des formes cliniques de l'évolution de tuberculose
Transcript of des formes cliniques de l'évolution de tuberculose
70010
1955
UNIVERSITÉ D'ALGER 5 4
[ FACULTÉ MIXTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE D'ALGER
ANNÉE 19SS -N°
54
Contribution à l'étude de la fréquence
des formes cliniques et de l'évolution
de la tuberculose pulmonaire au cours
de la grossesse et du posf-partum
Résultats du traitement par les antibiotiques associés
ou non à la collapsothérapie
f
THESE
POUR LE
DOCTORAT EN MÉDECINE
présentée et soutenue publiquement le 12 juillet 1955
PAR
MME
LARBAOUI née BELLOUCIF MlMIA
née le 30 août 1925 à La Caïle (Constantine)
COMPOSITION DU JURY :
MM. A. LEVI-VALENSI, Professeur de Clinique Phtisiologique, Président.
Ed. BENHAMOU, Professeur de Clinique des Maladies
Infectieuses
Juges.
C. VERGOZ, Professeur de Pathologie Chirurgicale
H. JAHIER, Professeur sans Chaire (Obstétrique) )
•-»
UNIVERSITÉ D'ALGER
FACU1TÉ MIXTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE D'ALGER
VJ010
1955
54
ANNÉE 195SN°
54
Contribution à l'étude de la fréquence
des formes cliniques et de l'évolution
de la tuberculose pulmonaire au cours
de la grossesse et du post-partum
Résultats du traitement par les antibiotiques associés
ou non à la collapsothérapie
THÈSE
POUR LE
DOCTORAT EN MÉDECINE
présentée et soutenue publiquement le 12 juillet 1955
PAR
MME
LARBAOUI née BELLOUCIF Mimia
née le 30 août 1925 i La Galle (Constwntine)
COMPOSITION DU JURY :
MM. A. LEVI-VALENSI, Professeur de Clinique Phtisiologique, Président.
Ed. BENHAMOU, Professeur de Clinique des Maladies
Infectieuses
C. VERGOZ, Professeur de Pathologie Chirurgicale (Ju9es-
H. JAHIER, Professeur sans Chaire (Obstétrique)
UNIVERSITÉ D
FACULTÉ MIXTE DE MÉDECINE ET D£ rriAKiviAUir, i> ^i^«.
Doyen MM. SARROUY (0. #, g, ï,I-8, O.S.)
Doyens honoraires LEBLANC (*, î I. S)LAFFONT (C. #, £, I. 8, C.S.).
LEBON (C. *, 1 I. 8).
Assesseur ROQUES (#, 1.8 )•
PROFESSEURS
Clinique médicale MM. LEBON (C. #, i, I. Il)BENHAM0U (C. *, J, I. 8, O.S.)KEHL (*, I. S).
GRANGAUD (I. S).
F0URMENT (0. * , 1 S, MA.).
LAFF0NT (C. #, £, I. Il, C.S.).
RAYNAUD R. (#, A, II).
MALMEJAC (#, I. S).
Clinique des maladies infectieuses
Histologie et Embryologie
Chimie biologique et médicale
Matière médicale
Clinique obstétricale et gynécologique
Clinique thérapeutique médicale
Physiologie
Anatomie pathologique et oncologie humaine
et comparée
Physique médicale
Clinique de dermato-syphiligri.phie
Anatomie
Clinique médicale et hygiène infantile
Clinique ophtalmologique et ophtamologie
intertropicale
Chimie générale pharmaceutique
Clinique chirurgicale
Clinique thérapeutique chirurgicale et chirur
gie expérimentale
Hygiène et Clinique des maladies des pays
chauds
Hydrologie et Climatologie
Pathologie générale et médicale
Clinique chirurgicale infantile et orthopédie..
Pharmacie chimique et toxicologie
Clinique de neuro-psychiatrie
Parasitologie et zoologie médicale
Médecine légale et médecine du travail
Bactériologie
Clinique urologique
Botanique
Clinique d'oto-rhino-laryngologie
Clinique de phtisiologie
Pathologie chirurgicale
Accouchement et Obstétricie sociale
PROFESSEURS SANS CHAIRE
M. CHARDON (A. 8 ), Maître de conférences, Agrégé.
M. CHECHAN (I. S), Maître de conférences, Agrégé.
M. JAHIER (1. §), Agrégé.
PROFESSEURS HONORAIRES
MM. BENOIT (#, J, I. ||). MM. POROT (#, I. g),COURRIER (0. #, J, I. 8). RAYNAUD M. (#, JLEBLANC (*, I, I. 8). WEBER (I. 8).
ABOULKER (#, £, I. 8 >• TOULANT (0. «, iAUBRY (C. *, A I.
MAITRES DE CONFERENCES AGREGES
Pharmacie MM. COLLET.
Médecine légale et médecine de travail MICHAUX.
AGREGES
Accouchement MM
Médecine
MONTPELLIER (#, I. S).
PORTES (0. #, X, I. 8).
HADIDA (I, A. §, O.S.).
RIBET (De) (O. * , $ , I. 8 ).
SARROUY (O.*, $, i.I.S.O.S.)
LARMANDE.
N...
DUBOUCHER (*•, I. II).
GOINARD (I. 8, *)■
LACROIX ('*, S, I- 8, O.S.).
GIBERTON (*, I. 8).
N...
LOMBARD (*, I, I. Il )•MONNET'
(I. 8)-
MANCEAUX (#, 5, A. g).
MANDOUL (A. S)-
THIODET (#, $, I. 8).
FABIANI (I.8)"
SABADINI (5,1. 8).
ROQUES (I. 8)-
GIRAUD (*).
LEVI-VALENSI (*, X, A. II).VERGOZ (*, J, A. 8).
HOUEL (O. #, J, I. 8).
, I. 8).
,I. 8).
II).
Pédiatrie
Chirurgie
Anatomie
Sciences naturelles (zoologie)
Chimie médicale
Anatomie pathologique
Histoire naturelle pharmaceutique
Oto-rhino-laryngologie
Dermato-syphiligraphie
Bactériologie
Chimie générale pharmaceutique
Neuro-psychiatrie
Ophtalmologie
Odonto-stonintolngie
Parasitologie et zoologie médicale
Hygiène
Urologie
Electro-Radiologie
EZES.
BOULARD.
FABREGOULE.
CHOUSSAT.
COMBE.
BREHANT.
LAGROT.
LIARAS (A. 8).
AUBANIAC.
BOURGEON (f. A. 8, CS.1.
N...
N...
LAFFARGUE (A. 8).
STANISLAS.
N...
MARILL.
VARGUES.
N...
SUTTER (*, 5).N...
PERI (*, A. 8, C.S.).JACOTTF.MTN
N
i'
__ : .
t.: "_ .;
SERMENT D'HIPPOCRATE
En présence des Maîtres de cette Fa
culté, de mes chers condisciples et se
lon la tradition d'Hippocrate, je pro
mets et je jure d'être fidèle aux lois de
l'honneur et de la probité dans l'exer
cice de la Médecine.
Je donnerai mes soins gratuits à l'in
digent et n'exigerai jamais un salaire
au dessus de mon travail.
Admis dans l'intérieur des maisons,
mes yeux ne verront pas ce qui s'y pas
se, ma langue taira les secrets qui me
seront confiés et mon état ne servira
pas à corrompre les mœurs ni à favo-
ser le crime.
Respectueux et reconnaissant envers
mes Maîtres, je rendrai à leurs enfants
l'instruction que j'ai reçue de leurs
pères.
Que les hommes m'accordent leur es
time si je suis fidèle à mes promesses.
Que je sois couvert d'opprobre et mé
prisé de mes confrères si j'y manque.
Je dédie cette thèse
A la mémoire de mes Grands-Parents
Au début de mes études médicales
un sort cruel les a ravis à mon af
fection, alors qu'ils étaient pour moi
la seule raison de réussir. Puissé-je
rester digne de la confiance ciu'ils ont
placée en moi.
A la mémoire de mon Père
A la mémoire de mon Oncle
Le Docteur Boumali
Sa vie toute de droiture et de don
de soi-même sera pour moi le meil
leur guide.
A la mémoire de mes Oncles
A la mémoire de ma Tante
A ma Mère
A qui je dois de présenter aujour
d'hui ce travail.
Sa vie a été et sera pour moi un
exemple.
A mon Mari
Il a été pour moi le plus précieux
es collaborateurs.
A ma Fille
A mes Oncles, à mes Tantes
Gage de mu profonde affection.
A mes Cousins, à mes Cousines
A mes Beaux-Parents
En témoignage de mon affectueuse
reconnaissance.
A Tous les Miens
A Monsieur Matiben
Pour les conseil® paternels et l'aide
précieuse qu'il n'a cessé de nous pro
diguer. Faible gage de notre affec
tueuse gratitude.
A mes Amis
A NOTRE MAITRE ET PRESIDENT DE THESE
Monsieur le Professeur A. Lévi-Valensi
Professeur de Clinique Phtisiologique
qui nous i inspiré le sujet de cette
thèse et nous ■ fait l'honneur d'en
accepter 7a. présidence.
Nous ne saurions oublier toute ht
bienveillante sympathie qu'il n!a ces
sé de nous témoigner durant toutes
nos études médicales.
Nous l'assurons de notre profonde
reconnaissance et de notre respec
tueuse affection.
A Monsieur le Professeur Ed. Benhamou
Professeur de Clinique des Maladies Infectieuses
qui nous il fait l'honneur d'accepter
de juger ce modeste travail.
Humble témoignage de noire pro
fonde gratitude pour son merveilleux
enseignement.
A Monsieur le Professeur Vergoz
Professeur de Pathologie Chirurgicale
qui i bien voulu accepter d'eHre notre
juge. Nous l'i n remercions profondé
ment comme de l'enseignement re
marquable de précision et de clarté
eju'il nous a prodigué.
A Monsieur le Professeur JAHIER
Faible gage de notre infinie recon
naissance pour le bienveillant accueil
qu'il nous w réservé et les conseils
judicieux dont il a bien voulu nous
éclairer.
Notre déférente gratitude lui est
acquise.
A NOS MAITRES DES HOPITAUX
ET DE LA FACULTE
A MES MAITRES
DE L'ENSEIGNEMENT SECONDAIRE
LA DIRECTRICE ET LES PROFESSEURS
DU LYCEE DE BONE
dont j'ai eu l'honneur d'être l'élire
pendant six ans, en témoignage de
mon infinie reconnaissance.
A Monsieur le Docteur BiÈS
En souvenir de l'accueil plein de
bienveillante sympathie qu'il nous a
réservé dans son service pendant
deux ans.
Qu'il nous permette de lui témoi
gner ici toute notre reconnaissance.
A Monsieur le Docteur Zaffran
En témoignage de notre fidèle et
respectueuse gratitude.
A Monsieur le Docteur Molina
Il nous a guidée dans l'élaboration
de ce travail et nous a éclairé de ses
judicieux conseils.
Nous l'assurons de notre profonde
reconnaissance.
Félix qui potuit rerum cognoscere causas
Virgile. Géorgiques.
INTRODUCTION
Nul problème en Médecine n'a suscité plus de
discussions, plus de controverses passionnées que
celui des rapports de la grossesse et de la tubercu
lose pulmonaire.
Actuellement encore, malgré l'évolution de la
thérapeutique en matière de tuberculose pulmonaire
chez la femme enceinte, et les résultats obtenus,
parfois spectaculaires, l'accord est loin d'être réalisé.
En réalité, cette difficulté est fonction de la tuber
culose pulmonaire elle-même : la chronicité de la
maladie, sa tendance spontanée aux poussées évo
lutives après un arrêt apparent, la résistance du
malade, son âge, de même que son état d'allergie,
et les conditions sociales dans lesquelles sont exami
nées les malades, sont autant de facteurs de diver
gences.
Lorsque l'on considère le problème par sa face
obstétricale les difficultés surgissent de même : les
réactions à une grossesse, les réactions à un accou
chement ou à un avortement sont extrêmement
variables d'un sujet à l'autre, parfois aussi chez la
même personne à des moments différents.
2(1
Enfin, cette étude est rendue plus difficile par
le fait qu'il n'est pas toujours aisé de fixer la date
exacte de l'apparition de la maladie tuberculeuse et
son rapport avec la période de la grossesse.
Nous avons voulu apporter notre contribution
à ce problème en présentant dans ce modeste mémoire
les résultats de nos investigations à la Clinique de
la Tuberculose à Alger, sous la haute direction de
notre
'
Maître le Professeur Lévi-Valensi.
Notre travail a consisté :
1° A rechercher parmi les observations des fem
mes hospitalisées dans le service de janvier 1950 à
octobre 1954, toutes celles des associations « tuber
culose-grossesse ».
2° Après une étude minutieuse de chaque cas, et
en quelque sorte une reconstitution de la maladie,
nous avons essayé de dégager tout ce qui pouvait
nous éclairer en ce qui concerne :
— l'ETIOLOGIE de cette association et en par
ticulier sa FREQUENCE,
— les FORMES CLINIQUES qu'adopte le plus
souvent la tuberculose,
— l'EVOLUTION de la maladie sous l'in
fluence de la THERAPEUTIQUE,
— enfin, chez les malades que nous avons pu
revoir dans les années qui ont suivi leur hospitalisa
tion, les RESULTATS ELOIGNES de cette théra
peutique.
CHAPITRE PREMIER
HISTORIQUE
Malgré l'avènement en phtisiothérapie de médi
cations antibiotiques puissantes, la complexité du
problème de l'association « tuberculose-grossesse »
demeure toujours aussi grande.
Envisagé diversement au cours des siècles, .selon
que prédominait le point de vue moral, religieux ou
médical, le problème fut diversement résolu.
Trois dates semblent avoir marqué un tournant
décisif dans l'évolution des idées :
1850 : La thèse de Grisolle jette les premiè
res bases de l'avortement thérapeutique. La gros
sesse cesse d'être considérée comme une éventualité
favorable au cours d'une tuberculose pulmonaire.
Cette opinion est confirmée lors du Congrès
de Rome de 1902 où les opinions extrêmes interven
tionniste et abstentionniste s'affrontent.
1913 : Le pneumothorax est introduit dans la
thérapeutique de la tuberculose de la femme enceinte,
22
et avec l'ère de la collapsothérapie commence à dé
croître la vogue de l'avortement thérapeutique.
1947 : Un nouveau pas devait être franchi avec
l'avènement de produits antibacillaires spécifiques.
L'avortement cessait d'être le traitementmajeur pour
ne devenir qu'une intervention d'exception.
Jusqu'au milieu du 19esiècle, l'influence favo
rable de la gestation sur la tuberculose pulmonaire
était presque généralement admise, et certains même,
tel Wermich allaient jusqu'à conseiller le mariage
aux jeunes phtisiques.
Rozières de la Chassagne, en 1770, écrivait
dans son « Manuel des Pulmoniques » : « Entre
deux phtisiques au même degré, celle qui deviendra
enceinte portera son fruit à terme, tandis que l'au
tre périra avant ce terme ». Cette opinion était
déjà soutenue par Hippocrate dont on connaît
l'aphorisme : « juvenes oœlibes strumosi fiunt postea
vero matrimonio sponte curantur ».
Seul Mauriceau s'était élevé contre ces opinions
trop optimistes, et il affirmait en 1728 : « le meil-
« leur conseil à donner aux tuberculeuses est de ne
« pas faire d'enfants, elles périssent ordinairement
« par quelque renouvellement de fluxion qui se fait
« presque toujours dans le temps de leur grossesse ou
« peu de temps après l'accouchement. L'accouche-
« ment est un mauvais port où périssent les fem-
« mes qui ont une méchante poitrine ».
Première Etape. 1850.
Mais bientôt Grisolle jette le cri d'alarme. En
1850 il émet, en la basant sur des expériences pré
cises, l'idée que la grossesse, loin d'avoir uneinfluen-
— 23
ce favorable, entraîne fréquemment une aggravation,et de ce fait souvent la mort de la malade. Mais il
pensait qu'après l'accouchement la tuberculose ces
sait d'évoluer.
Suivie par de très nombreux auteurs, sa thèse
est soutenue par Louis, Hervieux, Stolz, Robert.
Dubreuil en 1852, présente un mémoire à l'Aca
démie de Médecine dans lequel il soutient la même
opinion. Il apporte à l'appui de ses dires 17 observa
tions de tuberculeuses aggravées.
La tendance esquissée par Grisolle va en s'ac-
centuant (seuls Wermich et Ruhle défendent les
idées anciennes).
Sa thèse s'établit définitivement avec Gueneau
de Mussy, Perroud, Peter, Grancher, Champe-
tier, Budin en France ; avec Hecker, Bruhl,
Schrœder, Jacob et Pannwitz, Harn en Allema
gne ; avec Cmara, Martinetti, Maragliano, Péri
en Italie ; avec Gunsbourgue en Russie.
Les discussions se poursuivent à Cassel en 1903,
à Helsingfors en 1909, à Munich et à Berlin en 1911.
Tandis que les auteurs Scandinaves, au Congrès
d 'Helsingfors en 1909 se montrent très conserva
teurs, à cause de la difficulté d'établir des indications
cliniques de l'interruption de la grossesse dans la plu
part des cas, les auteurs allemands ont une tendance
de plus en plus marquée à envisager l'aggravation
de la tuberculose par la grossesse comme constante.
L'interruption de la gestation devenait pour eux une
règle. Cette tendance est telle qu'au Congrès de
Munich en 1911, l'influence pernicieuse de la gros
sesse est presque généralement admise et l'en
thousiasme que réveille l'avortement thérapeutique
— 24 —
est maximum. Seule la question technique de l'inter
ruption préoccupe la plupart des auteurs.
Menge à Munich et Brœckelmann à Berlin
s'élèvent contre cette manière anarchique de procé
der et se déclarent dès ce moment non interven
tionnistes.
Mais devant les échecs successifs la ligne de con
duite tend à se modifier. On commence à traiter la
tuberculose pulmonaire de la femme enceinte, tandis
que parallèlement, la vogue de l'avortement théra
peutique commence à décroître.
Pankow et Kufferle, en 1911, Rossi, l'année
suivante, insistent sur la nocivité de l'interruption
tardive de la gestation.
Deuxième Etape. 1913.
En 1913 à Budapest, Kutey et Lobager réalisent
la première tentative de pneumothorax au cours de
la grossesse. En 1914 Rist l'institue pour la pre
mière fois en France.
Kraus en 1917 pense que la grossesse n'a aucu
ne influence sur les tuberculoses latentes et que,
décidément, on ne doit pas provoquer l'avortement
avant le quatrième mois.
Kehrer (1921), Scherer et Schweizer (1922),
Winter (1923), jusque là interventionnistes, envisa
gent d'individualiser les cas et de délimiter l'époque
de la grossesse à laquelle l'avortement pourrait le cas
échéant donner quelque résultat favorable.
