La néphropathie associée à l’injection

des produits de contraste iodés

JM. Correas & N. Grenier

Service de Radiologie Adultes, Hôpital Necker,Université René Descartes & Inserm U 979, Paris, France

Service de Radiologie CHU Pellerin, Bordeaux

Conflits d’intérêt:

- General Electric : expert & orateur

- Bracco SA : expert et orateur, PI BR1-0127 et SonoCap

- Guerbet SA : expert et orateur, PI NSsaFe et Secure

jean-michel.correas@aphp.fr

De l’anatomie à la physiopathologie rénale

De l’anatomie à la physiopathologie rénale

Cortex

External medulla

Internal medulla

De l’anatomie à la physiopathologie rénaleL’oxygénation intra-rénale

Brezis M et al "The Kidney", 4th Ed.(Brenner & Rector) Saunders

• Consommation d’O2 : cortex 8% vs médullaire 85% (consommation par les pompes cellulaires assurant le transport actif (Na/K)

=> la médullaire (srt externe) fonctionne en état d’hypoxie

• Augmentation de la créatininémie dans les 3j qui suivent

l’injection d’un PCI sans autre cause démontrée de :

- relative : > 25%

- ou absolue : 0,5 mg/dL (44 micromol/l)

• Délai de 3j : dégradation immédiate de la FR MAIS

baisse du DFG => retardée de la créatininémie

Néphrotoxicité associée aux PCI(CIN)

• Rein: voie principale d’élimination

des PCI

• Mécanismes de toxicité des PCI

- Vasoconstriction intense (srt médullaire) par - sécrétion rénale d’endothéline et adénosine (vasoconstricteurs)

- NO et prostacyclines (vasodilatateurs)

- Diminution du flux sanguin rénal

=> diminution de la diurèse

- Toxicité directe des PCI : altération cellulaire, obstruction tubulaire, néphrose osmotique,

impact difficile à évaluer (srt en ischémie)

Mécanismes physiopathologiques dela toxicité des PCI

Liss P et al. Acad Radiol 1998

Mécanismes de la toxicité des PCI

Toxicité rénale et PCI

Telebrix® 30 meglumine

Omnipaque®, Ioméron®, Iopamiron®, Ultravist®, Optiject®, Xenetix®

Hexabrix®

Visipaque®, Isovist®

Viscosité et CIN

Viscosité plasmatique

Résistance des vasa recta

Perfusion des vasa recta

Hypoxie médullairerénale

Viscosité tubulaire rénale

Obstructiontubulaire

Pression interstitiellerénale

Lésionstubulaires

GFR

Réabsorptiontubulaire+

PB Persson et al. Kidney Int 2005

+

• Incidence :- faible si FR normale (0-10%)

- plus fréquente si facteur de risque rénal (12-27%)

- 3ème cause la + fréquente d’IR à l’hôpital (hypotension, chirurgie)

• Formes : - Altération transitoire de la FR asymptomatique,non oligurique

- IRA avec oligurie (< 400 ml/j)

- IRA sévère nécessitant l’hémodialyse

• Evolution de la CIN- Variation de la créatinine : dans les 24 à 72h

max. entre 3-5 j puis normalisation en 10-20 j

- Oligurie : persiste pendant 2-5 j

Néphropathie associée aux PCI

• Si reins normaux + absence de facteur de risque

=> pas de toxicité rénale

• Facteurs de risque

- IRC => évaluer la fonction rénale (DFG <30 ml/min/1,73m2)

- Diabète

- Déshydratation

- Insuffisance cardiaque

- Age > 70 ans

- Médicaments néphrotoxiques (AINS+++, antibiotiques…)

- Dose et type des PCI

- Myélome sécrétant

Mécanismes physiopathologiques dela toxicité des PCI

• Dosage de la créatininémie μmol/l (méthode enzymatique)

• Estimation de la clairance de la créatinine: (mL/min)

- Formule de Cockcroft et Gault (adapter la posologie médicamenteuse)

• Calcul du débit de filtration estimé: (mL/min/1,73m2) (http://www.sfndt.org/sn/eservice/calcul/eDFG.htm)

- Formule du MDRD

- Formule du CKD-EPI (non validée si type non caucasien, âge>75 ans, obésité massive,

masse musculaire très faible/très élevée, dénutris/ alimentation pauvre en protéines animales)

Comment évaluer la fonction rénale ?

