Diabète de l’enfant de 0 à 3 ans Dr Cécile Petit-Bibal

Service d’Endocrinologie et Diabète de l’Enfant

CHU Bicêtre

Journées Parisiennes de PédiatrieTable ronde 6 octobre 2018

Cet intervenant :

n’a pas de conflit d’intérêt

Tous les orateurs ont reçu une déclaration de liens d’intérêt.

Diabète du jeune enfant

EpidémiologieClinique

Options thérapeutiques Enjeux thérapeutiques

Impact sur l’enfant la famille

Age (6 mois)

Autoanticorps (anti-GAD, anti-insuline,anti-IA2, anti-znT8)

Etiologies

Age (6 mois)

Autoanticorps (anti-GAD, anti-insuline,anti-IA2, anti-znT8)

Etiologies

Diabète néonatal Diabète auto-immun

< 6 mois > 6 mois

Auto-ac négatifs Auto-ac positifs

ATCD familiaux DT2

Autres atteintes

Anna

consulte à l’âge de 15 ans pour le traitement de son diabète. Elle a eu le diabète « toute petite », a été traitée dans le service jusqu’à l’âge de 8 ans environ puis la famille est partie s’installer au Cameroun.

Pas de maladies auto-immunes dans la famille et pas de cas de diabète non plus.

Naissance à terme après une grossesse normale: PN à 3010 g et TN à 48 cm.

Examen clinique normal

HbA1c à 8 % avec un schéma basal bolus et 1,2 U/kg/j d’insuline. Pas de complications microangiopathiques.

Anna

consulte à l’âge de 15 ans pour le traitement de son diabète. Elle a eu le diabète « toute petite », a été traitée dans le service jusqu’à l’âge de 8 ans environ puis la famille est partie s’installer au Cameroun.

Pas de maladies auto-immunes dans la famille et pas de cas de diabète non plus.

Naissance à terme après une grossesse normale: PN à 3010 g et TN à 48 cm.

Examen clinique normal

HbA1c à 8 % avec un schéma basal bolus et 1,2 U/kg/j d’insuline. Pas de complications microangiopathiques.

diabète diagnostiqué à 2 mois, acidocétose. ICA négatifs. Peptide C indosable

= diabète néonatal

Anna

consulte à l’âge de 15 ans pour le traitement de son diabète. Elle a eu le diabète « toute petite », a été traitée dans le service jusqu’à l’âge de 8 ans environ puis la famille est partie s’installer au Cameroun.

Pas de maladies auto-immunes dans la famille et pas de cas de diabète non plus.

Naissance à terme après une grossesse normale: PN à 3010 g et TN à 48 cm.

Examen clinique normal

HbA1c à 8 % avec un schéma basal bolus et 1,2 U/kg/j d’insuline. Pas de complications microangiopathiques.

diabète diagnostiqué à 2 mois, acidocétose. ICA négatifs. Peptide C indosable

= diabète néonatal

Mutation R201H de KCNJ11 codant pour la sous-unité Kir 6.2

Anna

consulte à l’âge de 15 ans pour le traitement de son diabète. Elle a eu le diabète « toute petite », a été traitée dans le service jusqu’à l’âge de 8 ans environ puis la famille est partie s’installer au Cameroun.

Pas de maladies auto-immunes dans la famille et pas de cas de diabète non plus.

Naissance à terme après une grossesse normale: PN à 3010 g et TN à 48 cm.

Examen clinique normal

HbA1c à 8 % avec un schéma basal bolus et 1,2 U/kg/j d’insuline. Pas de complications microangiopathiques.

diabète diagnostiqué à 2 mois, acidocétose. ICA négatifs. Peptide C indosable

= diabète néonatal

Mutation R201H de KCNJ11 codant pour la sous-unité Kir 6.2 Arrêt de l’insuline en 10 jours. Dose max de glibenclamide 60 mg/j

Dose actuelle 2,5 mg/j. HbA1c 6,8 %

Une mutation de l’un de ces 4 gènes est impliquée dans la plupart des cas de diabète néonatal : KCNJ11 30 % à 40 % )

ABCC8 10 à 15 % )

