Deux jours pour maîtriser la prothèse sur implants · JSOP / n°6 / juin2011 27 Patrick Exbrayat...

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2 JOURS « PROTHÈSE IMPLANTO-PORTÉE »

PLUS DE 350 CHIRURGIENS-DENTISTES ontassisté, les 3 et 4 février, à la forma-

tion de la SOP consacrée exclusivementà la prothèse implanto-portée (PIP). L’oc-casion de faire un tour d’horizon com-plet de cette thérapeutique en pratiquegé néraliste. Au travers de 12 modulesanimés par six conférenciers de renom,l’ensemble des problématiques de la PIPa ainsi été abordé.De l’édentement unitaire à la prothèsecomplète en passant par les questionsrelatives au choix des matériaux ou à lagestion de l’occlusion, ces deux jours deformation auront constitué une appro -

Toutes les informations, tous les comptes rendus in extensosont consultables surwww.sop.asso.fr

Deux jours pour maîtriserla prothèse sur implants

che clinique exhaustive de la PIP, immé-diatement applicable par les confrèresau quotidien de leur pratique. L’ambi-tion de cette formation était de rendreaccessible aux omnipraticiens la PIP quecertains considèrent parfois comme unediscipline réservée à une élite.Gageonsque ces deux jours de formation aurontpermis d’atteindre cet objectif. Le ré -sumé des conférences est à lire dans lespages suivantes. n

Compte rendu réalisé avec la participa-tion d'Isabelle BUCHET

Les rendez-vous de la formation continue odontologique2 jours « Prothèse implanto-portée »

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FORMATIONS SOP

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Patrick Simonet

2 jours « Prothèse implanto-portée »Les rendez-vous de la formation continue odontologique

Le projet implantaire

Examen clinique

LE PROJET S’APPUIEsur une hiérarchie des objec-tifs : fonction, résistance et esthétique. Les

critères qui définissent cette hiérarchie ne sontpas forcément ceux de nos patients pour qui,bien souvent, l’esthétique prévaut.À la première consultation, l’examen cliniquecommence par un questionnaire médical où lecoût de la consultation initiale est évoqué. Uneradio panoramique permet une première éva-luation des possibilités de traitement. Une éva-luation du coût du traitement est donnée ora-lement. Ce premier rendez-vous s’achève par laréalisation d’empreintes préliminaires.La deuxième consultationpermet d’affiner leprojet avec les modèles d’études, de préciser parécrit le devis et d’expliquer le projet avec tous lesmoyens de communication disponibles.Lors de la troisième consultation, les moulagessont montés sur articulateur. Une nouvelleposition thérapeutique peut être choisie àlaquelle correspondra la nouvelle intercuspi-die. C’est l’occasion d’analyser les courbes d’oc-clusion, d’évaluer l’espace prothétique dispo-

nible, de définir une pente incisive et une gui-dance canine qui, pour prendre en comptel’économie d’énergie et de structure, doit êtresymétrique, homogène et minimale. Dans lessituations d’édentement total, il convient dede se référer aux notions de prothèse amovi-ble complète qui n’excluent pas une part desubjectivité.Lors de la quatrième consultation, le choix dutype de restauration (transvissée ou scellée,fixe ou PACSI) est effectué. Le dossier adminis-tratif est complété et signé (consentement,devis, plan de traitement). Une maquette pros-pective est proposée et validée par le patient.Celle-ci sera dupliquée et un guide radiologiquepermettra de valider les possibilités chirurgi-cales afin de mettre en adéquation les phaseschirurgicales et prothétiques.La cinquième consultation consiste à essayerle guide chirurgical. Il devra bénéficier d’un posi-tionnement précis, être stable et permettre unbon refroidissement des forets pendant l’in-tervention. n


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Patrick Exbrayat

PatrickMissika


Les spécificités de laprothèse implanto-portéeLes implants peuvent être soit enfouis auniveau osseux ou légèrement supra-osseux,soit monoblocs (le faux moignon est alorssolidaire de l’implant). Ces derniers sont sur-tout indiqués dans les cas d’espace mésio-distal très faible (moins de 5 mm).Le choix de sceller ou de visser la prothèsefixe résulte d’indications liées à leurs avan-tages et à leurs inconvénients ainsi qu’auxhabitudes des praticiens. Le choix du typede connectique prothétique se fait entre unsimple positionnement (hexagone externe)et un verrouillage stabilisateur (hexagoneinterne ou cône morse, par exemple). Entre

des piliers droits ou des piliers angulés quel’on travaille par soustraction ou des piliersà surcouler en alliage précieux, ou encore despiliers usinés par CFAO, un large éventail depossibilités est offert. Le titane des piliers nese travaille jamais en bouche : le moindreéchauffement localisé est en effet nocif pourles tissus environnants.Si les prothèses implanto-portées ont plu-sieurs spécificités communes, certainesdépendent du système implantaire choisi.Il convient de bien respecter les protocolesétablis par les utilisateurs et pour optimiserles performances. n

L ES OBJECTIFS DE NOS THÉRAPEUTIQUES ont évo-lué. Elles doivent s’avérer efficaces sur le

long terme et, selon le meilleur ratio coût-bénéfice, être aussi simples et accessiblesque possible. Les implants constituent unoutil : il faut donc savoir choisir son outil eten ap prendre le maniement. Ce choix estrendu difficile par l’extraordinaire diversitéde l’offre : une trentaine de systèmes dont laforme, le matériau, l’état de surface, la spireou la connec tique varient. L’implantologieimpose de chan ger nos paradigmes car laréalisation d’une prothèse fixée sur dent na -turelle et sur implant diffère et nécessite dese concentrer sur des étapes différentes dutraitement. Divers types de prothèses supra-implantaires sont envisageables :• En prothèse amovible complète supra-implantaire (PACSI), il y a peu d’intérêt à uti-liser des barres de conjonction au maxillaire.À la mandibule, les attachements axiaux,comme les boules ou le Locator®, sont plusintéressants que les barres.• En prothèse fixe transvisséedite « sur pilo-tis », la prothèse est vissée sur des piliersconiques qui ne sont pas antirotationnels.

