Revue de chirurgie orthopédique © Masson, Paris, 20052005, 91, 649-657

MÉMOIRE

Diagnostic préopératoire des anses de seau méniscales : valeur des critères cliniques, arthro-TDM et IRMÀ propos d’une série de 33 cas confirmés par arthroscopie

P. Thoreux *, F. Réty **,****, G. Nourissat *, S. Durand *,***, T. Bégué *, A.-C. Masquelet *

* Service de Chirurgie Orthopédique,** Service de Radiologie,*** Département d’Anatomie Médicale, Hôpital Avicenne (AP-HP), 125, route de Stalingrad, 93009 Bobigny Cedex et Université Paris 13, UFR SMBH,74, rue Marcel-Cachin, 93012 Bobigny Cedex.**** Service de Radiologie, Hôpital Lyon-Sud, chemin du Grand-Revoyet, 69310 Pierre-Bénite.

ABSTRACT

Purpose of the studyIt is important for both the patient and the surgeon to determine whether a meniscal lesion can be repaired before under-

taking surgery. The purpose of this study was to examine the pertinence of clinical signs and determine the value of imagingfindings for the preoperative diagnosis of bucket-handle meniscal tears. This preliminary study was conducted before under-taking an analysis of preoperative criteria of reparability in a homogeneous group of meniscal lesions.Material and methods

This retrospective series included 33 arthroscopically-proven bucket-handle meniscal tears in patients who underwentarthrography and/or arthroscan and/or MRI preoperatively. The images were reviewed by two senior radiologists who estab-lished a consensus diagnosis. Clinically, the type of blockage and the presence of permanent flexion before surgery werenoted. The following items were noted on the imaging results: fragment displacement (fragment in the notch on the coronalslice) anterior megahorn, double PCL, and serpent sign on the sagittal slice. Longitudinal, transversal extension and positionof the bucket-handle were noted. We searched for correlations with the intraoperative findings.Results

Fourteen patients had a history of knee blocking and 15 had permanent flexion before surgery. Only 10 patients had the typ-ical association of blocking and flexion. Certain diagnosis of bucket-handle meniscal tear was provided by MRI (13/15), arthro-scan (6/7), and arthrography (10/24) giving an equivalent sensitivity for the two slice imaging techniques. The sign of afragment in the notch on the coronal slice was a constant finding. The double PCL sign was sensitive for medial meniscal tearsand for lateral meniscal tears with associated ACL tears. The diagnosis was successfully established in all 9 patients whounderwent several explorations (2 or 3). Buckle-handle meniscal tear was not identified in 9 patients (arthrography 7, MRI 2).Discussion

Our findings demonstrate that the preoperative diagnosis of bucket-handle meniscal tears cannot be properly establishedon clinical criteria of typical blocking and/or permanent flexion. They confirm that arthrography is not contributive to diagnosisand that the absence of a slice image is detrimental to diagnosis. The sensitivity of the two slice imaging methods was simi-lar. The key sign was the presence of a fragment in the notch on the coronal slice; in the three cases where this sign wasabsent, the reason was found to be the small size of the displaced fragment (resolution limit) and time between imaging andarthroscopy. The characteristic features of the bucket-handle lesions observed in this series are exactly the same asreported in earlier reports but to our knowledge provide the first data on comparative performance of arthroscan and MRI.Conclusion

The noninvasive nature of MRI and the possibility of assessing the meniscal wall and the quality of the meniscal tissuemake MRI the exploration of choice for preoperative assessment of meniscal tears.Key words: Knee, meniscal lesion, bucket-handle meniscal tear, arthroscan, MRI, meniscal repair, arthroscopy.

Pre-operative diagnosis of bucket-handle meniscal tears: clinical evaluation and value of arthroscan and MRI radiological criteria

Tirés à part : P. THOREUX, à l’adresse ci-dessus.E-mail : patricia.thoreux@avc.ap-hop-paris.fr

Acceptation définitive le : 24 mai 2005

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RÉSUMÉ

L’objectif de cette étude était d’analyser la pertinence des signes cliniques et l’apport des nouvelles modalités d’imagerieen coupe (arthro-TDM et IRM) pour le diagnostic préopératoire d’un type de lésions méniscales longitudinales dites en ansede seau.

Il s’agit d’une série rétrospective de 33 lésions méniscales en anse de seau confirmées arthroscopiquement, ayant béné-ficié d’un bilan préopératoire comportant une arthrographie et/ou un arthro-TDM et/ou une IRM. Les examens ont été reluspar 2 radiologues seniors en consensus. Les principaux signes cliniques recherchés étaient des antécédents de blocagetypique et l’existence d’un flessum préopératoire. Les signes radiologiques étudiés correspondaient à la visualisation dufragment déplacé, en coupe coronale (fragment dans l’échancrure) ou sagittale (mégacorne antérieure, double LCP, signedu serpent).