En France, le courant interventionniste, ébau
ché au Congrès de Rome, n'acquiert pas l'accord
général, dans le souci de rester fidèle à la thèse de
— 25 —
Pinard et aussi pour ne pas considérer comme dé
pourvus de valeur les enfants de tuberculeuses.
Pinard en effet, au Congrès de Rome en 1912, et à
la Société d'Obstétrique la même année, s'élève con
tre « l'avortement soi-disant thérapeutique » et dé
clare qu'il faut soigner la tuberculose afin de pro
longer la vie de la femme et l'évolution de la ges
tation.
Les seuls qui acceptent l'interruption, quoique
avec avec certaine timidité sont Bar et Sergent car
ils en limitent fortement les indications.
Pendant la guerre, et jusqu'en 1921, la question
en France est un peu abandonnée, faisant seulement
l'objet de quelques articles isolés, d'une thèse de
Peaud en 1920 qui fournit une documentation sta
tistique importante relevée à la Clinique Baudeloc-
que entre 1904 et 1914.
Mais à partir de 1921 et au cours des années
suivantes, la question des rapports de la tuberculose
et de la grossesse préoccupe à nouveau phtisiologues
et accoucheurs.
A la Société d'Obstétrique et de Gynécologie le 14
mars 1921, Rist montre la gravité particulière que
revêt la tuberculose déclenchée par l'état puerpéral,
mais reste hostile à l'avortement thérapeutique :
« le jour où l'on me montrera, dit-il, que les tuber-
« culoses avérées ont dans une proportion apprécia-
« ble de cas cessé d'évoluer, ou évoluent vers la
« guérison après l'intervention, je n'hésiterai pas
s à conseiller l'interruption de la gestation. »
Le 14 avril 1921, Bar dans une conférence faite
à la Faculté de Médecine de Madrid, précise l'impor
tance de l'anergie gravidique, la valeur pronostique
— 26 —
de la cuti-réaction, l'influence variable de la gros
sesse suivant la forme évolutive de la tuberculose.
Il admet que dans la plupart des cas la grossesse est
une cause de réveil d'une tuberculose pulmonaire la
tente, ou d'aggravation d'une tuberculose pulmonai
re en évolution, et il définit ainsi la conduite à tenir :
« Si les lésions sont "telles que la mort est
« certaine, l'abstention est obligatoire ; au
se contraire quand les lésions tuberculeuses
« sont telles que l'on puisse espérer la gué-
« rison et que celle-ci parait compromise
« par la gestation, on est en droit d'inter-
« rompre la grossesse. »
Sergent exprime la même opinion dans une
communication à la Société d'Obstétrique et de Gy
nécologie. II insiste sur la notion du terrain, sur
l'influence de la grossesse et du post-partum sur la
tuberculose. Il distingue néanmoins la tuberculose
inactive (stagnante), et la tuberculose évolutive, dis
tinction qui domine le pronostic. Il n'hésite pas à con
seiller l'interruption de la grossesse quand dès le
début apparaissent des signes de réveil ou d'évolu
tion tuberculeuse.
Léon Bernard en 1921, sur une étude de 164
cas de femmes tuberculeuses trouve chez 31 d'entre
elles que la tuberculose a été déclenchée ou réveillée
par une grossesse ; par contre, 34 grossesses n'ont
eu aucune influence sur la tuberculose. Il conclut :
— que la femme n'a pas plus de risques de subir
une aggravation de sa tuberculose que de chances
d'y échapper ;
— que le danger devient réellement grave dans
les derniers mois de la gestation ;
— 27 —
— que ce danger ne procède pas de la grossesse
seule ; la tuberculose même si elle a été déclenchée
par la gestation, constitue à partir de ce moment
une menace indépendante de l'influence que la gros
sesse a pu exercer sur elle ;
— que l'interruption de la grossesse ne suppri
me pas certainement ce danger, l'avortement théra
peutique peut être lui aussi cause d'aggravation.
Il conseille de laisser aller la grossesse en soi
gnant la tuberculose, et il interdit l'allaitement.
Une opinion plus optimiste, émise par Duma-
REST et Brette à l'Académie de Médecine en 1922.
soulève une série de discussions auxquelles prennent
part phtisiologues et accoucheurs : Sergent, Léon
Bernard, Rist, Bar, Pinard, Walich.
Dumarest et Brette rapportent 7 observations
de femmes jeunes traitées en Sanatorium chez les
quelles la tuberculose pulmonaire n'a pas évolué pen
dant ni après la grossesse, certains cas ayant même
paru améliorés par cette dernière.
Voron au Congrès de Genève en 1923 exprime
une fois de plus la position interventionniste éclec
tique ou d'exception de la majorité des obstétri
ciens français : Bar et Sergent, Waymeerch et
Olbretchs, Thelin de Lausanne, Rossier, Chatil-
lon de Genève, Schikele, Siredey et Brindeau.
Au Danemark, les résultats sont contradictoi
res, car si pour Petersen il est douteux que la ges
tation ait une influence sur la maladie, Begtrup
Hausen rencontre 36,7 fc d'aggravation.
Aux U.S.A., les opinions sont apparemment di
visées, mais on croit à l'influence néfaste dans laplu-
-28-
part des cas de la grossesse sur la tuberculose et
l'avortement thérapeutique garde ses partisans.
En 1924 à Lausanne, à la 4° Conférence de
l'Union Internationale Contre la Tuberculose,
FoRSSNER essaie d'éclairer la question en présen
tant la première statistique portant sur 6 années
d'expérience dans deux maternités de Stockolm.
30.000 femmes ont été soumises à un examen pul
monaire systématique ; 299 d'entre d'elles sont re
connues tuberculeuses et suivies régulièrement pen
dant les deux années qui ont suivi leur grossesse.
Parallèlement l'auteur étudie la marche évolutive de
la tuberculose chez 359 femmes qui n'ont pas pré
senté de grossesse. Il conclut que la tuberculose s'est
comportée d'une façon plus favorable chez les fem
mes enceintes. Mais il reconnaît lui-même que les cas
ne sont pas comparables étant donné qu'il s'agit de
femmes dépistées au cours d'un examen prénatal
systématique et de femmes qui sont venues consulter
d'elles-mêmes en dispensaire, donc de femmes se sen
tant déjà malades. Pour répondre à cette objection,
Forssner élimine dans la série des femmes suivies
après leur grossesse 142 cas de formes torpides et,
comparant à nouveau ces deux lots, il note une dif
férence peu sensible dans l'évolution de la tubercu
lose compliquée ou non de gestation.
Ces résultats surprenants firent une grande
impression sur les assistants de la Conférence de
Lausanne. Les Américains adoptèrent largement la
méthode statistique. Mais les Français SERGENT,
Léon Bernard, Bezançon, Kuss, Courmont de Lyon,
Stacklin de Suisse restèrent sceptiques d'autant que
RiST, rapportant une statistique moins importante
— 29 —
concluait nettement à l'aggravation de la tuberculose
par la grossesse.
Après la Conférence de Lausanne, le problème
des rapports de la tuberculose et de la grossesse
semble cesser d'intéresser les accoucheurs et les
phtisiologues français. On se penche davantage sur
le problème de l'hérédité tuberculeuse et sur celui
du traitement de la : tuberculose pulmonaire. Rist
insiste sur l'importance de la collapsothérapie ;
Sergent préconise déjà à Lausanne le pneumothorax
bilatéral suivant l'accouchement pour éviter la dé
compression thoracique brutale.
La thèse inaugurale de Lacomme apporte en 1926
une étude statistique importante. Son travail, fait
dans le service de Couvelaire à la Maternité pour
Tuberculeuses annexée à la Clinique Baudelocque,
porte sur 105 femmes tuberculeuses suivies durant
l'année. Il note sur ce lot les chiffres importants de
42 décès dont 32 sur 57 malades présentant des si
gnes d'évolution tuberculeuse au moment de la gros
sesse. Il nous faut insister sur le fait que dans ce
service on n'adressait que des tuberculeuses grave
ment atteintes.
En Allemagne, Schultz-Ronhoff en 1931 pu
blie les résultats de son service de tuberculose chez
les femmes enceintes de Heidelberg, et se montre dé
tracteur de l'avortement thérapeutique ainsi que
Lopo de Carbalho au Portugal, tandis que Winter,
sur 138 femmes, constate dans 93 cas une aggrava
tion indiscutable (soit les 2/3). Avec Oppermann, il
préconise 'l'interruption systématique de la gros
sesse dans tous les cas de tuberculose active jusqu'au
7'mois ; il va même jusqu'à pratiquer l'hystérecto-
— 30 —
mie chez les femmes tuberculeuses. Pankow, Sie-
gert, et Misgeld se rangent à cet avis.
Mais entre ces opinions extrêmes des éléments
modérateurs cherchent à apprécier les rapports de
la variété de la tuberculose avec la grossesse. Toute
fois la majorité reste convaincue de l'influence né
faste de la gestation et principalement de l'accouche
ment sur les tuberculoses étendues, de la rareté de
l'aggravation dans les tuberculoses latentes, quoi
qu'ils divergent sur la période la plus dangereuse
de la grossesse : les trois premiers mois pour Stein-
berg, les derniers mois pour Peram.
En Amérique, les résultats sont aussi discor
dants si l'on s'en réfère aux statistiques de NoRRlS
et Landis et à celles de Alice Hill, ou de Budgmann
et NOWOOD. Tandis que NORRIS et Landis, sur une
statistique portant sur 9 ans, concluent à l'aggrava
tion incontestable de la tuberculose par la grossesse
ei préconisent une attente de deux ans au moins
après la stabilisation de la maladie pour risquer une
grossesse, Alice HlLL, rapportant une étude impor
tante de 349 tuberculeuses observées à la Clinique
de Détroit, démontre que la mortalité chez les fem
mes enceintes tuberculeuses n'est pas plus élevée que
chez le,s non enceintes. Budgmann et Nowood, de
l'hôpital John Hopkins arrivent aux mêmes conclu
sions et vont jusqu'à affirmer que la grossesse n'est
pas un facteur de développement de la tuberculose
pulmonaire.
En Angleterre Salmond note une aggravation
de la tuberculose, déterminée par la grossesse dans
50 à 80 "/c, des cas. Dans les formes torpides, 20 à
30 % seulement sont exacerbées ; les tuberculoses
avancées subissent un coup de fouet dans 70 à 90 %
— 31 —
des cas. 44 % de femmes tuberculeuses devenues
enceintes avant que tout traitement n'ait pu être
entrepris aggravent leurs lésions pendant la gros
sesse. Salmond fixait ainsi les limites de l'interruption de la grossesse, la réservant pour les cas de
tuberculoses actives récemment arrêtées ou en évo
lution.
Devant une telle diversité de chiffres, il était
bien difficile de se ranger à l'une ou à l'autre thèse.
C'est à Brindeau que revient le mérite d'avoir éta
bli dans la thèse de Mme Kourilsky en 1934 une
base doctrinale qui a constitué pendant longtemps la
charte de l'indication de l'avortement thérapeutique
en France.
En Novembre 1932, Brindeau apportait ses
résultats éloignés d'avortement thérapeutique à la
Société de la Tuberculose.
En 1934, il précise avec Mme Kourilsky les con
ditions favorisant l'éclosion de la tuberculose et son
évolution. Il note aussi l'action néfaste des grossesses
itératives et de l'allaitement, le danger des trois
premiers mois de la grossesse et surtout du post-par-
tum. L'aggravation est plus fréquente pense-t-il lors
que la grossesse est plus rapprochée du processus
évolutif et que celui-ci est plus extensif, plus fébrile,
plus actif ; la tendance caséogène extensive domi
nant les autres considérations.
Il conclut enfin en préconisant l'avortement
thérapeutique lorsque, malgré le traitement sévère
adopté, l'affection Semble devoir s'aggraver, pour
éviter le cap dangereux du post-partum. Il fixe
néanmoins le délai limite d'innocuité de l'avortement
à la fin du troisième mois de la grossesse.
— 32 —
Dans les années suivantes, l'enthousiasme sus
cité par l'avortement thérapeutique va continuer à
décroître.
En 1937, LACOMME dans « La Pratique
« Médico-chirurgicale » conclut : l'expé-
« rience des deux tendances opposées arrive
« à des résultats à peu près analogues. Et
« cependant, par un étrange paradoxe, les
« tenants de la première tendance se dé-
« clarent satisfaits, tandis que ceux de la
« seconde le sont beaucoup moins. Nous
« estimons que la faveur croissante en
« France de l'avortement thérapeutique
« chez les tuberculeuses 'se justifie bien
« moins par ses bons résultats que par
« l'état psychologique des médecins et des
« familles qui n'admettent pas de rester pas-
« si/s devant une évolution menaçante et
« <jui exigent qu'un geste de défense soit au
« moins tenté. L'arrière pensée de l'orphe-
« lin futur vient ajouter une note senti-
« mentale ».
Le Professeur Portes, au cours de sa leçon
inaugurale en 1941 se déclare l'adversaire de l'avor
tement thérapeutique en général, et en matière de
tuberculose en particulier.
En France comme à l'étranger, la grossesse
cesse d'être considérée comme un désatre pour la
mère tuberculeuse.
Ainsi pensent Seeley, Jameson, Lyman et en
particulier Cohen qui en 1943, étudiant les rap
ports de la tuberculose et de la gestation dans 100
cas de tuberculose pulmonaire parmi lesquels se
— 33 —
trouvaient 25 tuberculoses actives, établit que :
« une tuberculose active est rarement accélérée par
« la grossesse et le travail, et l'avortement n'est pas
« à recommander simplement parce que la femme
« est tuberculeuse. »
Ainsi pensent Bluhm en Scandinavie, Heymer
et Gœcke en Allemagne.
Troisième Etape. 1947.
Les progrès remarquables réalisés au cours de
ces dix dernières années en matière de thérapeu
tique de la tuberculose pulmonaire :
— l'utilisation de plus en plus étendue de la col-
lapsothérapie sous toutes ses formes chez la fem
me enceinte ; et nous ne pouvons nous empêcher de
citer à ce propos cette phrase de Léon Bernard :
« le pneumothorax restaure l'aptitude à la mater
nité. »
— lia découverte de produits antibacillaires
spécifiques,
— enfin l'amélioration des techniques chirurgi
cales, ont complètement bouleversé le pronostic de
la tuberculose pulmonaire de la femme enceinte. La
question de l'avortement thérapeutique passe au se
cond plan pour devenir. une intervention d'exception.
La thèse de Loustau-Chartez (Paris 1949), ba
sée sur la statistique ' des services du Professeur
Lantuejoul de la Maternité Tarnier, celle de Pru-
VOST de l'Hôpital Laënhec, celle de Felisaz, inspirée
par Portes en 1949? 'sont autant d'arguments en
faveur de l'abstentionnisme.
MoRiN et Chertier, étudiant 481 observations
recueillies à la Clinique Baudelocque de 1945 à 1950
34
se montrent encore plus optimistes, et, déniant à la
grossesse toute action sur l'éclosion de la tubercu
lose, ils écrivent :
«1° Les conditions d'apparition de la tubercu-
« lose pulmonaire chez la femme sont absolument
« indépendantes de l'état puerpéral.
«2° La grossesse à elle seule n'aggrave en aucune
« façon une tuberculose préexistante, quelle qu'en
« soit la forme.
«3° Les poussées évolutives suraigues du post-
« partum sont :
— ou bien le fait de formes sévères,
— ou bien apparaissent chez des malades moins
gravement atteintes mais qui n'ont pas été
traitées pendant la gestation,
— ou bien sous forme de véritables septicémies
tuberculeuses.
« Le traitement médical, et spécialement la col-
« lapsothérapie reste donc l'élément primordial de
c< la thérapeutique. Il n'y a pas de traitement obsté-
« trical de la tuberculose pulmonaire de la femme
« enceinte et l'avortement thérapeutique est à reje-
« ter de façon formelle. »
Enfin en 1950, Et. Bernard rapporte à l'Aca
démie de Médecine ses premières impressions sur
l'action de la streptomycinothérapie chez les femmes
enceintes. Sur 14 gestantes tuberculeuses traitées,13 purent mener à bien leur grossesse et leur tuber
culose sans suites fâcheuses.
Mais bientôt, à l'enthousiasme du début fait
suite une période de réflexion, et Paraf, s'écrie de
vant ces avis trop optimistes : « une opinion trop
— 35 —
". absolue de certains accoucheurs, dont une thèse
« récente faite sous l'inspiration de mon ami le
« Professeur Portes (thèse de Felisaz) est l'expres-
« sion, risque d'aboutir à des décisions toujours né-
« gatives qui seraient souvent fatales aux malades. »
Meyer, Tekinay et Durand, étudiant en 1953
dans le Journal de Médecine de Lyon les résultats
de 10 années d'expérience au Sanatorium de Seys-
suel, apportent les mêmes restrictions. Malgré les
succès spectaculaires obtenus par les antibiotiques
et la collapsothérapie, ils restent dominés par l'idée
de « l'éventualité fâcheuse de l'association tubercu
lose et grossesse ».
A l'étranger, les opinions sont aussi nuancées.
On lisait dans le British Médical Journal de
1949 : « une décision de mettre fin à la grossesse
« ne peut être prise sachant que l'opinion actuelle
« est que la grossesse et l'accouchement n'ont aucun
<•< effet sur la tuberculose active ou quiescente. »
Ceci venait comme corollaire des récentes publi
cations, de Cohen qui en 1946, suivant 177 cas de
femmes tuberculeuses pendant une période de six
mois à deux ans, concluait que la proportion d'amé
lioration n'était pas plus grande chez la femme non
enceinte que chez la femme enceinte. Semblables
étaient les opinions de Friedmann et Garber ; de
Stewarts et Simmonds.
La même année, Francisco Ceruti, assistant
de « Escola Paulista de Medicina » publiait dans le
J.A.M.A. un rapport sur la tuberculose et la grosses
se selon les résultats obtenus par les praticiens de
la Maternité de Sao-Paulo, et énonçait :
— 36 —
1° La grossesse a peu d'influence sur l'évolution
de la tuberculose, surtout quand la tuberculose est
traitée.
2° Dans les cas de formes évolutives initiales qui,
après une collapsothérapie intensive dans les trois
premiers mois de la grossesse, n'ont pas montré
d'amélioration, l'avortement est indiqué. Ces cas
sont rares.
