Med Clin (Barc). 2014;xx(x):xxx–xxx

G Model

MEDCLI-2836; No. of Pages 6

Revision

Caracterısticas del derrame pleural sarcoideo

Nuria Rodrıguez-Nunez, Carlos Rabade y Luis Valdes *

Servicio de Neumologıa, Complejo Hospitalario Clınico-Universitario de Santiago de Compostela, Santiago de Compostela, A Coruna, Espana

I N F O R M A C I O N D E L A R T I C U L O

Historia del artıculo:

Recibido el 31 de agosto de 2013

Aceptado el 28 de noviembre de 2013

On-line el xxx

Palabras clave:

Sarcoidosis

Derrame pleural

Quilotorax

Hemotorax

R E S U M E N

El derrame pleural (DP) es una manifestacion muy poco frecuente en los pacientes con sarcoidosis. Se

observa por igual en varones y en mujeres, y puede manifestarse a cualquier edad y en todos los estadios

radiologicos, aunque es mas frecuente en el I y el II. Los derrames suelen ser pequenos o de moderado

tamano, y afectan predominantemente al lado derecho. Varios mecanismos pueden estar implicados. El

DP sera un exudado seroso si se produce un aumento de la permeabilidad capilar por afectacion directa

de la pleura, un quilotorax si las adenopatıas mediastınicas comprimen el conducto toracico y/o el

drenaje linfatico del espacio pleural, un hemotorax si los granulomas comprimen o invaden los pequenos

vasos y capilares pleurales, e incluso un trasudado si existe compresion de la vena cava superior,

atelectasia por obstruccion bronquial completa o si la resolucion del DP es incompleta con un

engrosamiento cronico de la pleura visceral (pulmon atrapado). Bioquımicamente suele manifestarse

como un exudado paucicelular de predominio linfocıtico, aunque puede ser eosinofılico o de predominio

neutrofilo. Las proteınas suelen estar proporcionalmente mas elevadas que la lactato deshidrogenasa.

La adenosina deaminasa suele ser baja y en las mujeres es posible encontrar valores elevados de CA-125.

La prueba de la tuberculina es negativa y las biopsias pulmonar o pleural aportan el diagnostico al

demostrar granulomas no caseificantes. Pueden evolucionar favorablemente de forma espontanea, si

bien en la mayorıa de los casos se tratan con corticoides y solamente es necesario recurrir a la cirugıa en

raras ocasiones.

� 2013 Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados.

Characteristics of sarcoid pleural effusion

Keywords:

Sarcoidosis

Pleural effusion

Chylothorax

Hemothorax

A B S T R A C T

Pleural effusion (PE) is a very uncommon manifestation of sarcoidosis. It is equally observed in men and

women, can appear at any age and in all radiologic stages, though it is more common in stages I and II.

Effusions have usually a mild or medium size and mainly involve the right side. Various mechanisms can

be implicated. PE will be a serous exudate if there is an increase in the capillary permeability due to

direct involvement of the pleural membrane, a chylothorax if mediastinum lymph nodes compress the

thoracic duct and/or the lymphatic drainage from the pleural cavity, an hemothorax if granuloma

compress or invade pleural small vessels or capillaries, and even a transudate if there is compression of

the inferior vena cava, atelectasis due to complete bronchial obstruction or when the resolution of the PE

is incomplete with chronic thickening of visceral pleura (trapped lung). It manifests biochemically as a

pauci-cellular exudate with a predominance of lymphocytes, though there can be a preponderance of

eosinophils or neutrophils. Protein concentrations are usually proportionately higher than lactate

dehidrogenase, adenosine deaminase is normally low and it is possible to find increased levels of CA-125

in women. The tuberculin test is negative and pleural or lung biopsies yield the diagnosis by confirming

the presence of non-caseating granulomata. These PE can have a favorable self-limited outcome, even

though in most cases treatment with corticosteroids is needed, while surgery is required in a few cases.

� 2013 Elsevier Espana, S.L. All rights reserved.

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* Autor para correspondencia.

Correo electronico: luis.valdes.cuadrado@sergas.es (L. Valdes).

Como citar este artıculo: Rodrıguez-Nunez N, et al. Caracterısticas del derrame pleural sarcoideo. Med Clin (Barc). 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.11.031

0025-7753/$ – see front matter � 2013 Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados.

http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.11.031

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Introduccion

La sarcoidosis es una enfermedad granulomatosa sistemica deorigen desconocido que puede afectar a cualquier organo delcuerpo. El derrame pleural (DP) es una situacion muy pocofrecuente en el curso de esta enfermedad, y existen variosmecanismos implicados en su desarrollo, lo que puede dar lugara que las caracterısticas del lıquido pleural varıen entre unospacientes y otros, y a que el tratamiento y el pronostico puedan sertotalmente distintos. En la revision de la literatura medica no seencuentran descritas series amplias de casos, por lo que es difıcilconocer las caracterısticas y el comportamiento de estos pacientes.

El objetivo de esta revision es documentar las caracterısticas delos pacientes con sarcoidosis y DP, analizar que mecanismos estanimplicados en la aparicion del DP, describir como se comportabioquımicamente el lıquido pleural y discutir que posibilidadesterapeuticas existen.