Les antécédents de blocage typique étaient retrouvés 14 fois et un flessum 15 fois. Seuls 10 patients présentaientl’association évocatrice « blocage + flessum ». Le diagnostic positif de lésion méniscale en anse de seau était porté enIRM (13/15), en arthro-TDM (6/7) et en arthrographie (10/24), soit une sensibilité équivalente pour les 2 techniques d’ima-gerie en coupe. Le signe du fragment dans l’échancrure en coupe coronale est un signe constant. Le signe du double LCPest un signe sensible pour les lésions du ménisque médial et pour les lésions du ménisque latéral en cas de rupture asso-ciée du LCA. 9 patients avaient eu plusieurs examens (n = 2 ou 3) et aucun faux négatif n’était retrouvé dans ce groupe.Dans 9 cas, le diagnostic d’anse de seau n’avait pas été porté (Arthrographie : n = 7 ; IRM : n = 2). Dans ces cas, on peutincriminer l’étroitesse du fragment méniscal et parfois le délai entre le bilan et l’arthroscopie.

Mots clés : Genou, lésion méniscale, lésion méniscale en anse de seau, arthro-TDM, IRM, réparation méniscale, arthros-copie.

INTRODUCTION

Depuis Watson Jones (1) qui préconisait en 1956, l’exé-rèse du cartilage et de la totalité du ménisque pour ne pasméconnaître une lésion de la corne postérieure, l’impor-tance de la conservation du stock méniscal a été largementprouvée. En effet, divers travaux ont démontré le rôlemajeur des ménisques dans la transmission des forcesfémoro-tibiales et la stabilisation passive du genouainsi que le rôle dans la genèse de l’arthrose des méniscec-tomies totales [Johnson et al. (2), Dejour et al. (3, 4),Neyret et al. (5)]. Parallèlement au développement destechniques arthroscopiques qui permettent des méniscecto-mies les plus conservatrices possibles, les travaux sur lavascularisation méniscale et le potentiel de cicatrisationlésionnelle [Arnoczky et Warren (6, 7)] ont permis d’envi-sager la réparation de certaines lésions méniscales [DeHaven et al. (8, 9)].

Cette réparation méniscale ne peut être envisagée quepour des lésions méniscales périphériques, en règle longitu-dinales, situées en zone vascularisée (dite classiquementzone rouge-rouge) [Arnoczky et Warren (7), Chan et al.(10), King et al. (11)].

L’étude d’un sous-groupe particulier de lésions ménisca-les longitudinales, dites lésions méniscales en anse de seau(ADS) nous a semblé intéressante en raison de leur fré-quence, de leurs particularités cliniques et paracliniques, deleur potentiel élevé de réparabilité et des difficultés techni-ques qu’elles réservent parfois à l’opérateur peu expéri-menté en arthroscopie.

Les lésions méniscales en anse de seau ont été définiespar Trillat (12). Pour les lésions du ménisque médial : ils’agit de la forme évoluée d’une lésion verticale ou obliquelongitudinale qui s’étend vers l’avant, au moins, jusqu’aubord antérieur du ligament collatéral médial. La lésion est

parallèle au bord axial périphérique et siège en plein tissuméniscal. On distingue deux formes : l’anse de seau luxable(ou stade II de Trillat) qui correspond à une bandelette detissu méniscal capable de se luxer dans l’échancrure inter-condylienne et qui est objectivée lors de l’arthroscopie parle test du crochet reproduisant le déplacement, et l’anse deseau luxée en permanence (ou stade III de Trillat).

La définition des lésions méniscales en anse de seau dif-fère fréquemment entre radiologues et chirurgiens orthopé-distes, certains travaux radiologiques ne prenant en compteque les lésions luxées en permanence ou stade III de Trillat[Wright et al. (13)]. D’autres, par contre, incluent sous levocable ADS des languettes luxées en avant et dont l’atta-che postérieure s’est rompue [Manco et al. (14)].

L’objectif primaire de cette étude a été d’analyser la per-tinence des signes cliniques susceptibles d’évoquer cegenre de lésions et d’étudier l’apport des nouvelles modali-tés d’imagerie en coupe (arthro-TDM et IRM) pour le dia-gnostic des lésions méniscales en anse de seau (ADS) destade II et III de Trillat.

MATÉRIEL ET MÉTHODES

Matériel

Dans une série rétrospective de 238 arthroscopies dugenou réalisées, entre 1993 et 1999 dans le service de Chi-rurgie Orthopédique et Traumatologique de l’hôpital Avi-cenne, et identifiées par le codage Méary, nous avonsretrouvé par lecture du compte-rendu opératoire 57 lésionsméniscales en anse de seau. Le critère retenu était l’exis-tence d’une lésion méniscale longitudinale suffisammentétendue pour réaliser un fragment méniscal ou anse de seauluxée dans l’échancrure ou luxable lors du testing peropéra-toire au crochet, selon la définition de Trillat, l’évaluation

DIAGNOSTIC PRÉOPÉRATOIRE DES LÉSIONS MÉNISCALES EN ANSE DE SEAU 651

arthroscopique étant considérée comme l’examen de réfé-rence (Gold Standard).

