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ÉDITORIAL

L’AD-PA (Association des Directeurs au service des Personnes Agées)regroupe les Directeurs d’établissements de services à domicile et de coordinations.

2 0 0 3NON ÀL’OUBLI

Allons-nous licencier en 2010 ?

impensable dans un secteur unanimement reconnu comme sous doté ?

Ouimaislaquestionsepose.Dansl’aideàdomicileoùunegrosseassociationauNordamisfinàsonactivitéenjuinetoùnombredestructuressontentrèsgrandedifficulté.Pourlesétablisse-mentsoùplusde15%desstructuressontconcernéesparlesbaissesdemoyensdanslecadredela“convergence”.

Pendantl’étéetdepuislarentréenousnecessonsd’attirerl’attentiondetousnosinterlocu-teursauMinistèreetàL’Elysée.NoraBerraetseséquipesfontmontred’unevolontédedialoguemultipliantrencontresetréunions.L’AD-PAexploreratouteslespossibilitésafind’évitercequiseraitunecrisemajeuredontonmesurebienlesenjeuxsociauxetlesrisquesentermederesponsabilitéycomprispénalepourceuxquiprendraientpareilledécision.

Plusquejamaiss’avèreindispensablelegranddébatqueréclamel’AD-PAsurl’aideauxper-sonnesâgéesetlanouvelleprestationdesolidariténationaleàmettreenplace.Danscecadrenoussommesprêtsàlaplusgrandetransparencesurlesbudgetsdesétablissementsetservicesetdèslorsquenospartenairess’engagerontàlamêmetransparencesurleursbudgetssociaux.

PascalChampvertPrésidentdel’AD-PA

DirecteurSaint-Maur,Sucy,Bonneuil(94)

SOMM

AIRE

ÉDITORIAL 1INVITÉ:L.PLOTON 2-4DOMICILE:croiséedeschemins5-6ESPACEJURIDIQUE 7POSITIONNEMENTS 9LIVRES 10ANIMATION 11

www.ad-pa.fr

L’encart spécial est adressé uniquement aux adhérents AD-PA

ENCART SPÉCIAL “ADHÉRENTS”

Les assises Alzheimer INouveaux correspondants IRéforme de la tarification I-II-III-IV

LA LETTRE DE L’AD-PA3, impasse de l’Abbaye - 94106 Saint-Maur-des-Fossés Cedex - Tél. 01 55 12 17 24 - courriel : ad-pa@orange.fr

Directeur de la Publication : P. ChamPvert - Conception et Maquette : N. tarditi - Imprimeur : IMP+ Fresnes

iSSN 259 - 5349

À un moment où les Pouvoirs Publics enappellent à la solidarité face à la possibilité d’unepandémie grippale, on peut se demander s’il estraisonnabledefragiliserencoreplusunsecteurquiconnaîtdéjàdegravesdifficultés.

Espérons que les prochains débats parle-mentaires sur les budgets 2010 seront l’occasiond’unvrairessaisissement.

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Concernant l’hébergement des personnes âgées dépen-dantesilyalieuderappelerquec’estenviron75%desré-sidentsdesétablissementsgérontologiquesquisouffrentdedéficits cognitifs (quellequ’en soit la cause).Cela impliqued’avoirunepolitique“Alzheimer”quiconcernel’ensembledel’établissement.Ilesteneffetillusoireetnégatifdeseconten-terd’uneenclave“Alzheimer”sousformed’unepetiteunitédédiée.Eneffetlerisqueestgrandd’enfaireunlieud’exclu-sionoùsontorientéslesmaladeslesplusgraves.J’ajouteraique lesplacesétantcomptées il faudraenpermanenceseposerlaquestiond’enfairesortirunpatientpourdonnersaplaceàquelqu’unallantplusmal.Oriln’estriendeplusdélé-tèrequeleschangementspourdessujetsaussifragiles.

Une telle politique passe nécessaire-mentparlapriseencomptedesparti-cularitésdufonctionnementpsychiquedesmalades;parmicellesquisontàprendreparticulièrementencompte,ilya:-lesperturbationsdelamémoire;-lapertedelafonctioncathartiquedelaparole,fonctiond’extériorisationdesémotions permettant d’en limiter l’im-pacttraumatique;- la perte d’un certain nombred’opé-rations mentales : reconnaissancedes visages et des lieux, orientation,conceptualisation, anticipation, repré-sentation de l’absence, permanencedel’objet1;-lapertedel’accèsausensfiguréetdes capacités d’association d’idées,qui représentent non seulement descapacitésderemémoration,maisaus-sidemétabolisationdesémotionsquipeuvent ainsi s’intégrer à la vie psy-chique en entrant dans des chaînesassociatives.

Àunmomentdonnélemaladeévolueversunmodedepenséepréverbal(ne1Ils’agitdelacapacitédesereprésentercommetoujoursexistantdesobjetsoudespersonnesquel’onnevoitplus,parexempleparcequ’ilssontsortisdelapièce.

peutpluspenseravecdesmots)puisvers un sentiment de vide psychiquepotentiellement angoissant. Dans lemême temps ses capacités relation-nelles,dupointdevueaffectif,restentimportantes, mêmes si elles ne sontpasréguléesparunecognitionetdescapacitéssubjectivesefficaces,cequirisquedeserévélerproblématique.

La conséquence en sera, après unepériodeplusoumoinslonguedeten-tativedemaîtrisersonenvironnementsurlemodeducontrôleobsessionnel,lebesoindes’enremettreàd’autres.La demande d’appui par l’entouragepourraprendreunetournureabandon-niqueavecunedépendanceaffectiveavide.C’estainsiquelemaladeinduitinconsciemment des situations dematernage, voiremême peut être enquêtedesamèredans lecadred’unprocessus hallucinatoire anxieux. Ilentrealorsdansunephaseleprédis-posantauxtroublesducomportement,commemoyens d’expression “de se-cours”.Ilpeutégalementsedéprimer,devenirconfusousombrerdansladé-motivationetl’apathie.De fait, doté d’un appareil psychiquevide de contenus en termes de pen-

séesconstruites,lemaladevitunéqui-valentdepsychotisation.Et,commelepsychotique il aura recours incons-ciemmentàdesmécanismes incons-cients d’attaqueà la pensée2 d’autruicommemodedemiseàdistanced’au-trui:“fautedemieux”.