A: 59-45 / B: 44-30

• Calcul du débit de filtration estimé: (mL/min/1,73m2) - Formule de Schwartz chez l’enfant et le sujet âgé (BIS1)

- Formule du FAS : pour tous les âges

Aujourd’hui débit de filtration estimé par la formule du CKD-EPI

Comment évaluer la fonction rénale ?

Pottel H et al. An estimated glomerular filtration rate equation for the full age spectrum.Nephrol Dial Transplant. 2016 May;31(5):798-806.

• Absence de seuil clairement identifié- Tendance à du risque avec du stade d’IRC

- Absence d’évaluation stratifiée dans la littérature

- Donc pas de contre-indication absolue et

Nécessité d’estimer le rapport bénéfice risque

Quel est le niveau de fonction à risque ?

• Facteurs de risque

- IRC

- Diabète

- Déshydratation

- Insuffisance cardiaque

- Age > 70 ans

- Médicaments néphrotoxiques (AINS+++, antibiotiques…)

- Dose et type des PCI

- Myélome sécrétant

• Interrogatoire: ATCD rénaux, diabète, traitement=> évaluer systématiquement la fonction rénale (dosage de la créat.)

Identification des facteurs de risque

CIN et diabète

McCullough (2003)

• Augmentation de l’incidence de la CIN si voie IA

- Restriction hydrique

- Arythmie, hypotension transitoire, voire ischémie myocardique

- Micro- voire macro emboles: 50% après coro. (Keeley, JACC 98)

- série autopsique contrôlée DCD dans les 6 mois après artériographie :

30% d’emboles vs 4,3% dans le groupe contrôle (Ramirez, Arch Intern Med 78)

• Incidence de la CIN après injection IV

- Littérature (3081) : 40 études avec 31 CIN

- 2 études avec groupe contrôle :Cramer BC (Arc Int Med 1985) : 193 avec contraste (HOCM) vs 233 sans contraste

SCr chez 4/193 (2,1%) et 3/233 (1,3%) – NS

groupe à haut risque : IRA chez 0/19 (avec C) et 2/46 (4,3%) (sans C)

Heller CA (Med J Aust 1991) : 292 avec HOCM, 187 avec LOCM, 405 ss contraste

SCr chez 12/292 (4%), 23/187(12%) et 16/405 (4%)

Injection intra-veineuse vs intra-artérielle

- 32161 patients sans administration de PdC- Dosage de SCr pendant 5 jours consécutifs

- Modif. spontanée de la créat.>25% : >50% des pts

- Si Créat> 177 µmol/L, >25% chez 16% des pts

=> IL FAUT ABSOLUMENT AVOIR UN GROUPE

CONTROLE

Modifications spontanées de la créatininémie chez les patients en IRC

• Littérature

- Comparaison des incidences dans les larges études (non contrôlées)

=> risque estimé : x 2,2 (Katzberg & Barrett, Radiology 2007)

- Études comparatives :

Angiocardiographie vs CT (LOCM): 4,4% vs 1,2% (Moore, Radiology 1992)

=> la procédure est un facteur de risque indépendant (p<0.05)

Angiographie vs CT : différence NS (Lufft, Am J Kidney Dis 2002)

=> Risque de l’angiocardiographie plus élevé ?

Injection intra-veineuse vs intra-artérielle

• HOCM vs LOCM injection IV chez les patients à risque

- méta-analyse de 24 études : différence NS d’incidence entre les

2 types de PCI IV même si patients à risque

- Mais cohortes très faibles +++

Effet de l’osmolalité des PCI sur la CIN

Barrett BJ, Radiology 1993

Osmolalité des PCI: LOCM vs IOCM injection IA

Study Competitor Population Design CIN (%) Result

Chalmers 1999 Omnipaque 300 102, SCr > 1.7 Prosp, randomized, open-

label, single centerV = 3.7

LOCM = 10.0

No difference

Aspelin 2003

NEPHRIC

Omnipaque 350 129, SCr > 1.5, DM Prosp, d-b,

randomised,

multicenter

V = 3.1

LOCM = 26.1

Visipaque better

Briguori 2005 Xenetix 350 225, SCr > 1.5

NAC all pts

Retrosp, observational V = 5.5

LOCM =4.1

No difference

Jo 2006

RECOVER

Hexabrix 320

275, CrCl < 60

Prosp, d-b,

randomised,

multicenter

SCr > 25% and/or > 0.5: V =

7.9; LOCM = 17 (p = 0.02)