Parmi ces 57 lésions, 8 avaient été opérées sans examencomplémentaire préalable devant un blocage méniscal aigutypique avec flessum du genou irréductible et 16 ont été écar-tées de l’étude en raison d’un dossier d’imagerie incomplet.

Nous incluons donc pour cette étude une série rétrospec-tive de 33 lésions méniscales en anse de seau authentifiéesarthroscopiquement avec un dossier d’imagerie comportantune arthrographie simple (n = 24) et/ou un arthro-TDM(n = 7) et/ou une IRM (n = 15). 9 patients avaient eu plu-sieurs examens (2 examens : n = 5, 3 examens : n = 4).

Cette série est constituée de 32 patients, 28 hommes et4 femmes, d’âge moyen 33,4 ans (extrêmes : 18 à 58 ans),avec une atteinte équilibrée entre le genou droit (16 cas) etle genou gauche (16 cas). Un patient présentait sur le mêmegenou, une lésion du ménisque médial et une lésion duménisque latéral. Au total, 33 lésions étaient étudiées(ménisque médial : n = 22, ménisque latéral : n = 11).

Méthodes

Eléments cliniques préopératoires

Les éléments cliniques préopératoires analysés étaient lanotion de traumatisme initial, des épisodes de blocage aigutypique (avec impossibilité d’extension complète du genou)survenus de façon unique ou répétée, une perte des derniersdegrés d’extension passive (par rapport au côté opposé) etl’existence d’une laxité antérieure témoignant d’une lésionassociée du ligament croisé antérieur (LCA).

Éléments radiologiques préopératoiresLes arthrographies avec injection de produit de contraste

intra-articulaire ont été réalisées dans le même service deradiologie avec la reproduction d’une technique identique.Pour chaque examen, plusieurs clichés d’arthrographieétaient obtenus en incidences antéropostérieure, latérale etoblique.

Les arthro-TDM ont été réalisés par deux radiologuesseniors de l’hôpital sur une machine Philips MX8000(Nederlands), 4 barrettes. Une injection intra-articulaire de10 cc d’un produit de contraste ionique (Hexabrix 320,ioxaglate meglumine et ioxaglate sodium; Guerbet, Aul-nay-sous-Bois, France) était réalisée sous contrôle scopi-que. Après quelques mouvements de flexion et extensiondu genou et une marche de quelques minutes, on vérifiaitsous scopie la bonne diffusion du produit de contraste dansl’articulation. Après réalisation des clichés d’arthrographiestandard, le patient était installé dans le tomodensitomètreen décubitus dorsal, le membre étudié en légère flexion (10)et immobilisé par des sacs de sable. L’acquisition par spi-rale millimétrique débutait au pôle supérieur de la patellajusqu’à un centimètre sous le plateau tibial. Des reconstruc-tions millimétriques tous les trois millimètres étaient obte-nues dans les plans sagittal et coronal.

Les IRM étaient réalisées sur une machine à 0,5 tesla(Vectra, Général Electric Medical System) avec une antenne

« genou », le genou positionné à 10q de flexion. Les imagesétaient acquises dans les plans coronal et sagittal enséquence écho de gradient pondéré T2 (temps de répétition :TR = 700 ms, temps d’écho : TE = 25 ms, angle de bascule30q) avec des coupes jointives de 3 mm d’épaisseur. Uneséquence spin écho pondérée en densité de proton (TR entre3 100 et 4 000 ms, TE entre 22 et 25 ms) était pratiquée dansle plan sagittal avec des coupes de 3 mm d’épaisseur espa-cées de 1 mm. Le champ de vue (FOV) était de 16 cm, lamatrice 256x192.

Les examens radiologiques étaient revus, rétrospective-ment et séparément, par deux radiologues seniors spécialisésen radiologie ostéoarticulaire, qui savaient qu’il s’agissaitd’une lésion méniscale en anse de seau mais qui ne connais-saient pas le résultat de l’arthroscopie (en terme de latéralité,d’extension longitudinale et transversale de la lésion, deposition du fragment lors de l’arthroscopie et de lésion asso-ciée du pivot central). Les cas discordants étaient revus parles 2 radiologues et un diagnostic était posé par consensus.

Lorsque les patients avaient plusieurs examens, l’arthro-graphie était analysée de façon isolée dans un premier tempspuis l’arthro-TDM et/ou l’IRM étaient étudiés. La latéralitéet le caractère uni ou bilatéral de la lésion étaient précisés.

