M7 - I 104 - Septicemie (11.05.05)

DES LIENS AVECDES LIENS AVEC ….. …..

• Endocardites infectieuses• Fièvre aiguë chez un malade immunodéprimé• Infections nosocomiales• Méningites infectieuses• Personne âgée…. particularités thérapeutiques• Infections urinaires• Prescriptions et surveillance des antibiotiques• Etats de choc

Primaire Complications

FièvreFrissons

HyperventilationHypothermie

Lésions cutanéesConfusion mentale

HypotensionManifestations hémorragiques

LeucopénieThrombocytopénie

Défaillances viscérales

DE NOUVELLES DE NOUVELLES DÉFINITIONSDÉFINITIONSA : syndrome septique (sepsis) : syndrome inflammatoire lié à une infection

1 : infection définie2 : au moins 2 des signes suivantsTempérature > 38° C ou < 36° Cfréquence cardiaque > 90 b/mnpolypnée > 20 / mnLeucocytose > 1 2000/mm3

B : sepsis sévère : syndrome septique + signes des dysfonctions d’organes

HypotensionAcidose lactiqueOligurieEncéphalopatieHypoxémieCoagulatopathie

C : Choc septique : sepsis sévère + dysfonction d’organe + défaillance de l’hémodynamique

ELÉMENTS INFLUENÇANT LE ELÉMENTS INFLUENÇANT LE PRONOSTICPRONOSTIC

• Maladie de fond• Neutropénie• Hypogammaglobulinémie• Diabète• Alcoolisme cirrhose• Insuffisance rénale• Insuffisance respiratoire• Complications de la bactériémie au moment du début du

traitement• Adéquation du traitement antibiotique• Sévérité de la bactériémie (polymicrobien)• Source de l’infection• Retard de l’instauration du traitement• Age

CONDUITE DE L’ANTIBIOTHÉRAPIECONDUITE DE L’ANTIBIOTHÉRAPIE

• Choix d’un traitement initial• Réévaluation en fonction des

données microbiologiques• Evaluation de l’efficacité• Evaluation des effets secondaires

• Un homme de 35 ans est amené aux urgences par son entourage. Il souffre depuis trois jours d’une fièvre élevée et d’une toux. Il semble que le patient ait une consommation alcoolo-tabagique élevée. Trois ans auparavant, il a subi une splénectomie dans les suites d’un traumatisme abdominal.

• Depuis quelques heures, il présente des troubles de la conscience et des taches purpuriques au niveau de l’avant bras.

• A son arrivée, sa pression artérielle systolique est de 85 mm. Hg. Il est dyspnéique.

• Un cliché du thorax met en évidence une image de condensation de lobaire moyenne. Les leucocytes sont à 16,5 giga / l et les plaquettes à 50 giga / l. Trois hémocultures mettent en évidence un diplocoque GRAM+.

• Quel est votre orientation diagnostique ?• Quels sont les éléments de gravité ?• Quels examens complémentaires allez

vous demander ?• Décrivez votre prise en charge

thérapeutique.• Rappelez l’épidémiologie de ce type

d’infection et quelles mesures de prophylaxie peuvent être proposées.

• Bactériémie vraisemblablement à pneumocoques

• Point de départ pulmonaire

• Déficit immunitaire• Signes de sepsis sévère• Syndrome septique plus

défaillances d'organes• Fragilité du terrain vis à

vis de l'infection en cause

• Dysfonctions Défaillances d'organe

• Hypotension artérielle• Coagulopathie• CIVD• Purpura ecchymotique• Troubles de la

conscience• Atteinte pulmonaire• Evolution vers choc

septique

• Orientation vers un milieu de réanimation

Mesure symptomatique de maintient de la PA

• Antibiothérapie– Peni G/ amoxicilline– Amoxicilline

C3G cefotaxime

– Vancomycine

• Protéine C activée

• Gazométrie• Evaluation de la

coagulation• Evaluation des

souffrances d'organes rein foie

• Antibiogramme

• Pneumocoque– Germe cosmopolite de transmission inter

humaine non épidémique– Sensibilité des ages extrêmes– Insuffisance

d'organe/diabéte/splenectomie/HIV+• Vaccination

– Sujet > 65 ans– Insuffisance cardiaque et respiratoire– Splénectomie

• Chimiothérapie – Peni G

• Patiente de 74 ans, adressée pour prise en charge d’une cholecystite sur lithiase.

• Antécédents : obésité, diabète non insulino dépendant (Biguanides), HTA (traitement par inhibiteurs de l’enzyme de conversion, TA habituelle de 150 / 80 mmHg).

• Intervention chirurgicale sans complications initiales et transfert postopératoire en service de chirurgie digestive. Suivi postopératoire marqué par un contrôle de la douleur difficile nécessitant la poursuite de l’analgésie contrôlée par la patiente par voie intraveineuse (cathéter veineux laissé en place).