La prothèse implantaire et l’édentement unitaireLa priorité absolue est de définir le type deprothèse que l’on va réaliser.Pour des éléments unitaires, il faut choisirentre couronne scellée sur faux moignontransvissé ou couronne transvissée. Pour lesprémolaires, peu de difficultés sont à noter.En revanche, pour les molaires, il existe uncertain porte-à-faux qui induit des fracturesplus fréquentes des implants : on exclural’utilisation d’implants de 3,75 mm de dia-mètre.Au niveau antérieur, le traitement de l’éden-tement unitaire est rendu plus complexepour des raisons esthétiques. Deux options

se présentent : soit on procède à une em -preinte de l’implant, soit on réalise une em -preinte du faux moignon en utilisant unecopie du pilier en titane. Pour deux incisivescentrales, il est important d'obtenir un ali-gnement des collets avec les dents adja-centes. Il faut souligner que le scanner n’estpas obligatoire dans tous les cas où levolume osseux paraît suffisant en dehorsdes zones anatomiques à risque. Les casd’extraction-implantation immédiate aumaxillaire ne nécessitent pas non plus descanner. Dans la majorité des cas, desimplants de 10 à 13 mm sont suffisants. n

U NE FOIS LA CHIRURGIE et l’ostéo-intégrationréussies, l’une des premières questions

à se poser porte sur le matériel nécessaire.Pour l’empreinte : tournevis, porte-em -preintes, un matériau à empreinte, trans-ferts d’empreinte réutilisables, analoguesd’implants à ne pas réutiliser.Pour la prothèse : des faux moignons im -plantaires ou des piliers, des tournevis, uneclé dynamométrique, un matériau de scel-lement (polycarboxylate) sont nécessaires.

Tableau comparatif des prothèses scellée et vissée

ScelléeAvantages : Morphologie occlusalepréservée ; même protocole que sur dentsnaturelles ; quand les axes sont divergents,connexion aux dents naturelles possible.Inconvénients : Risque de péri-implantitedue à un excès de ciment ; démontabilitéplus difficile ; descellement.

VisséeAvantages : Démontage facilité (patient jeune, bruxomane) ; faible espace prothétique ; appropriéaux bridges.Inconvénients : Morphologie altéréedévissage ; prolonge l’axe implantaire(contrainte) ; matériel spécifique.


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PatrickExbrayat


La prothèse implantaire et l’édentement partiel

Nombre d’implants : un implant à hexagone interne par dent.

Restauration unitaire : essayage des chapes transvissées.

Deux implants suffisent pour…

… le remplacement de quatre incisivesmandibulaires.

L E NOMBRE D’IMPLANTS DOIT ÊTRE DÉFINI defaçon à se rapprocher de l’ancrage

naturel. Mais il est également détermi -né par la forme, la surface, le diamètre etla longueur des implants. Ensuite inter-vient le type d’os. Enfin, le critère fonc-tionnel peut imposer de renforcer l’an-crage. C’est une évaluation qui n’a rien desystématique.Il est préférable de compter non pas ennombre de dents à remplacer, mais ennombre de racines. On remplace sept ra -cines (et non trois dents) pour deux mo -laires et une prémolaire maxillaires.Le remplacement des quatre incisivesmandibulaires n’exige en revanche quedeux implants.Des études ont été menées afin de défi-nir la surface développée des racines etle nombre d’implants choisis. La formedes racines naturelles étant inévitable-ment variable, la position de l’implantsera différente selon les dents rempla-cées.Pour l’édentement partiel postérieur, lescharges fonctionnelles incitent à poserun implant par dent.

La technique d’empreinteLa bonne technique d’empreinte estcelle que l’on maîtrise, sachant que latechnique pick up (PE ouvert) est plusdélicate et nécessite une ouverture buc-cale suffisante.La technique en porte-empreinte fermépeut également être utilisée dans les casprésentant plusieurs implants.

Protocole cliniqueLa solidarisation des implants requiertun dispositif antidévissage (ou antides-cellement) qui permet la répartition descontraintes à plusieurs implants et lagestion simplifiée des points de contactavec le risque d’une moindre adaptation

sur chaque implant suivant la précisionde la coulée. Lorsque le choix est portésur des dents unitaires, il est difficile derégler les points de contact interproxi-maux dans la mesure où, contrairementà la dent naturelle, l’implant ostéo-in -tégré ne se déplace pas. Cependant lesrestaurations unitaires sont à privilé- gier quand la connexion est sécuriséepar un hexagone interne à friction ou uncône morse.