A l’arthrographie, le diagnostic de lésion méniscale enanse de seau était retenu sur une atteinte du segment anté-rieur (mégacorne antérieure ou aspect de double corne anté-rieure par fissure en S) associée à une amputation dessegments moyen et/ou postérieur. En arthro-TDM et enIRM, le diagnostic reposait sur la visualisation d’un frag-ment méniscal déplacé dans l’échancrure (fragment iso-dense au ménisque et entouré de contraste en arthro-TDMet en hyposignal en IRM), seuls signes décrits dans la litté-rature pour le diagnostic des lésions méniscales en anse deseau. Les 4 signes étudiés pour ces 2 examens étaient : 1) lesigne du fragment à distance ou du fragment dansl’échancrure : il s’agit d’une image suivie en continuité dela corne postérieure à la corne antérieure du ménisque surl’ensemble des coupes coronales (fig. 1). 2) Le signe de lamégacorne antérieure ou double corne antérieure qui cor-respond à la juxtaposition du segment antérieur et du frag-ment méniscal déplacé visualisé en coupe sagittale. EnIRM, le segment antérieur apparaît anormalement haut oularge (plus de 8 mm) et est associé à une lésion du segmentpostérieur ou du segment moyen (fig. 2). En arthro-TDM, lesegment antérieur et le fragment méniscal sont isodenses etentourés de contraste. 3) Le signe du double LCP (ligamentcroisé postérieur) correspond à la visualisation en coupesagittale d’une bande suivie de la corne postérieure à lacorne antérieure du ménisque et placée sous le LCP (fig. 3).4) Le signe du serpent correspond au fragment méniscalvisualisé en coupe sagittale comme une bande allant de lacorne postérieure à la corne antérieure et qui ne se place passous le LCP. Ce signe est incompatible avec la présenced’un double LCP. Le diagnostic de lésion méniscale en ansede seau était porté en cas de présence d’au moins un dessignes précédemment décrits ; le tableau complet corres-pondait à l’association de 3 signes.

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Éléments du bilan arthroscopique

Les éléments étudiés dans le compte-rendu opératoireétaient : l’expérience de l’opérateur (junior ou senior), lalatéralité de la lésion méniscale, la position luxée de lalésion lors de l’introduction du scope, la topographie longi-tudinale de la lésion (segment postérieur et/ou moyen et/ouantérieur), son siège transversal (en utilisant une divisiontransversale du ménisque en 3 zones : rouge-rouge, rouge-blanc, blanc-blanc ; la zone 1 étant la zone périphériquedite rouge-rouge) et les lésions associées du pivot central.

RÉSULTATS

Éléments cliniques préopératoires

Dans 25 cas, on retrouvait un traumatisme initial à l’ori-gine des troubles, associé 8 fois à une rupture du ligamentcroisé antérieur (LCA), laquelle ne s’accompagnait pas tou-jours de manifestations d’instabilité. Dans 12 cas, il y avaitdes antécédents de blocage typique (avec impossibilité

FIG. 2. – Signe diagnostique de la mégacorne antérieure ou de ladouble corne antérieure en coupe sagittale (par superpositionde la corne antérieure et du fragment méniscal déplacé). EnIRM, la corne antérieure apparaît anormalement haute oularge (> 8 mm).

FIG. 1. – Signe diagnostique du fragment à distance visible dansl’échancrure en coupe coronale. a) En arthro-TDM :fragment isodense au ménisque et entouré de produit decontraste. b) En IRM : fragment isodense au ménisque enhyposignal.

FIG. 3. – Signe diagnostique du double ligament croisépostérieur (LCP) en coupe sagittale : bande isodense auménisque, suivie de la corne postérieure à la corne antérieuredu ménisque et placée sous le LCP parallèlement à lui.a) Aspect en arthro-TDM. b) Aspect en IRM.

ab

ab

DIAGNOSTIC PRÉOPÉRATOIRE DES LÉSIONS MÉNISCALES EN ANSE DE SEAU 653

d’extension complète du genou) survenu de façon uniqueou répétée (1 à 3 épisodes) et dans 2 autres cas, un blocageaigu irréductible. L’examen clinique préopératoire objecti-vait de façon formelle une perte des derniers degrésd’extension passive (par rapport au côté opposé), dans15 cas, sans corrélation nette avec les antécédents de bloca-ges décrits (5 cas de perte d’extension passive sans histoirede blocage) (tableau I).