• Au troisième jour postopératoire, apparition d’une hyperthermie avec température auriculaire à 39,4°C. La patiente est anxieuse, agitée, déclare être emprisonnée contre son gré depuis quatre semaines. L’examen clinique révèle un pli cutané, une tachycardie à 118 par minute, une tension artérielle à 125 / 78 mmHg, une oligurie à 380 cc pour les dernières 24 heures.

• 1/ Décrire succinctement les 2 principaux aspects de l’état clinique de cette patiente.

• 2/ Enoncer et justifier vos différents examens complémentaires.

• 3/ Quelles sont vos hypothèses diagnostiques

ETAT CLINIQUE DE LA PATIENTE, EXAMENS COMPLEMENTAIRES, HYPOTHÉSES DIAGNOSTIQUES

• 1 Etat clinique– Déshydratation extra-cellulaire. car pli cutané , hypotension, oligurie– Etat confusionnel car début aigu avec altération globale de l’activité psychique

secondaire à une cause organique, désorientation temporo-spatiale, agitation psycho-motrice .

• 2/ Examens complémentaires– Numération formule sanguine, plaquettes pour la recherche de stigmates

biologiques d’infection.– Ionogramme sanguin et urinaire, avec urée et créatinine pour confirmer

le diagnostic de déshydratation (hémoconcentration, élévation de l’urée sanguine, natriurèse basse).

– Dosage de l’acide lactique afin d’éliminer une acidose lactique secondaire à une interruption trop tardive des Biguanides (normale < 2 mmol/L).

– ECG pour rechercher une ischémie silencieuse (patiente diabétique), Rx des poumons, ECBU, Hémocultures pour la recherche du foyer infectieux et de l’agent pathogène.

• 3/ Hypothèses diagnostiques– Thrombophlébite sur cathéter, Infection Urinaire, Pneumopathie,

Infection du site opératoire , Déshydratation, Coma hyperosmolaire , Surdosage morphinique, Acidose lactique sur biguanides.

Malgré vos soins, votre patiente présente le lendemain une altération franche de son état clinique avec stupeur, tachypnée superficielle à 37 / min, tension artérielle à 75 / 55, tachycardie à 130 / minute, marbrures cutanées, oligurie à 220 cc/24 H. Le bilan biologique retrouve une polynucléose neutrophile à 18 000 GB/dm3, une urémie à 22 et une créatininémie à 181. Des hémocultures sont réalisées et retrouvent sur trois d’entre elles un staphylocoque epidermidis.

Définir le processus infectieux (aspects cliniques et biologiques), quel est le foyer infectieux le plus probable, conduite à tenir symptomatologique et étiologique.

DÉFINIR LE PROCESSUS INFECTIEUX (ASPECTS CLINIQUES ET BIOLOGIQUES), CONDUITE À TENIR SYMPTOMATIQUE ET ÉTIOLOGIQUE

• Choc septique : Infection définie , leucocytose > 12000, T° > 38°C (1), Oligurie, Encéphalopathie (1) et Choc septique en raison de la défaillance hémodynamique.

• Bactériémie car présence dans le sang de bactéries mise en évidence par la pratique d’hémocultures.

• Infection nosocomiale sur cathéter veineux (endogène) car maladie infectieuse dues à des bactéries et contractée par la patiente après un délai d’hospitalisation > 48 heures.

CONDUITE A TENIR

• CAT étiologique : – Retrait du cathéter infecté– Traitement antibiotique actif sur SEMR c’est à dire

Glycopeptides en association synergique avec rifampicine, aminosides ou l’acide fusidique.

– Contrôle des taux sériques de glycopeptide et adaptation en raison du risque nephrotoxique.

– En fonction des résultats de l’antibiogramme, adaptation de l’antibiothérapie avec modification thérapeutique pour des pénicillines M si sensibilité conservé.

– Si allergie aux glycopeptides, association de deux autres antibiotiques actifs

– Contacter le CLIN (comité de lutte contre les infections nosocomiales)

CAT symptomatologique

• Oxygénothérapie, création d’un nouvel accès veineux controlatéral, réhydratation hydroélectrolytique et épreuve d’expansion volémique par solutés cristalloïdes, transfert en unité de soins intensifs ou de réanimation , si inefficacité de l’épreuve d’expansion volémique, prescription d’amines vasopressives , anticoagulation efficace, pansements locaux , discuté un isolement de la patiente , équilibration du diabète, arrêt de toute alimentation orale.

•Grâce à votre prise en charge, la patiente survit mais présente dans les suites un accident vasculaire cérébral avec aphasie et hémiplégie séquellaire. La famille désire porter plainte contre l’institution hospitalière.• Citer les différents types de responsabilités médicales liées à ce cas précis.

RESPONSABILITÉS MÉDICALES

• La responsabilité administrative c’est la structure hospitalière qui est responsable si il n’y a pas de faute détachable du service (exécution des soins)•La responsabilité sans faute pour l’infection nosocomiale et ses conséquences