Sarcoidosis

Tabla 1Organos afectados en la sarcoidosis1,2

Organo Frecuencia (%)

Pulmon 90

Hıgado 50-80

Adenopatıas perifericas palpables (cervicales,

axilares, epitrocleares e inguinales)

33

Piel 25

Sistema musculoesqueletico (dolores articulares) 25-39

Vıas aereas (laringe, traquea, bronquios) 20

Ojos (uveıtis; puede afectar a cualquier

parte del ojo y de la orbita)

11-83

Alteraciones hematologicas

Anemia 4-20

Leucopenia 40

Manifestaciones endocrinas (hipercalcemia) 2-10

Neurosarcoidosis < 10

Parotidas < 6

Corazon 5

Aparato digestivo < 1

Pleura 0,7-10

Fuente: Statement on sarcoidosis1 y Ianuzzi et al.2.

La sarcoidosis es una enfermedad granulomatosa sistemicade etiologıa desconocida que afecta generalmente a pacientesjovenes y de mediana edad, y que frecuentemente presentaadenopatıas hiliares pulmonares bilaterales, infiltracion pulmonary lesiones oculares y cutaneas. El diagnostico se establece cuandolos hallazgos clinicorradiologicos se apoyan en la observacionhistopatologica de granulomas no caseificantes, si bien hay queexcluir las causas conocidas de granulomas y las reaccionessarcoideas locales. Suele existir una disminucion de la inmunidadcelular y un aumento de la respuesta de las celulas T helper (Th1) enlos organos en los que se localiza la enfermedad. La evolucion y elpronostico pueden correlacionarse con la forma de presentacion yla extension de la enfermedad, de tal forma que un inicio agudo coneritema nudoso o adenopatıas hiliares pulmonares bilateralesgeneralmente anuncia un curso autolimitado, mientras que uninicio insidioso, especialmente con multiples lesiones extrapul-monares, puede evolucionar hacia una fibrosis progresiva de lospulmones y de otros organos1.

La sarcoidosis afecta a todas las razas y grupos etnicos y ocurre atodas las edades, aunque normalmente se manifiesta antes de los50 anos, con un pico de incidencia entre los 20 y los 39 anos. Laincidencia de sarcoidosis varıa ampliamente de un paıs a otro,probablemente a causa de las diferentes exposiciones medioam-bientales, sistemas de vigilancia, predisposicion a los alelos HLA yotros factores geneticos2.

La sarcoidosis, como enfermedad sistemica, puede presentarmultiples manifestaciones clınicas dependiendo de los organosafectados (tabla 1). Ademas, pueden observarse tambien sıntomassistemicos inespecıficos, como fiebre de bajo grado, perdida depeso, fatiga o sudoracion nocturna1,2.

Existe diferente susceptibilidad individual para desarrollar lasarcoidosis. En la actualidad se cree que la enfermedad estacausada por antıgenos ambientales2 (los pulmones, los ojos y lapiel suelen estar afectados), en individuos geneticamente predis-puestos. Estudios ocupacionales han mostrado una asociacionentre distintas profesiones y sarcoidosis2, e incluso se ha observadoun aumento de la incidencia de esta entre los trabajadoresdel Departamento de Bomberos que intervinieron en el rescate delWorld Trade Center de 20013. Por ultimo, se ha visto que lospacientes con sarcoidosis tienen anticuerpos en sangre contradistintos antıgenos de micobacterias4. El emplazamiento de lasasociaciones mas importantes que confieren esta susceptibilidadgenetica parece situarse en la region del cromosoma 6p, donde selocaliza el complejo principal de histocompatibilidad, especial-mente de los antıgenos de histocompatibilidad de clase II

2.

Como citar este artıculo: Rodrıguez-Nunez N, et al. Caracterısticasdx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.11.031

Derrame pleural

La afectacion pleural es una manifestacion poco frecuente enla sarcoidosis1. En el ano 1973 solamente se habıan publicado26 casos con existencia probada de granulomas pleurales5. Estaafectacion pleural puede manifestarse como engrosamiento onodulo pleural, neumotorax o DP6. En la mayorıa de los estudios, laprevalencia de DP en la sarcoidosis oscila entre el 1-2%7,8. Ademas,el DP no siempre es debido a la sarcoidosis. En la serie de5 pacientes con DP y sarcoidosis de Huggins et al., solamente 2 erandebidos a esta ultima y los otros eran secundarios a insuficienciacardiaca congestiva (2 casos) y a un derrame paraneumonico7. Enotras series se han descrito DP secundarios a tuberculosis ymesotelioma en pacientes con sarcoidosis conocida6. Debido a estabaja prevalencia, las series publicadas no incluyen los suficientescasos de pacientes como para extraer conclusiones sobre aspectostan relevantes como mecanismos implicados, comportamientobioquımico del DP, rentabilidad de las pruebas diagnosticas,actitud terapeutica a seguir, o pronostico de la enfermedad. En latabla 2 se muestran los 53 artıculos publicados desde 1991 en losque se observo un DP debido a sarcoidosis, y que incluyen un totalde 63 pacientes6,7,9–58. En esta revision no se han incluido algunosartıculos con sarcoidosis y DP al no describir los autores los datosclınicos y radiologicos de los pacientes, ni tampoco las caracte-rısticas del lıquido pleural.