En Espagne, Jalon Lassere, rapportant en
1950- les résultats de sa propre expérience et les
nombreux travaux de Partearroyo, de Zarco et
Dominguez au Sanatorium de Valdelatas et ceux de
Tapia, concluait : « l'avortement thérapeutique n'est
% jamais indiqué après le troisième mois de la gros •
« sesse. Dans les rares cas où il se trouve pratiqué
« les bénéfices qui en dérivent sont équivoques et n^
« sont jamais prouvés. »
En 1952, Edge émet les mêmes conclusions. Il
étudie et compare l'évolution de la tuberculose pul
monaire chez deux groupes de malades : dans le
premier groupe, la grossesse avait évolué spontané
ment ; dans l'autre la grossesse avait été interrom
pue artificiellement. Il note que dans l'un et l'autre
cas, les résultats ne diffèrent pas d'une manière
appréciable, et que par conséquent la grossesse n'a
pas un effet aussi dramatique sur l'évolution de la
tuberculose pulmonaire.
Mais plus pessimiste se montre Beven. Dans un
travail qu'il présente la même année, il étudie 150
cas d'association tuberculose-grossesse, et conclut,
insistant sur l'effet particulièrement néfaste de la
grossesse et du post-partum sur les formes actives de
la tuberculose pulmonaire ; « la tuberculose pulmo-
— 37 —
« naire doit être traitée selon les principes acquis,
« mais la maladie doit être considérée plus sérieuse-
« ment et l'aggravation durant la puerpéralité est
« toujours à redouter. » Il rappelle dans cet article
les travaux expérimentaux et cliniques contempo
rains de Turner, de Morrow-Brown et de Bridge.
Schaefer et Douglas en 1954, étudiant l'inci
dence de l'avortement thérapeutique pour tubercu
lose pulmonaire dans un hôpital de New-York, vien
nent confirmer les conclusions de Jalon Lassere
et de Edge dans une importante statistique. Ils cons
tatent que l'avortement n'améliore pas les résultats
éloignés de la thérapeutique chez la femme tuber
culeuse, et qu'en fait, dans quelques cas, les résul
tats observés à la suite de cette intervention ne sont
pas aussi bons qu'après un accouchement à terme.
Une récente statistique de Hedwall qui vient
de paraître dans « Acta Medica Scandinavica », est
plus convaincante encore : elle porte sur la totalité
des femmes du Comté d'Upsala (Suède), inscrites sur
les registres du Dispensaire Central Antitubercu
leux entre le premier janvier 1941 et le 31 mai 1951
et ayant eu une grossesse après l'apparition de leur
tuberculose.
Ses conclusions sont nettes :
— dans aucun des cas les aggravations ne se sont
produites selon un rythme tel que l'on puisse con
clure à un rôle nettement aggravant de la grossesse ;
— il semble que seule soit en cause la tendance
spontanée de la tuberculose à évoluer par poussées,
et que le pronostic soit sensiblement le même chez
les femmes enceintes ou non.
— 38 —
Un nouveau chapitre s'ouvre maintenant avec
l'introduction dans le domaine de la thérapeutique de
la tuberculose pulmonaire de la femme enceinte : exé
rèse et grossesse.
BeraRD nous apporte les premiers résultats de
son expérience. Chez 14 malades ayant subi une exé
rèse pour tuberculose pulmonaire, une grossesse a pu
être menée à bien sans évolution nouvelle de la mala
die, et sans que l'accouchement n'ait entraîné de dé
sordres cardio-vasculaires. Dix d'entre elles avaient
subi une pneumonectomie totale.
Plus troublantes encore sont les observations
rapportées par Marmet de Colmar, à la séance de la
Société Française de la Tuberculose du 8 janvier
1955. Chez trois femmes enceintes de deux mois et
demi à quatre mois et demi, une exérèse segmentai-
re a pu être pratiquée avec succès sans conséquence
fâcheuse pour le développement de la grossesse, avec
des probalités élevées de guérison rapide.
Dans tous les cas, on doit noter, que si le pronos
tic de la tuberculose chez la plupart des femmes en
ceintes est moins péjoratif, il n'en demeure pas
moins qu'il sous-entend une surveillance radiologique
rigoureuse et un traitement correct de la tuberculose
pulmonaire.
Comme l'ont rappelé tout récemment Merger et
Israël, après l'étude objective et détaillée d'une série
importante de cas, il persiste même actuellement,
malgré l'apport des agents antibacillaires spécifiques
et la révolution des techniques chirurgicales en ma
tière de tuberculose pulmonaire, quelques rares indi
cations de l'interruption de la grossesse.
CHAPITRE II
MATERIEL D'ETUDE
Sur 595 malades hospitalisées à la Clinique de
la Tuberculose à Alger (Professeur Lévi-Valensi)
de janvier 1950 à octobre 1954, nous avons retenu
100 cas répondant à l'association tuberculose et gros
sesse.
A l'entrée, 20 malades seulement étaient gra
vides ; les autres, qui nous étaient adressées par les
dispensaires ou par les médecins de la ville, ou enco
re, m'ais plus rarement par la Clinique Obstétricale,
avaient vu leur tuberculose apparaître à l'occasion
d'une grossesse antérieure, soit dans le post-partum
ou le post-abortum.
Ces malades, pour la plupart des musulmanes, 88
pour 22 européennes, (nous insisterons plus longue
ment sur ce facteur dans le chapitre de l'étiologie)
étaient âgées de 16 ans pour la plus jeune et de 42
ans pour la plus âgée.
40
Elles présentaient des tuberculoses avancées,
souvent bilatérales, et les traitements antérieurs,
s'ils n'étaient inexistants, étaient des plus anarchi-
ques.
Nos femmes enceintes ont été suivies régulière
ment à la consultation d'Obstétrique. Dès l'approche
du terme, la malade était envoyée à la Maternité,
d'où elle nous revenait quelques jours après la déli
vrance ; elle était ainsi suivie durant les premiers
mois du post-partum, puis renvoyée soit à son méde
cin traitant, soit au dispensaire de son arrondisse
ment.
L'avortement thérapeutique, pratiqué chez 5 de
nos malades, l'a toujours été après entente préalable
avec les services d'Obstétrique.
45 malades ont pu être revues de un à quatre ans
après l'hospitalisation dans le service, grâce à l'or
ganisation récente d'une consultation externe à la
Clinique de la Tuberculose. Des examens complets,
cliniques, bactériologiques et radiologiques ont été
pratiqués : ce qui nous a permis d'aborder un cha
pitre des plus intéressants, celui de l'évolution de la
tuberculose pulmonaire de la femme enceinte sous
l'influence des traitements actuels.
CHAPITRE III
ETIOLOGIE
Seule une étude attentive de nos observations
pouvait nous permettre de répondre d'une façon
objective à cette question qui, actuellement encore
reste en litige : la grossesse favorise-t-elle l'éclosion
de la tuberculose ?
Aussi nous sommes-nous efforcée, pour chacune
de nos malades de reconstituer pas à pas, en nous
aidant des données fournies par l'interrogatoire, les
circonstances de la maladie, et de les situer le plus
exactement possible, dans le temps, par rapport à la
grossesse. Nous avons considéré comme point de dé-
part de la tuberculose, le début clinique apparent de
la maladie qui se traduisait par des signes patents de
tuberculose pulmonaire : signes généraux tels qu'une
température élevée, des sueurs nocturnes ou un amai
grissement important, accompagnés de signes fonc
tionnels faits de toux, expectoration, hémoptysie.
Nous avons ainsi éliminé les signes mineurs tels
42-
qu'une asthénie légère, une anorexie, ou un amaigris
sement peu marqué qui accompagnent souvent le dé
but d'une grossesse ou les suites de couches.
Nous avons pu tirer de ces investigations des
renseignements fort intéressants.
C'est ainsi que sur 595 femmes admises à la Cli
nique de la Tuberculose durant 5 années, nous avons
retenu 100 cas répondant à l'association tuberculose
et grossesse, soit le chiffre important de 16,8 %.
Nous avons classé nos malades sous trois rubri
ques selon la date d'apparition de la tuberculose par
rapport à la grossesse :
1° La grossesse est apparue au cours d'une
tuberculose ;
2° La tuberculose est apparue au cours de la
grossesse ;
3° La tuberculose est apparue au cours du post-
partum ou de la période de l'allaitement.
1° La grossesse est apparue au cours d'une tuber
culose.
Sept d'entre elles seulement ont vu survenir une
grossesse au cours de l'évolution d'une tuberculose
avérée. Ce chiffre relativement bas a retenu notre
attention. Il semble venir à l'appui de la thèse de la
stérilité relative de la femme tuberculeuse. Il rejoint
les chiffres émis par Oouvelaire qui, sur 1.000 fem
mes enceintes en trouve 11 tuberculeuses ; ceux de
Edge qui sur 508 femmes hospitalisées dans son
service en 5 ans ne relève que 87 grossesses chez 65
malades. Meyer, Tekinay et Durand, sur un mou
vement de 1918 malades pendant 10 ans ne présentent
— 43 —
que 72 malades qui ont pu être enceintes. SchaefeR
plus récemment, dans une statistique importante
faite dans un hôpital de New-York, note sur 67.232
femmes hospitalisées en 20 ans, 655 tuberculeuses.
S'agit-il d'une stérilité due à l'influence de la
toxémie et de l'affaiblissement général produits pat-
une maladie chronique, ou de l'atteinte génitale par le
processus tuberculeux ; ou bien s'agit-il d'une action
de la tuberculose sur les centres diencéphalo-hypo-
physaires ? Nous aurons l'occasion plus loin d'ap
profondir cette question.
Parmi ces 7 malades, une seule présentait une
tuberculose stabilisée depuis trois ans, elle était por
teuse d'un pneumothorax extramusculo-périosté à
billes, suivie régulièrement en dispensaire. Elle a
d'ailleurs subi un avortement thérapeutique, sa tu
berculose s'étant bilatéralisée. Les autres présen
taient des lésions assez importantes, en perpétuel
remaniement ; elles étaient depuis longtemps traitées
de façon anarchique ou pas traitées du tout.
Nous ne pouvons certes conclure sur un aussi
petit nombre de cas, nous réservant d'étudier plus
longuement l'action de la grossesse sur l'évolution
de la tuberculose dans un chapitre ultérieur, à la
lumière des acquisitions récentes.
2° La tuberculose est apparue au cours de la
grossesse.
Chez 39 malades, le début apparent de la tuber
culose a eu lieu au cours de la grossesse de la façon
qui suit :
— 19 d'entre elles ont vu apparaître les pre
miers signes de l'imprégnation bacillaire au cours du
44
premier trim,estre de la gestation soit sensiblement
50 %.
— 11 malades au cours du deuxième trimestre,
— 9 au cours du troisième trimestre.
Nous rejoignons déjà par cette observation les
conclusions de Turner qui, aboutissant à des résul
tats identiques, affirmait que le maximum d'éclo-
sions et de réveils évolutifs tuberculeux survenaient
pendant les quatre premiers mois de la grossesse.
Tuberculose apparue au cours de la grossesse
Total1er
trimestre 2' trimestre3- trimestre
Nombre
de Cas39 19 11 9
Tableau /
3° La tuberculose est apparue au cours du post-par-
tum ou de la période de l'allaitement.
Le plus grand nombre de nos malades, soit 54
ont vu l'éclosion de leur maladie liée au post-partum
ou à la période de l'allaitement. Nous avons délimité,
selon les données classiques la période du post-par
tum aux six mois qui suivent l'accouchement, dans
les cas où il n'y avait pas eu d'allaitement ; à un
an quand la femme avait allaité son enfant.
33 sur ces 54 malades ont été atteintes au cours
du premier mois qui a suivi l'accouchement, soit
60 %. Turner en dénombre environ 45 c/e .
45-
Tuberculose apparue au cours du post-partum
ou du post-abortum
Total
MOIS QUI ONT SUIVI L'ACCOUCHEMENT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 De 12 à 1S
Nombre
de cas
54 33 5 o 3 1 3 0 1 3 0 0 2 1
Tableau II
Ainsi donc l'action de la grossesse et du post-
partum sur Péclosion de la tuberculose semble no
faire aucun doute.
Sur 595 femmes tuberculeuses, la tuberculose
est apparue :
— 39 fois au cours de la grossesse (24 fois au
cours des 4 premiers mois)
— 54 fois après un accouchement (33 fois au
cours du premier mois) Soit donc, chez 93
d'entre elles, soit dans la proportion de
15,6 % des cas.
Comparé aux résultats de Maragliano qui à la
fin du19'
siècle retrouve le facteur étiologique d'une
grossesse ou d'un post-partum dans 226 cas chez
365 femmes tuberculeuses, notre chiffre parait peu
important. Il n'en demeure pas moins élevé, et supé
rieur à celui de Léon Bernard qui, sur 936 tuber
culeuses en relève 124 chez lesquelles la grossesse ou
l'accouchement ont 'été l'occasion de la premièrema-
nifestation.tuberculeùse, soit : 13,2 %. Pankow relè
ve dans 6,88 % des cas un facteur étiologique puer
péral lié à l'apparition d'une bacillose pulmonaire.
— 46 —
Plus récemment, Warembourg et Niquet, Gernez-
RlEUx, observent 12 à 30 % de tuberculoses pulmo
naires se manifestant pendant ou après la grossesse.
Meyer, étudiant 1.918 malades admises au Sanato
rium de Seyssuel a retenu 72 observations répondant
à l'association tuberculose et grossesse, soit 3,7 % de
son effectif.
Devant des chiffres aussi impressionnants, il est
difficile de nier à l'état gravido-puerpéral toute ac
tion déclenchante de la tuberculose pulmonaire, et
quoique en pensent Friedmann et Garber, Millet
et P'illon au Canada, Brindeau dans la thèse de
Mme Kourilsky, et Morin en France, cette fré
quence relative ne semble pas le fait d'une simple
coïncidence.
Certes la grossesse n'est souvent pas le seul fac
teur étiologique qui a contribué au développement de
la tuberculose pulmonaire ; il en existe bien d'autres,
et notamment : l'âge, les antécédents bacillaires et
obstétricaux ; et les conditions sociales.
Nous les avons tous soigneusement analysés.
L'AGE.
Sur nos 100 malades, 59 étaient âgées de 16 à
25 ans et 41 de 26 à 42 ans. On est en droit de se
demander s'il ne s'agit pas là d'une simple coïnci
dence comme tendent à le montrer les statistiques
d'Et. Bernard sur l'âge phtisiogène, et les travaux
de Canetti sur l'allergie tuberculeuse.
En effet, une première constatation découle des
études d'ensemble faites dans les services de phtisio-
logie, qui ont montré que l'âge moyen de la primo
infection se situe approximativement entre 18 et 25
— 47 —
ans. Et. Bernard insiste sur cette notion d'âge de
l'individu, « fil conducteur aussi important que la
« notion d'ancienneté de l'infection pour faire pré-
« voir les localisations et les modalités évolutives de
« la maladie. » Il aboutit à la conclusion que plus la
primo-infection est tardive, plus souvent, elle sera
suivie d'une lésion pulmonaire de type phtisique.
Dans le même ordre d'idées, Canetti, étudiant
la courbe de l'allergie chez la femme, constate une
ascension au moment de la puberté avec un maxi
mum entre 20 et 30 ans.
Il existerait donc un état de réceptivité parti
culièrement marqué durant cette période de la vie,
qui est justement la pleine période d'activité géni
tale, celle où l'on rencontre le plus grand nombre
de premières grossesses.
Mais cette notion d'âge phtisiogène ne semble
pas devoir intervenir en Algérie pour expliquer la
fréquence accrue du complexe « tuberculose-gros
sesse » autant que le pense Morin en France. Sans
avoir de statistique précise, pareille à celles qu'a
dressées Et. Bernard, l'impression est qu'en Algérie
cet âge phtisiogène reste encore moins élevé que ce
lui observé en Métropole. Ceci est dû pour une gran
de part au niveau social des autochtones de ce pays
et, nous l'avons vu, notre statistique comporte 88 %
de femmes musulmanes.
Signalons d'ailleurs que sur nos 100 malades, 96
avaient une cuti-réaction positive (dont trois seule
ment phlycténulaires) .
— 48 —
LES ANTÉCÉDENTS OBSTÉTRICAUX.
L'action des antécédents obstétricaux et en par
ticulier du nombre des grossesses antérieures et de
l'allaitement sur l'éclosion de la tuberculose nous a
semblé, contrairement à ce que pense Mme Kouril
sky, nulle bu de peu d'importance^En effet, sur les
100 malades, 11 étaient primipares, 24 secondipares,
et 19 en étaient à leur troisième grossesse. Au total,
54 malades présentaient des antécédents obstétri
caux peu chargés et 46 totalisaient de 3 à 10 gros
sesses.
Il apparaît donc sur le vu de ces résultats que
l'action des grossesses multiples et souvent itératives
n'est pas un facteur de l'éclosion d'une tuberculose.
LES ANTÉCÉDENTS BACILLAIRES.
Nous n'avons retrouvé d'antécédents personnels
bacillaires que dans 2 cas. Dans l'un il s'agissait d'un
Mal de Pott apparu à l'âge de douze ans, et dans l'au
tre d'une pleurésie. On n'a jamais retrouvé de passé
génital suspect. Donc, dans la plupart des cas, il
s'est bien agi d'une première manifestation phtisique.
LES CONDITIONS SOCIALES ET
MATÉRIELLES.
Pour être plus complet, il nous fallait considérer
les conditions sociales et matérielles de nos mala-
des. C'est ainsi, et nous l'avons déjà dit, que la majo
rité de nos patientes sont recrutées parmi la popula
tion autochtone (88 %). Il nous semble intéressant
de noter ce fait, car, en Afrique du Nord, le problè
me de la tuberculose pulmonaire 'en général a tou
jours pris un aspect particulier par le fait que,
49-
Musulmans en grande partie, les tuberculeux igno
rent beaucoup des dangers de la maladie et de la con
tagion ; en raison aussi de la maladie qui prend sur
ce terrain encore neuf une susceptibilité particulière,et surtout de l'état social de ces sujets entraînant la
malnutrition et la sous-alimentation chez des indi
vidus vivant pour la plupart dans une promiscuité
très grande. Nous avons pu noter en effet 26 %d'antécédents bacillaires familiaux chez nos malades.
Par ailleurs, nous avons pu remarquer que, sur
132 européennes hospitalisées au total durant cinq
années, 22 seulement présentaient l'association
tuberculose et grossesse, soit 9 % ; tandis que sur
463 musulmanes admises dans le service durant la
même période, on relève 88 associations, soit 19 %.
Ce chiffre, qui, nous le voyons, passe du simple au
double, vient encore à l'appui des considérations sur
tout sociales que nous venons de voir.
Ainsi donc si nous nous en tenons à nos chif-
ires, il apparaît :
1°que l'état gravido-puerpéral constitue une
cause extrêmement importante dans l'apparition de
la première manifestation pulmonaire ;
2°que le maximum d'éclosions et de réveils évo
lutifs tuberculeux surviennent pendant les quatre
premiers mois de la grossesse et au cours du premier
mois suivant l'accouchement ;
3°que ces éclosions ne se rencontrent peut-être
que chez des femmes se trouvant dans des conditions
matérielles et sociales défectueuses ; et, il est pos
sible comme le pense Morin que la grossesse n'ait
fait qu'extérioriser chez de telles malades une tuber
culose qui ne demandait qu'à se manifester.