Résultats radiologiques préopératoires

La répartition des examens radiologiques réalisés estdétaillée dans le tableau II. Une arthrographie a été réalisée24 fois (15 fois de façon isolée et 9 fois en association avecune imagerie en coupe). Une imagerie en coupe a étéréalisée 22 fois (arthro-TDM : n = 7 ; IRM : n = 15). Dans4 cas, les patients avaient eu les 3 examens radiologiques.La valeur diagnostique des différents examens complémen-taires, seuls ou en association, est résumée dans letableau III. Le diagnostic positif de lésion méniscale enanse de seau a été effectué sur l’ensemble de la série 24 foissur 33 (Arthrographie (10/24), arthro-TDM (6/7) et IRM(13/15)). Les 9 faux négatifs correspondaient à 7 dossiersavec arthrographie isolée et 2 dossiers avec IRM isolée. Cesfaux négatifs étaient plus fréquents pour les lésions duménisque latéral (4 cas sur 11) que pour les lésions duménisque médial (5 cas sur 22). Il n’y avait pas de fauxnégatif chez les patients ayant eu plusieurs examens com-plémentaires (n = 9). Cependant, chez ces patients, l’arthro-graphie se révélait non contributive 7 fois sur 9 et dans 1 casoù les 3 examens avaient été réalisés, le diagnostic a étéposé uniquement sur l’IRM.

Parmi les examens contributifs, on retrouvait en arthro-graphie (n = 10) une mégacorne antérieure (n = 7) ou unaspect de double corne antérieure (n = 3). L’analyse dessignes diagnostiques positifs en arthro-TDM et en IRM estrésumée dans le tableau IV, en fonction de la latéralité de lalésion méniscale. Le signe du fragment dans l’échancrureen coupes coronales était un signe constant en arthro-TDMet en IRM. Dans 2 cas, le diagnostic en IRM a même étéporté sur ce seul signe. La présence de 3 signes de diagnos-

tic positif (triade complète) était observée 4 fois sur 15 enIRM et n’était jamais observée en arthro-TDM. Deuxsignes positifs étaient présents 7 fois sur 15 en IRM et6 fois sur 7 en arthro-TDM (soit dans tous les arthro-TDMpositifs). Le signe du double LCP était présent dans 12 cassur 13 dans les lésions du ménisque médial et n’a jamais étévu dans les lésions du ménisque latéral. Dans ces lésions duménisque latéral, on observait 5 fois sur 6 le signe du ser-pent. Les 2 faux-négatifs en IRM concernaient une lésiondu ménisque latéral et une lésion du ménisque médial avecune bandelette très étroite transversalement.

La sensibilité des signes diagnostiques est présentée dansle tableau V avec un intervalle de confiance de 95 %. Ellemontre une tendance confirmant la plus grande valeur dia-

TABLEAU I. – Corrélation entre l’existence d’un flessumpréopératoire et les antécédents de blocage du genou.

ATCD blocage(n = 14)

Absenced’ATCD

de blocage(n = 19)

Flessum préopératoire(n = 15)

10 5

Pas de flessum préopératoire

(n = 18)

4 14

TABLEAU II. – Répartition des examens radiologiques réalisés(seuls ou en association).

Nombrelésions

Arthro-TDM IRM Arthro-TDM + IRM

Arthrographie seule

Pas d’imagerie en coupe*

15 - - -

Arthrographie associée

à l’imagerie en coupe*

9 2 3 4

Imagerie en coupe seule*

9 1 8 0

* L’imagerie en coupe désigne l’arthro-TDM ou l’IRM.

TABLEAU III. – Valeur diagnostique des différents examensradiologiques, seuls ou en association.

Diagnosticpréopératoire de lésion méniscale en anse de seau (ADS) n = 33

Arthrographie(seule

ou associée)n = 24

Arthro-TDM(seul

ou associé)n = 7

IRM(seule

ou associée)n = 15

Diagnosticpréopératoire

ADSfait

n = 24

10 6 13

Diagnosticpréopératoire

ADSnon fait

n = 9

14 1 2

n : nombre de cas.

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gnostique du signe du fragment dans l’échancrure, quelleque soit la latéralité de la lésion méniscale et du signe dudouble LCP pour les lésions du ménisque médial.

Résultats du bilan arthroscopique

L’arthroscopie a été réalisée par un opérateur senior dans29 cas (dont 27 fois par l’auteur principal) et par un opéra-teur junior dans les 4 autres cas. La latéralité de la lésionétait toujours identique aux données des examens radiologi-ques. L’anse de seau était luxée dans l’échancrure aumoment de l’introduction du scope dans 14 cas, 8 fois surdes lésions du ménisque médial et 6 fois sur des lésions duménisque latéral. La position du fragment (luxée ou luxable)a été corrélée au tableau clinique préopératoire (tableau VI).Il n’existe pas de corrélation entre l’existence d’un flessumpréopératoire et la position luxée ou non du fragment ménis-cal. L’extension longitudinale de la lésion est rapportée dansle tableau VII en fonction du nombre de segments atteints etselon le ménisque concerné. La luxation du fragment dansl’échancrure était observée aussi bien en cas d’atteinte de2 segments (n = 10/21) que de 3 segments (n = 4/7).