La nécessité de remaniementsmultiplesOn utilise les vis de laboratoire tout aulong de la confection et des essayages etles vis définitives à la fin du traitement.Celles-ci doivent être serrées avec une clédynamométrique à 30, voire 35 N/cm. Unserrage manuel ne permet pas en effetd’aller au-delà de 10 à 15 N/cm. Un puitsde vis de diamètre réduit permet de pré-server les faux moignons. Conserver unbandeau lingual donne un accès visuel àla jonction chape-faux moignon. Il nefaut ja mais poser les faux moignonsseuls et reprendre une empreinte, maistravailler sur le même modèle pour lefaux moignon et la couronne.La pose des implants pour un édente-ment multiple fait appel à la techniqueC.L.I.P. décrite par le Dr Exbrayat qui posi-tionne les implants non par guide chi-rurgical au niveau occlusal, mais parmesure au niveau crestal suivant le pro-jet prothétique. Dans le secteur antérieur,l’approche est différente car l’enjeuesthétique est présent.En coupe, la forme des racines des inci-sives ne correspond pas aux implantscirculaires et l’on est souvent obligé decomposer et de procéder à des rema-niements multiples des tissus mous,voire de tricher, pour obtenir un résultatsatisfaisant. n


PatrickMissika

Les édentements de petite étendueQue faut-il retenir ?– L’empreinte reste une étape stratégique du

traitement prothétique ;– Il faut définir d’emblée le type de prothèse ;– Il faut choisir si l’on souhaite enregistrer la

position de l’implant ou celle du pilier ;– Il faut contrôler les axes des implants (conver-

gents ou divergents) ;– Il faut effectuer un contrôle radio du bon

positionnement des transferts sur l’implant.

Les points clés– Bien connaître les étapes du traitement ;– Avoir défini le type de prothèse ;– Disposer d’accessoires prothétiques adaptés ;– Être très rigoureux ;– Repositionner soi-même les analogues sur-

montés des transferts dans l’empreinte ;– Avoir une bonne méthodologie et une gran -

de rigueur lors des séances cliniques. n

L E REMPLACEMENT DE DEUX PRÉMOLAIRES MAXILLAIRESne pose généralement pas de difficulté si

l’on dispose d’os en mésial des sinus maxil-laires. Dans le cas de quatre incisives mandi-bulaires à remplacer, deux implants en posi-tion de 42 et 32 suffisent. Le seul problèmeréside dans la forme elliptique de la racine,alors que l’implant est circulaire. Du fait d’im-pératifs osseux, les implants peuvent parfoisêtre très convergents, ce qui rend impossible levissage simultané de deux transferts conti-gus. Il faudra alors choisir un pilier angulé surlequel sera confectionné, au laboratoire, un cha-peau en résine qui vient s’insérer sur le trans-fert d’empreinte semblable au « transfert cap »de Friadent® de façon à redresser les axes. Siles piliers usinés nécessitent d’importantesretouches, il n’en restera pas grand-chose. Ona alors une bonne indication de piliers person -nalisés en titane fabriqués par CFAO.

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Faux moignons en titane transvissés

Céramo-céramiques scellées

PatrickExbrayat

Les matériaux

C’ EST À PARTIR D’UN CAS CLINIQUE que sontabordés les différents matériaux uti-

lisés lors d’un traitement implantaire.Les implantsLors du choix de l’implant, nous avons à notredisposition des alliages de titane (Ti6Al4V)dont la résistance mécanique est environdeux fois plus élevée que celle du titane puravec une biocompatibilité équivalente. Si lazircone présente des propriétés mécaniqueséquivalentes, voire supérieures à celles du ti -tane allié, celles-ci diminuent avec les contrain -tes qu’il subit lors de la mise en forme. Ces pro-priétés mécaniques s’affaiblissent en mi lieuaqueux. Lorsqu’elle est modelée par fraisage,les valeurs de ses propriétés mécaniques peu-

vent être divisées par 2,5. Il est donc conseilléune extrême prudence vis-à-vis de la zircone.Les empreintesPour l’enregistrement des positions des trans-ferts nous n’avons pas besoin de deux visco -sités. Les polyéthers trouvent leur indication.Ils ont une bonne rigidité, un caractère hy -drophile, un temps de travail élevé de six mi -nutes, un temps de prise de quatre minuteset une excellente stabilité pendant 72 heu -res. Ils imposent cependant deux contrain -tes : disposer d’un malaxeur et utiliser desporte-empreintes non perforés. Leur goût estassez médiocre.Pour les faux moignons1. Le plus cohérent est de choisir un faux moi-

gnon en alliage de titane usiné comme l’im-plant. Il ne se travaille que par soustraction.

2. Les pièces à surcouler ont leur base deconnexion en alliage précieux.

3. La CFAO peut aussi produire des pièces entitane de grande précision.

4. Vis-à-vis de la zircone, nous émettrons lesmêmes réserves pour les faux moignonsque pour les implants eux-mêmes. Sont-ils indispensables, voire même utiles ?

5. Il existe pour les petits diamètres d’implant(3 mm) des indications de faux moignonsintégrés à l’implant (en alliage de titane).

6. Les faux moignons ne doivent jamais êtreintégralement coulés car la connectique doitêtre usinée pour avoir la précision requise.Seule la CFAO peut permettre d’obtenirune précision équivalente tout en permet -tant d’utiliser différents alliages dentaires.

L’armatureSi le faux moignon est surcoulé, il faut utili-ser pour la chape le même alliage précieux.Sur un faux moignon en alliage de titane,tout type d’alliage peut être choisi pour laprothèse (précieux comme non précieux).Les couronnesLa céramo-métallique ou la céramo-cérami ques’impose pour des raisons esthétiques. n



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L’implant permet de ramener l’édentement à une classe I de Kennedy.

Les implants sont parallèles et définissent l’axe d’insertion du châssis.

Résultat final.

