareil estdemandée en échange du contrat de prêt.

Pour l’opticien spécialisé, ce service offert à lapersonne malvoyante, représente un investissementnon négligeable dans son activité, car plusieurssystèmes peuvent être prêtés en même temps. Lesfabricants, après 10-15 jours de mise à dispositiongratuite, nous facturent ces appareillages, coût queparfois nous supportons jusqu’au terme des séancesde rééducation.

Que représente, sur le plan économique, cette activité bassevision dans l’exploitation d’un magasin d’optique ?

L’opticien spécialisé en basse vision, doit :

� Investir entre 7 000 et 10 000 euros dans l’achat dematériel d’examen (boîtes d’essai, filtres, aidesoptiques, échelles d’acuité, éclairages...), dematériel de démonstration et d’essai, et d’unstock tampon d’aides optiques, électroniques etpratiques simples, afin de répondre le plusrapidement possible aux demandes.

Le temps que l’opticien consacrera à la prise encharge proprement dite, peut représenter, selonl’antériorité de cette activité dans le magasin,environ 20 %, pour réaliser 7 % à 10 % du chiffred’affaires. Tous les opticiens spécialisés en bassevision vous le diront, l’appât du gain n’est pas leurprincipale motivation. L’enrichissement qu’ils


convoitent, ils le puisent dans la relation humaine etle mieux-être de leur client.

La patience est une des vertus que l’opticienspécialisé doit cultiver. Il lui est impossible de seconsacrer à cette nouvelle activité si celle qui le faitvivre, l’optique lunetterie, n’est pas stabilisée. ll luifaudra patienter entre 5 et 10 ans pour atteindre lechiffre d’affaires espéré.

Puis-je m’adresser à n’importe quelopticien pour trouver une solutionà mes problèmes visuels ?

En théorie oui. Le bagage générique de l’opticien, au sortir de l’école permet, sans formationcomplémentaire sur le plan technique, de recevoirtout type de clientèle présentant un déficit visuel.Cependant, nous savons tous dans cette assemblée,que l’accompagnement d’une personne malvoyanterequiert, de la part de l’opticien spécialisé, comme del’orthoptiste, des qualités humaines d’écoute, de bonsens, d’empathie, de désir d’aider l’autre, quipeuvent sembler incompatibles à certains, avec uneactivité commerciale.

Mais le plus grand frein de nos confrères vientcertainement du manque de temps, de personnel, deplace, de trésorerie, pour démarrer. Aujourd’hui, surplus de 8 900 points de vente, répartis sur leterritoire, seulement 168 adhèrent à l’ARIBa. Nousévaluons, malgré tout, à 5% le nombre de confrèrespratiquant cette discipline.

Comme vous le constatez, nous ne sommes pas asseznombreux, et espérons que les différentes formationsen place, nos interventions dans des réunionsprofessionnelles inciteront certains à franchir le paset nous rejoindre.

Étude d’une nouvelleorientation de la réhabilitation visuelleDMLA: Technologie et cognition

Anne-Catherine Scherlen, Vincent GautierLaboratoire LIGIV, Saint-Étienne

Les lésions de la macula entraînent un déficit detoutes les fonctions de la vision centrale normale, à savoir, la reconnaissance des mots, des visages et

des objets. La rééducation comprend l’apprentissagede l’utilisation d’aides visuelles pour exploiter lesfonctions visuelles restantes. Cependant les aidesvisuelles traditionnelles compensent les contraintesphysiologiques de la rétine, mais ne favorisent pasl’intégration cognitive et sémantique du signal. Ainsi,le patient est actuellement contraint de s’adapter àson déficit en :

� Développant , automatiquement ou parentraînement, un nouveau référentiel moteurpériphérique. La perte du référentiel moteurcentral réduit la stabilité de fixation du regard etla précision de la programmation de la saccade. Larééducation permet de limiter ces contraintes,mais nous ne connaissons pas le maintien de cetapprentissage dans le temps et selon l’évolutionde la pathologie.

� Rehaussant la qualité du signal par l’applicationd’optique grossissante. Ce rehaussementcompense les contraintes physiologiques de larétine périphérique et facilite la détection dusignal. Cependant l’amélioration de la qualité dusignal réduit la quantité du signal. La réductiondu champ de vision induit par ces aides et lesconflits vestibulaires induits par l’augmentationdu flux optique rétinien limitent l’acceptation deces aides.