— 50 —
Au surplus, un autre point quoique d'intérêt
moindre, mérite d'être souligné. C'est la constatation
d'une augmentation progressive du nombre des ma
lades présentant l'association tuberculose et grosses
se, quand on remonte de l'année 1950 à l'année 1954.
En effet, sur 155 malades hospitalisées en 1950, 16
présentaient l'association, soit 10,3 % ; alors quo
sur les 99 malades hospitalisées pendant les neuf
premiers mois de l'année 1954, on en relevait 22, soit
22 %.
Il parait difficile d'expliquer cette recrudescen
ce du complexe tuberculose et grossesse du simple au
double en cinq ans. Peut-être èst-elle liée à une meil
leure connaissance chez nos -malades de la gravité
de cette éventualité ? Peut-être aussi au meilleur
rendement des consultations prénatales et du dépis
tage systématique ?
CHAPITRE IV
PATHOGENIE
Par quel mécanisme la grossesse intervient-elle
dans l'éclosion de la tuberculose pulmonaire ou dans
son développement ? L'état de gestation et la puerpé-
ralité apportent dans l'organisme maternel des mo
difications certaines. Successivement chacun de ces
facteurs fut incriminé, mais aucune hypothèse ne
fut complètement vérifiée :
1° La diminution du pouvoir lipolytique du sé
rum des femmes enceintes fut invoquée par Hoff
BAUER, HERMANN et Neumann : l'enrichissement
du sang des femmes enceintes en lipoïdes diminue
rait la résistance de l'organisme vis-à-vis du bacille
de Koch dont l'enveloppe graisseuse ne peut plus
être dissoute.
Reiter en fait même un facteur de pronostic.
Cependant, Thaler et Christofoletti ne trouvent
aucune différence notable entre le sérum de la femme
enceinte et celui de la femme non gravide.
— 52 —
2°L'hijpercholestérolémie chez la femme gra
vide est un fait généralement admis. Certains au
teurs, Hoffbauer, Thaler et Christofoletti pav
exemple, ont cru y voir une action défavorable ;
d'autres comme Veit, de Potter, Delvillar, ont
attribué un rôle favorable à cette hypercholestérolé-
mie dans le pronostic de la tuberculose.
3" Le métabolisme minéral. De tout temps, on a
accordé une grosse importance à la décalcification
provoquée par la grossesse. Cette décalcification gra
vidique est certainement considérable, puisque la
mère doit fournir dans les deux derniers mois 65 cg
de chaux par jour au fœtus. Mais il n'est nullement
prouvé que ce processus de déminéralisation, même
accentué, comme le soulignait Sergent par les dé
faillances de la glande surrénale, ait un rôle aggra
vant dans l'évolution de la tuberculose pulmonaire.
Kehrer va plus loin : pour lui il se produirait à
cette occasion un appel du Calcium des foyers calci
fiés du poumon, libérant les bacilles de KOCH qui
ont conservé leur virulence, comme l'ont montré
Schmitz et Lydia Rabinowitch.
A rencontre de cette théorie, et basant ses opi
nions sur des expériences sur la calcémie et la phos-
phorémie chez la femme enceinte, Hoffstrom prétend
que l'organisme maternel serait non une cause mais
une conséquence de la tuberculose pulmonaire.
4° Les altérations du métabolisme des protides
et des hydrates de carbone. Reiter pense que l'hy
perglycémie physiologique de la grossesse peut être
une cause défavorable de la gestation sur la tubercu
lose. Joslin et ses collaborateurs, en 1937, rappro
chant la constatation d'une légère glycosurie appa-
■53-
raissant chez la femme enceinte, du problème du
diabète et de la tuberculose, concluent de même.
Turner par contre n'a jamais observé de glycosurie
chez ses malades.
Par ailleurs, Goggi trouve chez ses femmes en
ceintes une altération du rapport Sérine-Globuline.
Pour lui, l'altération de ce rapport constituerait un
facteur certain de réactivation du foyer tubercu
leux.
Oastlem invoque l'action d'un ferment protéoly-
tique, qui sécrété par le placenta et lancé dans le
torrent circulatoire, agirait sur les foyers tubercu
leux dont il accélérerait le ramollissement.
5° Les modifications endocriniennes. On a sou
levé également l'hypothèse d'un hyperfonctionne-
ment thyroïdien au cours de la grossesse (Coulaud),
d'une congestion des poumons d'origine ovarienne
(Freund) sans que rien de prédis n'ait pu être
affirmé.
Plus intéressants semblent être les facteurs hy-
pophysaires et cortico-surrénaliens. Turner a attiré
l'attention sur l'action nocive des gonadotrophines
chorioniques. Il explique ainsi le danger des quatre
premiers mois de la grossesse et du premier mois
de post-partum, par une élévation du taux des gona
dotrophines qui se produit en même temps que la
chute du taux des œstrogènes.
Les travaux de Lurie et Col (1949) apportent
des documents expérimentaux à l'appui de cette thè
se : ils montrent que l'imprégnation d'oestrogène
d'une lapine pubère retarde les progrès de la tuber
culose au point d'inoculation sous-cutanée, et sup
prime à un degré considérable la dissémination. Dans
— 54 —
un plus petit groupe de lapines, l'administration
périodique de gonadotrophines augmente les progrès
de la tuberculose et en permet la diffusion.
Mollard et Duret en France ont également
insisté sur cette influence défavorable du déséquili
bre folliculinique, hyper ou hyposécrétion, sur les
facultés de résistance de l'organisme à l'infection
tuberculeuse.
L'action des corps stéroïdes a été incriminée par
Paraf et Desbordes. Au cours de la gestation, il se
produirait une véritable inondation de corps stéroï
des dont la cortisone, (comme en témoigne l'amélio
ration des processus rhumatimaux au cours de la
grossesse) et ceci expliquerait la possibilité de réveils
évolutifs ou d'accidents aigus tuberculeux, comme
on en voit au cours de l'administration de ces pro
duits hormonaux.
Reprenant les travaux américains, ces auteurs
montrent que l'injection de cortisone ou d'A.C.T.H.
chez le cobaye inhibe le phénomène de KOCH, phé
nomène qui traduit un processus d'immuno-allergie
chez ces animaux. Mais chez l'homme, aucun résul
tat vraiment concluant n'a encore été rapporté.
6° Anergie gravidique. Dans la diminution de* la
sensibilité tuberculinique de la femme enceinte, cons
tatée par Stern, Bar, et Devraigne et confirmée
par Nobecourt et Pâraf qui retendit au post-par
tum, on a voulu voir les causes de l'aggravation de
la tuberculose au cours de la grossesse.
Waymeerch et Olbretchs comparent cet état
de fléchissement de l'immunité à l'action anergis-
sante des maladies infectieuses.
55-
Schultz-Ronhoff constate également cette
diminution de la sensibilité à la tuberculine. Il ne
pense pas qu'elle soit en rapport avec une baisse des
anticorps, mais plutôt avec une mauvaise capacité de
réponse de la peau, sans que l'état d'immunité soit
pour cela changé.
D'autre part, cette baisse de l'allergie, cet état
d'anergie se voit le plus souvent au cours de la
deuxième moitié de la grossesse, et il est presque
généralement admis que c'est à ce moment là que les
poussées évolutives se rencontrent le moins.
Zarco et Dominguez, étudiant 50 cas de fem
mes enceintes, pensent devant le faible pourcentage
de défaillance des réactions tuberculiniques que cette
question doit être considérée indépendemment de la
grossesse.
On s'est attaché ces dernières années à éclai-
cir ce problème des rapports de l'allergie et de l'im
munité. Il semble qu'à l'heure actuelle, à la lumiè
re des travaux de Bariety et Brocard, de Canetti,
ceux plus récents de Fourestier, la tuberculose pul
monaire ait un déterminisme plus subtil et que les
variations de l'allergie et de l'immunité ne soient
pour rien dans son apparition.
PaRAF et Desbordes ont par ailleurs évoqué les
perturbations de l'équilibre enzymatique et vitami-
nique extrêmement fréquentes au cours de la gesta
tion. Ces modifications joueraient un rôle très im
portant dans les processus d'oxydo-réduction qui sont
à la base de la destruction des acides gras du bacille.
Jv Les causes mécaniques et les facteurs locaux.
On a accordé une très grosse importance au facteur
mécanique. La surélévation du diaphragme au cours
— 56 —
de la grossesse, la compression et la diminution du
volume pulmonaire ont été invoquées comme causes
d'aggravation par la ventilation défectueuse qu'elles
provoquent. Mais bientôt, on s'aperçoit que cette
diminution du volume pulmonaire n'est qu'apparente
puisque ce que le thorax perd en hauteur, il le gagne
dans le sens transversal, et que d'autre part, le
diaphragme conserve toujours son élasticité.
Pankow et Kufferle constatent la rareté des
évolutions au cours du dernier trim,estre dé la gros
sesse, et, les rapprochant des résultats favorables
obtenus par la collapsothérapie, ils concluent aux
effets heureux de l'augmentation de volume de l'uté
rus gravide pendant la deuxième moitié de la gros
sesse. C'est ainsi que plusieurs auteurs préconisè
rent le pneumopéritoine de substitution aussitôt
après l'accouchement. Morin et Chertier en France
ont repris cette théorie. Mais les auteurs américains,
Mac Ginty, nient cette influence heureuse. Ils con
sidèrent que la mobilité du diaphragme n'est nulle
ment restreinte par l'augmentation de volume de
l'utérus, et que, si son niveau est plus élevé, l'ampli
tude de ses mouvements est la même que norma
lement.
Hoffbauer, étudiant les altérationsanatomi-
ques de la structure du poumon au cours de la gros
sesse, met en évidence autour des ramifications bron
chiques des infiltrations cellulaires de type lympho-
cytaire, semblables à celles que l'on voit au niveau de
la vessie ou du larynx de la femme enceinte. L'hy-
perhémie et les infiltrations cellulaires autour d'un
foyer tuberculeux, favoriseraient l'effondrement de
la barrière conjonctive de défense, et les bacilles
libérés, se dissémineraient plus facilement.
■57
Mais on a surtout retenu ces causes mécaniques
pour expliquer les accidents du post-partum. On a
accusé la brusque décompression du thorax au mo
ment de l'accouchement. Bauer, Sergent, Freund
ont essayé d'expliquer la production de nouveaux
foyers tuberculeux par aspiration de germes par les
voies intracanaliculaires lymphatiques et sanguines.
D'autres auteurs ont invoqué les phénomènes de
stase des sécrétions au niveau de l'arbre bronchique,
à la faveur de l'inhibition des mouvements respira
toires de l'épithélium bronchique et du réflexe de la
toux, au cours du travail. Cet emmagasinement des
sécrétions bronchiques favoriserait la formation de
nouveaux foyers tuberculeux par le même mécanis
me en somme auquel Zendell Henderson attribue
les complications pulmonaires au cours des interven
tions chirurgicales.
Le traumastime de l'accouchement a été rendu
responsable des disséminations hématogènes à partir
d'un foyer génital initial ignoré ou discret, ce trau
matisme entraînant un embol bacillaire par les vei
nes utérines, et l'ensemencement pulmonaire.
Fruhinsholtz et Jacob ont les premiers attiré
l'attention sur cette éventualité relativement fré
quente. Depuis, Lyonnet et Bernard, Lepage et
Morin en France ont rapporté des cas similaires.
Pour notre part, nous n'avons constaté qu'un seul
cas de miliaire aiguë du post-partum dont l'évolution
fut d'ailleurs favorable.
Turner explique ainsi les dangers du premier
trimestre de la gestation {période de la nidation de
l'œuf et de la placentation) . L'érosion de la mu
queuse et de la sous-muqueuse par les villositéscho-
— 58 —
riales permettrait la libération et la fuite des bacil
les dans le torrent circulatoire. C'est ainsi que l'on
explique les causes d'hémoptysie chez la femme
enceinte non tuberculeuse au deuxième ou au troi
sième mois de la grossesse, par l'embol dans le pou
mon de petits fragments de villosités choriales.
La thèse mécanique ne vaut donc que pour
expliquer les sédations des processus évolutifs dans
les trois derniers mois de la grossesse.
En fait, le mécanisme de l'action de la grossesse
t-ur l'apparition des premières manifestations tuber
culeuses ne semble pas encore élucidé.
A vrai dire, et pour rester sur le plan pratique,
c'est à l'étude étiologique et clinique de l'association
« tuberculose-grossesse », que nous nous sommes
attachée.
CHAPITRE V
LES FORMES CLINIQUES
Le problème du pronostic de la tuberculose pul
monaire de, la femme enceinte est celui de la tuber
culose pulmonaire elle-même, c'est-à-dire celui du
diagnostic de sa forme évolutive, de sa tendance ana-
tomique orientée, soit vers la fibrose constructive,
soit vers la nécrose caséifiante.
C'est dire que l'on doit rechercher avant tout,
à savoir quelles sont les formes cliniques qu'adopte
plus particulièrement la tuberculose pulmonaire au
cours d'une grossesse ou dans le post-partum.
Plusieurs classifications ont été proposées, et
chaque auteur a prétendu trouver dans celle qu'il pré
sentait, le plus de clarté, le plus de fidélité.
Certains ont adopté une classification purement
anatomique, d'autres se sont laissés guider par l'an
cienneté ou l'évolutivité des lésions.
Aussi retrouvofis-nous dans la littérature les
formes et surtout les terminologies les plusdiverses."
— 60 —
Léonardi dans sa thèse inspirée par Dumarest,
considère dans les formes cliniques les tuberculoses
constructives et les tuberculoses destructives.
Mme Kourilsky adopte une classification toute
différente, selon l'évolutivité des lésions et selon la
date à laquelle la grossesse suryient par rapport au
début de la tuberculose. Elle aboutit à l'étude de 21
formes cliniques chez 163 tuberculeuses.
Meyer, Tekinay et Durand, envisagent l'éten
due et l'ancienneté des lésions.
Pour les Anglais et les Américains (Turner,
Cohen, Edge, Schaefer, l'activité des lésions
constitue la base de leur classification des formes
cliniques de la tuberculose pulmonaire. Ils distin
guent deux types de tuberculose : les formes actives,
et les formes inactives ou quiescentes.
En réalité, cette classification dans la plupart
des cas repose sur trois éléments qui sont toujours
présents à des degrés divers dans toute lésion tuber
culeuse, ce sont : la réaction exsudative, la réaction
nécrosante, destructive, et la réaction fibreuse cons-
tructive ou cicatricielle. Chacune de ces réactions
se retrouve toujours à un moment donné au cours de
l'évolution de la maladie.
Aussi bien, avons-nous essayé de situer et de
fixer ces aspects dans l'espace par une classification
selon la topographie des lésions, leur forme anato-
mo-radiologique ; et dans le temps, selon leur carac
tère évolutif.
Selon la topographie :.
Nous avons considéré deux groupes : les attein
tes unilatérales, et les atteintes bilatérales.
61
Parmi lesquelles nous avons retenu trois types
de lésions :
— les lésions nodulaires ou infiltratives,
— les lésions ulcéro-caséeuses,
— les lésions ulcéro-fibreuses ou ulcéro-fibro-no-
dulaires.
1° Les deux tiers des malades (68 7< ) présen
taient une tuberculose bilatérale.
Parmi elles :
— 59 formes ulcéro-caséeuses,
— 6 formes à type d'infiltrat ou nodules,
— 3 formes ulcéro-fibreuses ou ulcéro-fibro-
nodulaires.
2° 28 % présentaient une tuberculose unilaté
rale, dont :
— 20 tuberculoses ulcéro-caséeuses,
— 6 formes à type d'infiltrat ou nodules,
— 2 tuberculoses ulcéro-fibreuses.
3° On a relevé trois pleurésies tuberculeuses
isolées, et une associée à une atteinte parenchyma-
teuse homolatérale.
4°Enfin, nous n'avons noté qu'un seul cas de
tuberculose miliaire aiguë. Nous rejoignons par là les
conclusions de Morin quant à la relative fréquence
des flambées tuberculeuses du post-partum, long
temps invoquées comme gros argument par les par
tisans de l'interruption de la grossesse.
Morin en effet constate leur rareté. Il en
dénombre :
en 1946, 4 cas sur 130 tuberculeuses accouchées,
— 62 —
en 1947, 5 cas sur 161 tuberculeuses accouchées,
en 1948, 2 cas sur 190 tuberculeuses accouchées,
soit au total : 2,5 % environ.
Si l'on compare ces lésions avec les formes ob
servées pendant la même période chez les tuberculeu
ses hospitalisées à la Clinique Phtisiologique, on
constate environ le même pourcentage d'atteintes
uni et bilatérales. La prédominance de ces dernières
(68 à 70 fo) n'est pas pour nous étonner en Afri
que du Nord où toutes les statistiques publiées (Lévi-
Valensi et Col.) dénotent l'étendue importante des
lésions tuberculeuses constatées au premier examen.
Selon Févolutivité.
L'étude clinique attentive de nos observations
nous a permis de distinguer trois formes évolutives :
1° Les formes aiguës : Nous avons classé sous
cette rubrique les tuberculoses dont le début clinique
apparent remonte à moins de trois mois. Elles se
caractérisent par un début brutal avec température
élevée à 39-40, une courbe thermique rapidement oscil
lante, des signes généraux intenses qu'accompagnent
bien vite des signes fonctionnels importants. Du
point de vue anatomique, on retrouve toujours un
processus de caséification précoce avec production
rapide d'ulcérations de dimension et de nombre va
riables ; et une extension rapide des foyers.
2° Les formes subaigues : Elles présentent les
mêmes caractères généraux que les précédentes,
mais plus atténués. Le début de la maladie remonte
à six mois, la température oscille entre 37 et 38 ;
les signes fonctionnels sont patents. L'évolution est
lente, elle se fait pas poussées ; mais les caractères
— 63 —
anatomiques des lésions se retrouvent : processus de
caséification, et extension des foyers.
3°Les formes chroniques : Ce sont des tuber
culoses anciennes, datant de plus de six mois, l'évo
lution se produit par poussées successives, entrecou
pées de longues rémissions. Les lésions sont le plus
souvent « fixées » et mixtes : ulcéreuses, fibreuses
et nodulaires. Ou bien, et c'est le lot d'un certain
nombre de nos malades, il s'agit d'une tuberculose
stabilisée,rdont l'hospitalisation est motivée par la
nécessité d'intervenir par un acte phtisiologique
(pleurolyse, par exemple), ou d'effectuer un bilan ra-
diologique et bronchoscopique, en vue d'une décision
thérapeutique.