DISCUSSION

Comparaison de notre population aux séries de la littérature

Les caractéristiques épidémiologiques de notre série sonttotalement superposables aux données des séries publiéesdans la littérature [Wright et al. (13), Helms et al. (15),Magee et al. (16), Aydingöz et al. (17), Dandy (18), Sha-kespeare et Rigby (19), Hede et al. (20), Watt et al. (21),

Brammer et al. (22)], aussi bien en terme de fréquence deslésions méniscales en anse de seau parmi les lésions ménis-cales, d’âge moyen des patients, de prédominance mascu-line, de ratio entre ménisque médial et ménisque latéral.L’association avec une rupture du LCA (24 %) se situe dansla moyenne des séries [11 % pour Shakespeare et Rigby(19), 39 % pour Aydingöz et al. (17), 48 % pour Wrightet al. (13) et 53 % pour Magee et al. (16)]. Cette associationlésionnelle est importante à prendre en compte car elle peutse traduire par des spécificités au niveau des examens com-plémentaires (présence d’un signe du double LCP sur unelésion du ménisque latéral) et conduire à des indicationsthérapeutiques différentes pour la conservation du stockméniscal [Pierre et al. (23)].

Valeur sémiologique du bilan clinique préopératoire

Les lésions méniscales en anse de seau (ADS) sont sou-vent assimilées d’un point de vue sémiologique à un blo-cage du genou et/ou à une perte de l’extension complète. Ilest intéressant de constater que dans notre série, on neretrouve que 1/3 de blocage méniscal typique et que la

TABLEAU IV. – Signes diagnostiques positifs des lésionsméniscales en anse de seau en arthro-TDM et en IRM.

Signes diagnostiques

(n = 19)

Arthro-TDM(n = 6)

IRM(n = 13)

M médial(n = 5)

M latéral (n = 1)

M médial(n = 8)

M latéral(n = 5)

Fragment échancrure

(Coupes coronales)

5 1 8 5

Double LCP 5 0 7 0

Mégacorne antérieure

0 1 5 3

Signe du serpent

0 1 0 4

M : ménisque. LCP : ligament croisé postérieur.

TABLEAU VI. – Corrélation entre le stade arthroscopique del’anse de seau et le tableau clinique préopératoire.

Stade III de Trillat(ADS luxée

en peropératoire)(n = 14)

Stade II de Trillat(ADS luxable

en peropératoire)(n =19)

Perte extension(n = 15)

7 8

ATCD blocage(n = 12)

6 6

Perte extension +ATCD blocage

(n = 10)

5 5

TABLEAU V. – Sensibilité [intervalle de confiance à 95 %] desdifférents signes diagnostiques de lésion méniscale en anse deseau en imagerie en coupe (arthro-TDM et IRM).

Sensibilité Arthro-TDM IRM

Fragmentéchancrure

100 % 100 %

Mégacorne antérieure

16,6 % [0 - 46,3] 61,5 % [35 - 87,9]

Double LCP 83,3 % [53,5 - 100] 53,8 % [26,7 - 80,9]

Signe du serpent 16,6 % [0 - 46,3] 30,7 % [5,7 - 55,7]

LCP : ligament croisé postérieur.

DIAGNOSTIC PRÉOPÉRATOIRE DES LÉSIONS MÉNISCALES EN ANSE DE SEAU 655

perte des derniers degrés d’extension est présente dans50 % des cas environ, mais sans corrélation avec la notionde blocage typique (5 cas sans aucune histoire de blocage,8 cas avec des antécédents de blocage évocateurs et 2 casavec un blocage aigu au moment de l’intervention). Dans lasérie de Shakespeare et Rigby (19) qui est la plus largesérie d’ADS publiée avec des données cliniques(272 lésions en ADS / 1 200 méniscectomies chirurgica-les), on retrouve la notion de blocage (aigu ou ancien) dans80 % des cas, l’absence de tout blocage étant plus fréquentpour les lésions du ménisque latéral. Ce dernier point n’estpas vérifié dans notre série. L’extension complète faisantsuite à une histoire de blocage est synonyme pour certainsauteurs [Trillat (12), Shakespeare et Rigby (19)] de luxationcomplète du fragment dans l’échancrure ; nous ne retrou-vons pas ce point puisque seul un patient avec des antécé-dents de blocage avait une extension complète et unfragment luxé dans l’échancrure. Par conséquent, on ne peutfaire reposer le diagnostic préopératoire de lésions ménisca-les en anse de seau sur l’existence d’antécédents de blocageméniscal typique et/ou d’un flessum préopératoire et cettefaible sensibilité des signes cliniques renforce l’importancediagnostique des examens complémentaires.

