L’exploration du grêle par vidéo capsule ne cesse de se dévelop-per pour entrer dans sa phase

d’exploitation de routine, mais celle du côlon n’est plus du tout en reste, comme vient de le démontrer le dernier ICCE qui s’est tenu ces jours ci à Berlin. Given Imaging a réuni les 6 et 7 juin derniers, plus de 200 gastro-entéro-logues intéressés par l’exploration du côlon par vidéo-capsule endoscopique. Dans une atmosphère toujours convi-viale, mais néanmoins studieuse, des présentations de très bon niveau scien-tifique ont permis de faire le point de manière très précise sur les indications et les résultats de l’exploration du côlon par cette technique. Les 2 plus larges séries actuellement disponibles d’examens par vidéo capsule colique ont été présentées, en parallèle à des coloscopies: elles ont clairement mis en évidence les limites et les problèmes qui se posent pour ce type d’exploration dans les conditions les plus proches possibles de la vraie vie. La préparation est à améliorer de même que les produits modificateurs du transit, visant à diminuer le risque de capsules non évacuées et donc d’exa-mens pas tout à fait complets, tout en permettant la meilleure visualisation de la totalité de la muqueuse colique.

Le check point Charly de la valvule iléocaecale est en passe de sauter pour la vidéo capsule endoscopique colique !

De la qualité des études françaises....

Je suis heureux et fier de la très belle « représentation » française que nous avions à Berlin, qui avec 26 participants était la seconde en nombre après celle de l’Allemagne, pays hôte ! Je profite de cette opportunité pour rappeler le rôle important joué par les équipes françaises dès l’année 2000 pour définir et développer des études cliniques puissantes et également pour réaliser une introduction progressive dans la pratique de la vidéo capsule pour l’examen du grêle.Cette contribution essentielle a permis de faire de PillCam® SB, la technique d’endoscopie diagnostique de référence pour l’exploration de l’intestin grêle.Pour l’investigation de l’œsophage, il existe une série de premières pu-blications américaines et européen-nes. De nouvelles applications sont étudiées pour PillCam® ESO 2. La France est leader en Europe pour ces programmes.Les travaux en cours, en France, pour PillCam® côlon, les projets présentés, les résultats déjà obte-nus pour améliorer la préparation patient, démontrent à nouveau l’in-térêt et l’engagement de nombreu-ses équipes tant hospitalo-universi-taires que libérales pour cette tech-nique d’exploration prometteuse.Je vous assure du soutien total de l’équipe de Given Imaging France dans la mise en œuvre de vos projets et activités en cours.

Avec tous mes remerciements, je vous donne rendez-vous du 11 au 13 septembre pour l’ ICCE 2009 à Atlanta.

Jean-Paul DurandDirecteur Général, Given Imaging France

Le deuxième point fort qui a émané de cette réunion est celui de l’élargisse-ment des indications possibles dans l’avenir pour cette capsule : MICI, tant pour le diagnostic que pour l’évaluation de l’efficacité thérapeutique et la recher-che de la cicatrisation muqueuse, par exemple : de nouveaux travaux vont, pour sûr être mis en chantier !Le troisième point, le plus sujet à contro-verses a été celui du positionnement de cette technique pour le dépistage du cancer colo-rectal : le caractère inter-national de cette réunion n’a pas facilité l’obtention d’un consensus qui, à l’évi-dence, dépend très étroitement de chaque politique nationale de dépistage. Le quatrième point important, pour lequel il faut, une fois de plus féliciter et remercier Given Imaging est représenté par le nombre de travaux initiés, réalisés et à venir grâce à cette firme qui, en cette matière est un des exemples les plus emblématiques de collaboration possible entre cliniciens et industrie, qui s’avère, de fait extrêmement fruc-tueuse!Une excellente réunion, comme les pré-cédentes, en attendant la prochaine avec impatience !