Parmi nos 100 malades :
43 présentaient une tuberculose d'évolution
chronique,
57 une tuberculose d'évolution aiguë ou subai-
gue.
Là encore, la comparaison de ces formes clini
ques évolutives des tuberculoses pulmonaires chez la
femme enceinte avec celles des femmes tuberculeuses
hospitalisées entre 1950 et 1954, ne permet pas
d'établir de différence nette entre les deux catégories
de malades.
Nous n'avons pas cru intéressant d'étudier,
comme l'a fait Mme Kourilsky, ces facteurs par rap
port à la date d'apparition de la grossesse ; la tuber
culose ne semblant pas revêtir de forme particulière
lorsqu'elle débute avec la grossesse, lorsqu'elle existe
avant elle, ou lorsqu'elle survient dans le post-
partum.
— 64 —
Les tubercidoses mixtes.
Nous avons relevé dans nos observations quel
ques cas, rares toutefois, de tuberculose pulmonaire
associée à d'autres localisations bacillaires :
— 3 cas de tuberculose pulmonaire associée à
une tuberculose ganglionnaire,
— 4 tuberculoses bilatérales associées à une la
ryngite tuberculeuse,
— 1 tuberculose bilatérale avec localisation
ostéo-articulaire,
— et enfin une seule phlébite du membre infé
rieur associée à une tuberculose bilatérale.
La phlébite est apparue deux mois après l'accouche
ment. Elle fut vite jugulée par le traitement hépari-
i:ique associé à la mobilisation progressive. Morin,
qui sur le chiffre de 481 accouchements en cinq ans,
n'en a observé aucune, explique la rareté de cette af
fection chez l'accouchée tuberculeuse par l'existence
d'une hypocoagulabilité sanguine, hypocoagulabilité
qui est encore plus accentuée à la période habituelle
d'apparition des phlébites du post-partum (le 9S
jour) .
Au total, le facteur grossesse ne semble pas
imprimer à la tuberculose une allure particulière
ment extensive ou évolutive, contrairement à la plu
part des constatations rapportées jusqu'à lors par
les auteurs français et étrangers.
CHAPITRE VI
L'ÉVOLUTION SOUS THÉRAPEUTIQUE
L'apparition successive en quelques années de
trois antibiotiques majeurs et les progrès de la chi
rurgie thoracique qui ont placé au premier rang de
l'arsenal phtisiothérapique la chirurgie d'exérèse,
ont complètement bouleversé le pronostic de la tuber
culose pulmonaire, et par là même celui de la tuber
culose pulmonaire de la femme enceinte.
Certes, avant 1947, la situation du phtisiologue
devant une telle éventualité était bien embarrassan
te, En dehors de la cure hygiéno-diététique, le pneu
mothorax artificiel, appliqué à la femme gestante
pour la première fois par Rist en 1914, a constitué
pendant longtemps la seule arme thérapeutique ef
ficace. Sergent en 1926 préconisa, pour s'opposer
à l'action mécanique de décompression brutale des
poumons, l'établissement d'un pneumothorax bilaté
ral aussitôt après la délivrance, à entretenir pendant
quelques semaines.
— 66 —
La phrénicectomie a été pratiquée par certains
auteurs : Partearroyo,. Zapatero, Castagna, Wal-
lejo de Simon. Mais nous savons les aléas que com
porte cette méthode surtout pour la femme, chez la
quelle l'atrophie du diaphragme risque de compro
mettre la bonne marche d'un accouchement ultérieur.
La thoracoplastie fut diversement) appréciée,
Saye, Mac Dowell, en- ont rapporté des résultats
satisfaisants ; cette intervenion fut rejetée par d'au
tres auteurs, (JACOB en particulier), comme étant
nocive pour le fœtus. Holden,. Quinlan, Schaffner
et Hiltz l'ont pratiquée à diverses époques de la ges
tation depuis le deuxième jusqu'au sixième mois,
avec d'excellents résultats.
La constatation de l'action bénéfique de l'ascen
sion de l'utérus gravide, au cours des derniers mois
de la grossesse, l'apparition dès aggravations dans
les premiers jours dupost-pârtum, entraîna bientôt
une conséquence thérapeutique : celle du pneumopé-
ritoine de substitution. Certains auteurs sont allés
jnsqu'à préconiser l'instauration d'un pneumopéri-
toine au cours des premiers mois de la gestation, le
maintenant jusqu'au moment où il est suppléé par
l'ascension de l'utérus (Preminger).
Ainsi pendant longtemps, le traitement médico-
chirurgical est resté fixé dans un cadre assez étroit,
et le phtisiologue, n'avait guère à s'interroger sur
telle ou telle attitude préférentielle. On retrouve à
cette époque les , résultats les plus discordants :
Lacomme en 1937, sur 750 tuberculeuses qui ont vu
survenir une grossesse au cours de leur maladie,
constate au bout de la première année qui suit l'ac
couchement 279 décès, soit 39 '/c, ; Rist trouve sur 170
cas de grossesse, apparue chez des tuberculeuses pul-
67
monaires, 80 % d'aggravation et plus de 50 % de
décès dans les deux ans qui suivent. Tandis que
Forssner de Stockholm, étudiant l'évolution de la
tuberculose chez les femmes enceintes et non encein
tes ne trouve aucune différence dans l'un et l'autre
cas.
Survient en 1947 la streptomycine. Son action
sur les signes généraux, autant que sur les signes
locaux, devait constituer un grand pas vers le
progrès.
Et. Bernard, dans une communication à l'Aca
démie de Médecine au début dé 1950, rapporte ses
premières impressions, très favorables, puisque sur
14 gestantes tuberculeuses, 13 purent mener à bien
leur grossesse et leur tuberculose sans suite fâcheuse.
Meyer, Tekinay et Durand, comparant les ré
sultats de la thérapeutique de tuberculeuses encein
tes, avant et après 1948, trouvent le pourcentage to
tal de 24 °/e de décès avant la streptomycine, et 2 %
nprès.
Mais la redoutable réalité de la streptomycino-
résistance freina bien vite l'enthousiasme. Devant
les échecs de la thérapeutique, le problème de la tuber
culose de la femme enceinte s'assombrit de nouveau.
C'est alors que surgirent les sulfones et surtout
le P.A.S., et en 1952 enfin, l'isoniazide qui, par sa
grande diffusibilité, son maniement facile, et son
application aisée, réforma le comportement théra
peutique du phtisiologue. L'interruption de la gros
sesse devait passer au second plan, pour devenir une
indication d'exception.
Amsler, en 1953 écrivait dans le Concours
Médical : « il faut réformer les aphorismes, les idées
— 68 —
« toutes faites qui laisseraient s'il les acceptait enco-
« re, le médecin hésitant et désarmé, à l'heure où
« il importe au contraire de mettre tout en œuvre
« au maximum, pour gagner une partie dont l'enjeu
« initial et qui doit demeurer, est la vie de deux
« êtres ».
Bluhm en Scandinavie, Heymer et Gœcke en
Allemagne, Cohen, Johnson, Schaefer, et plus
récemment Hedwall ont rapporté des résultats vrai
ment encourageants ; surtout si l'on se souvient que
d'une part, l'avortement quelle qu'en soit l'indication
n'est pas dénué de tout danger, et que d'autre part,
les suites immédiates et éloignées de l'avortement
thérapeutique ne semblent pas toujours apporter les
résultats que l'on espérait.
Monsieur le Professeur Laffont dans la thèse
de Millara observe chez les femmes tuberculeuses
qui ont vu leur grossesse interrompue par un avor-
tement thérapeutique, et chez celles qui ont pu me
ner leur grossesse à terme, un taux de mortalité sen
siblement égal.
Schaefer, dans une récente statistique portant
sur 100 avortements thérapeutiques chez des fem
mes tuberculeuses aboutit aux mêmes résultats.
Pour rester dans le domaine des faits concrets,
nous rapportons les résultats de notre expérience
basée sur l'étude de 100 cas de tuberculose pulmonai
re gravidique traitée par tous les moyens thérapeu
tiques modernes.
Nous devons noter que :
1°nos malades présentaient des tuberculoses
graves, bilatérales dans la plupart des cas, actives le
plus souvent.
— 69 —
2" Nous avons éliminé dans cette étude 19 ma
lades qui avaient effectué dans le service un séjour
de moins d'un mois ; en vue d'une pleurolyse ou d'une
décision thérapeutique, et qui présentaient de ce fait
des tuberculoses abortives ou stabilisées.
Nous avons envisagé pour chacune de nos mala
des le problème sous son double aspect : phtisio-
logique et obstétrical.
Dans chacun de ces chapitres, nous avons étu
dié les résultats immédiats de la thérapeutique (bilan
pulmonaire et obstétrical des malades au moment où
elles quittent le service) ; et les résultats éloignés,
pour celles qui ont pu être revues à la consultation
externe.
LE POINT DE VUE PHTISIOLOGIQUE
81 malades ont effectué dans le service un sé
jour de un à huit mois.
La durée moyenne du séjour a été de 102 jours.
Le traitement institué a consisté en l'adminis
tration des antibiotiques par deux ou par trois chei
toutes les malades.
30 d'entre elles ont bénéficié de l'adjonction
d'une collapsothérapie médicale ou chirurgicale :
— pneumopéritoine dans 19 cas,
—
pneumothorax, 9 fois,
— extra-musculo-périosté à billes de lucite, 2
fois.
I) Les résultats immédiats.
Ils sont observés au bilan de sortie des malades.
Nous passerons rapidement sur les résultats
cliniques et bactériologiques, pour insister plusIon-
— 70 —
guement sur la radiologie qui constitue à notre avis,
le meilleur critère qui nous permette de juger de
façon rigoureuse de la qualité des résultats obtenus.
La Clinique.
Les signes généraux et les signes fonctionnels
se sont amendés le plus souvent au cours des vingt
premiers jours qui ont suivi l'administration des
antibiotiques.
Résultats d'ailleurs comparables à ceux qui ont
été observés à la Clinique de Phtisiologie dans le trai
tement de la tuberculose pulmonaire commune par
les antibiotiques (Rapport de Lévi-Valensi et Moli-
NA au30n'e
Congrès de Médecine, 1955).
Le poids est demeuré stationnaire ou a diminué
chez 21 de nos malades, alors qu'il a augmenté de
un à douze kilogrammes chez les 60 autres.
La vitesse de sédimentation globulaire, dont on
s-ait toutefois la difficulté d'interprétation chez la
femme enceinte ou en période d'allaitement, a pu être
étudiée chez 34 malades : elle est restée inchangée
chez 10 d'entre elles ; les 24 autres ont vu leur sédio-
n.étrie diminuer rapidement.
La Bactériologie.
72 sur ces 81 malades présentaient à l'entrée
dans le service une bacilloscopie positive. Parmi
elles : 55, soit 76,3 % ont vu leur bacilloscopie se
i.égativer ; ce qui rejoint sensiblement les résultats
couramment observés (71 à 82 % dans les thèses de
Larbaoui et Paturel) .
— 71 —
La Radiologie.
Nous n'avons retenu que les modifications va
lables de la radiographie, en exceptant les nettoyages
radiologiques discutables qui pouvaient être le fait
de la seule cure de repos, et, de cette façon, nous les
avons rangées sous quatre rubriques :
Gtiérison apparente, qui consiste en un efface
ment total des aspects d'infiltrations ou de nodules ;
et une disparition des cavernes, laissant quelquefois
un aspect cicatriciel se réduisant à un point ou à
une ligne. Il s'agit là d'un nettoyage total ou subtotal
— Amélioration, réalisant une régression des lé
sions caséeuses, une diminution de la taille des ca
vernes, un effacement des éléments nodulaires et in-
filtratifs.
— Statu-quo radiologique, réalisant un état ra-
diologique inchangé ou une amélioration discutable.
— Aggravation.
Nous envisagerons successivement dans l'étude
de nos résultats radiologiques : les résultats globaux
tout d'abord, en ne tenant compte ni de la forme
anatomo-radiologique, ni des traitements antérieurs,
ni de l'âge de la maladie.
Puis nous étudierons ces résultats sous l'angle
des traitements antérieurement reçus par les mala
des, et, de la forme évolutive de la maladie, enfin
en tenant compte des rapports chronologiques de la
grossesse et de la tuberculose.
72
a) Les Résultats globaux.
Chez les 81 malades traitées par l'antibiothéra-
pie double ou triple, associée ou non à une collapso-
thérapie médicale ou chirurgicale, on a noté :
— 53 améliorations radiologiques, soit 65,5 % ;
— 7 aggravations dont 2 décès, soit 8,6 % ;
— 21 statu-quo radiologiques, soit 25,9 %.
Nous voyons déjà que ces résultats sont sensi
blement les mêmes que ceux observés à la Clinique
de la Tuberculose après trois mois d'administration
des trois antibiotiques associés (66 %).
b) Cette concordance des résultats est aussi
frappante lorsque l'on envisage les résultats radiolo
giques soms l'angle des traitements antérieurs.
En effet, nous constatons :
— chez 59 malades qui étaient vierges de toute
thérapeutique antibiotique au moment de leur ad
mission,
— 71,2 % d'améliorations et
— 28,8 % de statu-quo ou d'aggravations.
— Par contre, parmi les malades ayant subi un
traitement antérieur :
— 50 % d'entre elles seulement s'améliorèrent.
Or nous avons constaté, à la Clinique de la Tu
berculose (Thèses de Larbaoui et de Paturel) 70 à
80 % d'améliorations chez les malades non traités
antérieurement, et 40 à 51 % chez ceux déjà traités,
selon les différents types d'association.
— t3-
Résultats selon les traitements antérieurs
Nombre
de CasAméliorations
Statu-quo ou
Aggravations
Malades traitées
, antérieurement 22 50 % 50 %
iMa'ades non trai
| tées antérieure-
59 71,2 % 28,8 %
Tableau III
c) Si l'on envisage la forme évolutive de la tu
berculose,
On note que :
— les tuberculoses chroniques s'améliorent dans
la proportion de 16 sur 31 cas, soit à peu près 50 % '>
— alors que les tuberculoses aiguës ou subaigues
s améliorent 37 fois sur 50 cas, soit dans la propor
tion de 75 % des cas.
Ceci n'est pas pour nous étonner puisque les tu
berculoses que nous classons comme subaigues et
aiguës sont celles qui sont dépistées le plus précoce
ment, et qui, par conséquent, sont le plus rapidement
traitées et obéissent le mieux à la thérapeutique.
Résultats selon la forme évolutive de la tuberculose
i Nombre
de CasAméliorations
Statu-quo ou
Aggravations
Formes aiguës ou
subaigues 50 75 % 25 %
Formes chroniques 31 50 % 50 %
Tableau IV
— 74 —
d) Enfin, si nous nous penchons sur les résul
tats radiologiques vus en fonction des rapports chro
nologiques de la grossesse et de la tuberculose,
nous relevons :
1) — chez les 5 malades qui ont vu apparaître
une grossesse au cours d'une tuberculose commune,
d'ailleurs toujours chronique :
— 3 améliorations et
— 2 aggravations ou statu-quo.
2) — Chez les 32 malades qui ont vu leur tu
berculose se manifester au cours d'une grossesse :
— 16 améliorations, soit 50 % et
— 16 statu-quo ou aggravations.
3) — Chez les 44 autres, dont la tuberculose est
apparue au cours du post-partum :
— 34 améliorations, soit 77,2 % pour
— 10 aggravations ou statu-quo.
Il faut noter que dans ces deux derniers grou
pes, le nombre de tuberculoses aiguës et des tuber
culoses chroniques est exactement le même. Tout se
passerait donc comme si l'amélioration était moins
fréquente lorsque la tuberculose se développe au
cours même de la grossesse que lorsqu'elle évolue
dans le post-partum.
En fait, ce qu'il faut surtout retenir, c'est le
nombre relativement important des améliorations de
la tuberculose pulmonaire, que celle-ci soit apparue
au cours d'une grossesse ou dans le post-partum (la
moitié ou les trois quarts des cas).
— 75 —
Résultats en fonction des rapports de la tuberculose
et de la grossesse
Nombre
de CasAméliorations
Statu-quo ou
Aggravations
Grossesse au cours
d'une tuberculose
évolutive.
5 3 2
Tuberculose au
cours d'une gros
sesse.
32 16 soit 50 % 16 soit 50 %
Tuberculose au
cours du post-
partum.
44 34 soit 77,2 % 10 soit 22,7 %
Tableau V
II) Les résultats éloignés.
Nous avons pu connaître le devenir de 45 mères
tuberculeuses, dans les années qui ont suivi leur hos
pitalisation. 5 d'entre elles sont décédées de deux à
quatre ans après leur sortie du service sans qu'on
ait pu en connaître les causes.
Les 40 autres ont pu être suivies pendant une
période allant de 3 à 54 mois, soit une durée moyenne
d'observation de 18 mois.
Les examens complets, cliniques, bactériologi
ques, radiologiques et quelquefois tomographiques
ont été pratiqués par les soins de la consultation exter
ne de la Clinique de la Tuberculose.
Sur ces 40 malades, 35 ont reçu des antibiotiques
toujours associés par deux ou par trois ; parmi
elles :
76-
— 15 ont bénéficié de l'adjonction d'une
collapsothérapie médicale ou chirurgicale (1 cas
d'extra-musculo-périosté à billes),
— 5 malades n'ont subi aucun traitement (sauf
pour l'une d'entre elles, une cure hygiéno-diététique
simple en Sanatorium).
Nous ne ferons état que des constatations ra
diologiques, les plus importantes, l'état clinique et
bactériologique s'améliorant remarquablement de fa
çon quasi constante
Ces résultats seront envisagés globalement et
aussi compte tenu de la survenue d'une nouvelle gros
sesse chez ces mères tuberculeuses.
a) Les Résidtats globaux.
On relève :
— 10 guérisons, dont une malade qui n'a été
l'objet d'aucune thérapeutique depuis sa sortie du
service (25 %) ;
— 19 améliorations,
— 3 statu-quo,
— 8 aggravations dont 2 décès ;
soit au total : 29 bons résultats sur les 40 cas, soit
près des 3/4 d'évolutions favorables.
Ces constatations sont très voisines de celles fai
tes sur une tranche de 100 tuberculeux suivis à la
consultation externe, chez lesquels nous avons obser
vé plus de 80 améliorations dont 2/3 de guérisons
lors de la poursuite du traitement en dehors de l'hô
pital (au dispensaire ou à domicile) .
77
Les résultats globaux
TotalGuéri-
sons
Amélio
rations
Statu-
quo
Aggrava
tions
ou Décès
Nombre de
Cas. 40 10 19 3
8
(dont
2 décès)
Tableau VI
b) Les résultats compte tenu de la survenue
d'une nouvelle grossesse :
21 parmi ces 40 malades n'ont présenté ultérieu
rement aucune grossesse.
