DES Médecine générale Cas cliniques et exercices en

allergologie

Olivier Michel

CHU Brugmann

ULB

Cas 1• H 50

• 1996

– Rhino-conjonctivite février à mai

– Oppression pendant effort

– Pomme = prurit oral

• Ex -

• SPT : ++ arbres

3,03,23,43,63,84,04,24,44,64,8

VEMS (L)

∆ rhino-conjonctivite et pas asthme

Cas 2

• H 57, vétérinaire• 1975 : asthme stade 3/4• MAP

– IgE = 39– RAST e1 = 0 tyrophagus = 0 cheval = 1.44 vache = 4.0

– SPT gram=4 cheval = 6 Dpt = 7 aspergillus = 0lépidoglyphus = 0

• ∆ = asthme épithélia d ’animaux

Cas 3• F 42

• AA– Urticaire,pyrexie, dyspnée à la parole, toux, wheezing le soir– Habitat: ficus, plantes– Médicaments: biocodone---sudations– Aliments: fruits à noyaux = ++ fréquent = olive, chocolat,

bière, thé

• Ex urticaire +++

• MAP– IgE = 6– RAST = tous négatifs– Histamine négatif (VEMS 2.7 --- 2.32 L 1280 µg)– SPT ficus = 7mm thé = 7mm bière = 7mm

– tomate = 7mm ara = 7mm– pamplemousse = 8mm

• ∆ = urticaire sur atopie aliments et plantes

Cas 4 (1)

• H 16

• AA– 1996 rhinorrhée habitat = mérule

– 1998 rhinorrhée et oppression (sports) aux USA et UK

– 2001 oppression et wheezing (vélo) --- salbutamol et anti-H1habitat = 1 chat

• Ex po = N

• MAP– IgE = 69

– RAST d1 = 12.3 d2 = 16.1 m3 = 0 m6 = 0

– IgG Dpt = 152

Cas 4 (2)

• MAP– SPT

• DPT +++ DPF +++ tyrophagus -

• euroglyphus ++ lépidoglyphus++ acarus siro -

• Glycyphagus - pollens - moisissure -

– EFR VEMS = 2.05 L (50%) ----- 3.85 L (94%)

• ∆ = asthme stade IV sur atopie Dpt + allergies croisées

Cas 5

• H 39, jardinier• AA

– OQ, dyspnée, hypoTA après piqure guèpe/abeille

• Ex: N• MAP

– IgE = 53– RAST guèpe 1.97 abeille 1.21– SPT guèpe 10 -2 = 6mm abeille 10-1 = 4 mm

• ∆ = anaphylaxie venin hymenoptères (guèpe > abeille)• Traitement = désensibilisation

Cas 6 (1)• H 51

• AA

– Restaurant africain : poulet, arachide, bière (blanche)

…………. oedème mains, accouphènes, wheezing, oppression

…………. Garde HSP ---- PDN

– Habitat : ficus, palmier

• ATCD : eczéma contact, mycose interdigitale

• IgE = 168

• RAST ail 2.42 ara = 1.46 latex = 0 tomate = 1.16 olivier = 2.25

Cas 6 (2)• MAP

– SPT

• Ail = 4/10• cacahuète extrait 3/15• cacahuète frais = 6/25

• ∆ = anaphylaxie arachide (+ail?)

Cas 7 (1)• H 30• AA soja : --- oppression, wheezing, OQ

--- garde HSP ----- PDNurticaire chronique

• Habitat : RAS et aliments : pomme (?), pdt (?)

• Ex : N

• MAP– IgE = 345– RAST g1 = 8.9 t4 = 41.7 t3 = 61

soja = 2.8 tomate = 0 ara = 0– SPT ail = 6 oignon = 4

tomate = 6 pdt = 7 céléri = 0poivron = 5 aubergine = 0

nectarine = 6 orange = 0citron = 0 noisette = 4 amande

= 4 noix = 5 soja = 4 lait soja = 6

pomme = 5

Cas 7 (2)

• MAP

– EFR = N

• ∆ = asthme + oedème de Quincke atopique (aliments)