Lesoinrelationneldevratenircomptedetellesparticularités,sinononcourtàl’échec.Ilreposesurquatreaxeses-sentielsquivisentàpallierlesdifficul-tésvenantd’êtrerappelées.

Cesaxessont:-lemaintiend’uneafférentationcogni-tivesuffisante;- unesécurisationaffective représen-tée par la présence constante d’unprofessionnelauprèsdesmalades;-promouvoirdesstratégiesde remo-tivation;-lamiseenplaceparlesintervenantsde moyens de préservation de leurcapacitédes’organiseretmême,toutsimplement,de leurcapacitédepen-ser.

2Ils’agitdel’inductiondeperturbationsémotion-nellesayantpoureffetdetroublerlesintervenantsdontl’espritcritiqueetlacapacitédedonnerdusensàleuractionpeuts’entrouvergravementémoussée.

consiDÉrATions sur le soin relATionnel en uniTÉs Pour Personnes DÉsorienTÉes

Unsujetquiestenpertedemaîtrisedesonenvironnement,fautedemémoireetdecapacitéd’opérerlesopérationsmentalesdontnousavonsévoqué ladéfaillance,doitpouvoirs’appuyersurune organisation stable (et donc ras-surante)desaviequotidienne.

Cela passe par une forme de ritua-lisation de la vie, d’où sont proscrits,

autantquepossible,leschangementsintempestifs.Ilestparexemplesouhaitabled’éviterleschangementsd’interlocuteursetdelieuxdeséjours.Unpetitnombred’in-tervenants, toujours lesmêmesestàencourager.Acepropos lesrotationsd’équipes constituent une “faussebonne idée”. La charge émotionnelleà laquelle sont soumis les soignants

n’enestpasmoindre.La fuiten’a ja-mais été une façon efficace de ré-soudrelesproblèmes.Etplutôtquedechangerdetêtes,peut-êtrevaudrait-ilmieuxsedonnerlesmoyensdeméta-boliser lesémotionset toutes formesdestressauxquelslessoignantssontsoumis.

Lemaintiend’uneafférentationcognitivesuffisante

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Cela repose notamment sur l’exis-tence d’un espace central (lieu depassage obligé) où, en journée, lesmalades trouveront nécessairementun ou deux membres du personneldisponible.Ils’agitdepouvoirrassurerle groupeet éviter les dérives intem-pestives des patients pendant que lerestedupersonneleffectuedessoinsindividuelsetdestâchesdiverses,né-cessitantdeseconcentrer.

Si des patients ont lieu d’être isoléscesontessentiellementceuxquipré-sententdestroublesducomportementnocturnesetquipeuventreleverd’unezone de couchage séparée. Encorefaut il que ce soit précisément danscette zone (ou à l’interface de cettezone et du reste de l’établissement)quesoitimplantélepointdeveille.

Le malade d’Alzheimer est à sa fa-çonunabandonnique.Ilapeurd’êtreoublié et il a besoin de vérifier qu’ilcomptepour autrui, ce qui le conduit

àêtredans lademandepourpouvoirs’appuyer, pratiquement en perma-nence, sur un tiers rassurant. Celaétant,ilnesupportepaslasolitudeet,privédecetteprésence, ils’angoissetrès facilement ce qui le conduit trèsviteàprésenterdestroublesducom-portement. Un établissement ou uneunité de soins spécialisés se doiventd’avoir en leur sein un point de ren-contre où le malade sera assuré detrouverunsoignantdisponible.L’idéalestquececentredegravitérelationnelsoitunpointoùuneactivitéestpropo-sée.Entendonsnousbien,parlerd’activiténe signifie en rien qu’il sera deman-dé au patient d’exercer un talent oude faire montre de performances dequelqueordrequecesoit.Ils’agitplu-tôtd’offrirun “attracteur”àsonatten-tion,destinéàvenirmomentanémentpalliersonvidepsychique,demanièrechaleureuseetsansjamaismettresescompétencesàl’épreuve.Classiquementcelareposesurl’exer-

cice d’activités ménagères simples,mais il peut s’agir d’une animationbasée sur l’organisation de jeux dehasardou,toutsimplement,d’écouterune lecture à voix haute faite par unsoignant.Etlàlechoixestlarge:livre,conte,revueouquotidienetc.

Ce professionnel pour rester efficacedevra être relevé périodiquement etil devra être épaulé par d’autres soi-gnantspourdesservicesdeboissons,l’aideàunemiseenplaceconfortablesur les sièges, surtout, pour les ac-compagnementsauxtoilettes.Sinonilserarapidementaspirépardessoinsindividuelsetsafonctiondecontentiongroupalenepourrapluss’exercer.Orlefaitqu’ilprenneenchargelegroupeest primordial, puisque de nature àpermettre que dans le même tempsd’autres tâches dont les soins indivi-duels peuvent se dérouler normale-ment,parcequeprotégés.

L’auteur nous invite à porter un regard attentif sur les conduites des Malades d’Alzheimer et sur celles que nous adoptons avec eux. C’est toute la question de l’expression comportementale qui vient à se poser à leur propos, au même titre que chez tout un chacun. Nous sommes entraînés à pénétrer dans les mystères de la communication inconsciente. il devient alors nécessaire de s’interroger sérieusement sur les aspects idéologiques du rôle attribué, sans preuves formelles, aux lésions cérébrales. Un tel fil

directeur permet de progresser dans la connaissance de la maladie du point de vue du malade. Mieux se représenter son mode de pensée, sa problématique et ses besoins psychologiques, permet de mieux organiser sa prise en charge et d’apprendre à négocier avec lui. La pratique sociothérapique, dont les principes sont exposés, en fournit une illustration concrète.

Chronique sociale - 176 p. - 16,50 €

Une présentation de la maladie. Des hypothèses psychologiques, des explications. Des démarches pour vivre jusqu’au bout avec ces personnes.