Principe de notre nouveau conceptde « Restitution Adaptative duSignal Visuel » (ViSAR)

Le principe de notre nouveau concept d’aide visuelleest de créer une aide visuelle active qui privilégie unsignal visuel et renforce sa compréhension et passeulement sa détection.

Adapter le signal au patientLa lecture est un processus cognitif complexe mettantun jeu une programmation oculomotrice précise etune intégration visuelle et lexicale du signal. Ainsiplutôt que le patient cherche lui-même à reconstruireson signal, nous avons créé un système quireconstruit automatiquement le signal favorable àson intégration et adapté à son mode defonctionnement.

Restituer en temps réel la perte du signal visuelPour cela, il est nécessaire de savoir ce que le patientperçoit et ne perçoit pas afin de restituer le signalmanquant dans son champ visuel fonctionnel. Lesystème est donc contrôlé par les mouvements desyeux et en temps réel. Ce système observe le patient,interprète ses inconforts dans le but de fournir unnouveau signal favorisant sa compréhension (FIGURE1).

Cette aide adaptative est constituée d’un appareil de


suivi du regard couplé à un moniteur présentantl’image sélectionnée par le patient. Une base dedonnées couplée à un traitement de l’image offrelors de chaque mouvement oculaire l’informationmanquante (FIGURE 1), quelle que soit la position duregard du sujet. L’aide est personnalisable etutilisable à tous les stades de l’évolution de lamaladie.

Quel est le signal visuel optimal pour lire avec un scotome ?

Perdre une partie du signal visuel en raison duscotome pénalise la vitesse de lecture. Le système,grâce au suivi du regard et aux données campi-métriques, connaît en temps réel la partie du signalnon perçue et analyse sa valeur sémantique.La restitution des données manquantes doit rendrefavorable l’identification, mais aussi favoriserl’exploration de la suite du texte. La projection dusignal dans le champ de vision droit du lecteurfavoriserait la planification de la prochaine saccade(lecture de la gauche vers la droite). La projection dusignal à gauche serait davantage favorable àl’identification du signal.Chez les sujets sains, il n’est pas nécessaire depercevoir toutes les lettres du mot pour l’identifier.En présence d’un scotome, les processus de lecturesont moins connus : les traitements de bas niveau,telle que la reconnaissance de la morphologie dumot, seraient maintenus. Une précédente étude nousa montré que le lecteur avec scotome recherchaitsystématiquement une zone bien spécifique du motreprésentant un poids lexical important (Zoneinformative du mot ou ZIM) activant rapidement lareconnaissance du mot. Ainsi, des processus dereconnaissance de haut niveau seraient conservés.

Méthodes de restitution testéesNous avons testé trois méthodes de restitution dusignal tenant compte des processus cognitifs de lalecture.Restitution 1 : Restitution bilatérale du signal. Toutesles lettres du mot sont rendues visibles de part etd’autre du scotome pour chaque fixation.Restitution 2 : Restitution unilatérale droite dusignal. Toutes les lettres du mot sont rendues visiblesà droite du scotome.Restitution 3 : Restitution de la zone informative dumot (ZIM) à droite du scotome. Seules quelqueslettres sont restituées selon la position du scotomedans le mot. Cette méthode est sensiblement lamême que la méthode 2. La morphologie du mot estrespectée, mais l’amplitude de la restitution du textechange selon que la ZIM soit masquée ou non. Noussupposons que cette dernière méthode perturberamoins les processus de reconnaissance du mot.

Évaluations

MéthodologieTrois groupes de 6 sujets sains ont été testés lorsd’une tâche de lecture sur écran. Pour chaque sujet,un scotome central a été simulé en affichant entemps réel un disque grisâtre sur les axes visuels dulecteur (utilisation d’un appareil de suivi du regard).Les textes, composés de 150 mots et de difficultéssémantiques identiques, ont été présentés sur uneseule ligne de l’écran. Le sujet active la suite des motsen cliquant sur la souris. Chaque sujet devait lire destextes différents dans les conditions suivantes : sansscotome (condition normale), avec scotome artificielsans restitution du signal (condition pathologique) etavec une méthode de restitution pour chaquegroupe.