CorinneTaddéi

Implants et prothèseamovible partielle

Intérêt esthétiqueCréation d’ancrages supplémentairesmasqués et distalés ainsi que la fer-meture des brèches intercalaires.Les implants peuvent être le supportde divers dispositifs : les attaches deprécision et les couronnes. L’optionattache de précision privilégie lesancrages sphériques axiaux et doittenir compte du nombre, de la locali-sation et de la position de ces dispo-sitifs. Quant aux couronnes, elles peu-vent présenter divers avantages :calage de la dimension verticale d’oc-clusion, rétablissement d’un guidecanin, distalisation et réduction duvolume de la partie amovible.Enfin, la prothèse partielle amoviblepeut constituer une thérapeutiquetransitoire précédant une thérapeu-tique fixée implanto-portée. La pro-thèse amovible joue alors un rôleessentiel dans le conditionnement dulit implantaire durant la période decicatrisation suite aux avulsions, maisaussi durant la temporisation après lapose d’implants. n

LES PROGRÈS DE L’IMPLANTOLOGIE et destechniques d’augmentation du

volume osseux permettent de traitertoutes les classes d’édentement et deproposer des restaurations fixées à laplace d’appareillages amoviblesconventionnels.Cependant, dans certaines situations,lorsqu’il n’est pas possible d’incorpo-rer suffisamment de racines artifi-cielles pour effectuer une prothèsefixée, un nombre réduit d’implantspermet d’améliorer les résultats destraitements prothétiques amoviblessur le plan esthétique et bioméca-nique.Se pose donc la question du domained’indication de la prothèse partielleamovible à ancrage implantaire, àsavoir :- pas de contre-indication d’ordregénéral aux implants ;- anatomie locale ne permettant pasl’incorporation d’un nombre suffisantd’implants ;- recours à des aménagements chirur-gicaux écarté (résorption extrême, âgeet/ou refus du patient).L’intérêt thérapeutique est fonction-nel, prophylactique et cosmétique.

Intérêt fonctionnelFermeture d’une brèche pour simpli-fier la classe d’édentement, allonge-ment distal du segment denté anté-rieur, création d’ancrages postérieurs.

Intérêt prophylactiqueSoulager les dents naturelles, préser-ver les crêtes édentées en diminuantles effets levier.

- au capital de 300 000 000 €

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PatrickSimonet


Occlusion et prothèseimplanto-portée

L’OCCLUSION EST-ELLE UN FACTEUR DE RISQUEou non ? Dans la littérature, sur 4,6 %

d’échecs tardifs, 90 % sont en rapport avecune péri-implantite et 10 % sont dus à l’oc-clusion. Si l’on prend en compte tous lesfacteurs intervenant dans un traitementen allant du général au particulier (étapeschirurgicales, stade prothétique, labora-toire, clinique), on se rend compte quenous n’avons que peu de certitudes sur cesujet. Il s’agit donc de dégager certainsaxes de réflexion afin de diminuer àchaque étape du traitement toute sur-charge potentielle par les contraintesocclusales.Au stade chirurgical : Les contraintes occlu-sales transmises varient selon la géomé-trie de l’implant : si le diamètre desimplants est augmenté, les contraintes aucol de l’implant sont diminuées. Para-doxalement, augmenter la longueur desimplants ne diminue pas la répartition descontraintes. Au contraire, les contraintesde cisaillement dans l’implant sont favo-risées. Les implants courts absorbentmieux les contraintes. L’augmentation dunombre d’implants diminue lescontraintes occlusales.Au stade prothétique : Quel est le meilleurcompromis entre le risque mécanique et lebénéfice esthétique et économique sou-haité ? Faut-il jouer sur le choix du maté-riau utilisé sur les faces occlusales ? Dansles an nées 80, nous n’utilisions que larésine pour « protéger » les implants maisaux dépens de l’esthétique et de l’efficacitémasticatoire. Dans les années 90, nous uti-lisions l’or, aussi inesthétique que coûteux,mais qui avait l’avantage de procurer unexcellent calage occlusal. Afin d’allier lespropriétés mécaniques au résultat esthé-tique, il a été proposé d’utiliser les résineschargées. Malheureusement, leur structurebiphasée a engendré des décohésions dumatériau et des séparations de l’armature,ce qui les a condamnées rapidement.

Puis, nous en sommes venus à la céra-mique avec son cortège de problèmespotentiels bien connu en prothèse surdents naturelles. Aujourd’hui, nous ensommes à utiliser la céramique tout enpréférant l’emploi de faces occlusales enor chez les patients parafonctionnels. Chezces derniers, il ne faut pas hésiter à passerpar de longues phases de temporisationau cours desquelles sont utilisés desbridges provisoires avec des faces occlu-sales en or qui peuvent être coulées à par-tir du métal de récupération d’anciennesprothèses déposées. Nous préférons lesprothèses scellées plutôt que les prothèsesvissées. Elles transmettent en effet beau-coup moins de contraintes internes lors duscellement par rapport au vissage surtoutlorsque celui-ci n’est pas totalement pas-sif. L’avantage du vissage étant toutefoisla possibilité de réintervention facilitée. Àchacun de faire son choix en fonction deses propres priorités.Avec la prothèse scellée, l’accès au puitsde la vis du faux moignon est condamné.Afin de remédier à cet inconvénient, etpour être prévoyant en cas de dévissagedu pilier prothétique, nous demandons ànotre prothésiste de placer un peu demaquillant à l’aplomb de la vis sur la faceocclusale en céramique afin de repérerl’endroit d’un éventuel perçage pour accé-der à la vis de pilier.Au laboratoire : Nous savons qu’un cyclede mastication horizontal généré par unpatient parfonctionnel est potentielle-ment plus dangereux car les forces déve-loppées sont plus obliques. Il faut donc,autant faire se peut, orienter les forces leplus axialement possible et éviter les gui-dages travaillants et non travaillants. D’unpoint de vue scientifique, solidariser leséléments prothétiques entre eux ne dimi-nue pas la surcharge occlusale en la répar-tissant mieux. Toutefois, d’un point de vueclinique, il est préférable de solidariser ce