Valeur diagnostique des examens radiologiques

Nos résultats soulignent l’absence d’intérêt diagnostiquede l’arthrographie isolée et l’apport très informatif des tech-niques d’imagerie en coupe. La faible sensibilité de l’arthro-graphie (42 %) est liée aux difficultés à mettre en évidence lefragment déplacé. Il existe peu de publications récentes surles résultats de l’arthrographie du fait du développement destechniques d’imagerie en coupe. Gillies et Seligson en 1979(24) retrouvent 9 lésions en ADS parmi 47 lésions ménisca-les authentifiées chirurgicalement et 2 faux négatifs(sensibilité : 77,8 %) à l’arthrographie pour des lésions duménisque médial. Pour Shakespeare et Rigby (19), l’arthro-graphie objective une lésion méniscale dans 77,5 % des cas

mais n’évoque une lésion en ADS (selon nos critères) quedans 21,4 %. Les limites évoquées sont le fragment luxé dansl’échancrure avec un mur méniscal considéré comme normalet la difficulté à définir quantitativement une amputation dusegment antérieur. Notre étude confirme donc l’absenced’intérêt, connue depuis le développement des techniquesd’imagerie en coupe, de l’arthrographie isolée pour le dia-gnostic des lésions méniscales en particulier en anse de seaumais permet aussi de remettre en cause la réalisation de prin-cipe de clichés arthrographiques avant tout arthro-TDM.

La sensibilité des 2 techniques d’imagerie en coupe estvoisine (85,7 % pour l’arthro-TDM et 86,6 % pour l’IRM)et donc largement supérieure à celle de l’arthrographie(42 %). En arthro-TDM, le tableau a été constant en cas delésion du ménisque médial : association de l’image du dou-ble LCP et du fragment dans l’échancrure sur les coupescoronales comme décrit par Van de Berg et al. (25). Les2 lésions du ménisque latéral explorées en arthro-TDM con-firment les données de la littérature : le signe du double LCPne peut être observé dans les lésions du ménisque latéralqu’en cas de rupture associée du LCA qui permet au frag-ment luxé de venir se glisser sans obstacle dans l’échancruredevant le LCP. La rareté du signe de la mégacorne antérieureen arthro-TDM s’explique par le fait que la présence de pro-duit de contraste donne plutôt une image de double corneantérieure.

La littérature sur les données de l’arthro-TDM dans leslésions méniscales en anse de seau est très pauvre. L’articlede Manco et al. (14) retrouve, malgré l’absence d’injectionde produit de contraste, une excellente sensibilité de 92,5 %(49/53) par mise en évidence du fragment déplacé et de lalésion méniscale. Cependant, les signes radiologiques rete-nus sont peu explicites et il inclut comme lésions en anse deseau des lésions méniscales longitudinales avec détache-ment du pied de l’anse qui ne correspondent pas à nos critè-res d’inclusion. Par ailleurs, ces chiffres encourageants nesont confirmés par aucune autre série de la littérature.

Van de Berg et al. (25) insiste sur la nécessité que le frag-ment déplacé garde des connections avec le reste du ménis-que pour ne pas être confondu avec le cartilage hyalin etdécrit les mêmes signes du fragment déplacé que ceux utili-sés dans notre série, mais cet article est purement didacti-que sans étude de série.

L’IRM est l’examen le plus fréquemment évalué pour lediagnostic positif des lésions méniscales en anse de seauavec une sensibilité qui varie de 64 % à 93 % [Wright et al.(13), Dorsay et Helms (26), Aydingöz et al. (17), Mageeet al. (16)] et qui est en règle toujours inférieure à la sensibi-lité pour les lésions méniscales en général [Justice et Quinn(27)]. Les résultats de notre série s’inscrivent dans cette four-chette avec une sensibilité de 87 %. Le fragment dansl’échancrure en coupes coronales est présent dans tous lescas de diagnostic positif, indépendamment de la latéralité dela lésion et il semble donc devoir être retenu comme « le »critère clef de diagnostic d’une lésion méniscale en anse deseau. Le signe du double LCP a une bonne sensibilité (78 %)

TABLEAU VII. – Extension longitudinale de la lésion méniscaleen fonction du ménisque concerné.

3segments

2segments

1segment

n = 7Post +Moyenn = 19

Ant +Moyen

n =4

Postn = 2

Moyenn = 1

Mmédial

(n = 22)

3 16 1 2

Mlatéral

(n = 11)

4 3 3 1

Post : postérieur. Ant : antérieur. M : ménisque.