Méthodes d’évaluationPour évaluer le comportement des sujets, nous avonsévalué plusieurs paramètres de contrôle :

� La performance globale de lecture : la vitesse delecture, exprimée en nombre de mots lus parminutes (WPM).

� Le comportement visuel et moteur. Nous avonsmesuré trois paramètres essentiels des processusde lecture. 1- Nombre de fixations effectuées danschaque mot. 2- Temps de fixation définissant lacapacité de reconnaissance du mot. 3- Amplitudede la saccade oculaire (en nombre de lettres)définissant la capacité du sujet à mouvoir ses yeuxpour extraire l’information visuelle.

Méthodes d’analyseLes variations ont été mesurées :

Soit par rapport à la situation pathologique : gain devitesse (%) entre la vitesse de lecture sans restitutionet avec restitution.

Figure 1 : Architecture du concept de la RestitutionAdaptative du Signal Visuel (ViSAR)

OB

SER

VAT

ION

INTE

RPRÉ

TATI

ON

RES

TIT

UT

ION

Localisationdu scotomesur l'écran

Analyse cognitivedu signal masqué

Restitutiondu signal masqué

Le chat regarde la souris devant la


Signal visuel Paramètres du patient

Position des yeuxDonnées campimétriques


Système de localisation du regard


Soit par rapport à la situation sans scotome (sujetsain). Ce qui équivaut à étudier l’effet du scotome surle comportement visuel et moteur lors de la lecturesans restitution et lors des 3 méthodes de restitution.

RésultatsPerformance globale de lecture

Les méthodes 1 et 2 pénalisent respectivement lavitesse de lecture de - 2,5 % et - 4,5 %. Cependant laméthode 3, bien qu’apparemment peu différente dela méthode 2, permet une amélioration de la vitessede lecture de +23 %.

Comportement visuel et moteurLes 3 méthodes de restitution affectent différem-ment la dynamique entre les mouvements des yeuxet la reconnaissance visuelle (le référent utilisécorrespondant à une lecture sans scotome) (FIGURE 2).La méthode 1 modifie davantage les processus dereconnaissance du mot par une augmentation dutemps de fixation (+30 %) et du nombre de fixation(+35 %). Le système oculomoteur est peu affecté.La méthode 2 modifie considérablement le systèmeoculomoteur par une augmentation de l’amplitudede la saccade de +45 %. La restitution complète dumot dans le champ droit est favorable à lareconnaissance du mot, mais contraint le lecteur àbouger les yeux pour suivre les mots « translatés».La méthode 3 perturbe très peu le systèmeoculomoteur et les mécanismes de reconnaissance dumot. Le nombre de fixation, le temps de fixation, et l’amplitude de la saccade montrent uneaugmentation inférieure à 10% par rapport à unlecteur sain. Cette méthode tend à correspondre àune lecture d’un sujet sain. Le comportement dulecteur avec la méthode 3 est bien plus performantque sans la restitution (condition pathologique).

DiscussionRestituer en temps réel la perte du signal visuelaméliore la vitesse de lecture. Cependant, nosrésultats montrent que la performance de lecture estsensible à la manière de restituer ce signal. Restituertoutes les lettres du mot ne permet pas d’améliorer lavitesse de lecture, comme nous aurions pu l’imaginer(méthodes 1 et 2). Le système n’est efficace quelorsque la restitution du signal respecte les processusde reconnaissance optimale de la lecture. Sinon, lelecteur est contraint de modifier son comportementoculomoteur ou visuel pour s’adapter à ce nouveausignal. Ce n’est pas le but de cette nouvelle aidevisuelle. Seules quelques lettres du mot sontnécessaires pour le reconnaître. La restitutionoptimale du signal constitue pour le sujet unenvironnement proche de celui d’un lecteur sain. Il

peut ainsi développer un comportement visuel etoculomoteur proche de celui d’un lecteur sain. C’estainsi que la vitesse de lecture peut être améliorée.Cette nouvelle aide visuelle adaptative peut êtreassimilée à un « serviteur» qui écoute, comprend etaide le patient sans requête de sa part, grâce à l’étude des mouvements de ses yeux. Un des points à approfondir est la nature de l’intelligence à implémenter dans ce système pour égalerl’intelligence humaine. La parfaite fusion cognitiveentre le patient et ce nouveau système sera un critèredécisif pour l’acceptation totale de l’aide par lepatient.

