Diagnostic biologique d’une

fièvre au retour d’un séjour dans

un pays étranger

Hélène TRIBOUILLARD et Mélanie THURY

Echantillon N°4

PlanCas Clinique

UrgencesAntécédents

Examens de 1ère intentionRecherche d’hématozoaires sous frottis minceBiologieMarqueurs d’inflammation

Examens de 2nde intentionExamens biologiquesInfection bactérienne ?Infection autre(s) parasite(s) ?

Traitement et Prise en charge

Conseils à fournir à la patiente

Femme, 19ans, 64kg, en bonne santé

17/10/06 : céphalées, asthénie

18/10/06 : 38°, selles diarrhéiques

19/10/06 : frisson, fièvre, myalgies diffuses

20/10/06 à 16h : obnubilée, vomissements

à 19h : URGENCE

Cas clinique

Fièvre 40°

Fréquence Cardiaque : 95 batt/min

Tension Artérielle : 110/60 mmHg

Pâleur conjonctivale

Splénomégalie et Hépatomégalie

Aux Urgences

Cas clinique

Voyage seule au Guatemala, Maroc, Kenya

Piqûres d'insectes au Kenya

Prophylaxie antipalustre (zone II)Chloroquine 100mg/jrProguanil 200 mg/jr

Episode de diarrhée fébrile à mi-séjour

Antécédents

Cas clinique

Fièvre 40° +

Retour récent d'un voyage en zone impaludée

Examens de 1ère intention

Suspicion de Paludisme

MISE EN JEU DU PRONOSTIC VITAL si P. falciparum

Trophozoïtes = forme asexuée

Hématie déformée et

allongée

Taille > Taille hématies

Légères granulations

Gamétocytes = forme sexuée

Parasitémie < 0,01% Plasmodium ovale ou P. vivax

Recherche d’hématozoaires sur frottis mince

Autre examen à faire : goutte épaisse

Hématies ➘➘ : 2,36 T/L (N : 4,2-5,2 T/L)

Relation avec une anémie hémolytique attendueDosage de l'hémoglobine?

Éléments en faveur d'une anémie hémolytique : Pâleur conjonctivaleBilirubine ➚: 41 μmol/L ou mg/L? (N < 17μmol/L ou 10 mg/L)α2 ➘ : 3,4 g/L (N : 4-9G/L)VS ➚ : 35 mm (N : 3-7mm)FC ➚ :95 mmHg : le coeur travail davantage pour pallier le déficit en Hb

Plaquettes ➘➘ : 69 T/L (N : 150-450 T/L)

Thrombopénie importante en relation avec la hépatosplénomégalie Plaquettes piégées par la rate

Biologie

Leucocytes : 9,1 G/L (N : 4-10 G/L)

Numération de Formule Sanguine : PNN ➚ : 8.1 G/L (N: 2-7.5 G/L)PNE: 0.2 G/L (N: 0.04 - 0.8 G/L)PNB: 0.09 G/L (N < à 0.1G/L)Lymphocytes ➘ : 0.36 G/L (N: 2-4 G/L)Monocytes : 0.2 G/L (N: 0.2 -1G/L)

Hypolymphocytose en défaveur d'une infection virale.

Légère hyperneutrophilie en faveur éventuellement d'une infection bactérienne?

Biologie

Exploration de la coagulation : Normale

TP > 100% (N : 75 - 100%)

TCA : 1,0 (N : 0,8-1,2)

Biologie

Complexes solubles : Négatif

Pas de problème de coagulation

Discrimination du CIVD

Marqueurs de l'inflammation

Causé par le paludisme, autres infections?

A caractère débutant : évaluation de la cinétique des

marqueurs

CRP > Orosomucoïde, Haptoglobine > Fibrinogène

CRP ➚ : 95 mg/L (N <5mg/L)α1 ➚ : 4,0 g/L (N : 1-3 g/L)α2 ➘ : 3,4 g/L (N : 4-9G/L)β ➘ : 4,2 g/L (N : 5-10 g/L)Albumine ➘ : 19g/L (N : 38-48 g/L)Fibrinogène : 2,5 g/L (N : 2-4 g/L)VS à la 1ère heure ➚: 35mm (N : 3-7mm)

Syndrome inflammatoire modéré

Examens de 2nde intention

Infection bactérienne ?

Infection autre(s) parasite(s) ?

Examens biologiques

Créatinine (Sérum) ➚ : 150μmol/L (N 45 à 105μmol/L)

Clairance ➘ : 54,2 mL/min (N 80 à 140mL/min)

30 < COcr < 60 IR modérée

Patiente déshydratée, avec fièvre, vomissement, diarrhées

IRA fonctionnelle

Colmatage d'Hb au niveau des néphrons

IRA organique

Examens biologiques

Exploration de la fonction rénale

ASAT : 25 UI/L (N < 35 UI/L)

ALAT ➚ : 60 UI/L (N < 34 UI/L)

Exploration de la fonction hépatique

Pas d’atteinte cardiaque

➚ modérée en relation avec le paludisme

Examens biologiques

Glucose ➚ : 6,8 mmol/L (N : 3,9-5,5 mmol/L)

• Hyperglycémie

• Patient à jeun ?

ALAT ➚ : 60 UI/L (N < 34 UI/L)

Exploration de la glycémie

➚ modérée en relation avec le paludisme

Examens biologiques

• Analyse microbiologique des selles

• Aspect des selles normales

• Coloration de GRAM normale

70% GRAM -

30% GRAM +

Infection bactérienne ?

Pas de déséquilibre apparent de la floreDiarrhées = suspicion Salmonelles

• Mise en culture sur gélose Hektoen• Pas de colonies à centre noir• Couleur jaune saumon• Patiente peu contaminée : 10 UFC

Entérobactéries autres que Salmonelles

Infection bactérienne ?

4

•Confirmation dans le milieu Mulher Koffman• Milieu d’enrichissement en Salmonelles• Puis culture sur gélose Hektoen

Pas de Salmonelles

• Voyages en pays en développement

Eaux contaminées

Voyage seule = aime l’aventure

FORT risque de contamination

Selles malodorantes

Infection parasitaire ?

Giardia duodenalis

• Recherche d’une éventuelle LeishmanioseMéthode de Fluorescence indirecte

Infection parasitaire ?

Pas de Leishmania

Témoin Positif Patient

Traitement et prise en charge

• Plasmodium ovaleMéthode de Fluorescence indirecte

Giardia duodenalis

Traitements

Traitement et prise en charge

• FièvreParacétamol 1g toutes les 4-6h

DiarrhéesParacétamol 1g toutes les 4-6h

Vomissements

Traitement symptomatique

Conseils à fournir à la patiente

• Pour éviter de nouveau l’accès palustreMoustiquaire imprégnée d’insecticideRépulsifs cutanés ++Vêtements imprégnés d’insecticide ++Porter des vêtements à manches longuesEviter de sortir la nuit sans protection cutanéeNe pas dormir à la belle étoile sans moustiquaire imprégnée

Ne jamais prendre juste les médicaments !!