qui facilite les réglages lors des essayagesprothétiques. Il a longtemps été préconiséde diminuer la largeur des surfaces occlu-sales afin de diminuer les contraintes. Làencore, en l’absence de toute certitudescientifique, il convient de traiter la mor-phologie occlusale des prothèses surimplants de la même manière que les pro-thèses sur dents naturelles : hormis undéport important de l’axe de l’implant parrapport au centre de la surface occlusale,réduire la largeur ne réduit en rien lescontraintes appliquées.Lors de la mise en place clinique : Faut-ilmettre les prothèses sur implants ensous-occlusion ? Rien dans la littératurescientifique ne permet d’y répondre demanière certaine. Mis à part, la situationclinique très particulière d’un édente-ment encastré avec des piliers naturelsadjacents parodontalement atteints etmobiles, la mise en sous occlusion desprothèses implanto-portées n’apporteaucune diminution des contraintes occlu-sales exercées. De plus, l’absence decalage peut avoir d’autres conséquencesnéfastes dans les rapports mandibulo-maxillaires. Il n’existe pas de concept occlusal idéal etspécifique en denture naturelle ni a for-tiori en implantologie. En revanche,comme la prothèse sur implant n’autoriseaucune marge de compensation, il faudrainstaurer un suivi occlusal plus attentifqu’en denture naturelle. En conclusion, endehors des parafonctions, le rôle de l’oc-clusion est rarement l’élément détermi-nant dans les fractures implantaires. Tou-tefois, mal maitrisé, il constitue auminimum un facteur précipitant voireaggravant dans les échecs prothétiques.La véritable interrogation est de savoirquand une contrainte occlusale devientune surcharge fonctionnelle, ce qui, à lalumière des publications actuelles, resteà déterminer. n


34 JSOP / n° 6 / juin 2011

PatrickLimbour


Traitement de l’édentement complet

LA STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE est la sui-vante : si le niveau osseux est suffi-

sant, on pose des implants puis la pro-thèse est réalisée. Si le niveau osseux estinsuffisant, deux voies s’ouvrent alors.Soit il faudra passer par des greffesosseuses, des chirurgies muco-gingi-vales, etc. avant de poser les implants,soit on choisit de poser les implants ainsi,et c’est au stade prothé tique que seronteffectuées les adaptations prothétiques(céramique rose, prothèse sur pilotis, PAPstabilisée par implants).Quand l’on considère la sinistralité im -plantaire, la moitié des échecs concernedes problèmes de planification et decoordination. Il existe différents choix surlesquels se prononcer : Des bridges surpilotis ou classiques ? Quel nombre d’im-plants retenir ? Une armature coulée oufraisée ? Privilégier une prothè se visséeou scellée ? Opter pour la cé ramo-métal-lique ou pour la zircone céramique ?

Les bridges complets implanto-portésIls ont pour avantage de constituer uneréelle reconstruction, laquelle permet la prolifération des papilles interden-taires tout en restaurant l’esthétique(même en cas de sourire gingival). Maisils ne peuvent être envisagés que si l’ondispose d’un niveau osseux dans lestrois plans de l’espace ainsi que d’un par-fait positionnement des implants, d’unnombre d’implants suffisant et d’un ges te chirurgical parfaitement précis.Cela a un coût.

Les prothèses sur pilotisElles constituent une solution esthéti quedans les cas de crêtes osseuses ré sorbées.Elles exigent moins d’implants et leurcoût est plus abordable. Cela étant, ellesont pour inconvénients de rendre le

contrôle de plaque plus difficile, d’utili-ser des matériaux peu stables dans letemps (résine acrylique) qui im pliquentun vieillissement comparable à celui des prothèses complètes traditionnelles.Il est toutefois possible d’en récupérer les armatures et de procéder à leur rénovation.Pour un bridge, il faut huit implants auminimum pour 14 dents. Pour une pro-thèse sur pilotis, quatre à cinq implantssont suffisants pour 12 dents à la mandi-bule et cinq à six implants pour 12 dentsau maxillaire.Le concept « All on Four » a donné lieu àquelques désillusions concernant 43 pa -tients (20 maxillaires et 15 mandibu-laires). On compte 100 % de succès à lamandibule et 96,6 % de succès au maxil-laire en nombre d’implants. Mais, ce sonttoujours des implants postérieurs quisont perdus, ce qui remet en cause l’en-semble du travail et aboutit à 16 %d’échecs prothétiques.

Armature coulée ou usinée ?On s’oriente vers les techniques de frai-sage par CFAO en raison de leur précisionexemplaire. De plus, la CFAO est compa-tible avec le titane ou la zircone, et le coûtdes métaux précieux ainsi que la raretédu palladium vont nous amener à nousdiriger de plus en plus vers ce type de sys-tème. La mise en œuvre des cobalt-chrome est compliquée dans la mesureoù les déformations des ar matures degrande portée obligent à des soudages.

Prothèses scellées ou vissées ?On préférera généralement le vissagepuis qu’il est avéré que les fusées deciment de scellement sont la causemajeure des péri-implantites (19 % deséchecs se lon Thomas Wilson, 2009).

Situation clinique : six implants équipésde leurs piliers coniques et non antirotationnels.

Essayage du PEI. Interférence d’un transfert en position de 16 à corriger.

Dévissage des transferts pick up.

Modèle de travail issu de l’empreinte de positionnement.


JSOP / n° 6 / juin 2011 35


Dans 81 % des cas, des fusées de cimentsont effectivement présentes.Pour la prothèse vissée, il faut que les im -plants soient parallèles, le geste chirur-gical doit donc être conduit avec l’objectif de visser les prothèses.