INS 10 à 20 %

GK 4 %

Autres gènes connus: IPF1

EIF2AK3 sd Wolcott-Rallisson

FOXP3 sd IPEX

PTF1a

Extrême rareté : 1/300.000 à 400.000

Diabète néonatal

Canal potassique ATP-dépendant

Epidémiologie

Epidémiologie DT1: une préoccupation pour les pédiatres

Incidence annuelle du diabète dans différentes régions de l’Europe

Patterson, and the EURODIAB Study GroupLancet 2009

Augmentation annuelle de l’incidence de 4,5 % entre 2010 et 2015 (3,9 % chez les 0-4 ans)

Incidence du diabète de type 1 chez l’enfant en France en 2013-2015, à partir du système national des données de santé. Variations régionales. Clara Piffaretti et coll. BEH 14 novembre 2017

Epidémiologie DT1: une préoccupation pour les pédiatres

Clinique

Léa 24 mois

Consulte son pédiatre de ville pour altération de l’état général:

« demande à dormir tout le temps »« ne joue plus »« a du mal à respirer »

Le pédiatre l’adresse aux urgences pédiatriques pour « respiration polypnéique depuis 2- 3 jours » … « examen normal … semble avoir perdu plus d’un kg en 1 mois »

P=10,320kg (dernier poids connu 11,7 kg)

Extrémités froides, muqueuses sèches

TRC= 4 sec

FC=160/min TA=110/88 mmHg

FR=24/min ample sans tirage, auscultation normale

BU: cétones++++ et glycosurie++++

Biologie: pH=7,03 HCO3-= 4,3 mmol/l

Na+= 129 mM K+= 3,8 mM

ACIDOCETOSE SEVERE AVEC DESHYDRATATION

Syndrome cardinal

Polyurie

Polydipsie

Perte de poids constante

Asthénie: Manque d’entrain jusqu’à AEG

Déshydratation

Vomissements )

Troubles de la conscience )

Fréquent diagnostic erroné de GEA

Signes possibles

Acidocétose

Particularités du nourrisson au diagnostic

Signes cliniques difficiles à reconnaître, mal connus, mal enseignés même au stade d’acidocétose

Retard diagnostique

Destruction auto-immune massive et précoce cellules béta

Propension des nourrissons à développer une cétose à grande vitesse en réponse à la carence en insuline

Risque accru d’acidocétose

Importance du compartiment hydrique chez le nourrisson etdépendance d’autrui pour apports

Déshydratation majeure (collapsus rare)

Risque d’hyperosmolaritité

Risque accru d’oedème cérébral

Particularités du nourrisson au diagnostic

Risque accru d’acidocétose au diagnostic : 62% entre 0 et 3 ans (cohorte personnelle) 54,2% entre 0 et 4 ans 43,4% entre 5 et 9 ans et 37,1% entre 10 et

15 ans

Déshydratation fréquente au diagnostic chez tous sauf 2, avec perte de poids > 10% chez 55%

Brièveté des symptômes: polyurie 2,5 semaines en moy contre 4 chez enfants>10 ans

Destruction massive des cellules béta

A.Fagot-Campagna. Congrès annuel SFD, Bordeaux, 24-27 mars 2015Mortensen, Pediatr Diabetes 2010

Prise en charge

Particularités pour la prise en charge

Instabilité glycémique

Hypoglycémies fréquentes

Équilibre plus délicat

Variabilité de l’alimentation

Maladies intercurrentes

Absence de « coopération » de l’enfant

Anxiété parentale

Rythme de vie régulier

Implication forte des parents

Difficultés Atouts

Equipe pluridisciplinaire expérimentée

Pédiatre

Infirmière spécialisée

Diététicienne

Psychologue

Assistante sociale

Programme d’éducation thérapeutique spécifique

Prescription d’un traitement maitrisé

Soutien aux familles : cs infirmières, téléphone, mails

Implications pour les équipes

Options thérapeutiques

Schéma à 2 injections non « physiologique »: 1 injection matin et soir analogue semi-lent + analogue rapide

Schéma basale-bolus:

Multi-injections: 1 injection d’insuline basale + injections prandiales d’un analogue rapide

Pompe à insuline SC: insuline basale + bolus prandiaux d’analogue rapide

Pompe + capteur avec arrêt prédictif avant hypoglycémie: pompe avec interruption de la basale si prévision d’hypoglycémie

Insulinothérapie fonctionnelle ?