El motivo por el que el DP es tan poco frecuente cuando laafectacion pulmonar y ganglionar esta presente en casi todos loscasos de sarcoidosis es desconocido. Algunos autores han indicadoque la afectacion pleural serıa mas frecuente si se utilizaranmetodos mas sensibles para detectar enfermedad pleural6. Sinembargo, en 2 series de 181 y 195 pacientes con sarcoidosis, en lasque se utilizo de forma sistematica ecografıa y tomografıacomputarizada de torax, la prevalencia de DP fue del 1,1 y 1,5%,respectivamente7,58.

La revision de los casos publicados de DP sarcoideos demuestraque afecta por igual a varones y mujeres (31/62; 50% para cadasexo) y que se manifiesta a cualquier edad. El 16,1% de los casos(10/62) tienen entre 21-30 anos; el 19,4% (12/62), entre 31-40; el22,6% (14/62), entre 41-50, al igual que entre los 51-60; el 14,5% (9/62), entre los 61-70, y el 4,8% (3/62) son mayores de 70 anos (edadmedia 47,3 anos; intervalo 23-83) (fig. 1A). El DP puedepresentarse en cualquier estadio radiologico, aunque con masfrecuencia en el I y en el II (6/50 [12%] en el 0, 15/50 [30%] en el I, 17/50 [34%] en el II, 9/50 [18%] en el III y 3/50 [6%] en el IV) (fig. 1B). El DP

del derrame pleural sarcoideo. Med Clin (Barc). 2014. http://

Tabla 2Datos de los casos de sarcoidosis con derrame pleural publicados desde 1991

Ref Autor Casos Sexo Edad Estadio Rx Derrame BPl BPu Tto Mejorıa Dx previo PPD Aspecto E/T Cel Nuc % pH Glu Pr LDH ADA Tg CD4/CD8