Professeur René LaugierAPHM La Timone - Marseille

Éditorial

THE INTERNATIONAL CONFERENCE ON CAPSULE ENDOSCOPY

BERLIN, 6 ET 7 jUIN 2008

niveau de préparation était de façon significative moins bonne pour les sujets de plus de 60 ans. Cette consta-tation pousse à améliorer ces résultats car c’est dans cette population que l’on a le plus de chance d’avoir des lésions qui pourraient être méconnues par le manque de préparation. On pouvait être inquiet sur la capacité de la vidéo capsule colique à détecter des lésions planes ou déprimées. Dans cette étude la coloscopie en a repéré 5 de plus de 10 mm qui ont toutes été vues par la VCE mais 3 étaient décrites comme plan-déprimées et 2 étaient décrites comme sessiles probablement du fait de l’absence d’insufflation en capsule.Plusieurs équipes ont travaillé sur diffé-rents protocoles de préparation et c’est surtout le travail du Professeur Fireman en Israël qui a retenu l’attention. Il s’agissait d’une étude pilote prospec-tive ayant évalué 122 volontaires sains. Il y avait en fait une première étude qui s’intéressait surtout à évaluer différents prokinétiques. La méthode de prépara-tion différait de la préparation standard (cf. figure) par le remplacement des 20 mg de dompéridone par soit, grou-pe 1 : 500 mg d’erythromycine IV ou, groupe 2 : 250 mg d’erythromycine IV, groupe 3 : 15 mg de bisacodyll, groupe 4 : un verre d’eau. Dans la deuxième étude on remplaçait les trois litres de PEG du protocole standard (cf. figure) par un litre de Moviprep et le litre de PEG entre 6 heures et 7 heures le matin de l’examen, par 75 cl de Moviprep. Il y avait deux groupes de patients ; le premier qui prenait un verre d’eau et le deuxième 10 mg de dompéridone.

Les boosters de phosphate-sodium étaient changés par respectivement 50 cl de Moviprep pour le 1er et 25 cl de Moviprep pour le 2ème si besoin. Il n’y avait pas de différence significa-tive entre les modes de préparation qui étaient corrects aux alentours de 70 % ce qui est le chiffre retrouvé lors des études publiées. Les prokinétiques (dompéridone et erythromycine) accé-lèrent la vidange gastrique mais n’ont pas d’effet sur le temps de transit du côlon et sur l’évaluation de la capsule à 10H. Cette évacuation était supérieure à 90 % quelque soit le régime avec ou sans prokinétique. Le niveau de propreté du côlon était identique quand on remplaçait les 4 litres de PEG par 1,75 litre de Moviprep, L'ingestion de plus faible volume pourrait dans l’avenir améliorer la compliance des patients à la préparation.

Robert Benamouzig a présenté l’ana-lyse intermédiaire du PHRC français qui compare la capsule colique à la colos-copie standard dans une population de patients à risque moyen ou élevé de cancer colorectal sans symptômes cliniques. Afin d’alléger la lourdeur de la préparation, seul un régime sans résidu trois jours avant avait été prévu dans le protocole pour ne pas imposer la diète liquide toute la journée qui précède l’examen. Cette analyse intermédiaire a donc eu comme intérêt de montrer que le niveau de préparation du côlon était de 55% et donc inférieur à ceux décrits

par l’essai multicentrique européen qui étaient de 72 %. Ce faible niveau de propreté côlon n’était pas une spécifi-cité française puisque si l’on regardait uniquement les patients français inclus dans cet essai multicentrique euro-péen on retrouvait le même chiffre de

71 % de bonne préparation colique. Un amendement a donc été fait pour ce PHRC et désormais les patients auront une diète liquide la veille en plus du régime sans résidu trois jours avant.

Des recommandations pour l’interprétationDifférents experts ont fait partager à la salle leur expérience et leurs recom-mandations pour lire une vidéo capsule du côlon. On peut démarrer la lecture en visualisant les deux caméras en même temps en capturant la première image du caecum et la dernière image du rectum. Ensuite on revient dans le caecum et on examine une caméra à la fois de façon attentive l’ensemble de l’examen et on fait la même chose avec la deuxième caméra en captu-rant les images pathologiques que l’on pourra après commenter pour faire son compte-rendu. La difficulté dans les lectures de la vidéo capsule colique est un peu la même que celle du grêle, c’est la localisation anatomique qui est plus difficile qu’en endoscopie convention-nelle et il est parfois peu aisé de repérer les angles coliques droit et gauche. La deuxième difficulté est l’estimation de la taille des lésions mais on sait également que celle-ci n’est pas parfaite non plus en endoscopie conventionnelle.