Options thérapeutiques

D’après AJD

Schéma 2 injections

Simple

Compatible avec travail des parents/mode de garde

Pas d’insuline prandiale, pas d’IF

L’insuline semi-lente injectée avant le petit-déjeuner couvre les besoins de l’après-midi

Moins « d’acoups » glycémiques dus aux injections de rapide

Résultats : 7,5 % à 1 an et 7,9 % à 5 ans du diagnostic (126 enfants <5 ans, données personnelles)

Schéma basale-bolus en multi-injections

Analogue rapide à chaque repas

Traitement contraignant

Faibles doses, résorption ? Concentrations d’insuline non adaptées

Grande sensibilité à l’insuline rapide

Souplesse horaire

IF: prise alimentaire aléatoire, injections après repas

Pompe:

Traitement contraignant

Faibles doses, +/- dilution

Grande sensibilité à l’insuline rapide

Souplesse horaire

Soutien du prestataire

Pompe avec arrêt prédictif avant hypoglycémie

Couplage à un capteur de mesure continue du glucose

Contraignant

Education ++

Souplesse horaire

Tranquillisation des parents

Soutien du prestataire

Indications limitées : HbA1c≥8%, HS

https://hcp.medtronic-diabetes.co.uk

Apports caloriques normaux pour l’âge

Poursuite allaitement maternel

Progressivement 3 repas + 1 gouter

50 % des AET sous forme de glucides

Donner des bases solides à l’enfant et la famille

Diététique

Comment choisir ?

66 enfants < 6 ans Sulmont J Pediatrics, 2010

30579 patients (6 mois-19 ans) Karges JAMA, 2017

Moins d’HS: 9.55 vs 13.97 pour 100 patients années

HbA1c plus basse : 8.04% vs 8.22%

54410 enfants et ados Sherr Diabetologia, 2016

HbA1c plus basse: 8.0 % vs 8.5 %

2983 enfants et ados (3 groupes d’âge) Olsen Pediatr Diabetes, 2015

HbA1c plus basse dans tous les groupes.

HbA1c plus basse à la mise sous pompe, centres avec > 100 patientssous pompe, diabète plus récent, un plus grand nombre de mesuresglycémiques et de bolus sont associés à une HbA1c plus basse

OBSERVATIONS DE COHORTE

Pompe vs injections

30708 enfants et adolescents: Rosenbauer Diabetes Care, 2012

amelioration globale de l’HbA1c entre 1995 et 2009,

pas de difference selon le mode de traitement

1133 enfants et adolescents 18 centres Hvidoere Study in young childrenPediatr Diabetes 2013

Pas de différences d’efficacité selon les types de traitement après ajustement par centre

Moins d’hypoglycémies avec les pompes pas de relation entre historique d’hypoglycemie et intensité de peur

parentale Patton Diabetes 2007, Gonder-Frederick Diabetes 2006, Clarke JCEM 1998

pas de relation directe entre le score de peur des hypo et le niveaud’HbA1c Gonder-Frederick Diabetes Manag 2011

Pompe vs injections

Réduit significativement les hypoglycémies

Sans rebond hyperglycémique

Pompe arrêt prédictif avant hypoglycémie

Forlenza, Diabetes Care 2018

Impact sur l’enfant et la famille

« Coup de tonnerre dans un ciel serein »

Réactions parentales très diverses

Modification des interactions parents-enfants

Eviter que l’inquiétude des parents ne fasse dudiabète le centre de la vie relationnelle dans la famille

Eviter qu’un parent ou la fratrie ne soit mis de côté

Eduquer

Rassurer, parler, rassurer encore

La famille

Respect rythmes, développement personnel de l’enfant

Ne pas cristalliser la vie familiale autour du diabète et fairede l’enfant un enfant glycémique

Ecouter les plaintes

Tout petit, l’enfant capte l’angoisse de ses parents

Ne pas oublier que l’enfant « porte » le diabète, la pompe,le capteur + l’angoisse, la culpabilité….

Rassurer l’enfant

au-delà des aspects technologiques:

Parler, toucher, cajoler

L’enfant

Conclusion

La prise en charge d’un très jeune enfant souffrant d’un diabète est difficile

Equipe pluridisciplinaire expérimentée

Être particulièrement à l’écoute, « enveloppante »

Eviter les dogmes