DES Socle 2018 Prise en charge d un AVC en imagerie
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Prise en charge d’un AVC
en imagerie
Pr Fabrice Bonneville
Remerciements Gilles Adam
Service de Neuroradiologie
CHU Toulouse
DES Socle 2018
Objectifs
Montrer l’importance de l’imagerie à
la phase aigüe d’un déficit neurologique
Comprendre la différence entre
hématome profond vs lobaire
Revoir la gamme des hématomes
lobaires de l’adulte
Illustrer les signes d’AVC ischémique
en scanner et IRM
Découvrir les indications de la
thrombectomie
AVC
la 3ème cause de décès
1ère cause de handicap
maladie qui mérite
d’être prise en charge….
Déficit neurologique aigü
Ischémie Hémorragie
Occlusion artérielle
Occlusion
distale (> M2)
Occlusion
proximale
Thrombectomie +/-
thrombolyse
Thrombolyse
Pas de thrombolyse
Oui Non
Profil malin
Stroke mimics
PénombreEvaluation de la pénombre
Scanner sans injection :
lésion ischémique ou hémorragique
Lésion
ischémique 80%
Lésion
hémorragique 20%
Hématome – Questions à se poser
Age ?
HTA ?
Anti-coagulants ?
Topographie ?
– Profond (NGC)
– Lobaire
– Intraventriculaire
– Sous-arachnoidienne
– Mixte
Nombre: unique/multiple
Femme, 86 ans
ATCD : HTA,
insuffisance cardiaque,
AC/FA sous
anticoagulants
Malaise, hémiparésie dte
Hématome profond du sujet âgé
hypertendu et sous anticoagulants
Quand faire l’angioscanner ?
(+ passage tardif) Pas typique
Pas d’HTA
Sujet <50 ans
Lobaire
HSA associée
Au moindre doute
Angioscanner :
positif vs négatif
Anévrysme
MAV
Fistule
Thrombose veineuse
Artérite
Syndrome de
vasoconstriction
Trauma…
HTA
Angiopathie amyloide
Cavernome
Tumeur
Fistule AV
Hémiplegie dte < 3 heures
FAV
Hématome cérébelleux: MAV
Hématome : temps tardif
Lobaire
Superficiel
Sous-cortical
« Multinodulaire »
Entouré d’œdème
En plage
Thrombose
veineuse cérébrale
Hématome et CTA négatif : IRM
T2 écho de gradient
Hématome sans cause (CTA + IRM=0):
à contrôler !
Glioblastome
3 mois
71 ans, déficit sensitivo-moteur aigu
3 mois
Glioblastome
H 51 ans, hémiplégie depuis 2h
« Trop belle artère ». Dédifférenciation SB/SG
. Effacement du noyau lenticulaire et caudé
. Effacement du ruban insulaire
Droite Gauche
Angioscanner du polygone de Willis et des troncs supra-aortiques: • Occlusion de l’artère cérébrale moyenne gauche
• Absence d’opacification de l’artère carotide interne gauche
H 51 ans, hémiplégie depuis 2h
Occlusion de
carotide interne
Occlusion de
cérébrale moyOcclusion en tandem
H 51 ans, hémiplégie depuis 2h
F 97 ans, hémiplégie depuis 4h… gauche !
F 28 ans, diplopie, déficit moteur à bascule
puis coma, depuis 2h30
« Trop belle artère » sur les reconstructions multiplanaires
F 28 ans, diplopie, déficit moteur à bascule
puis coma, depuis 2h30
Diagnostic AIC:
Scanner ou IRM ?
L’IRM (diffusion) est
supérieure au scanner* :
– Meilleure détection des
lésions aigues
– Meilleure reproductibilité
inter-observateur
– Facilement analysée avec une
faible expérience
*Fiebach, Stroke 2002; Saur, AJNR 2003; Davis, J Em Me 2005; Chalela, Lancet, 2007
CT et AVC = CT+ CTA+CTP*
Excellente corrélation à Diffusion/ Perfusion
Excellente alternative à IRM
Mais problèmes:
– AIC lacunaires/petits
– AIC distaux
– AIC fosse postérieure
– Diagnostic différentiel
A quoi , et comment, sert l’IRM?
Éliminer l’hémorragie : T2*, FLAIR
Écarter une autre cause: FLAIR, diff
Confirmer l’ischémie : diffusion
Confirme l’indication thérapeutique (datation)
Préciser le site d’occlusion : T2*/ARM TOF
Reconnaître l’étiologie: diff, ARM TSA
Identifier la pénombre: perfusion; mismatchs
Évaluer le risque de complication/ gravité
Prévoir le pronostic : Diffusion, T2*
Hypersignal diffusion: « c’est mort !»
J1
Date de l’infarctus ?
FLAIR « Négatif »
H2h30
H5H24
Hématome
Hémiplégie gauche 3H45
Hématome
Hypersignal diffusion
effet T2 / restriction de la diffusion:
Hématome
Infarctus veineux
Epilepsie
Lésions démyélinisantes
Abcès cérébral (viscosité ↑)
Tumeur cérébrale (cellularité ↑)
Encéphalite herpétique
Ischémie corticale
Hypersignal intravasculaire
FLAIRT2 ou ?
Hypersignal FLAIR intravasculairecorrélé mismatch Diff/perf*
*Haussen J Neuroimaging 2013
T2*:
. 70% des AIC
. Origine Embolique
Caillot
Caillot T2*
contrôle J1 post rt-PA IV?
Recanalisation*
* Cho, Stroke 2005
T2* longueur du caillot : pronostic
*Schellinger, AJNR 2005
Occlusion persistante
Meilleur pronostic après thrombectomie !
Hémiplégie-aphasie 91 ans
Indications
Thrombectomie AVC < 6H (mais…)
FLAIR négatif
Diffusion positive
Occlusion proximale :
– M1
– T carotidien, siphon
– Carotide cervicale
– Tronc basilaire
En complément rtPA
ou CI thrombolyse IV
Sans limite âge…
Conclusion
IRM : examen clé pour l’AIC
Identifier le tissu à risque
Intérêt T2* (caillot)
Scanner à défaut
Angioscanner +++