Chez les 19 autres on dénombre :
— 1 grossesse chez 14 d'entre elles,
— 2 grossesses chez 3 d'entre elles,
— 3 grossesses chez 1 d'entre elles,
— 4 grossesses chez 1 d'entre elles.
Parmi celles qui n'ont pas présenté de nouvelle
grossesse (21), on relève :
— 15 résultats heureux, soit 71,4 % (dont 3
guérisons) ,
— 4 aggravations dont 2 décès,
— 1 statu-quo.
Chez celles (19) qui ont présenté de nouvelles
gestations, de 1 à 4 grossesses, au cours de leur tu
berculose, on note :
— 13 résultats heureux, soit 68,5 fo (dont 7
guérisons) ,
— 5 aggravations
— 1 statu-quo.
— 78 —
Chez les 5 malades de ce groupe qui se sont ag
gravées, l'aggravation est survenue, pour l'une au
cours du 8emois de la grossesse, et pour les 4 autres,
dans le post-partum(4e
et6«
mois). Parmi ces 4
malades d'ailleurs, 2 ont pu être améliorées au cours
d'une nouvelle hospitalisation ; les autres sont en
cours de traitement.
Les résultats selon la survenue d'une nouvelle
grossesse
Nombre
de
Cas
Guéri
sons
Amélio
rations
Statu-
quo
Aggrava
tions
ou Décès
Malades, n'ayant
présenté aucune
grossesse.
21 3
soit 71,4
sultat
12,
% de ré
heureux.
1 4
dont 2.décès
Malades ayant
présenté des
grossesses ulté
rieurement.
19 7
soit 68,5
sultats
6
% de ré-
heureux.
1 5
Tableau VII
La conclusion qui semble s'imposer est donc
que :
1° Sous l'action des médications antibiotiques ;
associées ou non à un collapsothérapie, et, pourvu que
la thérapeutique soit bien conduite, la tuberculose
évolue pour son propre compte, sans être affectée
par la survenue d'une nouvelle grossesse.
— 79 —
2° Chez une femme tuberculeuse dont la mala
die a débuté au cours d'une grossesse ou d'un post-
partum, la survenue d'une nouvelle grossesse ne
semble pas modifier l'évolution de la tuberculose, que
cette évolution soit favorable ou défavorable.
Ces conclusions ne nous semblent pas marquées
d'originalité, puisque déjà en 1950, avant même l'uti
lisation des agents antibacillaires chez leurs fem
mes gestantes, Morin et Chertier écrivaient :
« Notre expérience nous permet de conclure de
* façon formelle : l'avortement thérapeutique n'est
« jamais indiqué, quelles que soient l'allure et les
« conditions dans lesquelles débute la grossesse. Ou
« bien la tuberculose est efficacement traitée par la
« collapsothérapie médicale ou chirurgicale, et la
« malade supportera sa grossesse, voire même plu-
« sieurs grossesses successives sans dommage ; ou
« bien la tuberculose n'est pas traitée, ou l'est de
« façon insuffisante, et la primauté revient dans ce
« cas au traitement médical, qui doit être mis en
« œuvre et conduit comme si la grossesse n'existait
« pas, et sans temporisation ».
Ce sont aussi les conclusions auxquelles sem
blent aboutir la plupart des auteurs tant en France
qu'à l'étranger.
Palliez de Lille rapporte ses résultats sur 52
cas. L'impression qu'il a recueillie est que la collapso
thérapie médicale ou chirurgicale associée aux anti
biotiques a donné, dans l'ensemble, de bons résultats.
Sur ces 52 cas observés pendant une période de 10
mois à 4 ans, il note :
— 43 % de guérisons apparentes, suivies pen
dant plusieurs années,
— 80 —
— 34 c/c de stabilisations, c'est-à-dire de lésions
qui, sans être guéries, n'ont pas évolué ultérieure
ment. Il a eu l'impression que la lésion était « fixée »
depuis l'accouchement, grâce au traitement par la
streptomycine associée au P.A.S. Ce qui fait en tout
77 % de résultats satisfaisants.
Il constate par contre : 23 % d'aggravations
avec une mortalité de 8 %.
Enfin, chez les femmes qui n'ont été soumises
à aucun contrôle phtisiologique, il a noté dans 15 %
des cas une aggravation des lésions et surtout, leur
extension.
Lepage a relevé dans son service 86 cas de tuber
culose pulmonaire associé à une grossesse, observés
depuis 1951. Sur ces 86 cas :
— 28 femmes présentaient une tuberculose an
cienne, qui pratiquement n'avait pas donné de signes
évolutifs depuis deux ans. Toutes ont mené à bien
leur grossesse, ont bien accouché, et ont donné nais
sance à des enfants vivants. Il n'a observé que deux
rechutes au cours de la grossesse, qui se sont bien
terminées grâce au traitement par les antibiotiques.
— 54 présentaient des tuberculoses récentes, —
dont 15 avaient évolué dans le post-partum. Toutes
ont été traitées par les trois antibiotiques associés
ou non à une collapsothérapie. Il note que dans l'en
semble, les résultats ont été bons. Une seule fois il
a été amené à faire un avortement thérapeutique ;
il s'agissait d'une tuberculose pulmonaire grave qui
avait évolué au cours d'un premier accouchement.
Cette femme avait reçu de façon presqu'ininterrom-
pue pendant deux ans des antibiotiques. Elle avait
d'autre part subi une thoracoplastie du côté gauche
■81—
qui diminuait considérablement la fonction du pou
mon, et du côté droit, elle présentait des signes révé
lateurs d'une nouvelle poussée évolutive. Il conclut,
très optimiste : « on peut entrevoir le jour où l'avor
tement sera définitivement rayé de nos moyens de
traitement ».
Aux Etats-Unis, Schaefer, examinant 116 cas
de mères tuberculeuses, insiste également sur le trai
tement médical précoce et sur l'intérêt de la thora-
coplastie. Il confirme que le pronostic est moins bon
lorsque la tuberculose a été diagnostiquée pendant la
grossesse que lorsqu'elle a été reconnue avant elle.
Ce qui est une notion classique. Il émet l'opinion
déjà établie par RiST et par Couvelaire que la mor
talité des femmes de même âge et de mêmes condi
tions sociales est pratiquement identique en ce qui
concerne la tuberculose pulmonaire, que ces femmes
aient été enceintes ou non.
Tout récemment, Hedwall dans un mémoire du
plus grand intérêt portant sur la totalité des fem
mes du Comté d'Upsala (Suède) ,qui ont présenté une
grossesse après le début de leur tuberculose, et qui
ont été suivies pendant 10 années, note :
— sur 329 femmes retenues : 83,9 % ont pré
senté un état pulmonaire stationnaire au cours de
la grossesse ; 9,1 % une amélioration ; et 7 fo une
aggravation. Au cours de l'année suivant l'accouche
ment les chiffres ont été respectivement de 76 % ;
8,8 % ; et 15,2 % ; sans que les aggravations soient
liées au fait de l'allaitement lorsque le risque de con
tagion est exclu.
Pour Hedwall, il semble que seule soit en cause
la tendance spontanée de la tuberculose à évoluer
82-
par poussées et que le pronostic soit sensiblement le
même chez les femmes enceintes ou non.
Plus pessimistes se montrent Merger et Israël.
Leurs statistiques portent certes sur 42 malades,
suivies de 1950 à 1953, présentant des tuberculoses
évolutives. Leur conduite a été la suivante :
— pour 30 femmes, ils ont pensé qu'ils pou
vaient régler la situation pulmonaire, avant l'accou
chement, soit par les antibiotiques, soit par une col-
lapsothérapie médicale ou chirurgicale ou même par
l'exérèse. Les résultats ont été excellents surtout si
l'on tient compte de la gravité apparente des lésions.
— Pour 7 autres malades, la stabilisation des lé
sions apparaissait irréductible et, d'autre part, il
s'agissait de femmes qui étaient déjà enceintes de ô
mois. Il leur est apparu qu'il y avait peu de chances
d'obtenir une stabilisation avant le délai de l'accou
chement. D'autre part, étant donné qu'il s'agissait
de grossesses de 5 mois, l'avortement thérapeutique
ne se posait pas. Les suites ont été défavorables, cer
taines désastreuses, puisqu'ils ont observé une mé
ningite et deux granulies sur les 7 cas.
— L'avortement thérapeutique a été réalisé chez
trois femmes. Elles présentaient toutes des lésions
très évolutives, parfois bilatérales, chez lesquelles
le pneumothorax ne pouvait être pratiqué. Ils se
trouvaient donc dans une « impasse thérapeutique »
où ils prévoyaient la rupture d'un équilibre déjà pré
caire et des suites graves dans les mois suivant
l'accouchement.
Ils concluent : « pour exceptionnelle qu'elle
« soit, l'indication de l'avortement thérapeutique ne
« peut être systématiquement rejetée, en particu-
83-
« lier dans les cas où une nouvelle grossesse survient
« au cours d'une tuberculose pulmonaire évolutive,
« manifestement provoquée ou aggravée lors d'une
« grossesse antérieure. »
Ces conclusions ne tardèrent pas à susciter de
la part des phtisiologues de nombreuses critiques. Et.
Bernard, Rist, Jacob, Pierre Bourgeois se sont
élevés contre ces indications élargies de l'avortement
thérapeutique.
Dans là discussion qui a suivi la communication
de Merger et Israël, P. Bourgeois déclare que l'ef
ficacité des antibiotliques est indiscutable «t que
depuis leur apparition, la « limitation » de l'indica
tion de l'avortement thérapeutique s'est accentuée.
Il ne reconnaît que deux ordres d'indications :
— les tuberculoses qui ont épuisé toutes les
possibilités thérapeutiques et qui sont devenues ré
sistantes aux antibiotiques. On doit craindre dans ces
cas là, que la survenue d'une grossesse soit un fac
teur aggravant et que nous ne pourrons rien poul
ies traiter médicalement ou chirurgicalement.
L'autre groupe d'indications que reconnaît
Pierre Bourgeois est celui des malades qui présen
tent une tuberculose évolutive ou qui l'a été, et qui
se complique actuellementd'insuffisance respiratoire
permanente laquelle peut être la conséquence d'une
pneumonectomie, d'un double collapsus irréversible
ou d'une thoracoplastie subtotale ayant entraîné la
suppression fonctionnelle de tout un poumon. Autre
ment dit, un état qui n'est pas forcément lié à la
gravité de la tuberculose elle-même et à son carac
tère évolutif actuel, mais qui est la conséquence des
actes thérapeutiques réalisés pour traiter cette
tuberculose.
sa
li en résulte un recul de plus en plus marqué
des indications de l'avortement thérapeutique ; sur
tout si l'on se souvient que :
1°cette résistance aux antibiotiques est loin
d être la règle même après des traitements longtemps
prolongés. Souvent transitoire, elle fait bientôt pla
ce à un nouveau départ de l'amélioration.
2° L'insuffisance respiratoire permanente dont
parle P. Bourgeois, réalisée par les traitements
chirurgicaux, semble exceptionnelle. Les exemples
sont nombreux dans la littérature, de collapsothé-
rapie majeure ou de chirurgie de résection au cours
de la grossesse ; elles sont très bien supportées à de
nouvelles grossesses sont menées à bien sans suites
fâcheuses pour la mère et pour l'enfant.
Nous avons déjà cité la très belle communication
de Berard, Maret et Saubier qui répond aux ques
tions que l'on est en droit de se poser devant une
opérée d'exérèse qui se trouve au début d'une gros
sesse : « est-on en droit de laisser aller les choses ?
est-on en droit de provoquer un avortement ? est-il
certaines précautions à prendre lors de l'accouche
ment ? »
Parmi les 14 malades opérées d'exérèse qu'ils
ont pu observer, toutes ont pu mener une grossesse
à terme et sans incident. Il s'agissait :
— 10 fois de pneumonectomie totale,
— 3 fois de lobectomie,
— 1 fois de résection segmentaire.
La réponse que fit Et. Bernard dans la discus
sion qui a suivi cet exposé, illustre bien la conception
actuelle : « nous avons eu l'occasion de donner no-
— 85 —
tre accord pour un avortement thérapeutique dans
un cas analogue. Nous ne donnerions plus le même
conseil maintenant ».
LE POINT DE VUE OBSTÉTRICAL
Dans ce chapitre de l'influence de la tubercu
lose pulmonaire sur la gestation, quatre points nous
ont paru intéressants à étudier :
1° L'action de la tuberculose sur les facultés
reproductrices de la femme.
2° L'action de la tuberculose sur l'évolution de
la grossesse.
3° L'action de la tuberculose sur les suites de
couches et l'allaitement.
4° La valeur des enfants nés de mères tuber
culeuses.
1° La tuberculose a-t-elle une action sur les fa
cultés reproductrices de la femme ?
Les statistiques recueillies dans la littérature
semblent plaider en faveur d'une diminution de !a
fécondité de la femme tuberculeuse.
Oouvelaire relève sur 1.000 femmes enceintes
11 tuberculeuses seulement ; Barnier : 0,79 % ;
Mangliali en trouve 0,20 % ; tandis que Pankow en
dénombre jusqu'à 6,88 %. Il apparaît donc sur le
vu de ces chiffres qu'il existe une stérilité relative
de la femme tuberculeuse.
Nos statistiques ne nous permettent pas de ré
pondre d'une façon catégorique ,à cette question.
Nous avons déjà signalé le faible pourcentage de
grossesses apparues chez des tuberculeuses avérées
86
(7 %). D'autre part, sur les 40 mères tuberculeuses
que nous avons suivies de un à quatre ans après
leur hospitalisation, 19 seulement ont pu être encein
tes. Ce chiffre est sans conteste anormalement bas,
surtout si l'on se souvient que nos malades, musul
mânes pour la plupart, sont ignorantes des moyens
anticonceptionnels.
Plusieurs hypothèses ont été invoquées pour
expliquer le mécanisme de la stérilité de la femme
tuberculeuse. Bonnaire et Lee ont soulevé l'hypo
thèse de l'action d'une insuffisance ovarienne, qui
expliquerait également l'apparition de l'aménorrhée
chez les bacillaires.
D'autres auteurs ont invoqué l'atteinte génitale
par le processus tuberculeux et en particulier ils
signalent la fréquence des salpingites tuberculeuses.
Selon Curtiss, 7 % des salpingites seraient tu
berculeuses. Hurden sur 1.000 cas observés à l'hôpital
John Hopkins en dénombre 10 %. Norris, Heine-
mann et Gerlach en ont relevé de 7 à 10 %. En
Espagne, Vital Aza et Recasens rapportent le chif
fre important de 13 %.
Bandelier et Roepke ont essayé d'expliquer
cette particulière fréquence des salpingites tubercu
leuses par la possibilité de stagnation des sécrétions
dans les replis de la muqueuse salpingienne.
Les lésions de l'ovaire ont fait l'objet de nom
breux travaux et l'on a décrit (Pollasson, Burnod)
sinon des lésions tuberculeuses ovariennes, excep
tionnelles, du moins des réactions ovariennes au
cours de la tuberculose (en particulier annexielle) :
ovarite scléro-kystique, kystes ovariens plus ou
moins volumineux, kystes hémorragiques même.
- 87 -
Enfin plus récemment, l'existence d'une relation
entre certains syndromes endocriniens et l'infec
tion tuberculeuse a été envisagée par Aubry et Col.
La fréquence très grande de l'infantilisme chez
les musulmans nord-africains d'une part, la forte
endémie tuberculeuse qui sévit en Afrique du Nord
et tout particulièrement dans cette fraction de la
population, leur a permis de soulever l'éventualité
d'une action du processus tuberculeux sur les cen
tres diencéphalo-hypophysaires.
Pour ces auteurs, l'association de tuberculose et
d'infantilisme est trop fréquente pour être une sim
ple coïncidence ; ils retiennent la notion d'un paral
lélisme évolutif spontané et de guérisons simultanées
sous l'influence du traitement étiologique de la
tuberculose.
Parmi les syndromes diencéphalo-hypophyso-
génitaux, la pathologie menstruelle de la femme a été
particulièrement étudiée. Les troubles que l'on peut
observer sont complexes :
— aménorrhées dont on sait bien qu'elles ne sont
pas toujours dues à une lésion locale ou à une insuf
fisance fonctionnelle de l'ovaire ;
— hyperfolliculinie ;
— troubles de l'ovulation, étudiés par Molina
qui sur le plan expérimental montre la nécessité de
recourir pour les expliquer à une physiopathogénie
diencéphalo-hypophysaire ;
— déclenchement d'une puberté précoce.
En fait, le problème est dominé par une seule
question : celle de l'origine lésionnelle ou purement
fonctionnelle des troubles.
— 88 -
Les documents anatomiques manquent souvent.
et il apparaît aux auteurs souvent difficile de dis
tinguer en ce domaine organicité et troubles fonc
tionnels. La toxine tuberculeuse pourrait agir parti
culièrement sur le diencéphale sans que ce dernier
soit le siège de lésions bacillaires. Par contre, dans
les méningites tuberculeuses, on connaît bien mainte
nant les méningo-encéphalites latentes. Mais certains
auteurs, notamment Garcin et ses Collaborateurs
ont montré que des manifestations encéphalitiques,
spontanément résolutives pouvaient être liées à des
bacillémies transitoires allant déterminer dans d'au
tres régions de l'organisme des lésions tuberculeuses
caractérisées.
Sur un plan plus général, la participation du
diencéphale au cours de l'infection tuberculeuse se
confirme par les observations de Weil et Mme
Bernfeld sur les obésités de la primo-infection
tuberculeuse, et par les observations d'obésités au
cours de méningites traitées par la streptomycine
rapportées par Et. Bernard et ses Collaborateurs.
Dans une série de recherches expérimentales
fort intéressantes, Cl. Molina a essayé de préciser
l'action des lésions tuberculeuses des récepteurs sur
la fonction ovarienne. Il a injecté dans un fragment
de la corne utérine de la lapine, entre deux ligatures,
une ampoule de B.C.G. de l'Institut Pasteur. Il laisse
évoluer les lésions pendant un à deux mois de façon
à obtenir un abcès strictement localisé de la région
Puis il réalise la ponte par l'injection d'hormone
gonadotrope. Il constate alors que, les ovaires ne
réagissent pas, et que l'ovulation ne s'est produite
ni du côté lésé, ni surtout de l'autre côté. L'auteur
pose alors le problème de pathogénie qui s'impose :
« s'agit-il là d'une action de la toxine tuberculeuse
sur les centres diencéphalo-hypophysaires empêchant
la libération normale des gonadotrophines, ou d'une
action directe sur l'ovaire qui devient moins réceptif
aux hormones gonadotropes, ou des récepteurs qui
perdent leur sensibilité aux actions hormonales de
l'ovaire sous l'influence de modifications du sympa
thique local. »
Ainsi s'éclairerait le problème de la stérilité de
la femme tuberculeuse. Mais cette action du proces
sus tuberculeux sur les centres diencéphalo-hypophy
saires, démontrée sur le plan expérimental est loin
d'être prouvée en clinique humaine.