Il s’agitdedeuxordresde façonsdefaire.Tout d’abord d’accepter et d’investirlemaladetelqu’ilestsansluideman-der de changer en remerciement denosbonssoins.C’estunpeucommeenamour,pouvoirdireà l’autre:« jet’aimetelquetues,sanstedemanderdechanger,tun’asrienàprouveretjene te demande rien en échange dessentimentsque je teporte».Là ilnes’agitpasd’aimermaisd’investiretdesavoirpositiver,valider,renarcissiser.On peut à ce propos soutenir quemettre de la vie passe autant sinonplus par mettre de l’investissement

queparmettredumouvement.

Il s’agitausside rendreàunpatient,qui peut avoir une peur panique des’impliquer, une capacité relatived’exercer des choix, d’avoir une partde maîtrise de ce qui le concerne.Entendons-nous bien il ne s’agit enaucun cas de concourir à l’angoisseren lui demandant de faire des choixessentiels qui le dépassent. Tout ensachant que de tels patients tout in-capables de s’impliquer qu’ils soient,restent capables d’exprimer des re-fus sur le mode comportemental, sionveutbienprêterattentionausens

ouà la fonction (quoi sertàquoi)deleursconduites.Ils’agitenfaitdelesconsultersurcequ’ilspeuventpréfé-rerdansl’immédiat:porteouverteoufermée,viandeoupoisson3, resterenchambreouensortiretc.Cela peut aussi concerner la toilettematinale,encesensqu’ilpeutêtreju-dicieuxd’accepterlerefusd’unpatientquitteàrevenirlesolliciterplustard.

3L’expériencemontreàceproposqu’ilestpossibledemettrelesdeuxsurunetablesansgaspillagepourautantetdeproposerl’un,l’autreouunpeudesdeux,avec,aupirelerisquequ’enboutdetableiln’yaitplusdechoixpossible.L’inductiondemouvementsd’humeurquirisquentdes’ensuivre,étantaussiunefaçondemettredelavie.

Promouvoirdesstratégiesderemotivation

Unesécurisationaffectivereprésentéeparlaprésenceconstanted’unprofessionnel

Dans le même ordre d’idées, le faitd’avoir une chambre individuelle etde ne pas avoir à en changer quelleque soit l’évolution de lamaladie estégalementtrèsimportant.Eneffetdès

que l’institutionrecourtauxchambrescollectiveselleexposesesrésidentsàrisquerfairelesfraisdepermutations,pourdesconsidérationsrelationnellesoupratiques.

Il reste ensuite à être rassurant enintroduisant des constantes dans lajournée.

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Un des risques majeurs des unitésspécialisées est de tomber dans le“n’importe quoi” avec des dérivesaboutissant à une perte du sens denos actes4. Pour s’en préserver onpeuts’appuyersurplusieursordresdemoyens.Il s’agit essentiellement pour les soi-gnantsdeparveniràprotégerleurca-pacitédepenserensituationdesoins.Onrappellera,àcepropos,l’existencedespuissantsphénomènesd’attaqueà lapenséeauxquels ilssontsoumisde manière inconsciente de la partdesmalades.Celapasseessentielle-ment par lamise en place de tempsincontournable consacrés à l’analysecliniqueetàlaprisededécision.Cestempspourdoiventreleverd’uncadrede réflexion rigoureux. Si une procé-dureetuneseuledevaitêtreinstituéedansunétablissementdesoins,cede-vraitêtrecelledéfinissant les raisonset la manière de s’interroger, offrantdes garanties de rigueur suffisantespouréviterl’arbitraire,lacoted’amouretl’aléatoire(persécuteurspourtous).

Danscecadrelacapacitédes’interro-

4Quelsensilsontpournous,quelsensilspeuventavoirpoureux.

gersurlavaliditédenoschoixcliniquesquotidiensetdenosprincipesd’actionreposesurlamiseenperspectivedespréoccupationsprioritairesdesunsetdesautres.C’est-à-direque l’analysecliniqueyestnécessairementpluridis-ciplinaire,lesnaïvetésdesunsvenantinterroger les trop grandes certitudesdes autres. Certes, en urgence c’estcelui qui est présent qui fait commeilsent,maisavantdepérenniserunesolutionilyanécessairementmatièreà réfléchir sur les enjeux médicaux,sociaux, familiaux et psychologiques,dupointdevueindividuel,desfaçonsde faire. Celles-ci (qui sont surdéter-minéesparnos représentations)sontdéterminantes en termes de plus-va-lue (oudemoins-value) psychomobi-lisatrice5.

Cetravailcliniquesupposedepouvoirs’appuyersurlaréférencepartagéeàunethéoriedupsychismeetdufonc-tionnement intersubjectif au sein desgroupes ou des institutions. C’est làqu’intervient l’apportcentrald’unpsy-chologueclinicienquiseulpossèdeles5Iln’yapasquelessportifsquisontsensiblesauxfacteurspsychologiques,toutêtrel’estàtoutâgeetrienneprouvequelesmaladesd’Alzheimer(ausenslargeduterme)yéchappent.

outilsintellectuelsquis’imposent6.Sonactionseradouble.Il lui échoit de faire émerger des re-présentations ou des hypothèses al-ternativesparrapportauxhypothèsesspontanées initiales relatives à unesituation, pour faireévoluer celle-ci àpartir d’un changement de représen-tations,chaquefoisquec’estpossible(changer de regard).Cela permet dedévelopper non seulement les capa-cités de compréhension, mais aussila capacitéà se situer spontanémentdans l’actionàpartirde laperceptiond’unelogique(d’unsentimentdecohé-rence) dans les événements qui sur-viennent toutcommeentrecequiestfait,dit,observéetressenti.Lepsychologueauraégalementpourtâchedeconcouriraudéveloppementdes capacités de mentalisation del’équipe (quoi lui fait collectivementpenseràquoi)pourquelesémotionspuissent être mieux métabolisées etqu’il y aitmoins besoin de recourir àdesstratégiesdemiseàdistancere-lationnellede typeobsessionnelpour“contrôler”larelation.

6Dansl’idéalcelui-cidevraitaussiposséderdesolidesconnaissancesneuropsychologiques.