6 Soskel y Sharma 1 H 33 III B + + C No E L 8,6

1 M 53 III D + + C, Pl Sı E L

7 Huggins et al. 1 M 57 I B + C Sı No S E 1.003 68 L 7,45 100 5 167

1 M 53 IV B C Sı Sı S E 711 59 L 7,44 93 3,7 109

9 Tudela et al. 1 H 38 III D + No � S E 70 Eo Baja

10 Takahashi et al. 1 H 30 D Sı S 73 L 5,7

11 Ilan et al. 1 H 61 D + + C Sı Sı S E 60 S 4,2 140

12 Kita et al. 1 H 23 II D + + C E L 4,7

13 Salazar et al. 1 H 57 II + + C Sı No SH E 99 L

1 M 66 III + + C F No S E 30 L

14 Tommasini et al. 1 H 57 III D + + C Sı Sı E 30 L 4,3

15 Parker et al. 1 H 34 IV D + + C Sı Sı � Q E 348

16 Jarman et al. 1 H 28 0 D C Sı Sı Q E L 227

17 Lengyel y Shanley 1 H 42 III D + C, IQ No Sı Q E

18 Sharma y Dostanic 1 H 33 0 I + C Sı 80 L

19 Haitsch et al. 1 H 45 D + C, Pl Sı Sı Q E

20 Hernandez-Borge et al. 1 H 63 I B + + C Sı No S E L 21

21 Carlier et al. 1 H 66 I D � + C No Sı Q E 60 L 6,1 130

22 Warshawsky et al. 1 M 38 I D + C E 38 L 5,7

23 Matsuzawa et al. 1 M 45 I D + No Sı Sı

24 Mizushima et al. 1 M 30 D � E L 3,4

25 Van der Werf y Vennik 1 M 48 I D + C Sı 15 Eo

1 M 49 I B + C Sı

26 Krawczyk y Sedlaczek 1 M 30 C Sı No

27 Robinson et al. 1 M 34 I F

28 Moreno et al. 1 M 69 0 F He

29 Schmidt et al. 1 41 0 + + C Sı E L

30 Bourkadi et al. 1 M 28 I D + C Sı No � S E 80 L 5

1 M 45 II I + + No Sı No � S E 75 S 4,5

31 Watarai et al. 1 H 64 II D + + C Sı No � He E 6,7 1.103 Baja

32 Nakamura et al. 1 H 23 II D + C Sı Sı

33 Nusair et al. 1 H 55 I B Nx Sı Sı SH E L 116 4,6 317

34 Heidecker y Judson 1 M 65 II D + + C No No � SH E 2.420 69 L 104 4,3 29

35 Neuhaus et al. 1 H 56 III I C Sı S E 95 L 3,3 5,5

36 Vafiadis et al. 1 H 32 II D C Sı No � S E 6.190 45 Eo 7,37 86 380

37 Navaneethan et al. 1 H 54 I B � C Sı No S E

38 Broder 1 H 46 0 D + C Sı No S E

39 Balasubramanian et al. 1 M II B + C Sı No � S E L

40 Jung et al. 1 M 46 I D C, O Sı Sı Q E 7,4 5,3 277 1.887

41 Judson et al. 1 M 42 III B C Sı Sı S E 1.650 85 L 7,41 90 3,7 95 25

42 Currie et al. 1 H 55 0 I + C Sı No �43 Akcay et al. 1 H 59 II I + + C Sı No � S E L

1 M 68 II D + C Sı No �1 M 27 I B + C Sı No

44 Iyer et al. 1 M 33 B No Sı No � S E L 14,6

45 Modrykamien et al. 1 M 50 II I + C, Le Sı No � S E 2.100 76 L 17 2,71

46 Kusagaya et al. 1 H 25 II B + + C Sı Sı S E L 57

47 Kumar et al. 1 M 53 II I + C Sı No � He E 2.200 88 L 44 5,4 32

48 Salerno 1 M 55 D + + C, Mto Sı Sı S E 44 L 5,2 121 2,61

49 Jayalaksmi et al. 1 M 49 III I + C Sı No E 1.200 80 L 7,34 4 35

50 Fijołek et al. 1 H 36 II I + C Sı Sı �1 H 66 I I + + Sı No � S E 88 L

51 Ohba et al. 1 M 83 D + Sı � E L

52 Suzuki et al. 1 H 25 II B + C Sı No

53 Buyuksirin et al. 1 H 72 I I Pl Sı No � Q E 80 253 1.750

54 Chakilam et al. 1 M 40 I + C Sı No He E L

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Como citar este artıculo: Rodrıguez-Nunez N, et al. Caracterısticasdx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.11.031

suele ser de pequeno-moderado tamano, aunque se han descritoderrames masivos26,39,42, y afecta con mas frecuencia al ladoderecho (28/58; 48,3%), si bien tambien puede ser izquierdo (16/58, 27,6%) o bilateral (14/58, 24,1%) (fig. 1C). La razon por la que ellado derecho se afecta con mas frecuencia no esta clara, pero noparece guardar relacion con los organos afectados.

La biopsia pulmonar (obtenida por biopsia transbronquial,cirugıa toracica asistida por vıdeo o toracotomıa), al igual que labiopsia pleural (biopsia cerrada, pleuroscopia o toracotomıa), sueleser positiva (31/32 [97%] y 33/36 [91,7%], respectivamente). Enotros casos, el diagnostico se establece al biopsiar las adenopatıasperifericas, o bien tras llevar a cabo una mediastinoscopia. Elhallazgo de granulomas en la biopsia pleural puede inducir aestablecer el diagnostico de DP tuberculoso, sobre todo en zonasendemicas de tuberculosis, y no suele ser infrecuente el que seinicie tratamiento antituberculoso30,39,49,57. La falta de respuestaobliga al replanteamiento del diagnostico.

El DP puede estar presente en el momento en el que se estableceel diagnostico (32 casos; 61,5%), o bien aparecer en una faseposterior coincidiendo con una exacerbacion de la enfermedad (20pacientes; 38,5%). La prueba de la tuberculina fue negativa en los21 pacientes en que consta su resultado.

De los 53 pacientes que recibieron tratamiento, 44 tomaroncorticoides orales (83%). Otras opciones terapeuticas fueron corticoi-des mas pleurodesis (2 pacientes), corticoides mas octreotido (porquilotorax) (2 casos), o bien corticoides mas leflunomida, metotrexatoo naproxeno (un paciente con cada una de estas opciones). En un casolos corticoides orales se asociaron a cirugıa, y en otro solamentese llevo a cabo una pleurodesis. Tres pacientes (5,6%) no recibierontratamiento23,30,44, y en 7 casos no consta si lo hicieron. Se observomejorıa en 49 pacientes (87,5%), incluidos los 3 que no recibieronningun tratamiento, dato, este ultimo, ya documentado previa-mente59. De los 4 casos en los que no hubo respuesta a los corticoides,en uno hubo que recurrir a una pleurodesis con talco6, en un segundo,a cirugıa17, en un tercero la persistencia del quilotorax ocasiono unafibrosis pleural que curso con una importante alteracion restrictiva(capacidad vital forzada 44%) y una retraccion del hemitoraxderecho que obligo a administrar dosis muy elevadas de corticoides21;y en el ultimo, que habıa evolucionado hacia un pulmon atrapado, elDP desaparecio tras una decorticacion34. Por ultimo, 3 pacientesfallecieron por complicaciones cardiacas de la enfermedad13,neuropatıa frenica bilateral grave27 y hemorragia masiva porenfermedad de Rendu-Osler-Weber28, respectivamente.