• Traitement = éviction/réintroduction

Fréquence des allergènes responsables d'allergie chez les adultes (241 observations) :février 2005

Allergènes ou groupe d'allergène% par rapport au nombre d'observation

Rosacées (Prunoïdées)27,3

Groupe latex 23Ombellifères 17,5Fruits à coque 16Groupe céréales 14,4Cacahuète 10,1Blanc d'œuf 7Légumineuses 6,5Sésame 5,8Crustacés 4,7Additifs 4,3Composées 4,3Poissons 3Epices 3Lait de vache 2,7Viandes 2,7Sarrasin 2,7Abats* 2,7Levure de boulanger 2,3Moutarde, melon, laitue, miel (chacun) 1,5Agrumes, figue, litchi, mangue (chacun) 1,1etc…

Total 96% des allergènes*** : tripes de porc, rognons de porc et de bœuf, cœur de bœuf et foie de volailles

Cas 8• F 24, infirmière

• AA– 1997 : asthme et 2001 : aggravation (VEMS = 60%)

– 9/01 : garde HSP

• Habitat : 1 plante, moisissures

• MAP– IgE = 23

– RAST (k78, k81, k82, m1, m205, d1, e1, i6) = 0

– SPT Dpt = 0 Dpf = 0 blatte = 0chat = 0 chien = 0 alternaria = 0

asp = 0 cladosp = 4penicillium = 0 gram = 0 arbres = 0

plante = 0 latex (extrait) = 0talc gants = 0

gants = 6 mm

– EFR 2.33 L (65%) ---- 2.96 L (82%)

• ∆ asthme latex

Cas 9 (1)• F 52

• AA– 09/01 bronchite (visite volcan)– 10/01 dyspnée, wheezing (nettoyeuse)– 11/01 pO2 = 56 ----- PDN 32 mg ----- mieux– Habitat chien, chat, humidité (double vitrage récent)– Tabac: 2 paquets/jour

• Ex sibillances

• EFR VEMS = 0.85 L ---b2--- 0.93 L (38%)

• ∆ BPCO ? Asthme ?

Cas 9 (2)

• MAP

– RAST d1 = 0 e1 = 0 e5 = 0 i6 = 0 m6 = 0 m3 = 0.95

– Précipitines +

– VEMS post PDN 1.76 L ----b2----- 1.76 L (78%)

• ∆ = asthme atopique aspergillaire et BPCO tabagique

Cas 10 (1)

• F 65 ans• Choc anaphylactique pendant à l’induction d’une

narcose pour hystérectomie• RAST:

– Latex négatif– Phtalates négatif– Oxyde éthylène négatif– Gélatine négatif

Cas 10 (2)

• Contrôle RAST: – Latex négatif– Phtalates négatif– Oxyde éthylène négatif– Gélatine 5,7 U

• SPT – Gélofusine : 6 mm

Cas 10 (3)

Cas 11F 29PARADAsthme S+ > 1X/jourAtopie DPT, pollens, fruits

,0,5

1,01,52,02,53,03,54,0VEMS (L)

histamine cumulée (µg)

patient n°2

70,0

75,0

80,0

85,0

90,0

95,0

100,0

105,0

histamine cumulée (µg)

patient n°2

PD 20 VEMS = 45 µg histamine

F 35SARWheezing la nuit < 1X / semBricanyl < 1X/ 6 moisEFR : N

Cas 12

,0,5

1,01,52,02,53,03,54,0

VEMS (L)

histamine cumulée (µg)

patient n°1

Cas 13

F 34anaphylaxie alimentaireSARpas asthme

Atopie ail, tomate, fruits secs

,0,5

1,01,52,02,53,03,54,0VEMS (L)

histamine cumulée (µg)

patient n°3

Cas 11, 12, 13

,0,5

1,01,52,02,53,03,54,0VEMS (L)

histamine cumulée (µg)

Sujet 3Sujet 2Sujet 1

asthme 1

anaphylaxieasthme III

Cas 14 (1)•H 18

•AA–Arrêt cardio-respiratoire (MCE + défibrillation + VA)

–Ingestion de bières « artisanales » (gauloise et san sebastian) + arachide

–Habitat: chats

–ATCD: •asthme « léger persistant »