2° La tuberculose a-t-elle une action sur l'évolu
tion de la grossesse ?
Presque tous les auteurs sont d'accord pour re
connaître que cette influence est à peu près nulle.
L'évolution de la gestation est dans la règle nor
male. Seules les formes très graves, au-dessus des
ressources thérapeutiques écourtent la gestation,
mais son interruption se fait le plus souvent au cours
du 7Sou du 8e
mois de la grossesse.
Hausen relève 7 % d'avortements spontanés
chez la femme tuberculeuse.
Lacomme ne note qu'une faible différence chez
les femmes enceintes, tuberculeuses ou non (7,5 %
chez les premières, et 2,5 % chez les secondes).
Les accouchements prématurés semblent plus
fréquents. Hausen en dénombre 16 % tandis que
Pankow en trouve jusqu'à 40 % et Lacomme, 35 %.
, Nos chiffres ne sont pas aussi élevés, puisque sur
20 femmes enceintes admises dans le service, nous
-90—
n'avons constaté qu'un avortement spontané et un
accouchement prématuré d'un enfant décédé à la
naissance. Il s'agissait d'une tuberculose particuliè
rement grave, la malade a succombé d'ailleurs dans
les suites de couches.
Pour certains auteurs, cet accouchement préma
turé représenterait une ultime réaction de défense de
l'organisme i(MoRlN) .
Le mécanisme d'action de cette interruption de
la grossesse semble résider le plus souvent dans
l'existence d'une tuberculose génitale associée. Selon
Wibel et Feuillade, l'infection tuberculeuse se pro
pagerait aux membranes ovulaires et au placenta
à partir de foyers tuberculeux annexiels et utérins,
ou bien l'infection se ferait par voie hématogène.
On a pu retrouver dans ces cas des lésions tubercu
leuses du corps utérin, postérieures dans le temps au
commencement de la grossesse. L'avortement se dé
clenche alors avant que se produise l'infection du
fœtus.
3° L'action de la tuberculose sur les suites de
couches et l'allaitement.
Quand la grossesse arrive à terme, l'accouche
ment s'effectue régulièrement. Parfois, on peut noter
une légère atonie utérine qui peut expliquer une
petite hémorragie des suites de couches, vite jugulée
c ailleurs par un traitement symptomatique.
L'involution utérine ne souffre d'altération ni
de retard.''"'
Enfin, la plupart des malades que nous avons
suivies ont pu allaiter leurs enfants, quelquefois jus
qu'à la deuxième année sans inconvénient. C'est éga
lement ce que constate Hedwall.
— 91 —
4° La valeur de l'enfant né d'une mère tuber
culeuse.
Nous n'aurons garde d'aborder un tel problème
dans toute son ampleur et sa complexité. C'est toute
la question de l'hérédité morbide dans tout ce qu'elle
comporte de mystérieux qu'il faudrait traiter ici.
Nous ne ferons qu'exposer succintement, à la
lumière des acquisitions récentes l'opinion qui nous
paraît actuellement la plus raisonnable : l'enfant
d'une tuberculeuse naît dans l'immense majorité des
cas, sain et normal.
Jusqu'en 1865, la notion de la transmission
transplacentaire du germe de la mère à l'enfant était
généralement admise. La découverte par Villemin
de la contagion de la tuberculose devait provoquer
un revirement de l'opinion médicale. On admit alors
que l'enfant ne naissait pas tuberculeux, mais qu'il
arrivait à l'être par contage post-natal.
Des travaux récents ont toutefois montré que la
négation absolue de l'hérédité tuberculeuse était
excessive.
Landouzy établit l'un des premiers la possibi
lité du passage du virus tuberculeux de la mère à
l'enfant. Mais les observations de lésions spécifiques
chez le produit de la conception sont peu nombreuses.
Pehu et Chalier n'en ont signalé que quelques
cas probants, et en 1932, Withemann et Greene
disent n'avoir trouvé dans la littérature mondiale
que 113 observations authentiques et 519 douteuses :
l'autopsie ne révèle donc dans l'immense majorité
des cas aucune lésion anatomique, et la doctrine de
l'hérédité tuberculeuse n'est basée, comme le sou
tient Lelong dans sa thèse inspirée par Léon
92
Bernard et Debre que sur « quelques faits excep
tionnels de contagion intra-utérine ».
Sur plus de 600 enfants nés à la Maternité spé
ciale pour tuberculeuses, annexée à la Clinique Bau-
delocque, Lacomme n'a observé qu'un seul cas de tu
berculose congénitale vraie, et la mère n'était pas
atteinte de tuberculose pulmonaire, mais de ménin
gite bacillaire.
Les recherches expérimentales de Calmette et
Fontes sur les formes filtrantes du virus tubercu
leux ont paru devoir remettre en faveur le vieux
dogme de l'hérédité tuberculeuse. Mais Calmette et
Couvelaire, en collaboration avec Valtis et Lacom
me, reprenant ces études sur l'espèce humaine.
ont retrouvé la présence du virus chez le fœtus et
le nouveau-né et dans le liquide amniotique, mais ils
remarquent que ces cas s'observent surtout chez les
inères atteintes de tuberculoses graves avec dissé
mination hématogène généralisée.
Lesne, Cayla, Roche et Allard ont rapporté
plusieurs cas de tuberculose congénitale, et dans tous
les cas, il s'agissait de granulie ou de méningite,
jamais de tuberculose pulmonaire chronique.
Rossier et Roussel ont présenté à la Société
Médicale des Hôpitaux de Paris deux cas de tuber
culose congénitale chez des prématurés :
— le premier cas, chez un prématuré pesant
1.500 grammes à la naissance, présente l'intérêt
d'apporter la preuve d'un mécanisme très rare de con
tamination tuberculeuse qui s'oppose à la tuberculose
par voie sanguine transplacentaire : l'aspiration
amniotique. Sa réalité semblait attestée par la pré
sence chez la mère d'une endométrite tuberculeuse
— 93 —
découverte par biopsie. L'enfant est mort dans le
premier mois et l'autopsie a montré que les lésions
étaient strictement localisées au poumon et consis
taient en une alvéolite exsudative fourmillant de
bacilles de Koch, sans remaniement folliculaire.
— Le deuxième cas était celui d'un extrême
prématuré pesant 1.100 grammes à la naissance, né
d'une mère granulique, présentant également une
tuberculose de l'endomètre. La preuve de l'aspiration
amniotique n'a pas été dans ce cas absolue, mais l'in
térêt résidait dans l'évolution favorable grâce au
traitement par la streptomycine et l'isoniazide.
Plus récemment, Kaplan a rapporté également
deux observations de tuberculose congénitale suppo
sant par leur aspect anatomo-clinique :
— La première observation est celle d'une tuber-
lose localisée uniquement au poum,on, les lésions sont
celles d'une bronchopneumonie tuberculeuse ; Kaplan
explique ces faits par la possibilité d'une inhalation
massive de bacilles de Koch que peut seule provo
quer l'aspiration du liquide amniotique. La preuve
d'une tuberculose génitale de la mère n'a pas été fai
te, et d'autre part, elle était porteuse de lésions pul
monaires discrètes.
— La deuxième observation est celle d'une tu
berculose congénitale de type habituel, d'origine san
guine, avec généralisation à tous les organes de lé
sions folliculaires typiques. Ici la tuberculose de la
mère a été ignorée durant la gestation, pendant
l'accouchement et après. Elle ne s'est révélée qu'ulté
rieurement par une miliaire avec méningite.
Et, devant les difficultés d'un diagnostic pré
coce d'une part, de l'apparence des réactions tuber-
94
culiniques d'autre part, Kaplan se demande s'il ne
serait pas opportun de traiter systématiquement par
les antibiotiques majeurs, tous les enfants nés d'une
mère tuberculeuse.
Toutefois ces observations restent exceptionnel
les. Elles ne doivent pas nous faire perdre de vue
que le plus grand nombre des enfants de tubercu
leuses naissant viables, avec un poids voisin de la
normale, et peuvent être élevés sans difficulté parti
culière.
Certains auteurs vont même jusqu'à parler
d'une immunisation active résultant du passage d'an
tigène à travers le placenta et d'une immunisation
passive par la résistance qu'acquiert l'organisme au
cours des générations successives (hérédité de ter
rain) .
Nous ne pouvons apporter notre contribution
à cette étude. Nous n'avons pu suivre les enfants de
nos tuberculeuses et les renseignements que nous
pourrions donner, basés sur l'interrogatoire seul de
la malade, risquent d'être entachés d'erreur.
Ainsi le problème de la protection de l'enfant né
d'une mère tuberculeuse, par les diverses mesures
de prophylaxie : isolement des tuberculeux et sépara
tion de l'enfant dès la naissance (Œuvre Grancher,
Placement familial des tout-petits) et surtout la vac
cination par le B.C.G., reste entier.
Dès lors, puisque la grossesse ne semble pas
aggraver l'évolution d'une tuberculose, et que d'au
tre part la tuberculose pulmonaire ne gêne en rien
la grossesse, il n'y a plus beaucoup de raisons de pra
tiquer l'avortement thérapeutique.
Il est encore cependant des cas où celui-ci sem
ble s'imposer, et nous pensons, comme la plupart des
— 95 —
auteurs, qu'on ne peut l'exclure de façon systémati
que (P. Bourgeois, Merger et Israël) .
Nous en avons posé l'indication à 7 reprises.
ce qui représente un chiffre relativement élevé, maisil est assez symptomatique d'en remarquer la dimi
nution progressive de 1950 à 1954 :
— 5 fois entre 1950 et 1952,— 2 fois entre 1953 et 1954.
Déjà Laffont dans la thèse de Millara en 1952
notait à la Maternité d'Alger, la diminution extrême
ment marquée au cours des dernières années, du
nombre des avortements thérapeutiques :,, ,L
— 16 avortements au cours de l'année 1949,— 10 en 1950,— 3 en 1951,— 2 en 1952.
#Nous pensons qu'il faut voir là une conséquence
du traitement de la tuberculose par les antibiotiques
et en particulier l'I.N.H. qui en a amélioré considé
rablement les résultats.
Ce sont aussi les constatations de la plupart des
auteurs tant en France qu'à l'Etranger (Communica
tion de Lepage en France, rapport de Schaefer aux
U.S.A., statistique de Hedwall en Suède).
Mais si les statistiques montrent aujourd'hui la
faible influence de la grossesse sur la tuberculose, il
n'en existe pas moins des cas d'aggravation de la
maladie, d'échecs de la thérapeutique antibiotique ou
autre.
C'est qu'en effet, l'indication de l'avortement
thérapeutique est au total fonction du pronostic de
la tuberculose, c'est-à-dire de nos possibilités thé
rapeutiques.
96-
C'est ainsi que nous avons décidé cette interrup
tion dans :
— 3 cas de tuberculose bilatérale, très étendue,
largement destructrice, et ces cas sont loin d'être
l'exception dans nos pays ; une de ces malades devait
mourir quelques mois plus tard de sa tuberculose
malgré le traitement. Les deux autres, dont l'une
était porteuse de lésions ulcéro-micro-nodulaires (à
type de miliaire évoluée) se sont améliorées par la
suite.
— 3 cas de tuberculose bilatérale difficilement
stabilisée : l'une traitée par un extra-musculo-pé-
riosté à billes d'un côté, et pneumothorax de l'autre ;
la. seconde avait déjà été aggravée au cours de l'une
de ses quatre grossesses antérieures, de même que la
troisième qui avait fâcheusement évolué au cours
d'une grossesse antérieure.
— 1 cas, plus récent de tuberculose pulmonaire
bilatérale, déjà longuement traitée par les antibioti
ques, dont les bacilles étaient résistants à 10 gram
mes d'I.N.H. et 50 unités de streptomycine, et qui
avait été l'objet de poussées évolutives au cours de
deux grossesses précédentes. <t'<
Mais en dehors de ces cas bien particuliers, il
est certain que nous réduisons de plus en plus nos
indications d'avortement au fur et à mesure que nous
traitons de façon plus efficace les tuberculeuses par
les associations d'antibiotiques (où l'I.N.H. nous
paraît jouer un rôle de premier plan), et surtout
depuis l'utilisation de traitements très longtemps
prolongés qui nous font moins redouter les risques
d'évolution de la tuberculose pulmonaire pendant la
grossesse ou le post-partum.
CONCLUSIONS
L'étude clinique de 100 observations de femme3
hospitalisées, de 1950 à 1954, à la Clinique de la
Tuberculose à Alger et présentant l'association « tu
berculose-grossesse », nous permet de tirer les con
clusions suivantes :
I) L'état gravido-puerpéral constitue un facteur
très important dans l'apparition de la première
manifestation de tuberculose pulmonaire.
Le maximum d'éclosions et de réveils évolutifs
tuberculeux s'observe pendant les quatre premiers
mois de la grossesse et au cours du premier
mois suivant l'accouchement.
Ces éclosions ne se rencontrent peut-être quo
chez des femmes se trouvant déjà dans des condi
tions matérielles et sociales défectueuses.
Mais l'influence du nombre de grossesses ou de
l'allaitement ne peut être retenue de façon valable.
II) Le facteur grossesse ne semble pas imprimer
à la tuberculose, une allure particulièrement exten-
sive ou évolutive.
III) Sous l'action des médications antibiotiques
associées ou non à une collapsothérapie, et pourvu
que la thérapeutique soit bien conduite, la tubercu
lose évolue pour son propre compte sans être affec
tée par la survenue d'une nouvelle grossesse.
IV) Chez une femme tuberculeuse dont la mala
die a débuté au cours de la grossesse ou, dupost-
partum, la survenue d'une nouvelle grossesse ne sem
ble pas modifier le pronostic de la tuberculose, que
son évolution soit favorable ou défavorable.
Il en résulte un recul de plus en plus marqué
des indications de l'avortement thérapeutique, qui
cependant ne peut être absolument rejeté, et dont la
nécessité peut s'imposer dans quelques cas d'ex
ception.
BIBLIOGRAPHIE
Amorin A. : Tuberculose gravidez e thoracoplastia. Revista
Brasileira de Tuberculose. Nov.-Déc. 1935,N"
25-26,p. 13-26.
Amsler, Roudewitch et Mme Henric : Le Concours Médical.
Juin 1953,N°
24, p. 2135.
Armestar J.C. : Tuberculose pulmonaire et grossesse. Rev.
de la Tub. T. 2,N»
4, Avril 1936, p. 509.
Armstrong W.G. Conduite obstétricale de la femme en
ceinte tuberculeuse. The J.A.M.A., Juil. 1950, Vol. 143,N»
11, p. 1031.
Aubry G., A. Portier, Cl. Boulard, J. Massona et P. Babeau :
Les syndromes endocriniens de la tuberculose. Algérie
Médicale Vol. 58,N"
2, Fév. 1954.
Bar : L'épreuve de la tuberculine chez la femme enceinte.
Soc. d'Obst. de Paris, Fév. 1911.
Bar : Sur l'interruption de la grossesse au cours de la tuber
culose.VIIe Congrès de la tuberculose, Rome 1912.
Bariety M. et H. Brocard Le rôle de l'allergie et de l'im
munité dans le développement de la tuberculose. Rev.
de la Tub. T. 14,N"
3-4, 1950, p. 213-239.
Bêrard, Juttin et Maret : Grossesse et accouchement après
exérèse pulmonaire pour tuberculose. La Sem. ds Hôp.
de Paris,N»
2, Janv. 1954, p. 101.
Bérard, Maret et Saubier : Grossesse et accouchement après
exérèse pulmonaire pour tuberculose. Rev. de la Tub.
T. 17, 1953 ;N" 10-11.
Bernard Léon : Gestation et tuberculose pulmonaire. Presse
Méd. 16 Nov. 1921. Rapports de la tuberculose et de la
grossesse. Ac. de Méd. 19 Dec. 1922. Arrêts et débuts
de la tuberculose pulmonaire (Masson Edit.) Relations
de la tuberculose pulmonaire et de la maternité. Paris
— 100 —
Méd. 6 Janv. 1923. Tuberculose pulmonaire et gravidité.
Soc. d'Obst. et de Gyn. Paris, 23 Mai 1921.
Bernard Et., Kreis, Mlle Lotte et Paley : Streptomycino-
thérapie chez les tuberculeuses gravides. Ac. Nat. de
Méd., Séance du 17 Janv. 1950. La presse Méd. N°6,
Janv. 1950, p. 82.
Bernard Et., Mlle Lotte : L'âge phtisiogène, sa réalité ap
puyée sur des données statistiques. Rev. de la Tub.
T. 17,N°
7-8, 1953, p. 895.
Bernard Et., Mlle Lotte et Weil : La notion d'âge phtisio
gène. Réalité et conséquences pratiques. Bul. Ac. Nat.
de Méd. 138, 1954, p. 169. Rev. de la Tub. T. 18,N"
6,
1954, p. 624.
Bernard Et., et Morin M. : Etude critique d'une tuberculose
pulmonaire apparue chez une femme enceinte traitée
conjointement par pneumothorax et avortement théra
peutique. Rev. de la Tub. T. 2,N-
4, 1936, p. 465-476.
Beven : Effets de la grossesse sur la tuberculose pulmonaire.
Rev. de la Tub. T. 16,N»
3, 1952, p. 26a Tubercle, I,
1952, 13.
Bon : Tuberculose pulmonaire et gestation. Le problème de
l'avortement. Thèse Alger 1946.
Bonnaire : De l'influence de la puerpéralité sur la tubercu
lose. Presse Méd. 1905.
Bowles H.E., Domzlski C.A. : Indications changeantes de
l'avortement thérapeutique dans la tuberculose pulmo
naire. J.A.M.A., Mars 1950, Vol. 142,N°
9, p. 676.
Braeuning H. : Tuberculose pulmonaire et grossesse. Rev. de
la Tub. T. 2,N°
3, 1936, p. 353.
Budgmann et Nowood : Tuberculose pulmonaire et grossesse.
Bul.Hopkins'
Hospital. 1926,N»
38, p. 83.
Brindeau, Kourilsky R. et Kourilsky S. : La tuberculose
pulmonaire chez la femme enceinte. La Presse Méd. N°
93, Nov. 1935, p. 1865. Rev. de la TvJb. T.2,N»
5, Mai
1936.