Céramo-métallique oucéramo-céramique ? Titaneou zircone ?Avec l’utilisation de zircone, la réactiondu parodonte est tout à fait satisfai-sante et l’esthétique est améliorée.C’est donc une solution qu’on doit envi-sager. Restent cependant des questionsconcernant la solidité dans le temps desbridges de grande portée. Quant à la liaison zircone-céramique, elle néces-site une grande rigueur au laboratoire. Sans compter que le coût de la zirconeest élevé.La spécificité des traitements des édentés complets, dès l’examen cli-nique, la simulation de la finalité pro-thétique, la mise en place des implantsen fonction du projet prothétique etjusqu’au protocole chirurgical exigentune transversalité complète entre la chi-rurgie et la prothèse implantaire.Le risque prothétique doit être géré autravers :– de la précision des empreintes ;– du contrôle de la qualité des modèles ;– du parfait enregistrement du rapport

intermaxillaire ;– de la passivité des armatures ;– de la collaboration étroite avec le

laboratoire de prothèse ;– des contrôles qui font partie intégran -

te du traitement.Lors de l’examen clinique, l’essayage es thétique doit mettre en évidence le de gré de soutien de la lèvre avec et sans le volet antérieur de cire. Le niveau

de la ligne du sourire est incontesta-blement déterminant.Il faut examiner un certain nombre deconsidérations biomécaniques, en par-ticulier la différence de seuil proprio-ceptif entre dents naturelles (20 µm),prothèse sur pilotis (50 µm) et prothèseadjointe complète (100 µm). D’où l’im-portance de prendre en compte l’anta-goniste en sachant que, avec les im -plants, les contraintes sont directementtransmises à l’os et que, dans le cas deparafonctions, les contraintes sonttrans mises à toutes les dents et que larésine permet une certaine absorptiondes forces.Dans les cas de cantilever, le porte-à-faux doit être limité à 13 mm. Les étudesme nées mettent en évidence une com-pres sion sur le premier implant et unetraction sur les implants suivants.

Les indications des différentes solutions1. Bridge sur pilotis– Niveau d’os insuffisant ;– Refus de greffe ;– Ligne du sourire basse ;– Moyens financiers.

2. Bridge titane céramique– Ligne du sourire haute ;– Exigence esthétique ;– Acceptation de la chirurgie d’apposition

osseuse ;– Coût plus élevé.Au total, le type de restauration doit êtredéfini par le bilan clinique et ra diologiqueainsi que la simulation prothétique. Maisil ne faut jamais présager des souhaits denos patients. C’est pourquoi nous devonsprésenter les différentes solutions possi-bles et articuler les choses pour trouverla solution. La mise en œuvre doit êtreprudente et rigoureuse. n

Clef (en plâtre) de validation du modèle de travail.

Montage des dents sur axe. Contrôle du soutien de la lèvre.

Serrage des minivis sur les piliers à 15 N/cm.

Prothèse sur pilotis de 12 dents.


36 JSOP / n° 6 / juin 2011

CorinneTaddéi


Prothèse complèteamovible à complémentsde rétention implantaires

L E DOMAINE DE LA PROTHÈSE AMOVIBLE alargement bénéficié de l’essor de

l’implantologie, qui apporte de nou-velles perspectives thérapeutiquesaux édentés totaux. La rétention d’une prothèse com-plète dépend : • de facteurs biomédicaux : mor-phologie des crêtes, état de lamuqueuse, salive, état général ;• de facteurs techniques et cl i -niques : empreintes primaires etsecondaires, occlusion, équil ibra-tion, laboratoire de prothèse ;• de compléments de rétention telsles racines résiduelles et lesimplants.Ces derniers et leur système d’at-tache doivent assurer une rétentionsupplémentaire d’une prothèseamovible complète conventionnelle,dont la sustentation et la stabilisa-tion sont assurées par les t issusostéo-fibro-muqueux. Historiquement, divers complé-ments de rétention ont été propo-sés tels que les ressorts, les aimantsrépulsifs, les décharges, les valves etchambres à vide, les racines pour-vues d’attaches de précision et lesimplants.Dans le domaine de l ’édentementtotal :• la prothèse amovible à complémentsde rétention implantaire (PACSI) repré-sente une alternative simple à la pro-thèse fixée implanto-portée ou à laprothèse conventionnelle ; • la prothèse amovible à complé-ments de rétention radiculaire

représente une alternative à la prothèse amovible implanto-portéelorsqu’il n’est pas possible d’incor-porer des implants, ou à la prothèseconventionnelle. Le protocole cl inique en PACSI estsimple et doit répondre à la fois auxexigences d’une prothèse conven-tionnelle, mais aussi à des spécifici-tés l iées aux implants et leurs sys-tèmes d’attache.I l est essentiel dans un premiertemps d’analyser la s ituation cl i -nique, en par ticulier le degré de résorption des crêtes détermi-nant l ’espace prothétique et sesconséquences (montage directeur,type d’attache, choix et montagedes dents, gri l le métall ique coulée(Micromesh…).Toutes les étapes de la prothèsecomplète doivent être respectées.Quant aux spécificités, elles concer-nent principalement la phase chirurgicale, le choix du systèmed’attache et la connexion. La phasechirurgicale peut être envisagée soit avant la réalisation prothétique,soit après. Ce choix dépend, entreautres, de la valeur de la prothèseexistante, de la réalisation de guideschirurgicaux, de la présence d’unearmature métall ique intra-résine…Le choix du système d’attache prenden compte le type d’ implant, leurnombre, leur position et leur situa-tion, la forme de l’arcade… Enfin, la connexion peut être directeou indirecte. L’option directe est pri-vilégiée et répond à un protocole cli-

Empreinte secondaire au Permlastic®.

Enregistrement du rapport intermaxillaire.

Essayage des maquettes en cire.