Varios mecanismos pueden estar implicados en la aparicion delDP. El mas frecuente es la afectacion directa de la pleura, que puedeprovocar un aumento de la permeabilidad capilar, por lo que ellıquido serıa un exudado de aspecto seroso. En ocasiones el DP estambien un exudado, pero hematico28,31,47,54,57 o serohema-tico13,33,34. Esto puede deberse a que los granulomas comprimeno invaden los pequenos vasos y capilares pleurales causando lahemorragia57. El DP tambien puede ser un quilotorax al comprimirlas adenopatıas mediastınicas el conducto toracico y/o el sistemade drenaje linfatico del espacio pleural15–17,19,21,30,53,58. En 2pacientes con un quilotorax tambien se observaron granulomas nocaseificantes en la biopsia pleural15,19. Esto podrıa tener variasinterpretaciones, pero lo mas probable es que, en estos casos,ambos factores (afectacion directa de la pleura y obstruccion deldrenaje linfatico) hayan influido en la acumulacion del lıquido. Enocasiones el DP tambien puede comportarse como un trasudado.Esto sucederıa si las adenopatıas mediastınicas comprimen la venacava superior o se produce una atelectasia por obstruccionbronquial completa. Si la resolucion del DP es incompleta y seproduce un engrosamiento cronico de la pleura visceral, se puedeoriginar un pulmon atrapado, en cuyo caso el DP tambien sera untrasudado34. De los 40 casos en los que se describe el aspecto dellıquido, 23 (57,5%) eran serosos, 8 (20%) quilotorax, 6 (15%)

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> 7061-7051-6041-5031-4021-30

Distribución por edades(años)

Núm

ero

de c

asos

0

4

8

12

16

20

IVIIIIII0

Estadiaje radiológico

Núm

ero

de c

asos

0

5

10

15

20

25

30

BilateralIzquierdoDerecho

Lado del derrame

Núm

ero

de c

asos

0

5

10

15

20

25

QuilotóraxHemáticoSerohemáticoSeroso

Tipo de derrame

Núm

ero

de c

asos

A

C D

B

Figura 1. Caracterısticas de los pacientes con sarcoidosis y derrame pleural descritas en la bibliografıa. A) Distribucion por edades. B) Estadio radiologico. C) Lateralidad del

derrame. D) Tipo de derrame.

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hematicos y 3 (7,5%) serohematicos (fig. 1D). En nuestra revision nose han registrado DP que se comporten como trasudados, ya que loscasos descritos como tales en la literatura medica son anteriores alcomienzo de nuestra revision y hay que resaltar que, en algunos deellos, esta diferenciacion se hacıa en base a la gravedad especıfica o,unicamente, a la concentracion de proteınas en el lıquido pleural, porlo que es posible que no fueran autenticos trasudados.

La descripcion de las caracterısticas bioquımicas del lıquidopleural no suele ser muy exhaustiva en las series publicadas (tabla2). La concentracion media de proteınas es de 4,8 g/dl (intervalo 3,3a 6,7 g/dl), y la de lactato deshidrogenasa (LDH) de 280,6 U/l(intervalo 95 a 1.103 U/l). Parece existir cierta discrepancia entreambas determinaciones, con valores mas elevados para lasproteınas, lo que podrıa justificarse por un mayor predominiodel aumento de la permeabilidad capilar sobre el mecanismoinflamatorio. De los 11 casos en los que se describieron los valoresde glucosa, en 9 eran > 80 mg/dl. En los otros 2 pacientes losvalores eran de 44 y 39 mg/dl, respectivamente. En este ultimo, elpH era de 7,2044. En el resto, el pH estaba en los lımites normales.La adenosina deaminasa suele ser baja, pero en ocasiones puedetener valores elevados o en el lımite46,58.

En algunos casos de sarcoidosis se han descrito valoreselevados, tanto en lıquido pleural como en sangre, de CA-125.Aunque este parametro suele utilizarse como marcador de cancerde ovario, tambien puede estar elevado en neoplasias noginecologicas (pulmon y linfoma no hodgkiniano), ası como enenfermedades benignas (enfermedades hepaticas o del tejidoconectivo, ascitis, o pericarditis constrictiva cronica). Kalluri yJudson describen a un paciente con sarcoidosis y valores sericoselevados de CA-12560. Al revisar los registros de su hospital,encuentran otros 4 casos adicionales de sarcoidosis y valoressericos altos de CA-125. Los 5 casos correspondıan a mujeres, 4 delas cuales tenıan sıntomas abdominales o perdida de peso, ypresentaban una sarcoidosis peritoneal. En 3 casos los valores deCA-125 disminuyeron con tratamiento. Iyer et al.44 tambiendescriben a una paciente con sarcoidosis pleuroperitoneal convalores sericos elevados de CA-125. Una tomografıa computari-zada toracoabdominal revelaba DP bilateral con nodularidad de lassuperficies pleural y peritoneal, ası como ascitis, lo que evidenciabacarcinomatosis peritoneal. Tras establecer el diagnostico desarcoidosis, la nodularidad pleuroperitoneal desaparecio al cabode 3 meses sin ningun tipo de tratamiento. Se plantea, como

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hipotesis, que la sarcoidosis peritoneal puede «simular» un cancerde ovario, lo que justificarıa la elevacion de los valores de CA-125,aunque tambien podrıa deberse a la simple afectacion de lasserosas, como ocurre en situaciones en las que se produceafectacion de las mismas sin inflamacion, como es el caso de lainsuficiencia cardiaca61. Al igual que en sangre, tambien se handescrito valores elevados de CA-125 en el lıquido pleural en 2mujeres con sarcoidosis55,58, con las mismas hipotesis yamencionadas.