En conclusion sur le sujet de la vidéo capsule coliqueBien sûr dans l’avenir le protocole de préparation va évoluer et peut être aurons nous de nouveaux outils pour évaluer la taille des lésions. Ce dernier élément est important car il y a actuelle-ment une contreverse sur la possibilité de surveiller les polypes de moins de 5 mm. Cette contreverse a essentiel-lement été introduite par les radiolo-gues avec la coloscopie virtuelle et on voudrait également la transposer pour la vidéo capsule colique. Il y a donc encore beaucoup d’études à mener pour répondre à toutes les questions. On peut dire raisonnablement qu’on a actuellement un examen non invasif qui a une bonne sensibilité pour le dépis-tage des polypes.

Salle de conférence ICCE BerlinGIVEN IMAGING FRANCE - Tél. : 01 34 93 80 00 - Fax 01 34 93 80 11 - www.CapsuleEndoscopy.org

Docteur Franck Cholet CHU Cavale Blanche - Brest

icce.indd 12-1 12/08/08 14:43:02

Saignements digestifs, anémiesLe Professeur De Franchis de Milan a bien rappelé que la VCE était l’examen de 3ème intention dans les saigne-ments digestifs inexpliqués après gas-troscopie et coloscopie normales. Il a également rappelé que l’entéroscopie à ballonnet permet d’aller traiter les malformations vasculaires repérées à la capsule ou de réaliser des biopsies diri-gées pour approcher le diagnostic des lésions vues en VCE (Mergener K et al. Endoscopy 2007; 39:895-909).L’équipe de Nancy (M. Delvaux) a présenté les résultats du suivi de 492 patients qui ont bénéficié d’une VCE pour suspicion de saignement diges-tif occulte. Ils se sont intéressés à la rentabilité diagnostique de la VCE dans cette indication en séparant trois populations : elle était de 83,8 % pour les patients présentant un saignement digestif extériorisé, de 78,5 % pour les patients avec suspicion de saignement digestif et un hémocult positif et enfin de 68,8 % pour les 93 patients qui avaient une anémie microcytaire avec carence en fer. La rentabilité diagnosti-que globale était de 79,4 %.

Maladies inflammatoiresLe Professeur Colombel de Lille a rappelé que la VCE est l’examen le plus sensible pour faire le diagnostic de lésion inflammatoire du grêle dans la maladie de Crohn et que de nom-breuses études ont démontré qu’il sup-plante les autres techniques d’imagerie de l’intestin grêle (transit du grêle, enté-roscanner, entéro IRM). C’est le seul examen qui permet de faire un diagnos-tic d’ulcération superficielle de l’intestin grêle pour les lésions non accessibles à l’endoscopie conventionnelle et la

Première journée : le point sur l’exploration de l’intestin grêle par vidéo capsule PIllCam® SB

Résumé des présentations et séances de travail del’ ICCE Berlin 2008par le Docteur Franck Cholet CHU Cavale Blanche - Brest

Première journée : le point sur l’exploration de l’intestin grêle par vidéo capsule PillCam® SB

• Saignements digestifs, anémies

• Maladies inflammatoires

• Polyposes intestinales

• Applications en pédiatrie

Seconde journée :l’ICCE dédiée à l’exploration du côlon, PillCam® Côlon

• Résultats de l’étude multicentrique européenne : dont les sites de Nancy (Gay) et Lyon (Ponchon)