Ce qui vient d’être dit est vrai dansune unité “dédiée” aux maladesd’Alzheimer. Mais l’existence d’unetelle unité est loin de régler tous lesproblèmes. Des questions se posentparexempleàproposdelatendanceàn’yadmettre lesmaladesquepourunséjourlimitédansletemps.Ilpeuts’agir parexemplededevoir fairedelaplacepourunsujetparailleurstrop

perturbantoubiend’excluredel’unitéunpatientenvoiedeperted’autono-mie physique. Dans tous les cas lechangement imposé sera inutilementperturbateurpourlemaladeconcerné.C’est pourquoi, compte tenu du faitque dans les établissements qui ac-cueillentdespersonnesâgéesdépen-dantes75%d’entreellessouffrentdedéficit cognitif patent, c’est tout l’éta-

blissementetpasseulementuneunité“dédiée”quidevraitavoirunepolitique“Alzheimer”.Et, ilya lieude lesouli-gner,leslignesdirectricesquiviennentd’être proposées peuvent s’appliqueràl’ensembled’unétablissementsansautre difficulté que de savoir ce quel’onveut.

Louis PlotonProfesseur de gérontologie

Enconclusion

Depuis 1975, Louis Ploton défend l’idée que :- d’une part, il n’y a pas de raisons de soigner les personnes âgées dans un circuit spécial, sauf si c’est pour tenir compte d’une vulnérabilité psychique accrue du fait de leur âge ou de leur statut social ;- d’autre part, même les patients dont l’invalidité sociale est majeure, comme ceux atteints de maladie d’Alzheimer, possèdent une forme de vie psychique et de perception de ce qui les entoure.De là, découlent une analyse et une réflexion en équipe qui débouchent sur une série de réalisations à propos de la prise en charge des personnes âgées dépendantes et de leur maintien à domicile

dans le cadre concret d’un dispositif pluridisciplinaire.Ce livre permet de comprendre comment, ce qui est patiemment décrypté au plan psychologique individuel et collectif peut remplir une fonction essentielle qui est d’étayer et de donner un sens aux pratiques médicales et sociales.Après avoir situé les acteurs en présence (soignants, personnes âgées, famille) et le cadre dans lequel ils se situent, l’auteur aborde le problème de la prise en charge relationnelle des personnes âgées dépendantes, pour déboucher sur une critique du concept de «démence sénile» qui relie de façon non polémique les approches biologiques et psychologiques de la maladie d’Alzheimer.

Incontestablement, les données et les connaissances toutes récentes qui sont exposées peuvent offrir une cohérence nouvelle aux pratiques gérontologiques.

Chronique sociale - 256 p. - 24,50 €

La prise en charge

relationnelle des personnes âgées

dépendantes. La place des

différents acteurs concernés (soignants, personnes

âgées, familles).

Lamiseenplacepar les intervenantsdemoyensdepréservationdeleurcapacitédes’organiseretmême,toutsimplement,deleurcapacitédepenser

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Or,nous,directeursdeservicesd’aideetdesoinsàdomicile,queconstatons-nous?- que depuis 2006 notre activitéstagne,voirerégresse;- que suite à l’application de la loi2002-02 et la nécessaire modernisa-tiondesservicesàdomicilelescoûtsde revientontconsidérablementaug-menté entraînant même la fermeturedecertainesstructures.Dansunarticledu“Monde”du30juin,l’associationADARgrosseassociationdeLilleannonçait380licenciements.Sur cesdeuxdernièresannéesdansles Alpes-Maritimes plusieurs asso-ciationsontétéplacéesenliquidationjudiciaire.C’est lecasde l’AMFD06,associationquiexistaitdepuis70ans,rachetée par la société Bel Age, de

même que l’AM-PPAD, g rosseassociat ion dudépartement.D a n s l e Te r -r i toire-de-Belfort, les trois associa-tions les plus importantes du dépar-tement ont connu une année 2008calamiteuse et une d’entre elles estcontraintedeprocéderàdeslicencie-mentsdèsseptembre.Cesdifficultés,quisontnationales,ontdescausesdiverses:Lesconseilsgénéraux(ainsidanslesAlpes-Maritimes) appliquent souventun tarif trop bas pour le taux horairedeL’APA,plusbasqueletauxCNAVréférencedans lesecteurquinepro-gressepourtantque faiblement,alorsque lespersonnesqui bénéficient de

l’APAnécessitentdupersonnelquali-fié.Nousavonsmisenavantàplusieursreprises les difficultés des services àdomicile;ainsilatarificationindividua-lisée telle qu’elle a été définie dansla loi2002-02estappliquéede façonaléatoireet inégaledans lesdéparte-ments.Parailleurs,letauxuniquedelaCNAVdéfavorise les structuresqui font deseffortssurlaqualitéduserviceetsurlaprofessionnalisationdeleurpersonnel.

Danslalettred’infodejuindel’AgenceNationaledesServicesàlaPersonne,ledirecteurgénéral,BrunoArbout sefélicitaitdelabonnevitalitédusecteur.C’estvraique,depuislaloiBorloo,lesservices à la personne sont un mel-ting-pot oùonmet sur lemêmeplan

l ’arrosage desfleurs,l’initiationàl’informatiqueetl’aide à domicilepour personnesâgées dépen -dantes.

IDÉE

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l’AiDe À DoMicileÀ lA croisÉe Des cHeMins

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Lamodernisationdesservicesd’aidesà domicile était cependant néces-saire…Depuisunedizained’années,degroseffortsontétéfaitspourlaprofession-nalisationdespersonnels,notammenten leur permettant de se former eten les incitant à préparer le DEAVS(diplôme d’état d’auxiliaire de vie so-ciale).Les interventions à domicile sont deplusenplus lourdesetonest loinde“l’aideménagère”desannées60!Lespersonnesâgéesàdomicilesontlesmêmesqu’enétablissement,avecdesGIR1et2,parfoisdespathologiestrèsinvalidantes.Parmanqued’infirmièreslibérales(quinefontquetrèspeuouplusdesoinsdenursing)etdeplacesenSSIAD,lesaidesàdomiciledoiventsouventpal-liercescarences.

On assiste donc à des sorties d’hô-pital pas toujours prévues, avec desfamilles (ouparfoispasde familledutout) désemparées face à un prochedontlafragilités’estaggravéependantl’hospitalisation.Lorsquecesfamillesessaientdetrou-veruneaide, la réponse lapluscou-ranteest :«Les infirmièressontsur-bookées,ilya30personnesavanteuxsurleslistesd’attentedesSSIAD».Etdonc on recourt à une aide à domi-cile…Cesontsouventde “braves femmes”maislebonsens,nécessairedanscemétier,estloindesuffire.Il fautdescompétencesacquisespardes formationsdiplômantesouà toutlemoinsqualifiantes.Pour avoir des professionnelles fia-blesetquifontuntravaildequalité,ilfautunereconnaissancesalariale.