Vissage des parties mâles des systèmes d’attache.



nique rigoureux. La technique directeest plus précise que la technique indi-recte. En effet, pour cette dernière,l’enregistrement et le transfert de laposition des implants par rapport ausupport ostéo-muqueux ne conduitqu’à une réplique approximative dela « réalité » du support ostéo-muqueux. La prothèse sur ancragesradiculaires demeure une techniqueperformante pour optimiser l’équili-bre prothétique d’une prothèse com-plète. Elle dépend cependant de lavaleur intrinsèque et de la bonne

répartition des racines sollicitées.L’incorporation d’implants offre unrecours plus fiable pour la plupartdes situations, et en particulier dansles cas de délabrement sévère du litprothétique. n

Connexion directe dans la cavité buccale :mise en place de la matrice sur la patrice.


38 JSOP / n° 6 / juin 2011

PatrickSimonet


Les échecs implantaires

Complications liées à des parafonctions.

Complications liées à la position del’implant.

Vérification avec une clé en plâtre.

Complications liées à la liaison dentnaturelle/implant.

L ES CAUSES DE CES ÉCHECS ont des ori-gines diverses.

Les parafonctionsCes échecs sont provoqués par unesurcharge occlusale liée pour partie àdes forces obliques d’intensité et defréquence accrues. A défaut de pouvoirguérir, il convient de contrôler ces sur-charges fonctionnelles en imposant leport nocturne d’une gouttière occlu-sale.

La position des implantsNe se conçoit que ce qui peut être bienvisualisé. D’où l’intérêt d’unemaquette prospective, d’un guideradiologique puis chirurgical pour évi-ter des déconvenues esthétiques.

Des défauts d’adaptation de l’infrastructureParticulièrement en prothèse trans-vissée, la vérification du maître-modèle est impérative avant la réali-sation de la prothèse au laboratoire.Des différentes techniques proposées,celle de la clé en plâtre est la meil-leure.

Le dévissageSi le risque zéro n’existe pas, il estcependant possible d’en réduire lenombre. Toujours utiliser une clé dyna-mométrique. Respecter les indicationsdu fabricant quant au couple à exer-cer. Revoir le patient 8 jours après lapose, pour revisser les vis. Vérifier l’oc-clusion régulièrement afin d’éliminertoutes les composantes obliques. Depréférence, solidariser entre–eux leséléments prothétiques.

La technique de CFAOQuoi qu’en disent les industriels, lesinfrastructures en titane ou en zirconepeuvent se fracturer. Il existe peu derecul et d’études cliniques concernantla zircone. La prudence est requisequant à leur utilisation chez lespatients parafonctionnels.

La solidarisation dent naturelle-implantCela ne doit pas être l’option prothé-tique de première intention. Mais ilfaut bien reconnaître que lorsque l’in-dication clinique est parfaitementposée et réalisée, cette option pré-sente des avantages techniques indé-niables. n


JSOP / n° 6 / juin 2011 39

BernardSchweitz


Les complicationsbiologiques et la maintenance

LA MAINTENANCE IMPLANTAIRE VISE À PRÉVENIR lasurvenue de péri-implantites. La résis-

tance des tissus de soutien à la progressionde l’inflammation est moins efficace surimplants que sur dent naturelle car les fibresconjonctives sur dent naturelle sont perpen-diculaires à la surface radiculaire, ce qui n’estpas le cas sur implant.Deux types de problèmes inflammatoirespeuvent survenir :La mucosite sur implant. Elle correspond àla gingivite sur dent naturelle. Il s’agit d’uneinflammation marginale ou d’un saigne-ment au sondage que l’on rencontre chez 50% des patients qui ne sont pas prisen charge dans des programmes de suivirégulier.La péri-implantite. Il s’agit d’une mucositeassociée à une destruction osseuse. Elle cor-respond à la parodontite en denture naturel -le. Définir sa prévalence est plus complexe carla définition peut varier suivant les au teurs.Les critères, encore valables aujour d’hui,acceptent comme « normale » une os téolysede 1,5 mm après un an de fonction puis de0,2 mm par an les années suivantes (Albrekt-son et Isidor, 1996). Au-delà de ces valeurs, onconsidère qu’il y a péri-implantite. La préva-lence serait alors de 7 % à 15 % des implantssur un suivi moyen de 10 ans.Les études avec un niveau de preuve suffi-sant corrèlent la péri-implantite à trois fac-teurs principaux :1. La présence de plaque dentaire. Associés àla plaque, les facteurs locaux limitant l’accèsau brossage doivent être évités. Il s’agit desémergences prothétiques présentant de fortssurcontours ou des « becs » vestibulaires, etla présence de tissus mobiles non kératini-sés autour des implants.2. Le passé de la maladie parodontale, no -tamment dans sa forme agressive, y comprischez l’édenté total. Plus qu’un problème pu -

rement microbien, il faut y voir l’implicationd’une susceptibilité individuelle.3. Le tabagisme. À moyen et à long terme,l’ostéolyse péri-implantaire est plus marquéechez les patients fumeurs.Parmi les facteurs locaux, la fuite de cimentde scellement dans l’environnement péri-implantaire provoque fréquemment unepéri-implantite. Des données récentes dé -montrent que les surfaces implantaires ru -gueuses augmentent le risque de progres-sion de la péri-implantite par rapport auxsurfaces usinées.Enfin, des études au niveau de preuve moinsélevé corrèlent la péri-implantite au diabè -te et à un facteur génétique.Le suivi implantaireLa maintenance implantaire commence im -médiatement après la pose des implants carl’exposition d’une vis de couverture, ou le dé -vissage d’une vis de cicatrisation, peut abou-tir à une ostéolyse marquée.Après la pose de la prothèse, la périodicitédu suivi est calquée sur le suivi parodontalchez l’édenté partiel et varie de trois mois àun an selon le risque parodontal. Chez l’éden -té, elle est fonction des facteurs de risque(indice de plaque, tabac, maladie parodon-tale passée). La séance de suivi implantaireconsiste en un sondage péri-implantaire (auminimum annuel) qui mettra en évidencela profondeur du sondage, mais aussi d’éven- tuels saignements. La radiographie n’est passystématique, mais sera faite en cas d’appro -fondissement au sondage.Les objectifs de la séance de maintenancesont les mêmes que pour les dents natu-relles : suppression de la plaque dentaire etdu tartre au moyen de curettes manuellesen fibre de carbone , éventuellement entitane, et finition avec des cupules en caout-chouc de forme diverses et de pâtes à polir àfaible granulométrie . Certains fabricants