SCr > 0.5: V = 3.6; LOCM =

8.9 (NS)

Visipaque better in

certain subgroups

Mehran 2006

ICON

Hexabrix 320 145, SCr > 1.5 or CrCl < 60 Prosp, d-b,

randomised,

multicenter

SCr > 0.5: V = 16.2; LOCM

= 18.2 (NS)

SCr > 25%: V = 16.2;

LOCM = 24.2 (NS)

No difference

Ni 2006 Iopamiro/Isovue 87, CrCl < 60 Prosp, non

randomised

V = 10.9

LOCM = 12.2

No difference

Solomon 2007

CARE

Iopamiro/Isovue 414, eGFR < 60 Prosp, d-b,

randomised,

multicenter

V = 6.7

LOCM = 4.4

No difference or

LOCM better (post-

SCr increase)

Wessely 2008

CONTRAST

Iomeron 350 324, eGFR < 60 or SCr >

1.5

Prosp, d-b, randomised,

multicenterV = 22.2

LOCM = 27.7

No difference

Hardiek 2008 Iopamiro/Isovue 122, DM Prosp, randomised,

d-b, single-center

V = 13

LOCM = 20.8

No difference

Juergens 2008 Ultravist 370 191, SCr > 1.5 or CrCl < 60 Prosp, d-b,

randomised,

multicenter

V = 12

LOCM = 15

No difference

Nie 2008 Ultravist 370 208, CrCl < 60 Prosp, randomized,

open-label, single

center

V = 5.7

LOCM = 16.7

Visipaque better

Osmolalité des PCI: LOCM vs IOCM injection IV

Study Competitor Population Design CIN (%) Result

Carraro 1998 Ultravist 300 64, SCr > 1.5

Prosp, randomized,

open-label, single

center

V = 3.1

LOCM = 0 No difference

Kolehmainen & Soiva

2003

Xenetix 350 50, SCr > 1.5

Prosp, randomized,

open-label, multi-

center

V = 16

LOCM = 16 No difference

Barrett 2006

IMPACT

Iopamiro/Isovue

370

153, SCr > 1.5

or CrCl < 60

Prosp, randomized,

open-label, multi-

center

V = 2.6

LOCM = 0 No difference

Thomsen 2008

ACTIVE

Iomeron 400 148, SCr > 1.5

Prosp, randomized,

open-label, multi-

center

V = 6.9

LOCM = 0

(p = 0.02)LOCM better

Kuhn 2008

PREDICT

Iopamiro/Isovue

370

248, SCr > 25% Prosp, randomized,

open-label, multi-

center

V = 4.9

LOCM = 5.6 No difference

Nguyen 2008

Ultravist 370 117, SCr > 1.5

or eGFR < 60

Prosp, randomized,

open-label, single-

center

V = 5.1

LOCM = 18.5 Visipaque better

• Absence de différence significative entre LOCM et IOCM

• Risque théorique plus grand de l’injection IA

Très difficile à démontrer car nb facteurs confondants +++ et

profil des patients différents

Incidence plus difficile à évaluer sur

l’injection IV en TDM

Effet de l’osmolalité des PCI sur la CIN

Epidémiologie de la CIN

944 inj. IV 247 patients GFR< 60 ml/mn- Hydratation dans 54,6% des examens

- Incidence de NCI : 2,4%

- Facteurs de risque de NCI: IMC bas, IC, répétitions des inj.