LeDEAVS,danslagrilledelaconven-tion collective du domicile est aumêmeniveauqueceluidesaides-soi-gnantes.Parailleurs, lesaidesàdomicilesontété (et sont encore parfois) payéespendantlongtempsàl’heure.De nombreuses structures, par res-pect des obligations légales, ont misen place la modulation du temps detravailquipermetauxaidesàdomiciled’avoirunsalairemensuelfixe.Tous ces éléments auquel se rajoutele désir pour les structures d’obtenirlacertificationetdoncd’appliquerunedémarche qualité, ont considérable-ment renchéri le coûtde l’heured’in-terventionàdomicile.Lesdéficitsontparfois été contenus à défaut d’avoirétéapurésentotalité.

Unconstatinquiétant

Unemodernisationnécessairemaiscoûteuse

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IDÉE

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C’est pourquoi, une fois encore sepose la question de la politique quel’onveutpourlespersonnesâgéesetdesfinancementsqu’onveutymettre.Pour dynamiser le secteur du domi-cile, en particulier, dans le domaineassociatif, il est nécessaire de sortirde l’activité exclusive d’aide aux per-sonnes âgées telle qu’elle est prati-quéedansdenombreusesstructures.

Cettediversificationpeutsefairesousdifférentesformes,notammentàl’ins-tar de ce qu’a fait l’AD-PA, par desrapprochementsentreétablissementset services d’aide à domicile pourconstituer des pôles gérontologiquesglobaux assurant le suivi de la per-sonneâgéedudomicileàl’institution.Les exemples de concentration ver-ticale réussie ne manquent pas. Les

économies d’échelle générées pour-raientpallierlesdifficultésdetrésore-rieexposéesci-dessusetsansdouteavecdavantaged’efficacitéqu’enad-ditionnantdesservicesàdesservices(concentration horizontale) avec pourseulrésultatdecréerdesmastodontesingérables!

Colette Bazard – Association « Le Val d’Or »Correspondante Régionale adj. Franche-Comté

Correspondante Départementale 90

Danslemêmetemps, lesentreprisesprivéesontfleuri…tirant lesprixversle bas en raison de l’absence deconvention collective et de moindrescontraintesdefonctionnement.Autre concurrent des services d’aideà domicile, plus redoutable car plussournoisetengranddéveloppement:

legréàgré.Favorisé pour la généralisation deschèques emploi service universel(CESU) et par l’apparition du statutd’autoentrepreneur, ilvaà l’encontredutravailaccomplidanslesecteurde-puiscesdixdernièresannées.Sans l’interface que représentent les

services, lespersonnesâgéesse re-trouvent face à des intervenants quin’ontpasforcément lescompétencesrequisespour lesprendreensoindefaçonsatisfaisante.Sans aucun regard extérieur, le huisclos peut être même générateur demaltraitancesoustoutessesformes.

Mutuelle soumise aux dispositions du Livre II du Code de la Mutualité, inscrite au Registre National des Mutuelles sous le nº 340 359 900. Siège : 89 rue Damrémont - 75882 Paris cedex 18. Toutes marques déposées. 1 : Règlement de l’offre disponible sur demande ou sur notre site Internet. 2 : Le Chèque cadeau vous sera envoyé après 30 jours effectifs d’adhésion. * établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes.

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09 - Adepa - juillet.indd 1 08/07/2009 12:05:47

Les immigrésretraitésoupréretraitésenFrancesontplusde963.000,selonlerecensementde2006del’Insee.Letroisièmeâgemigrantleplusvulnérable,enfoyerettouchantleminimumvieillesse,estestiméàquelque37.000personnesdont20.000Algériensbaptisés“Chibanis”(“anciens”enarabe),lesautresétantessentiellementdesMaghrébinsetdesressor-tissantsdel’Afriquesub-saharienne.Selonlesétudesstatistiques,levieillissementdesmigrantsdoitculminerdanslesannées2010/2020.Les“chibanis”souffrentdès55ans,depathologiesobservéeschezlesFrançaisplusâgésde20ans.Lesétrangerssontégalementproportionnellementtroisfoisplussouventvictimesd’accidentsdutravailentraînantuneincapacitédutravailpermanenteoulamort.Lesassociationssoulignent lapart grandissantedes femmesparmi les immigrés touchantdes retraites très faibles,notam-mentdespensionsderéversion.Deuxdispositionslégislativesprincipalesconcernentlesretraitésimmigrés.La loiChevènementdemai1998anotamment instauréunecartederetraitévalable10ans,permettantd’alleretvenirsansvisamaisentraînantunepertedelaqualitéderésident,dudroitauséjouretdesdroitsassociés(enparticulierl’assurancema-ladie).Mêmesicertainsvieuxmigrantsauraientpréférés’installerdansleurpaysd’origine,beaucoupd’immigrésontdécidédegarderleurtitrederésidentafindeconserverlesprestationssocialesquisontsoumisesàdesconditionsderésidenceenFrance.Enmars2007,laloiBorloosurlacohésionsocialeaégalementcrééunenouvelleaidedite«àlaréinsertionsocialeetfamiliale»,pourlesvieuxmigrantssouhaitanteffectuerdesséjoursdelon-gueduréedansleurpaysd’origine.Cetteaide, réservéeàunecatégorie très limitéedemigrantsretraités (vivant seuls en foyer et bénéficiaires du minimumvieillesse),entraînelapertededifférentsdroitssociaux.Deuxansetdemiaprèssacréation,lesdécretsd’applicationdecettenouvelleaidenesontpasparus.

les immigrés à la retraite en France, chiffres et législations clés

Dessolutionsexistent!