Los DP secundarios a sarcoidosis suelen ser paucicelulares. Elrecuento medio de celulas nucleadas es de 2.670 � 106/l (intervalo711 a 7.000 � 106/l). En 33 de los 42 casos en los que se aportan losdatos (78,6%), las celulas predominantes son los linfocitos, perotambien se ha descrito predominio de neutrofilos11,29 y deeosinofilos9,25,36. Se han publicado muy pocos estudios sobre elsubtipo de linfocito predominante. Casi todos describen unpredominio de linfocitos CD46,24,35,45,48, con un cociente CD4/CD8 comprendido entre 2,61 y 8,6, que correlaciona con los valoresdel lavado broncoalveolar24.

Los quilotorax suelen ser derrames de mayor tamano y se debena obstruccion del conducto toracico y/o el drenaje linfatico delespacio pleural. En los 6 casos en los que se aportan los valores dellıquido pleural, los trigliceridos estan elevados (> 110 mg/dl)15,16,21,40,53,58. El 75% de los casos documentados (6/8)respondieron bien al tratamiento, que varıa entre corticoides15,16,corticoides asociados a pleurodesis19 o a octreotido40, o unica-mente pleurodesis53.

En la bibliografıa se han publicado 6 casos de DP hemorragicodebidos a sarcoidosis28,31,47,54,57. En uno, el paciente tenıaenfermedad de Rendu-Osler-Weber28 y fallecio tras una hemo-rragia masiva, por lo que no esta clara la contribucion de lasarcoidosis al hemotorax. En los otros 5 casos, los hemotoraxevolucionaron bien tras tratamiento con corticoides31,47,54,57. Seespecula que el derrame hemorragico en estos casos es debido a lacompresion o infiltracion de los vasos sanguıneos por losgranulomas.

Conclusiones

En resumen, el DP es una manifestacion muy poco frecuente enla sarcoidosis. No existe distincion de sexo, edad ni estadioradiologico. Los derrames afectan predominantemente al lado

del derrame pleural sarcoideo. Med Clin (Barc). 2014. http://

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derecho y no son de gran cuantıa. El lıquido suele ser seroso,aunque los quilotorax y los hemotorax tambien estan descritos.Bioquımicamente son exudados paucicelulares de predominiolinfocitario, con las proteınas proporcionalmente mas elevadas quela LDH. En las mujeres es posible encontrar valores elevados de CA-125. La biopsia pulmonar o pleural suele aportar el diagnostico aldemostrar granulomas no caseificantes. La evolucion del DP puedeser favorable de forma espontanea, aunque suele tratarse concorticoides y raramente es necesario recurrir a la cirugıa.

Conflicto de intereses

Los autores declaran que no tienen.

Bibliografıa

1. Statement on sarcoidosis. Joint Statement of the American Thoracic Society(ATS), the European Respiratory Society (ERS) and the World Association ofSarcoidosis and Other Granulomatous Disorders (WASOG) adopted by the ATSBoard Directors and by the ERS Executive Committee, February 1999. Am JRespir Crit Care Med. 1999;160:736–55.

2. Iannuzzi MC, Rybicki BA, Teirstein AS. Sarcoidosis. N Engl J Med. 2007;357:2153–65.

3. Izbicki G, Chavko R, Banauch GI, Weiden MD, Berger KI, Aldrich TK, et al. WorldTrade Center ‘‘sarcoid-like’’ granulomatous pulmonary disease in New York CityFire Department rescue workers. Chest. 2007;131:1414–23.

4. Hajizadeh R, Sato H, Carlisle J, Nadaf MT, Evans W, Shepherd BE, et al. Myco-bacterium tuberculosis antigen 85A induces Th-1 immune responses in sys-temic sarcoidosis. J Clin Immunol. 2007;27:445–54.

5. Chusid EL, Siltzbach L. Sarcoidosis of the pleura. Ann Intern Med. 1974;81:190–4.6. Soskel NT, Sharma OP. Pleural involvement in sarcoidosis. Curr Opin Pulm Med.

2000;6:455–68.7. Huggins JT, Doelken P, Sahn SA, King L, Judson MA. Pleural effusions in a series of

181 outpatients with sarcoidosis. Chest. 2006;129:1599–604.8. Kostina ZI, Ivanovskii VB, Voloshko IV, Kol’nikova OV, Khorovskaia LA. Diagnosis

and treatment of pleural lesions in sarcoidosis of the respiratory organs. ProblTuberk. 1992;7–8:21–3.

9. Tudela P, Haro M, Martı S, Roig J. Pleuritis eosinofılica como forma de pre-sentacion en la sarcoidosis. Med Clin (Barc). 1992;99:558.

10. Takahashi N, Enomoto T, Hagiwara T, Horie T, Amagi S, Tanaka N, et al. A case ofsarcoidosis presenting with Heerfordt’s syndrome, associated with hepatos-plenomegaly, pleural effusion and ascitis. Nihon Kyobu Shikkan Gakkai Zasshi.1992;30:684–8.

11. Ilan Y, Ben-Yehuda A, Breuer R. Pleural effusion: The presenting radiologicalmanifestation of sarcoidosis. Isr J Med Sci. 1994;30:535–6.

12. Kita T, Iwata M, Ida M, Horiguchi T, Fujimoto K, Sato A. [A case of sarcoidosisassociated with severe cardiac conduction disturbances and unilateral pleuraleffusion]. Nihon Kyobu Shikkan Gakkai Zasshi. 1994;32:913–7.