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proposent des inserts en fibres de carboneou des aéropolisseurs spécifiques. Les insertsmétalliques sont à proscrire.En cas de péri-implantite, le traitement nonchirurgical à l’aide des instruments pré cé-demment décrits peut être efficace. Maisla littérature montre que seul le traitementchirurgical par débridement mécanique semble être performant.En l’absence d’autre stratégie, la maintenan -ce implantaire régulière reste la seule optiondont nous disposons pour limiter le risque decomplication biologique péri-implantaire. Lafréquence sera individualisée en fonction dela présence des facteurs de risque de la péri-implantite (plaque dentaire, passé de paro-dontite et tabagisme). Pour permettre cettemaintenance, les constructions supra-implan -taires doivent permettre un bon accès au brossage ainsi qu’au sondage péri-implantaire. n

Insertion d’une curette en fibre de carbonedans le sulcus péri-implantaire.

Polissage final d’une barre fraisée supra-implantaire.

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40 JSOP / n° 6 / juin 2011

PatrickMissika


Obligations légales au cabinet dentaire

Évaluer la ligne du sourire.

Guide d’imagerie.

Transformation du guide d’imagerie en guide chirurgical par suppression du volet vestibulaire.

Vérification radiographique : l’un des transferts n’est pas en place.

LE BUT DES IMPLANTS est de donner à nos pa -tients une prothèse esthétique et fonc-

tionnelle. Pour cela, il faut :

1. Évaluer la ligne du sourireLe praticien devra évaluer le soutien de lalèvre supérieure ou inférieure. Profession etniveau d’exigence du patient sont bien sou-vent en rapport réciproque.2. Établir le bilan préprothétiqueLe wax-up ou le montage directeur permettent de préfigurer la prothèse et de confec-tionner le guide d’imagerie (Simplant ouNobelguide). Le projet doit être communiquéau chirurgien. Le plan de traitement doit êtrevalidé par les deux praticiens chirur gien etprothésiste et doit faire l’objet d’un docu-ment écrit.3. Faire le bilan radiologiqueRadiographie panoramique, bilan long cône,imagerie 3D (NewTom®).4. Compléter l’examen clinique

par la palpation des tables osseusesAttention ! Il n’est pas obligatoire de faire descanner en cas d’extraction-implantationimmédiate ni en cas d’implant symphysairesi on a déjà une téléradio et une panoramique.5. Informer le patientIl convient d’informer le patient en lui expo-sant les avantages et les inconvénients dutraitement, les autres traitements possibleset en lui expliquant les risques, complications,succès estimés selon les statistiques et enrapport avec son cas, mais aussi ce qui pour-rait être fait en cas d’échec. Les modalitésd’informa tion sont verbales. C’est au prati-cien d’apporter la preuve de l’informationqu’il a donnée au patient et elle est à consi-gner dans le dossier. Le consentement éclairédu patient est à formaliser dans un docu-ment écrit et signé.6. Pour le bloc opératoireIl n’est pas obligatoire de disposer d’un blocopératoire pour la pose des implants. En re -vanche un bloc ou une pièce aménagée dé -diée à l’implantologie sont nécessaires pour

les greffes et la chirurgie des sinus.7. Choisir un système implantaireIl convient d’opter pour un système ayant faitl’objet d’études et de publications.8. Faire des contrôles radiologiques des trans-ferts d’empreinte et des piliers.9. Avoir une clé de repositionnementElle sera réalisée sur un articulateur.10. Avoir une clé dynamométrique11. Assurer la maintenance12. Mener la démarche prothétique

dans le respect des règles de l’art13. Tenir un dossier médical irréprochable14. Remplir son obligation de traçabilitéElle porte notamment sur les implants, lesmatériaux de comblement…15. Expliquer les choix thérapeutiques16. Dupliquer les documents

et comptes rendusIl est important de garder les devis originaux,de conserver un devis signé et d’avoir une for-mation adaptée.

Quelques conseils pratiques peuvent êtreajoutés à ces obligations légales :• Il est judicieux d’être son propre assureur

en intégrant les complications dans un sur-coût évalué à 5 %.

• Dans les grandes restaurations, il convientd’une part de sectoriser les prothèses etd’évi ter les restaurations complètes d’unseul bloc et d’autre part de solidariser lesimplants.

• Le système « All on Four » au maxillairen’est pas conforme aux données acquisesde la science. Il vaut mieux lui préférersix im plants solidarisés au maxillaire.

• La mise en charge immédiate pour lesdents unitaires au maxillaire n’est pasconforme aux données acquises de lascience.

• Le système Beep’N Track est un système decodes barres scannés qui assure une traça-bilité chirurgicale sans faille et la réalisa-tion d’un compte rendu opératoire qui estdirectement transféré sur l’ordinateur. n


Deux jours pour maîtriser la prothèse sur implants · JSOP / n°6 / juin2011 27 Patrick Exbrayat...

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