656 P. THOREUX, F. RÉTY G. NOURISSAT, S. DURAND, T. BÉGUÉ, A.-C. MASQUELET

pour les lésions du ménisque médial. Il n’est pas observédans les lésions du ménisque latéral qui, comme dans les casexplorés par l’arthro-TDM, ne s’accompagnait pas d’unerupture du LCA. La sensibilité de ce signe est par ailleurstrès variable dans la littérature variant de 100 % chez Weisset al. (28) à 41 % chez Helms et al. (15) pour les lésions duménisque médial.

Les 2 faux négatifs en IRM correspondaient à une lésiondu ménisque médial et à une lésion du ménisque latéralassociée à une rupture du LCA. Dans les 2 cas, le diagnos-tic positif de lésion méniscale avait été effectué en pré-opé-ratoire et il s’agissait lors du bilan arthroscopique de lésionméniscale en anse de seau de grade II de Trillat non luxéelors de l’introduction du scope mais luxable lors du testingau crochet avec une bandelette méniscale de petite tailletransversale. Cette notion dynamique des lésions ménisca-les en anse de seau compliquant le diagnostic avait déjà étésoulignée par Watt et al. (21) et correspond à la limite dessignes d’imagerie décrits qui ne prennent en compte que leslésions en anse de seau luxées (grade III de Trillat) aumoment de l’examen. Par ailleurs, les signes radiographi-ques d’arthro-TDM et d’IRM reposant sur les anomalies dusegment méniscal en place ne sont jamais étudiés dans lalittérature pour ce type de lésions méniscales. Il faut cepen-dant également insister sur deux autres facteurs limitants dudiagnostic tant en arthro-TDM (un faux négatif corrigé parl’IRM) qu’en IRM : la taille du fragment déplacé commel’avait déjà souligné Magee et Hinson (16) et le délai entrela réalisation de l’examen radiographique et la date opéra-toire. Pour les fragments méniscaux de petite taille, ilest logique de penser que l’utilisation du produit de con-traste qui cerne le fragment permet de sensibiliser les exa-mens radiologiques en coupe pour les fragments de petitetaille dans l’échancrure ; par ailleurs, les nouvelles IRM à1,5 tesla, réalisant de nouvelles séquences plus performan-tes en définition, avec en particulier des techniques de sup-pression de graisse, permettent d’améliorer la résolution etle diagnostic des fragments de petite taille. Enfin, un délaine dépassant pas 3-4 semaines entre l’examen et la dateopératoire semble être un élément important pour la validitédes informations paracliniques.

Notre étude permet donc d’objectiver une sensibilité voi-sine pour l’arthro-TDM et l’IRM pour le diagnostic deslésions méniscales en anse de seau avec des limites identi-ques inhérentes au délai entre l’examen et l’arthroscopie età la taille de la bandelette méniscale lésée. Malheureuse-ment, aucune étude à notre connaissance ne compare lesperformances de l’arthro-TDM et de l’IRM pour ce genrede lésions. Les avantages potentiels de l’arthro-TDM pour-raient être, par rapport à l’IRM, un moindre coût ainsiqu’une sensibilisation de l’examen par le produit de con-traste pour les fragments de petite taille. Cependant, l’injec-tion intra-articulaire de produit de contraste est invasive etprésente toujours un risque infectieux et allergique noncompensé par la sensibilité et la spécificité de cet examenpour les lésions méniscales.

La méthodologie de cette étude (rétrospective avec ana-lyse des examens par 2 radiologues en consensus) peut êtreun biais ; cependant aucun des relecteurs n’avait connais-sance des données peropératoires (latéralité de la lésion,constations anatomiques telles que l’extension longitudi-nale ou transversale de la lésion, position luxée ou non).

Au total, les deux techniques d’imagerie en coupe (IRMet arthro-TDM) ont des performances très voisines pour lediagnostic de lésion méniscale en anse de seau mais lecaractère non invasif et l’absence d’irradiation doivent fairepréférer l’IRM.

Par ailleurs, l’intérêt du diagnostic préopératoire d’unelésion méniscale en anse de seau est de pouvoir étudier dansun second temps la valeur de critères radiologiques de répa-rabilité à partir d’un groupe homogène de lésions ménisca-les potentiellement réparables. La décision peropératoire deréparabilité d’une lésion méniscale en anse de seau repose,outre sur l’instabilité et l’extension longitudinale de lalésion, sur sa topographie par rapport au mur méniscal res-tant et sur la qualité tissulaire de la bandelette luxée et dufragment restant. Or, l’arthro-TDM ne permet ni de mesurerl’épaisseur du mur méniscal restant car la densité de lasynoviale et du ménisque étant identique, la limite synovialeet ménisque n’est pas identifiable, ni d’évaluer la qualité tis-sulaire (phénomènes dégénératifs). Par conséquent, dansl’objectif de pouvoir évaluer également en imagerie des cri-tères de réparabilité, l’IRM est l’examen de choix pour lediagnostic et le bilan des lésions méniscales en anse de seau.

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