13. Salazar A, Mana J, Corbella X, Vidaller A. Sarcoid pleural effusion: A report oftwo cases. Sarcoidosis. 1994;11:135–7.

14. Tommasini A, di Vittorio G, Facchinetti F, Festi G, Schito V, Cipriani A. Pleuraleffusion in sarcoidosis: A case report. Sarcoidosis. 1994;11:138–40.

15. Parker JM, Torrington KG, Phillips YY. Sarcoidosis complicated by chylothorax.South Med J. 1994;87:860–2.

16. Jarman PR, Whyte MK, Sabroe I, Hughes JM. Sarcoidosis presenting withchylothorax. Thorax. 1995;50:1324–5.

17. Lengyel RJ, Shanley DJ. Recurrent chylothorax associated with sarcoidosis.Hawaii Med J. 1995;54:817–8.

18. Sharma OP, Dostanic D. Unilateral proptosis and unilateral pleural effusion dueto sarcoidosis: A rare occurrence. Sarcoidosis. 1995;12:68–70.

19. Haitsch R, Frank W, Evers H, Pauli R. Chylothorax as a complication of sarcoi-dosis. Pneumologie. 1996;50:912–4.

20. Hernandez-Borge J, Pena-Grinan N, Campos-Rodrıguez F. Sarcoidosis withbilateral pleural effusion and endobronchial involvement: Report of a case.Arch Bronconeumol. 1996;32:493–4.

21. Carlier ML, Roux JP, Perez T, Tonnel AB, Wallaert B. Chylothorax and sarcoidosis.Rev Mal Respir. 1997;14:315–7.

22. Warshawsky ME, Shanies HM, Rozo A. Sarcoidosis involving the thyroid andpleura. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis. 1997;14:165–8.

23. Matsuzawa K, Hamada K, Tokuyama T, Fu A, Nakaya M, Maeda K, et al.[Photomicrographs of a pleural biopsy specimen, showing malignant mesothe-lioma and necrosis–Malignant pleural mesothelioma in a patient with sarcoi-dosis]. Nihon Kyobu Shikkan Gakkai Zasshi. 1997;35:687–91.

24. Mizushima Y, Sassa K, Fujishita T, Iwai H, Yasumura S, Kobayashi M. Sarcoidosisaccompanied by pleural effusion and multiple bronchial stenoses. Intern Med.1997;36:637–9.

25. Van der Werf TS, Vennik PH. Rare presentation or lead time bias in pleuralsarcoidosis? Thorax 1997. 1997;52:752.

26. Krawczyk I, Sedlaczek AM. A case of sarcoidosis with massive pleural andpericardial effusion. Pneumonol Alergol Pol. 1997;65:81–5.

27. Robinson LR, Brownsberger R, Raghu G. Respiratory failure and hypoventilationsecondary to neurosarcoidosis. Am J Respir Crit Care Med. 1998;157:1316–8.

Como citar este artıculo: Rodrıguez-Nunez N, et al. Caracterısticasdx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.11.031

28. Moreno MF, Frances M, Garcıa M, Tormo C. Rendu-Osler-Weber disease:Nontraumatic hemothorax and pulmonary sarcoidosis. Rev Clin Esp. 1998;198:340–1.

29. Schmidt RJ, Bender FH, Chang WW, Teba L. Sarcoidosis after renal transplanta-tion. Transplantation. 1999;68:1420–3.

30. Bourkadi JE, Benjelloun MC, Amara B, Bernoussi Z, Lotfi S, Iraqi GH. Pleurisy andsarcoidosis. A propos of 2 cases. Rev Pneumol Clin. 2000;56:325–8.

31. Watarai M, Yazawa M, Yamanda K, Yamamoto H, Yamazaki Y. Pulmonarysarcoidosis with associated bloody pleurisy. Intern Med. 2002;41:1021–3.

32. Nakamura H, Kitada O, Aragane K, Kodama T, Nakagomi T, Takenaka N, et al. Acase of pulmonary sarcoidosis with pneumothorax and pleural effusion afterimprovement of pulmonary impairment. Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi.2002;40:383–6.

33. Nusair S, Kramer MR, Berkman N. Pleural effusion with splenic rupture asmanifestations of recurrence of sarcoidosis following prolonged remission.Respiration. 2003;70:114–7.

34. Heidecker JT, Judson MA. Pleural effusion caused by trapped lung. South Med J.2003;96:510–1.

35. Neuhaus T, Fronhoffs S, Vetter H, Grohe C. Chronic active sarcoidosis withpleural effusion. Pneumologie. 2004;58:159.

36. Vafiadis E, Sidiropoulou MS, Voutsas V, Giannopoulos TL, Iordanidis F, ChristakiP, et al. Eosinophilic pleural effusion, peripheral eosinophilia, pleural thicken-ing, and hepatosplenomegaly in sarcoidosis. South Med J. 2005;98:1218–22.

37. Navaneethan SD, Venkatesh S, Shrivastava R, Mehta J, Israel R. Recurrent pleuraland pericardial effusions due to sarcoidosis. PLoS Med. 2005;2:e63.