• Etudes sur la préparation du patient

• Des recommandations pour l’interprétation

Conclusion sur le sujet de la vidéo capsule colique

VCE est une bonne indication pour une suspicion de maladie de Crohn qui n’a pu être démontrée par les autres exa-mens. Quand le diagnostic de maladie de Crohn a déjà été établi la VCE peut être utile si l’on veut savoir s’il persiste ou non des lésions inflammatoires dans l’intestin grêle afin de guider la théra-peutique. Le cas concret présenté par l’équipe lilloise concernait un patient déjà multiopéré pour sa maladie de Crohn actuellement en rémission sous azathioprine mais dont on envisageait l’arrêt en raison de l’apparition d’une leucopénie. La VCE a montré de nom-breuses lésions inflammatoires du grêle et a eu dans ce cas un réel impact sur le choix thérapeutique. En raison du risque, à l’arrêt de l’azathioprine, de voir évoluer ces lésions vers une forme pénétrante ou sténosante chez un patient déjà opéré à de multiples reprises, la décision a été prise de le mettre sous anti TNF alpha. Dans les colites indéterminées, la VCE semble également être intéressante car la présence de lésions inflammatoires au niveau de l’intestin grêle en fait plutôt une maladie de Crohn qu’une rectocolite hémorragique. Par contre ce qui n’est pas encore résolu, c’est la vali-dation d’un index spécifique et adapté pour la VCE qui permet de classer les malades en fonction de l’extension et de la sévérité de leur maladie de Crohn du grêle comme cela existe avec le CDEIS (Crohn Disease Index of Severity) en endoscopie conventionnelle. Un travail prospectif multicentrique a démarré à l’initiative du GETAID afin de développer et de valider ce score. Ce dernier sera très utile pour comprendre la significa-tion clinique de certaines lésions vues en VCE. Dans les essais thérapeuti-ques il permettra d’évaluer également

la cicatrisation muqueuse, critère qui devient de plus en plus important dans la rectocolite hémorragique mais égale-ment dans la maladie de Crohn.

Polyposes intestinalesUne communication a fait le point sur les indications de la VCE dans les polyposes intestinales. Le syndrome de Peutz-jeghers expose les patients atteints de cette hamartomatose à un sur-risque de cancer de l’intestin grêle. Les multiples polypes du grêle qui pré-dominent dans le jéjunum peuvent être responsables des symptômes à type de douleurs abdominales, d’obstruction intestinale et d’anémie par saignement digestif. La VCE est l’examen de choix pour estimer la taille et le nombre de polypes qui secondairement peuvent bénéficier soit d’une polypectomie par entéroscopie à ballonnet soit d’une chirurgie. Elle est également intéres-sante dans la surveillance des polypes du grêle et peut donc être répétée dans un delais de un à trois ans en fonction de leur nombre et de leur taille. Le rôle de la VCE dans la polypose adé-nomateuse familiale est moins clair. En effet la majorité des polypes dans cette affection est située dans le duodénum et le jéjunum proximal, ils sont donc souvent accessibles à une endoscopie conventionnelle. La surveillance de ces patients impose également l’exploration soigneuse de la papille avec un duodé-noscope et celle-ci n’est que rarement vue en VCE. On ne peut donc actuel-lement recommander de réaliser une

VCE dans cette indication mais l’auteur suggère qu’elle aurait peut être un intérêt chez les patients présentant une poly-pose duodénale sévère mais il n’y a pas de données encore bien validées pour la recommander.

Applications en pédiatrieChez l’enfant aucune étude de grande envergure n'a été menée à ce jour ; c’est donc avec attention que l’on va détailler cette étude multicentrique européenne chez 70 enfants âgés de moins de 8 ans (âge : 1,5 à 7,9 ans) qui ont été explorés par la VCE. Trente deux enfants ont réussi à avaler la capsule (4 à 7,9 ans) et 38 ont été placés endos-copiquement (1,5 à 7 ans). Deux tech-niques ont été utilisées : la plus éco-nomique en utilisant une anse panier (Roth Net) ou avec le système Advance qui est un système dédié un peu plus onéreux qui permet de bloquer la capsule à l’extrémité de l’endoscope et une fois dans le duodénum de la libérer en actionnant la poignée qui la propulse dans le grêle. Ce dernier système avait la préférence des auteurs car son intro-duction ne crée aucun traumatisme à la différence de l’anse panier qui pouvait causer quelques érosions muqueuses. Les indications de la VCE étaient répar-ties de la façon suivante : saignements digestifs (n=30), suspicion de maladie de Crohn (n=20), douleurs abdominales récurrentes (n=11) et hypoprotidémie (n=9). Il n’y a pas eu de complications rapportées parmi ces 70 enfants et en particulier aucune obstruction ni