Uneconcurrenceflorissante

AFP

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lA nouVelle loi HPsT

L’article 131 de la loi précise l’applicationdansletempsdecesnouvellesdispositionslégales.Nous retiendrons essentiellement que lesdispositifs intéressant le secteur social etmédico-socialévoquéset,notamment,ceuxrelatifs aux contrats pluriannuels d’objectifsetdemoyens,auxprocéduresd’évaluation

ouencoreà lacréationdesétablissementsprivésd’intérêtcollectif,devrontentrerenvi-gueurauplustardle1erjuillet2010.Enoutre,lasuppressiondescomitésrégio-nauxdel’organisationsocialeetmédico-so-ciale au profit des commissions d’appel àprojetetlanouvelleprocédured’autorisations’appliquerontauxdemandesd’autorisation,

d’extensionoudetransformationdesétablis-sementsetservices,déposéesàcompterdecettedate.Lesdécretsàparaîtrepermettrontdepréci-sercesnouveauxdispositifs.Nousneman-queronspasdevoustenirinformésdeleursapports.

Laloin°2009-879du21juillet2009portantréformedel’hôpitaletrelativeauxpatients,àlasantéetauxterritoiresaétépubliéeau

JournalOfficielle22juilletaprèsavoirétépartiellementinvalidéeparleConseilConstitutionneldanssadécisionn°2009-584du16juillet2009.Comportant135articles,letexteeststructuréenquatrepartiesrelativesàlamodernisationdesétablissementsdesanté,àl’accèsauxsoinspourtous,àlapolitiquedepréventionetdesantépubliqueetàl’organisationterritorialedelasanté.

Ce qu’il importe de mettre en exergue ici, ce sont les réformes induites par cette loi dans le secteur social et médico-social.

Enpremierlieu,laloicréelesagencesrégio-nalesdesanté(ARS)quisesubstituentauxorganismes actuellement compétents pourlamise enœuvre des politiques sanitaireset médico-sociales, à savoir les agencesrégionales de l’hospitalisation (ARH), lespôlessantéetmédico-socialdesDDASSetdesDRASS,lesgroupementsrégionauxdesanté publique, les unions régionales descaissesd’assurancemaladie(URCAM)etlesmissionsrégionalesdesanté.

Cesnouvellesagencesaurontpourmissiondedéfiniretdemettreenœuvreunensemblecoordonné de programmes et d’actionsconcourantàlaréalisation,àl’échelonrégio-naletinfrarégional,notammentdesobjectifsdelapolitiquenationaledesantéetdesprin-cipes de l’action sociale et médico-sociale.Son directeur sera nommé en conseil desministres.Parailleurs,auseindutitreIVdelaloi,consa-créàl’organisationterritorialedusystèmede

santé,figureunchapitrerelatifauxétablisse-ments et servicesmédico-sociaux (voir no-tammentl’article124delaloi).Autermedecechapitre,cesont lerégimedes autorisations, les procédures d’évalua-tionetdecontrôleainsiqueladéfinitiondesobjectifsetorientationsfinancièresdesstruc-turesàtraverslamiseenœuvredescontratspluriannuelsd’objectifsetdemoyensquifontl’objet d’une rénovation dont l’ampleur nesauraitêtrenégligée.

Marie-Ève Banq, Avocat - MontpellierSophie Homburg, Avocat - Paris

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- le remplacement des comités régionauxd’organisation sociale et médico-sociale(CROSMS) par une commission de sélec-tiond’appelàprojetsocialoumédico-socialconsultée pour avis sur les demandes decréation, transformationetextension (supé-rieureàunseuilfixépardécret)d’établisse-mentsoudeservicesquifontappelaumoinspartiellementàdesfinancementspublics.-uneréorganisationdescompétencess’agis-santdesautorisationsetdesschémasd’or-ganisationsocialeetmédico-socialeselonlacatégoried’établissementouservice.-lagénéralisationdel’applicationdurégimedes contrats pluriannuels d’objectifs et demoyens(CPOM)auxétablissementsetser-vices accueillant des personnes âgées quidépassent un seuil de taille fixé par arrêtéqui viennent se substituer aux conventionstripartites.- l’obligation du recours à un CPOM pourlesétablissementsetservicesrelevantdelacompétencetarifairedupréfetoudel’ARS.- unenouvelle organisation et un renforce-mentducontrôledesétablissementsetser-

vices et une évaluation de leur activité surlabasedesprocéduresetrecommandationde l’Agence nationale de l’évaluation et delaqualitédesétablissementsetservicesso-ciauxetmédico-sociaux.- la créationd’unstatut d’établissementsetservices sociaux et médico-sociaux privésd’intérêtcollectiflorsqueceux-ci: oexercentleursmissionsdansuncadrenonlucratifetdont lagestionestdé-sintéresséeouexercentleursmissionsdansuncadre lucratifmaisenayantconcluuneconventiond’aidesociale o inscrivent leur action dans lecadred’unprojetinstitutionnelvalidéparl’or-gane délibérant de la personnemorale dedroitprivégestionnaire,envuederépondreauxbesoinsémergentsounonsatisfaitsetenvuedelimiterleresteàchargedesper-sonnes accueillies ou accompagnées, dèslorsqu’uneparticipationfinancièreestprévueparlestextesenvigueur opublient leurscomptesannuelscertifiés oétablissent,lecaséchéant,des

coopérations avec d’autres établissementsetservicessociauxetmédico-sociauxpourorganiser une réponse coordonnée et deproximitéauxbesoinsdelapopulationdanslesdifférents territoires, dansunobjectif decontinuitéetdedécloisonnementdes inter-ventions sociales et médico-sociales réali-séesaubénéficedespersonnesaccueilliesouaccompagnées.- l’élaboration d’un rapport sur la mise enœuvre d’un serviceminimumdans le sec-teurmédico-socialauregarddescontraintesconstitutionnellesque leGouvernementde-vra remettreauParlementavant le30 juin2010.- l’organisation d’un accueil temporaire enEHPAD.-lafacultépourl’autoritédetarificationàre-courir à des injonctions lorsque la situationfinancière fait apparaître un déséquilibre fi-nancieroudesdysfonctionnementsdanslagestiond’unétablissementouserviceetàlapossibilitédenommer,àdéfautderéponsesatisfaisanteàl’injonction,unadministrateurprovisoire.