ConclusionContrairement aux autres aides visuelles, notresystème renforce la dynamique entre l’action etl’intégration visuelle du patient. Le patient redevientacteur. Cette nouvelle génération d’aides visuellesdonne de nouveaux espoirs face à l’évolutiongrandissante de la population déficiente visuelle.

RemerciementCe travail a bénéficié de la Convention Inserm - Direction de la Sécurité Routière A02251CS

Dans notre prochain numéro :

Compte rendu de la 8e journée scientifique ARIBa

du 7 octobre 2005 à Bordeaux, Cité Mondiale.

Figure 2 : Variation des paramètres de lecture par rapport à une lecture sans scotome

Filtres thérapeutiquesFiltres thérapeutiquesUne aide au déficient visuel

RT : teinte brun rouge• Indications : sujets atteints de rétinite pigmentaire• Fonction : améliore leur confort visuel

BLX : teinte rouge• Indications : amblyopes, aphaques

(temps clair)• Fonction : augmente les contrastes,

facilite la vision des amblyopes

Existe sur Orma uniquement

Lumior : teinte jaune orangé

• Indications : amblyopes, aphaques (temps clair)• Fonction : augmente les contrastes, facilite la vision des amblyopes

Lumior 1 :classe 1coupure UV : 400 nm



RT 3 :classe 3coupure UV : 445 nm

RT 4 :classe 4coupure UV : 560 nm

RT dégradé :brun rouge dégradé, transmission sélective 30/70 % coupure UV : 400 nm (port à l’intérieur)

Lumior orangé :classe 3coupure UV : 460 nm

BLX :classe 3coupure UV : 405 nm

www.essilor.fr

D é f i c i t p a t h o l o g i q u e c o g n i t i f d u s u j e t â g é

Tanakan : Extrait de Ginkgo biloba standardisé (EGb 761). Formes et Présentations : Cp à 40 mg : boîte de 30 ou 90. Composition : Cp : Extrait de Ginkgobiloba standardisé (EGb 761) titré à 24 % d’hétérosides de Ginkgo et à 6 % de Ginkgolides-bilobalide : p. unité/0,04 g, p. boîte/1,2 g (boîte de 30),3,6 g (boîte de 90). Posologie et Mode d’Administration : Voie orale. 40 mg d’extrait pur = 1 cp. Remboursement Séc. Soc. à 35 % - Coll. Cp : 3 cppar jour, à prendre au moment des repas. CTJ : 0,60 € (boîte de 30, AMM 329 904.0, prix 6,00 €), 0,58 € (boîte de 90, AMM 329 906.3, prix 17,42 €).Indications : � Trait. à visée symptomatique du déficit pathologique cognitif et neurosensoriel chronique du sujet âgé (à l’exclusion de la maladied’Alzheimer et des autres démences). Trait. symptomatique de la claudication intermittente des artériopathies chroniques oblitérantes des membres infé-rieurs (au stade 2). NB : cette indication repose sur des essais cliniques en double aveugle par rapport à un placebo qui montrent une augmentation du péri-mètre de marche d’au moins 50 % chez 50 à 60 % des malades traités contre 20 à 40 % des malades suivant uniquement des règles hygiéno-diététiques.Amélioration du phénomène de Raynaud. � Trait. d’appoint des baisses d’acuité et troubles du champ visuel présumés d’origine vasculaire. � Trait.d’appoint des baisses d’acuité auditive et de certains syndromes vertigineux et/ou acouphènes présumés d’origine vasculaire. Contre-indications : Hyper-sensibilité à l’un des constituants du comprimé. Galactosémie congénitale, syndrome de malabsorption du glucoseet du galactose ou déficit en lactase (présence de lactose). Grossesse et Allaitement : traitement déconseillé. Effets Indé-sirables : Rarement troubles digestifs, troubles cutanés, céphalées. Pharmacodynamie : Vasodilatateur périphérique.Révision : 01/05. Pour plus d’info. : cf. Vidal. BEAUFOUR IPSEN Pharma - 24 rue Erlanger - 75016 Paris -Tél : 01.44.96.13.13.

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Éditorial Sommaire - ariba-vision · 2013. 6. 6. · cécité nocturne stationnaire congénitale,...

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