•Tabac = 0

•étudiant

•Bilan–EFR = normales

–SPT = 4/16 (Alt et Cla) (- pour DPT, DPF, chat, chien, latex, aliments et bières)

–TPO arachide: négatif

–IgE 192

–RAST : d1, e1 = négatifs f13 = 0.61

Cas 14 (2)

•Bilan–RAST

• Saccharomyces = 4.7

•Candida = 6.1

•Alternaria = 2.4

•Trichophyton = 7.2

•DiagnosticMal asthmatique chez asthmatique persistant léger atopique (sensibilisation allergènes mycotiques croisés)

•TraitementLamisil/sporanox

Cas 14 (3)

9/98 1/99 9/00 1/01 7/01 11/01 7/02

IgE 192 50 131 75 45 66 99

M205 7.2 1.25 2.74 1.8 1.5 1.2 1.5

M5 6.1 2.2 1.1 0.9 0.6 0.6

M6 9.8 7.8 6.3

F45 4.7 1.0 1.3 0.9 0.8 0.4 0.5

TR * * * *

Cas 15 (1)

• H 60

• < 1998: urticaire extrémités

• Dermatologue « dermographisme »

• Xyzall: pas mieux

• Labo– 1998 eosino 7.7 %– 2004 IgE > 2000 U

Cas 15 (2)

• Sérologie ascaris, taenia, strongiloide, ankylostome : négatifs

• Éosino < 5%• Parasites selles + blastocystis hominis (ascaris -)• IgE

– ascaris 1.5

– Echinocoque < 0.35

Cas 15 (3)

• IgE– Ara

– Noisette

– Trichophyton

– Olive

– Levure

– Moutarde

– Tomate

Négatifs!

Cas 15 (4)

• IgE– Anysakis > 100 !!

– Traitement• Albendazole 400 mg 2/jour (x7 jours)

Cas 16 (1)

• F 52• 10/5/04:

– décollement rétine: anesthésie locale– 30 minutes postopératoire: TA 5/2, N+, V+

• 1/6/04– Anesthésie locale: oedème palpébral +++

• Toux chronique, mycose interdigitale• ATCD:

– spasmophilie – HTA– Médicaments: coversyl, pérentérol

Cas 16 (2)

• RAST – négatifs pour latex, oxyde éthylène, Tri r,gélatine, levure,

Dpt

• SPT– Scandonest

• SPT 0• ID 0

– Latex extrait 4 mm– Latex gants 0– Gélofusine 0

Cas 16 (3)

• histamine

1,802,002,202,402,602,803,003,203,403,60

VEMS (L)

Cas 16 (4)

• Anaphylaxie-OQ– IEC + trauma

• Asthme– ≠ spasmophilie!

Cas 17 (1)

• F 74• < 5 ans: dyspnée, toux, expecto, wheezing

matinal/effort (automne ++)• Habitat: plantes• ATCD

– CMI, HTA, FA– Tabac: 1 paquet /jour (16ans - stop à 58 ans)– Métier: ouvrière (Cu, Al, latex, chocolat, cartons)– Médic: cordarone; tritazide, combivent

Cas 17 (2)

• RX thorax: hyperinflation

• EFR: – VEMS/CVF = 0.39-----0.38– VEMS = O.63-----------0.61L (41%)– CPT = 5.97L (143%)– KCO = 42% VP

Cas 17 (3)

• Diagnostic– BPCO (emphysème) stade 3

• Traitement: – Sérétide 50/500 2X– Spiriva 1X– Combivent

Cas 18

• H 28• Dysphagie progressive• Fibro = oesophagite à PME• « bougirages »• RAST arachide = 7,5 ail = 3,1• TC arachide +++ ail +++

pois +++ lentilles +++

Cas 18

∆ = oesophagite à éosino atopique

(ail, légumineuse)

•H 21ans

•< 4 ans: douleurs abdominales

•<1 an: appendicectomie (AP = normal)

•Admission: abdomen aiguleucocytoset = 37 °C

Cas 19 (1)

T = 0

T = 22 heures

Cas 19 (2)

C4 = 6 mg/dL (10-40)