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J.LeGalletP.Champvert,co-présidents,accompagnésdeG.Bellut,responsableÎle-de-France, ont été reçus mardi 21juilletparlanouvelleSecrétaired’Etat.Les responsables d’AVVEC ont toutd’abord été ravis du choix commeConseillertechniquedeMohamedMalki,grandconnaisseurdusecteuretmilitantengagédelacausedesaînés.Lesresponsablesd’AVVEContassurélaMinistredeleursoutiensurtouslessu-jetsquitoucheraientàlapromotiondelaplacedesaînésdanslasociété,desplusactifsauxplusfragilisés.

AVVEC se réjouit que sa propositiond’une grande Conférence nationale aitreçuunaccueiltrèsbienveillant.

AVVECaensuiteattiré l’attentionde laMinistresurlesgrandesinquiétudesdespersonnes âgées, des familles et desprofessionnelsconcernantlesinjonctions

paradoxales desPouvoirsPublicsquiannoncentvou-loirundegréélevéde qua l i t é desprestations pournosaînés,maisn’engagentpaslesarbitrages finan-ciers correspon-dants.

AVVEC a insisté sur les conditions devieconcrètedespersonnesâgées: lesplafonds d’APA qui limitent le volumed’heuresd’aideàdomicileoupoussentaurecoursàdesprofessionnelspeuqua-lifiés,et lesréformestarifairesencoursquivontdiminuerencorepluslesbudgetsdesétablissementsoulescontraindreàaugmenter le prix déjà exorbitant payéparlespersonnesâgéesetlesfamilles.

AVVEC a demandé un moratoire surla “convergence tarifaire”, afin que desétudes d’impact soient conduites avanttoute nouvelle modification des règlestarifairesdesétablissements.

L’entretien s’est déroulédansun climatcordial, la Ministre et ses Conseillersayant affirmé fortement leur volontéd’échangesetdedialogueavec lesac-teursconcernés.

PREMIÈRE RENCONTRE PO-SITIVE AVEC NORA BERRA

L’aideàl’autonomierépondàdesenjeuxéthiquesenverslespersonnesâgéesetlespersonnesensituationdehandicap,maisaussiéconomiquescarlesmoyensfinan-ciersàdégagerserontunpuissantfacteurdecroissanceparlacréationdecentainesde milliers d’emplois non délocalisables.Ce choix doit être fondé sur 7 principesquipermettentauxpersonnesensituationdehandicapquelquesoitleurâged’êtreconsidéréesdepleindroitcommedesas-suréssociauxetdescitoyens:AUTONOMIEPréférerlanotiond’«aideàl’autonomie»àcelledepriseenchargedeladépendance.DIGNITÉMobilisation de moyens réellement nou-veauxpourmieuxaccompagner lesper-sonnesâgéesetdespersonnesensitua-tiondehandicapquelquesoit le lieude

vie,diminuerlesprixpayés,etsoutenirlesfamilles des personnes à domicile et enétablissement.UNIFICATION-CONVERGENCEReconnaissance d’un droit universel àcompensation pour l’autonomie quel quesoitl’âge(avantetaprès60ans)danslecadredelaloidu11février2005(art.13)prévoyantlaconvergencedesprestationsde compensation pour les personnes ensituation de handicap et les personnesâgéesàl’horizon2010.LIBERTÉRespectduchoixdelieudevieentredomi-cileetétablissement.GOUVERNANCERenforcementdurôledelaCNSAdanssastructurationactuelleassortied’uneamé-liorationde la représentationdesacteursautresquel’Etat.

ÉVALUATIONMise en place, à partir d’une démarched’évaluation individualisée et multidimen-sionnelle,d’unplandecompensationpre-nantencomptelasituation,lesbesoinsetleprojetdeviedelapersonnequelquesoitsonâgeetsonlieudevie.SOLIDARITÉLe financement des prestations mettantenœuvrecenouveaudroituniverseldoits’inscriredanslesressourcesdelaprotec-tionsocialeetdelasolidarité;cesfinance-mentsexcluenttoutrecourssursuccessionet toutes conditions de ressources dansl’accèsaudroit ; laparticipationdespro-duitsd’assuranceindividuelleoucollectivepeut être envisagée si elle est encadréeetvientensupplémentdesfinancementspublics.

HArMoniser eT Mieux FinAncer les AiDes À l’AuTonoMie Des Per-sonnes âgÉes eT Des Personnes en siTuATion De HAnDicAP

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AVVEC a participé au séminaire organisé en juillet avec les organisations des peronnses âgées et personnes handicapées de familles et de professionnels pour faire le point sur le

“5ème risque”. Voici le document issu de ses travaux.

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Passeencoredechanter…,maisdanseràcetâge!Etpourquoipas,silasantélepermet?Pourquoinepastenirunrôlesurscène,unrôleparlé,chantéoudansé, à sa mesure? Face au vieillissement, despalierssontpossiblesqu’onmaintientavecl’aidedel’entourage,souventdansunprojetcollectif.Lechantetlamusiquesontdesatoutsmajeursqu’onnepeutplusignorer.Lespectaclemusicalquiassocie,danslabonnehumeur,desacteursdetousâgesestunressortpuissantpourdynamiserlapersonneâgéeou la personne handicapée, jeune oumoins jeune,tandis que des enfants côtoient avec bonheur despersonnesvieillissantes.Alors,munisdequelquesidéesetdebalises,enroutepourl’aventure!En résidence, en maison de retraite, après avoiridentifié les contraintes possibles, une équipe

volontaire et ingénieusese jouera des difficultéset offrira de véritablesmoments de bonheuraux personnes, à leurentourage.En renforçant les liensintergénérationnels, cetype de projet contribuea u d é v e l o p p em e n trelationnel au sein de lavielocale.

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Cetouvrageclarifielanotiond’accompagnementtantauniveauéthique,philosophiqueouméthodologique.Del’accompagnementscolaireàl’accompagnementde fin de vie, une diversité d’expériences. Quelsfondements, quels enjeux pour les personnes, lasociété?Quels points communs dans la démarcherelationnelleetlecadrederéalisation?Le développement impressionnant des pratiquesd’accompagnement aujourd’hui, dans tous leschamps sociaux, de l’École à l’Hôpital, n’est pasun simple phénomène de mode. C’est l’une desréponsesmajeuresaudéfide lamodernité,c’est-à-direaudéveloppementde«sociétésindividualistes»quitoutàlafoislibèrentetfragilisentlesindividus.Penseretpratiquer l’accompagnementestunessai

philosophique qui s’efforcede fonder les prat iquesd’accompagnement quirépondent à de for tesattentes et doivent être«reconnues».