— 101 —
Brindeau M. : A propos de la communication de M. Et. Ber
nard Etude critique d'une tuberculose pulmonaire ap
parue chez une femme enceinte, traitée conjointement
par pneumothorax et avortement thérapeutique ». Soc.
d'Et. Scientifiques sur la tuberculose, Séance du 14 mars
1936. Rev. de la Tub. T.2 N°5, 1936, p. 559-564.
Bui L. : Un cas de pneumothorax bilatéral chez une ges-
tante. Rev. de la Tub. T.2 N"
8, 1936, p. 1115-1117.
Calmette, Couvelaire, Valtis, Lacombe et Saenz : Sur la
présence de l'ultravirus tuberculeux dans le liquide am-
. . niotique d'un œuf extrait par hystérectomie d'une fem
me atteinte de tuberculose pulmonaire. Ac. de Méd.,
30 Juil. 1929.
Chabrun J. : A propos de la tuberculose du nourrisson. Ma
ternité, Dec. 1954,N»
10, p. 397-409.
Chenebault J. : La notion du terrain dans la tuberculose en
Afrique du Nord. J. de Pneumo-phtisiologue de l'Af. du
Nord, 1952, T.I.,N"
1, p. 51-70.
Chrétien J. : Tuberculose et grossesse. Résultats d'une étude
statistique récente. La Sem. des Hôp. de Paris, 1954,N»
52-53, p. 3070-3071.
Cohen, Patton et Badger The tuberculous mother. Am. Rev.
of Tub. 1, 1952, 1. Rev. de la Tub., T. 6,N»
3, 1952,
p. 264.
Coulaud Le corps thyroïde des tuberculeuses. Soc. Méd. des
Hôp. de Paris, 1920, p. 1551.
Coulaud : La cuti-réaction à la tuberculine avant et après
l'ovariectomie. Soc. Méd. des Hôp. de Paris, 1921, p. 155.
Couvelaire : Le nouveau né issu de mère tuberculeuse. Ac.
de Méd. 23 Nov. 1926. Tuberculose pulmonaire et fonc
tion de reproduction chez la femme. Paris Médical 17
Dec. 1932. Une maternité pour tuberculeuses (Service
annexé à la Clinique Baudelocque) Gyn. et Obst. Juin
1926 ;N» 6.
Couvelaire et Lacomme : L'état actuel de nos connaissances
sur l'hérédité de la tuberculose. La Médecine, Fév. 1931
-102-
Curtis : Terapia pneumothoracia e gravidanza. Poliniclinico
Pratico, 10 Oct. 1927.
Debre et Lelong : Différents aspects de l'hérédité tubercu
leuse (An. de Méd. Mars, Juin, Oct., Nov., 1925.
Depierre R. : Tuberculose et grossesse. Enc. Méd. Chir. T.
Obst. p. 5040.
Desbordes R. : L'avortement thérapeutique dans la tuber
culose pulmonaire de la femme enceinte. Languedoc
Méd., 12, 1939, p. 438.
Dumarest : La tuberculose pulmonaire et la grossesse. Monde
Méd., 1924,N° 655. Le diagnostic de la tuberculose fi
breuse. J. de Méd. de Lyon 5 avril 1926. Du rôle de la
transmission héréditaire de la contagion dans la patho
génie de la tuberculose pulmonaire de l'adulte. Enquête
de la Vie Méd. Nov. 1930.
Dumarest et Brette : Grossesse et tuberculose. Presse Méd.,
21 Juin 1922.
Duret M. : La tuberculose de la femme. Thèse Paris 1941.
Edge J.R. : Pulmonary tuberculosis and pregnancy. Brit
Med. J., April 1952, p. 845.
Faas W. : La question de la streptomycinothérapie pendant
une grossesse avec tuberculose. Medizinische Klinika,
Munich, 46, 14, Avril 1951, p. 439-441. La Sem. des Hôp.
de Paris,N»
51-52, 1951, p. 2259.
Felisaz C.C. : Avortement thérapeutique et tuberculose pul
monaire. Thèse Paris 1949.
Fergusson : La grossesse au cours de la tuberculose. Edimb,
Med. J.,N°
3, March 1932.
Feuillade P. La tuberculose génitale dans ses rapports avec
la puerpéralité. Thèse Nancy 1924.
Fishberg : Tuberculosis, marriage and maternity ; Nat. Tub.
Assoc, 1921.
Forssner H., Sendell G., Jellin K. : Les relations entre
l'état de gestation et la tuberculose. Rapport de la Con-
-103-
férence Internationale contre la Tuberculose, Lausanne 1924, Rev. de la Tub. 1924, p. 730.
Fourestier et Blacque-Belair : L'immunité dans l'infection
tuberculeuse, et ses rapports avec l'allergie et l'anergie
spécifiques. Rev. de la Tub., T. 18,N»
10-11, 1954, p.
1127-1128.
Freund : Interruption artificielle de la grossesse. Deutsch
Méd. Zeit., 1910.
Fruhinsholz : Avortement thérapeutique et tuberculose pul
monaire. Rev. Méd. de l'Est,1"
Avril 1923.
Genévrier, Borde, Lantuejoul : Un cas de tuberculose et
grossesse traitée par la streptomycine. Rev. Franc, de
Gyn. et d'Ob. N" 6, Juil. 1949, p. 215.
Gigl Guérison d'une tuberculose miliaire récente à semis
très dense apparue au cours de la grossesse, par la strep
tomycine. La Sem. des Hôp.,N"
93, p. 3919.
Grisolle : De l'influence néfaste de la grossesse sur la phtisie.
Bul. Ac. de Méd. Paris 1849.
Hedwall E. : Grossesse et tuberculose. La Sem. des Hôp. de
Paris,N»
18, 1954, p. 1139. La Presse Méd.,N"
27, 1954,
p. 567.
Hill Alice : Revue statistique des rapports entre la gros
sesse et la tuberculose. Am. Rev. of Tub., 1929, 17,N"
2,
p. 113-146.
Holden, Quinlan, Schaffner, et Hiltz : Pregnancy and
tuberculosis. J. Thor, Surg., 3, 1954, p. 315.
JaCOBS A.L. : Tuberculose pulmonaire et grossesse. J. of. Obs.
and Gyn. of the Brit. Empire, 53,N»
4, Aug. 1946.
Jalon Lassere R. : Tuberculose et grossesse. Rev. Clinica
Espanola, 1, 7, 1951,N° 6. La Sem. des Hôp. de Paris,
N»
19, 1952, p. 853.
Johnson H.E., Burch J.C., Bayer D.S., Me Ciellangs : Tu
berculosis and pregnancy, analysis of 118 cases. J. of
— 104—
Thor. Surg. St. Louis, 1948, 17, p. 646. The J.A.M.A ,
139, 1949,N"
7, p. 485.
Jones J. : La tuberculose pulmonaire de la femme enceinte.
La Sem. des Hôp. de Paris, Dec. 1951,N°
90, p. 3.640.
Kaplan M., Grumbach R. et Ducas P. : La tuberculose con
génitale : réflexion à propos de deux cas illustrant les
deux aspects anatomiques et pathogéniques de cette
affection. Sem. des Hôp. Dec. 1954,N"
78, p. 4112-4117,
Bibl.
Kobrinsky S. : Pregnancy and tuberculosis. J.A.M.A. 1949,
Vol. 139,N»
15, p. 1.034.
Kourilsky S. : La tuberculose pulmonaire chez la femme
enceinte. Thèse Paris 1934.
Lacomme M. Une maternité pour tuberculeuses annexée à
la Clinique Baudelocque. Thèse Paris 1926.
— Avortement thérapeutique dans la tuberculose pulmo
naire. T. 10, Article i Tuberculose in Pratique Mé
dico-chirurgicale.
— La tuberculose associée à la gestation envisagée du
point de vue social. Le Progrès Méd. N" 25, Nov. 1942,
p. 450-454.
Lapfont A. et Fulconis H. : Tuberculose et Ultravirus. Bul.
Soc. Obs. et Gyn. de Paris 1930.
— Avortement dit thérapeutique et tuberculose pulmo
naire. Soc. Gyn. et Obs. d'Alger, Séance du 26 Juin 1952.
Laffont A., Bonafos M., Garés R., Assus A.■
Tuberculose mi-
liaire et grossesse. Rev. Franc, de Gyn. et d'Obst.,48"
Année, 1953,N°
3-4, p. 106.
Laval H. : Les indications de l'interruption de la grossesse en
phtisiologie. Soc. de Méd. de Marseille, Juin 1951. La
Presse Méd. N° 9, Fév. 1952, p. 186.
Larbaoui D. Contribution à l'étude des traitements triples
associés et de longue durée dans les formes communes
de la tuberculose pulmonaire. Thèse Alger 1954.
-105-
Leonardi Ch. : Grossesse et formes anatomo-cliniques de la
tuberculose pulmonaire. Thèse Paris 1935.
Lepage F. : Tuberculose pulmonaire et puerpéralité. Mater
nité, Dec. 1954,N"
10, p. 381.
Lesne E., Cayla, Roche et Allard : Tu'berculose congénitale
transplacentaire avec méningite guérie par la strepto
mycine. Sem. des Hôp. de aris, 14 Sept. 1949,N"
68, p.
2803-2804.
Lévi-Valensi A. et Molina Cl. : Les récents aspects de l'anti-
biothérapie dans la tuberculose pulmonaire. Rapport au30e Congrès Nat. de Méd. Alger 1955.
Lévi-Valensi A, Molina C, Lagrot F., Schemla R. : Collapso-
thérapie et antibiotiques dans le traitement de la tuber
culose pulmonaire du musulman nord-africain. J. de
Pneumo-Phtis. de l'A.F.N., T.I.,N°
4, 1952, p. 5-30.
Loustau-Chartez M. : Tuberculose et grossesse. Transforma
tion du pronostic par le pneumothorax thérapeutique.
Thèse Paris 1940.
Mac Dowell Tuberculose et grossesse. Rev. Bras. Tub. 1934,
p. 471.
Maraschio : Tuberculose et grossesse. La Sem. des Hôp. N°
60, Oct. 1953, p. 2981.
Maragliano : Sulla oportunita di interrompere la gravidanza
nelle donne malate di tuberculosi. Liguna Med. Genova,
Fév. 1920, p. 14.
Marmet A., Jaubert M., Plane J. A propos de trois cas de
résection segmentaire pour tuberculose chez des femmes
enceintes. Rev. de la Tub. T. 19,N° 1-2 1955, p. 88-91.
Martrou (Mme) : Contribution à l'étude de la tuberculose
transplacentaire du nourrisson. Thèse Paris 1949.
Mayer : Tuberculose et grossesse. Méd. Klin., 22 mai 1931.
Merger A., Israël R., Hertzog P., Uzzan D., et Chebat J.
Possibilités et limites du traitement actuel de la tuber
culose pulmonaire chez la femme enceinte. (Incidences
-106-
sur le problème de l'avortement thérapeutique). Rev.
de la Tub., T. 18,N°
4-5, 1954, p. 361-371, et p. 415-420.
Meyer L., Tekinay K. et Durand M. Le pronostic actuel
de la tuberculose pulmonaire chez la femme enceinte. La
Sem. des Hôp. de Paris,N»
24, 1953, p. 12,17.
Millara A. De l'opportunité de l'interruption de la gros
sesse chez les femmes atteintes de tuberculose pulmo
naire. Thèse Alger 1952.
Molina Cl. : Essai pathogénique des troubles de l'ovulation
chez les tuberculeuses. J. de Pneumo-phtis. de l'A.F.N.,
T. I,N°
3, 1952, p. 63-67. Bibl.
Morin et Chertier : Tuberculose pulmonaire et gestation.
La Sem. des Hôp. de Paris, Avril 1950,N»
27, p. 1250,
1259.
Morin P., Choukroun J.-P., et Argent J. : Etude compara
tive des éléments humoraux chez l'accouchée tubercu
leuse. Gyn. et Obst., T. 4,N»
3, 1952, p. 511-513.
Nobecourt et Paraf : L'influence de la grossesse sur l'évolu
tion de la tuberculose pulmonaire et pleurale. L'anergie
tuberculinique au cours de la grossesse. La Presse Méd.
Fév. 1920,N°
14, P. 1933.
Norris et Landis : Grossesse et tuberculose pulmonaire.
J.A.M.A., 1928,N°
70, p. 362.
Pankow Tuberkulose und Schwangerschaft. Handbrick der
tuberkulose, T. 3 1923.
Paquet P. Tuberculose et grossesse. La Sem. des Hôp. de
Paris,N"
31, p. 1318-1319.
Paraf J. : Tuberculose et grossesse. La Sem. des Hôp. de
Paris, Fév. 1950,N°
10, p. 432-434.
Paraf J. et J. Desbordes : Anergie tuberculinique et gestation.
Rev. de la Tub., T. 15,N»
4-5, 1951, p. 458-459.
Partearroyo et Zapatero : Rev. Esp. de Tub. Julio 1942.
Paturel G. : Contribution à l'étude du traitement de la tuber
culose pulmonaire par antibiothérapie simple(Isonia-
— 107—
i
zide) et associée (Isoniazide-P.A.S.) ou (Isoniazide-
Streptomycine). Thèse Alger 1954.
Pinard : De l'avortement soi-disant thérapeutique chez les
femmes tuberculeuses en état de gestation. Annales
d'Obs. et de Gyn., Juin 1912.
Portes L. : Leçon inaugurale. Faculté de Médecine de Paris,
1941.
Preminger M. : Le pneumopéritoine dans le traitement de la
tuberculose pulmonaire compliquée de grossesse. Am.
rev. of Tub. 1952, 66, I, p. 86-90.
Rabinowitsh L. : De l'avortement artificiel au cours de la
tuberculose. Dissert. Univ. Heidelberg., Mars 1909.
Riskaer, Christensen, et Hertz : Effets toxiques de la strep
tomycine et de la dihydro-streptomycine sur la grosses
se, illustrés expérimentalement. Rev. de la Tub. T. 17,
N»3, 1953, p. 410.
Rist E. : Tuberculose pulmonaire et gravidité. Soc. d'Obst. et
de Gyn., Séance du 14 mars 1921.
Robecchi, Bernabo et Silorata : Contribution to the study
of reports of, pulmonary tuberculosis and pregnancy.
Gyn. 1948, 14, p. 217.
Rochat R. : A propos de 5 cas mortels de tuberculose pulmo
naire déclenchée par la grossesse. La Sem. des Hôp. de
Paris,N»
45, 1949, p. 1958.
Rossier et Roussel Tuberculose congénitale. Deux cas chez
des prématurés. Rev. de la Tub. T. 18,N"
9, 1954, p. 979
Sakka A. Tuberculose pulmonaire, pneumothorax thérapeu
tique et grossesse. Rev. de la Tub. T. 5,N°
8, 1939, p.
970-971.
Salmon : Tuberculosis and pregnancy. Brit. J. of Tub., Oct.
1931,N" 25.
Saye Bronchopneumonie tuberculeuse ulcéro-caséeuse, trai
tement par thoracoplastie extrapleurale au cinquième
mois d'une grossesse. Guérison clinique après deux ans
et demi. Soc. Méd. des Hôp. 17 Dec. 1926.
- 108 -
Schaefer G. : Grossesse et tuberculose. La Sem, des Hôp.
de Paris,N"
77, 1950, p. 4047. Grossesse et tuberculose
(discussion). La Sem. des Hôp. de Paris,N°
93, 1950, p.
4823.
Schaefer G., Douglas et Dreishpoon : Tuberculose et avor
tement. Am. Rev. of. Tub., LXX, I, 1954, p. 49. Rev. de
la Tub. T. 18,N°
9, 1954, p. 968.
Scherer A. : Le traitement sanatorial des femmes tubercu
leuses gravides. Rev. de Tub. 1930.
Schultze-Rhonof : Recensement de la tuberculose pulmonaire
dans la grossesse. Zbl. Gyn. 1926, 779.
Sergent : Tuberculose et grossesse. La Presse Méd., 5 Juil.
1913. — Pneumothorax bilatéral après l'accouchement.
Paris Méd. 2 Janv. 1926.
Stravopoui.os C. : Tuberculose et grossesse. Rev. de la Tub.
T. 15,N"
4-5, 1951, p. 461.
Turner H.M. Pregnancy and pulmonary tuberculosis.
The Lancet, 15 Avril 1950,N"
6607, p. 697-700.
22 Avril 1950,N"
6608, p. 788-789.
29 Avril 1950,N°
6609, p. 832.
6 Mai 1950,N»
6610, p. 880.
27 Mai 1950,N"
6613, p. 1020.
Voron Conduite à tenir chez la tuberculeuse pulmonaire
enceinte.3' Congrès de Gyn. et Obst. de Langue fran
çaise, Genève 1923.
Warembourg H. et Niquet G. : Sur la fréquence de l'appa
rition de la tuberculose pulmonaire chronique lors d'un
épisode de la vie génitale chez la femme. Paris Méd.,
21 Avril 1951, 41,N»
15, p. 222-224.
Winter et Opperman : Tuberkulose und schawangerschaft.
Deutsch. Méd. Woch., Janv. 1923,N°
49, p. 115.
Zarco et Dominguez : Tuberculosis y embarazo. G. Afrodisio,
Aguado, Madrid.
TABLE DES MATIÈRES
Introduction 19
Chapitre Premier. — Historique 21
Chapitre II. — Matériel d'étude 39
Chapitre III. — Etiologie 41
Fréquence globale 42
Fréquence selon la date d'apparition
de la tuberculose par rapport à la
grossesse 42
Age 46
Antécédents obstétricaux 4S
Antécédents bacillaires ^8
Conditions sociales et matérielles . .48
Chapitre IV. — Pathogénie 51
Chapitre V. — Formes cliniques 59
Selon la topographie 60
Selon l'évolutivité 62
Les tuberculoses mixtes 64
— 110—
Chapitre VI. — L'évolution sous thérapeutique 65
/) Le point de vue phtisiologique 69
1° Les résultats immédiats 69
2° Les résultats éloignés 75
Résultats globaux 76
Résultats compte tenu de la survenue
d'une nouvelle grossesse 77
//) Le point de vue obstétrical 85
La tuberculose a-t-elle une action sur
les facultés reproductrices de la fem
me ? 8S
La tuberculose a-t-elle une action sur
l'évolution de la grossesse ? 89
L'action de la tuberculose sur les sui
tes de couches et l'allaitement 9(1
- La valeur de l'enfant né d'une mère
tuberculeuse 91
L'avortement thérapeutique 95
Conclusions"'
Bibliographie"
Vu : Le Président du Jury,
A. LEVI-VALENSI.
Vu : Le Doyen,
Ch. SARROUY.
Vu et permis d'imprimer
Alger, le 22 juin 1955.
Le Recteur,
GUILLON.
<TA?W£A>v
-, -~^A<*,
Imprimerie E. IMBERT
AIGER - 26. Rue Hoche
1 95 5
■