38. Broder S. Jumping to conclusions: Things are never what they seem. Can RespirJ. 2005;12:149–50.

39. Balasubramanian P, Mathew J, Cherian R, Abraham OC. Bilateral massive pleuraleffusion–A rare presentation of sarcoidosis. J Postgrad Med. 2005;51:335–6.

40. Jung KS, Moon JA, Yoon SH, Byun MK, Jung WY, Jung JH, et al. A case of successfulmanagement of sarcoidosis with chylothorax using octreotide. Tuberc RespirDis. 2007;62:119–24.

41. Judson MA, Vincent B, Huggins T, Silvestri GA, Sahn SA. Unusual presentationsof pulmonary sarcoidosis: Cases from the Medical University South Carolina.Semin Respir Crit Care Med. 2007;28:75–82.

42. Currie GP, Kerr K, Buchan K. A rare cause of recurrent massive pericardial andpleural effusions. Q J Med. 2008;101:989–92.

43. Akcay S, Pinelli V, Marchetti GP, Tassi GF. The diagnosis of sarcoidosis pleurisyby medical thoracoscopy: Report of three cases. Tuberk Toraks. 2008;56:429–33.

44. Iyer S, Afshar K, Sharma OP. Peritoneal and pleural sarcoidosis: An unusualassociation - Review and clinical report. Curr Opin Pulm Med. 2008;14:481–7.

45. Modrykamien A, Arrossi A, Reddy A. A 50-year-old man with stage 2 sarcoidosiswith pleural involvement. J Hosp Med. 2009;4:E1–3.

46. Kusagaya H, Yokomura K, Oyama Y, Yasui H, Matsui T, Matsuda H, et al. A case ofpleural sarcoidosis with bilateral pleural effusion. Nihon Kokyuki GakkaiZasshi. 2009;47:531–6.

47. Kumar S, Verma SK, Singh R, Prasad R. Hemorrhagic pleural effusion secondaryto sarcoidosis: A brief review. Ann Thorac Med. 2009;4:27–31.

48. Salerno D. Sarcoidosis pleural effusion: A not so common feature of a wellknown pulmonary disease. Respir Care. 2010;55:478–80.

49. Jayalaksmi TK, Lobo I, Nair G, Uppe A, Swami S. Recurrent massive pleuraleffusion with neurosarcoidosis: A rare presentation of sarcoidosis. J AssocPhysicians India. 2010;58:243–4.

50. Fijołek J, Wiatr E, Gawryluk D, Langfort R, Bestry I. Pleural sarcoidosis – A reportof three cases. Pneumonol Alergol Pol. 2010;78:79–82.

51. Ohba H, Miwa S, Shirai M, Suda T, Hayakawa H, Chida K. A case of relapsingsarcoidosis with pleurisy 14 years after spontaneous remission. Nihon KokyukiGakkai Zasshi. 2010;48:632–5.

52. Suzuki J, Tomizawa Y, Yoshii A, Tsuchiya T, Tsurumaki H, Iijima H, et al. A case ofsarcoidosis with bilateral pleural effusion treated with high-dose steroids.Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi. 2011;49:287–92.

53. Buyuks irin M, Polat G, Usalan A, Aydogdu Z. Chylothorax and sarcoidosis: Casereport. Tur Toraks Der. 2011;12:117–9.

54. Chakilam R, Poddar V, Godasi M, Pamireddy PM, Thomas A, Polk O. A case ofhemorrhagic pleural effusion secondary to sarcoidosis. Chest. 2012;142 (4Meeting Abstracts): 498A.

55. Lee IS, Kim SB, Moon CS, Jung SM, Kim SY, Kim EY, et al. Sarcoidosis presentingwith massive pleural effusion and elevated serum and pleural fluid carbohy-drate antigen-125 levels. Tuberc Respir Dis. 2012;73:320–4.

56. Esnakula AK, Coleman P, Ahaghotu CA, Naab TJ. Scrotal mass and unilateral lungmasses with pleural effusion mimicking metastatic testicular malignancy: Anunusual presentation of sarcoidosis. BMJ Case Rep. 2013, http://dx.doi.org/10.1136/bcr-2013-008658.

57. Hou G, Wang W, Zhao YB, Su XM, Wang QY, Li ZH, et al. Bloody pleural effusion–A rare manifestation of sarcoidosis. Intern Med. 2013;52:1211–5.

58. Ferreiro L, San Jose E, Gonzalez-Barcala FJ, Suarez-Antelo J, Toubes ME, Valdes L.Derrame pleural y sarcoidosis: una asociacion poco frecuente. Arch Bronco-neumol. En prensa.

59. Cohen M, Sahn SA. Resolution of pleural effusions. Chest. 2001;119:1547–62.60. Kalluri M, Judson MA. Sarcoidosis associated with an elevated serum CA 125

level: Description of a case and a review of the literature. Am J Med Sci.2007;334:441–3.

61. Huang F, Chen J, Liu Y, Zhang K, Wang J, Huang H. New mechanism of elevatedCA125 in heart failure: The mechanical stress and inflammatory stimuli initiateCA125 synthesis. Med Hypotheses. 2012;79:381–3.

del derrame pleural sarcoideo. Med Clin (Barc). 2014. http://