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Oui ! Il est interdit de vieillir,maisilfautresterunêtrevivantouvert au monde, sensibleà ses pulsations, totalementenpriseavecune jeunesseàépauler…C’est à partir de ce credoqu’HenryChapierconstruitsonessai qui passe au crible lestraversdenotresociété.Ilestinterditdevieillirdénonce,dansuneécritureauxaccentscaustiques, une civilisationmoderneeffrayéeparlecoursdu temps, qui balaie d’un

reversdelamaintoutesolidaritéintergénérationnelle,et s’enfonce, jusqu’à l’absurde, dans un culte dujeunisme…Attention,ouvrageintraitableetmordant!

« J’ai beaucoup aimé la vivacité du ton, l’humour, la justesse qui fait mouche. Il est particulièrement jouissif que l’insupportable bêtise de l’époque reçoive cette jolie fessée déculottée. »Alain Fleischer, réalisateur, écrivain, photographe, plasticien

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Penser eT PrATiQuer l’AccoMPAgneMenTAccompagnement et modernité De la naissance à la fin de vie - gérard Wiel et georges levesque

MusiQue en scÈne De 4 À 97 Ansl’envers du décor - Yolande Moyne-larpin Préface du Dr Jean Maisondieu

il esT inTerDiT De Vieillir - Henry chapier

LIV

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« L’HOMME EXISTE COMME UNE FIN ET NON COMME UN MOYEN » e. KAnT

l’animation est au cœur du projet d’établissement, et ne doit pas être le parent pauvre. le soin n’est qu’un moyen pour permettre à la personne de vivre dignement, et non une finalité.

LeDirecteur,Chefd’orchestreLaplacedudirecteurestcelled’unchefd’orchestrequihar-moniselespartitionséconomiques,lesressourceshumaines,le relationnel avec les familles, l’éthique, les différents as-pectsdudroit,etsaconcrétisationdansl’établissement.Il est le garant éthique, porteur d’un projet institutionnel(éthiquepolitique),d’unprojetdesoin(bioéthiqueetbiomé-dical), d’un budget (éthique économique), d’une animation(éthiquesociale).Ildélèguecertainsaspects,maisilresteunréférent.Laproblématiquedudirecteurestd’assurerunbud-getencohérenceavec lecahierdescharges,assureruneprestationdequalitédansl’établissementàtraversdesac-tionsdebientraitance,etdévelopperlacitoyennetédesper-sonnessouventamoindriesparlesdifférentespathologies.

L’AD-PAetl’objectifdu“bien-vieillir”C’estbienavoirunepolitiqued’eugérisme,Lemot “eu”engrec signifiant le bien, et “géria”, vieillir, qui est en mêmetempsmot d’honorabilité.Ainsi l’AD-PApromeut cette poli-tique “eugérique”du “bien-vieillir” à traversdesprestationsdequalité,unbudgetenconcordanceavec l’accompagne-mentleplusappropriéquipermetunprofondrespectdeladignitéde lapersonne.Or lapersonne tientuneplacepri-mordialedanslavalorisationdelafamille,lerespectduplu-ralismeetl’accèsàlacitoyenneté.Cedernieraspectétant,enIle-de-France,largementdéveloppéavec“Citoyennage”,associationquirassembleplusieursrésidentsdedifférentesstructures sur la vie au quotidien pendant quelques jours,pourparlerdesujetsd’actualités,etproposerdesréflexions.

Laplacedel’animationL’animationvientdoncréveillerlesconsciencesdansl’aideàl’autonomie.Ellepermetlaconstructionetledéveloppe-mentdespersonnesdans legroupeen favorisant l’enga-gementdechacun,occasiondetempsforts,dedétenteetdebonheur.«Lapersonneadel’importancedanstoussesactes»(E.Mounier).Le projet d’animation a été souvent perçu comme le pa-rentpauvredesétablissements.Aujourd’huileschosesontchangé.Ilenestdevenuunélémentincontournable.Pour-tantilnefaudraitpasquel’animationenoublielepublicquienaleplusbesoinsquesontlesmalades.«Ladéposses-sionestàlafois,lefaitdelamaladiequinousprivedenos

projets, de notre avenir, des relations normales avec lesautres,detoutcequinoustientàcœuretlaconséquencedestraitementsquisontabrutissants»(C.Marin).L’animateurdoitêtrevigilantàsetournerverstoutlemonde.C’estunenjeudesociétéquededévelopperladignitédelapersonneetluidonnerdusens.Orl’animationpeutêtreporteusede sens. Il ne faut pas tomber dans la “disney-attitude”quiconsisteraitàfaireuneanimationaurabaisaunomd’un“affectifdéveloppement”.Nosanciensontledroitàuneanimationdequalité.Cetteanimationn’estpasl’apa-nagedeprofessionnels.Elledoitêtreportéepartoutesleséquipes,quecesoitlogistiqueoudesoin.

Untravaild’équipeLeprojetd’animationestun travaild’équipeautourd’unepersonne ou d’un groupe de personnes. C’est redonnervie. Ilesten lienavec les famillespour redonner lesenssocial.L’animateurtravaillesurdespersonnes,autourdespersonnes,aveclespersonnespour lespersonnes.C’estun projet global qui demande de l’empathie. L’eugérismeentrepleinementdanscecadred’empathie.Leprojetd’animationdoitêtreplanifié,ilestnécessairequeles équipes soient au courant des animations, demêmequ’il estnécessaired’évolueretd’évaluer lesanimations.C’estdanscecadrelàqu’ilserapossibledefaireuneani-mationdequalité.

Ainsil’animationapleinementsaplacedansunepolitiqueeugérique.Toutefoisl’animationdoit

continueràs’ouvrirauxpersonnesâgées,notam-mentaudomicile,etilnousfautêtreinventif.Elle

doitêtrevaloriséepleinementdansl’établisse-ment.Enfin,elledoitprendresoindelapersonne.C’estledébatentrelatechnicité(dessoins)etla

qualitédevie(durésident).

Conclusions

Grégoire BellutCorrespondant Régional Ile-de-France