Balemans CEA, Radiology 2012

McDonald RJ, Radiology 2013

157140 scanners- Absence de diff. significative entre groupes

avec injection et contrôle

McDonald JS, Radiology 2013

Méta-analyse 13 études groupes contrôle

25 950 patients

- Absence de diff. Signif. entre groupes

avec injection et contrôle

pour IRA, dialyse et DC

Epidémiologie de la CIN

17652 patients après TDM

Stratification du DFG +++

- Risque significatif : DFG < 30 ml/mn

- Risque intermédiaire : DFG 30-45 ml/mn

- Absence de risque : DFG > 45 ml/mn

Davenport MS, Radiology 2013

Risque de CIN et IRC

DFGeml/min

< 30 30-45 45-60 > 60

INJECTION IV

StopSauf urgence

Hydrater - -

INJECTIONIA

StopSauf urgence

Hydrater Hydrater -

• Chez les patients à haut risque- Eviter l’injection de PCI => chercher une alternative (IRM, US)

- Si injection indispensable :

- expansion volémique ++++++++++++++++++++++++++++++++

- arrêt des médicaments néphrotoxiques (AINS+++)

- limiter la dose de PCI

- éviter la réinjection/ espacer

- éviter les HOCM

- PAS d’hémofiltration/hémodialyse prophylactique

Prévention de la CIN

• Gestion de la metformine (biguanides)- Elimination rénale à 90% en 24h, si IR accumulation tissulaire

- Risque : acidose lactique +++

- CAT:

- si DFG >60 ml/mn : NE PAS ARRETER

- si DFG 45-60 ml/mn : NE PAS ARRETER si injection IV

- si inj. IA ou IV avec DFG 30-45 ml/mn :

arrêt 48h avant et reprise à 48h après contrôle de la FR

- si DFG <30 ml/mn ou maladie hypoxémiante/Insuff.

hépatocellulaire : Meformine CI et éviter l’injection de PCI

- en urgence :arrêt après l’injection des PCI, reprise à 48 h

si la FR est inchangée

Prévention de la CIN et DNID

• Hyperhydratation (expansion volémique)- Diminution de l’activité du système rénine-angiotensine

- Diminution de la régulation du feed-back tubulo-glomérulaire

- Augmentation de la diurèse

- Dilution du PCI

• COMMENT ? Le patient externe- Hyperhydratation ORALE

- Après avoir vérifié la fonction cardiaque

- Ajouter 1 – 1,5 l d’une eau riche en sodium et bicarbonates

- La veille + le jour + le lendemain de l’injection

- Contrôle de la créatininémie à J3-5

Prévention de la CIN

• COMMENT ? Le patient hospitalisé

- Hyperhydratation PARENTERALE

- Après avoir vérifié la fonction cardiaque

- Perfusion IV

- Protocle long: 6 h avant => 6 heures après / 100 ml/h ou 1ml/kg/h

- Protocole court/ urgence:

Inj. IV ou IA indirecte: 1h avant, 3ml/kg/h

Inj. IA directe: 1h avant 3ml/kg/h => 4-6h après 1ml/kg/h

- Sérum physiologique isotonique 9%° ou bicarbonates 1,4%

Prévention de la CIN

• Hémodialyse

- éviter toute surcharge hydrique ou osmotique

- pas de timing optimal pour commencer l’hémodialyse

- pas de séance supplémentaire intermédiaire

• Dialyse péritonéale

- pas de séance supplémentaire / pas de séance d’hémodialyse

• IRC non dialysée

- pas de séance d’hémodialyse préventive

Prévention de la CIN

Morcos, Eur Radiol 02

• Vasodilateurs rénaux- Inhibiteurs des canaux calciques

- Dopamine

- Peptide atrial natriurétique

- Fenoldopam [agoniste des récepteurs dopamine-1]

- Prostaglandine E1

• Blocage des médiateurs intra-rénaux (Endothéline, Adénosine)

- Antagonistes des récepteurs à l’ET / Théophylline

• Cytoprotecteurs- N-Acétylcystéine (méta-analyse absence de bénéfice statistiquement

significatif 11 essais 4+/7-)

Prévention de la CINTraitement médicamenteux

Aucun médicament n’a fait la preuve de son efficacité +++

• Incidence de la NCI après injection IV<<<IA

• Incidence très basse => groupes contrôles

• Prévention +++ :- rechercher une technique alternative

- détecter une IRC

- hyperhydratation (inflation volémique)

- suppression des drogues néphrotoxiques (AINS)

- respecter un délai suffisant (3-4j) entre 2 injections

• Si indication clinique => injecter PCI et évaluer

rapport bénéfice-risque, dose, LOCM/IOCM

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