C3 = 86 mg/dL (90-180)

Inhibiteur de C1 estérase Ag = < 3 mg/dL (22-48)

Inhibiteur de C1 estérase Fct = 16% (80-120)

Cas 20 (1)

• F 25• Oedèmes Quincke

– 1986: premiers symptomes – 9/97 noix– 1/98 pain aux noix– 10/98 pizza

• < dermatologue SPT sont négatifs

indication provocation sulfite

Cas 20 (2)

• Histamine + (PD20 = 120 mcg)

• Sulfites: négatif

• SPT aliments (noix): … négatif

• IgE = 2,7

• RAST sarrasin, noix, noisette, sésame, amande, tomate: négatifs

Cas 20 (3)

• Complément:– CH50 = 52% (80 -120)

– C3 = 118 mg/dL (72 - 156)

– C3d < 0,6 mg/dL

– C4 = 3 mg/dL (10 - 46)

– C1q = 9 mg/dL (10 - 25)

– Inhibiteur C1-estérase AG: < 3 mg/dL (22 - 48)

– Inhibiteur C1-estérase Fct: < 2% (80 - 125)

Cas 21

• F 41• < 20 ans œdème facial + lingual ( > 5 X / an)• 1/2007: chirugie lithiase salivaire

…….oedème post-op

ATCD: HIV 1996 – trithérapie

TC aliments négatifs

Cas 21

• C3 = 123

• C4 = 22

• Inh C1estérase (Fct) = 96% (80 – 120)

• Inh C1estérase (AG) = 16 mg/dL (> 16)

• IgE = 63

• RAST f13, 17, 45, k82 < 0,1

• FAN négatifs

Cas 21

• Mutations p.Thr328Lys/Arg dans le gène codant le facteur XII par séquencage de l’exon 9

mutations p.Thr328Lys présente à l’état hétérozygote

Cas nr 22

• H 53

• < 2005 Eczéma au contact des crustacés

• RAST crabe 22,8 / crevette 7,48 / homard 5,78

• < 2007 Œdème + urticaire + crampes abdominales

(non amélioré par éviction des crustacés)

Cas nr 22

• TC– Crevette négatif– Cabillaud négatif – Thon négatif– Farine blé 12/40– Seigle 3/20– Froment intégral 7/35

Cas nr 22

• IgE 2852

• RAST: sésame 0,32 / Tropomyosine < 0,1 / farine froment 0,60 / farine seigle 0,68

• r Tri a19 Omega-5 gliadine = 18,3

• AC anti-endomysium négatif

Cas nr 22

• Eviction farines:

Disparition des symptômes

Cas nr 22

• rTri a 19

• = omega-5 gliadine de Tricum aestivum une des 40 gliadines insolubles dans l’eau)

• Responsable de l’anaphylaxie induite par l’exercice

Cas nr 23

• F 45

• Rhinoconjonctivite + asthme de février à avril depuis 2006

• Arachide, noisette, pomme: syndrome oral

• Provocation histamine

• TC aliments

Cas nr 23

• RAST– Soja < 0,1– rTri a19 omega-5 gliadine < 0,1– rGly m4 < 0,1– rBet v1 = 37,7– rCor a8 < 0,1

Cas nr 23

• Rhinoconjonctivite + asthme bouleau (Bet v1)

• Croisement noisette, soja, arachide

Cas nr 24• F 49

• < 2006 fatigue

• 1/2009 lésion cutanée

Cas nr 24

• AP = granulomes

• CT thorax= adénopathies hiles + médiastin et infiltrat réticulo-micronodulaires

• EFR – VEMS = 3,0 L (VP = 3,4 L)– CVF = 4,0 L (VP = 4,6 L)

Cas nr 24

29/9/09 13/10/09 28/12/09

TLCO 55 67 68

KCO 68 63 71

PDN 0 32 16

Cas nr 24

29/9/09 13/10/09 28/12/09 18/1/10 15/2/10 31/3/10

TLCO 55 67 68 74 72 83

KCO 68 63 71 76 75 83

PDN 0 32 16 0 0 12

MTX 0 0 0 0 0 7,5

Cas nr 24