rétention de la VCE. Un diagnostic a été posé chez 31 des 70 enfants. Le résultat de la VCE avait un impact thérapeutique intéressant sur la prise en charge surtout pour les douleurs abdominales récurrentes, Trois enfants ont eu un diagnostic de maladie de Crohn traitée par immunosuppresseurs et les 7 autres qui avaient une capsule normale dans cette indication ont bénéficié d’une approche par psycho- thérapie qui a permis une amélioration des symptômes. En conclusion : la VCE est envisageable chez les enfants à partir de un an et demi et la majorité peut l’avaler à partir de 4 ans. Si cette dernière doit être mise endoscopiquement il convient plutôt d’utiliser le système Advance et ce d’autant que le patient est jeune.

La seconde journée de l’ICCE est dédiée à l’exploration du côlon, PillCam® Côlon

Given imaging a développé une capsule colique (PillCam® côlon) qui présente les caractéristiques suivantes : elle est munie d’une caméra à chaque extrémité prenant chacune 4 images/seconde. Son diamètre est identique à celle de la PillCam SB (D = 11 mm) mais elle plus longue de 5 mm (L = 31 mm) car la chambre optique est plus profonde lui conférant un champ de vision plus large bien adapté à lumière colique. Le réglage de l’intensité lumineuse se fait automatiquement comme sur les vidéoendoscopes conventionnels. La durée de vie des batteries est comprise entre 9 et 10 heures. Une fois activée et ingérée, la capsule colique s’arrête automatiquement au bout de 3 minutes pour préserver ses batteries et elle se réactive 100 minutes plus tard en général dans l’intestin grêle distal.En théorie cet examen paraît intéres-sant par rapport à la coloscopie et aux

autres imageries du côlon car la VCE visualise directement la muqueuse du côlon, qu’il n’y a pas de nécessité d’anesthésie et qu’à la différence de la coloscopie virtuelle elle n’entraîne pas d’irradiation. Elle en est donc une candidate sérieuse pour le dépistage du cancer colorectal.

Résultats de l’étude multicen-trique européenne : dont les sites de Nancy (G. Gay) et Lyon (Th. Ponchon) Le Professeur Devière de Bruxelles nous a présenté les résultats de l’étude mul-ticentrique européenne sur l’évaluation de la capsule colique comparée à la coloscopie pour la détection des poly-pes coliques. Après 10 heures d’enre-gistrement 92,8 % des patients avaient évacué la capsule colique par l’anus. La sensibilité (Se), la spécificité (Spe),

la valeur prédictive positive (VPP) et la valeur prédictive négative (VPN) ont été analysées pour l’ensemble des polypes quelque soit leur taille : Se = 72 %, Spe = 78 %, VPP = 86 %, VPN = 59 % et pour le diagnostic des lésions dites significatives (polypes ≥ 6 mm ou plus de 3 polypes) : Se = 66 %, Spe = 82 %, VPP = 72 %, VPN = 77 %.

Etudes sur la préparation du patientDe nombreuses communications se sont intéressées à l’amélioration du protocole de préparation standard utilisé jusqu’à présent dans les études (cf. figure). Dans l’étude multicentrique européenne la préparation était consi-dérée comme bonne ou excellente dans 72 % des cas (87 % pour la coloscopie) et médiocre ou mauvaise dans 28 % des cas (13 % pour la coloscopie). LeProfesseurs Saurin, Laugier, Delvaux et Gay

icce.indd 2-3 12/08/08 14:43:09