DIU 2° année ou CAPACITE 1° année Dr Romano Laurence

DERMALGIES DE JARRICOT Ne pas s’attacher à une précision absolue Zone P : mal précisée, sur ligne axillaire moyenne. Peu spécifique (poumon, plèvre, paroi) Dans asthme souvent zone dermalgique au R27 (D surtout) Zone C :

1- 3° et 4° EIC bord latéral G du sternum 2- Ligne mamelonaire 3° et 4° EIC Si dermalgie T3 T4 faire faire 20 flexions au patient et si extension de la dermalgie : pb coronarien

Zone d’anxiété

1- 5° EIC mi distance mamelon/ sternum à G 2- Bord supérieur manubrium sternal

Œsophage

1- 1° EIC médian 2- Base xiphoïde : cardia

Plexus solaire

Sous la pointe de la xiphoïde : troubles fonctionnels de la région solaire (gastrique.. ) tend à s’étendre et à occuper tout le haut de l’épigastre.

Splanchnique D Niveau plexus solaire mais externe sur le bord inférieur du gril costal Zone spasmodique biliaire

Souvent difficile à séparer de la zone plexus solaire, si isolée : responsabilité spasmodique biliaire pure.

Splanchnique G Symétrique, dans dystonie neurovégétative à expression digestive. Foie T8. Milieu de ligne xipho ombilicale, 3 travers de doigt de hauteur Voies biliaires

T9. Vésicule : à D de la ligne médiane, 6 cm au dessus de ombilic (persiste après cholécystectomie : cicatrice)

En dedans et en dessous : voies biliaires inférieurs (cholédoque, Oddi) Duodénum : En dessous et en dehors (ulcères duodénaux) Pancréas Symétrique à VB (à G) : pancréatite, diabète, cholécystite

Estomac Ligne médiane, F à ombilic, partie basse : pylore. IG Demi-cercle à G de l’ombilic Colon D

La plus vaste, sous et à D de l’ombilic (6 à 7 cm de rayon), contient la projection appendiculaire

Colon G

Jonction 1/3 externe et 1/3 moyen de l’abdomen, gagne le bord supérieur du pubis, incurvée

Voies urinaire R : en dedans de l’épine iliaque antéro supérieure Uretères : de la descend jusqu’au pubis V Zone arrondie au bord supérieur du pubis (RM3) Plexus hypogastrique Mi distance ombilic pubis (RM5) : organes génitaux externes Zone utérine (prostate pour homme) En dessous

A peu près toujours parlante après les règles, calme jusqu’au 15°j puis de nouveau sensible. Veille des règles très sensible. Le plus souvent non sensible si retard de règle. Si retard de règle et sensible : grossesse

Salpinx De part et d’autre Ovaire (testicule)

1- Mi distance de la ligne épine iliaque antéro supérieure / épine pubienne 2- 2° trou sacré (fausse lombalgie chez la femme : douleur ovarienne, diagnostic en

palpant ces deux zones : on part d’un flanc et on pousse la peau devant soi.) 1 3

2 4

DIU 2° année ou CAPACITE 1° année Dr Romano Laurence

DOULEUR

La douleur définie par Merksey (en 1979) et admise par l’IASP (International Association for Study of Pain) : La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable liée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle ou décrite en des termes évoquant une lésion. LA DOULEUR EN MEDECINE OCCIDENTALE Seuil douloureux Seuil de tolérance à la douleur L’acupuncture aura une action à la fois dans l’antalgie (action sur une douleur qui existe déjà) et dans l’analgésie (prévient l’apparition d’une douleur) mais pas d’anesthésie (perte de conscience) La théorie du gate control (fibres de gros calibre portant les sensations non douloureuses peuvent inhiber les influx nociceptifs) permet d’expliquer certaines actions de l’acupuncture. Les différentes catégories de douleurs *Spontanée, provoquée Spontanée : stimulation nociceptive supra liminaire Provoquée : stimulation nociceptive infra liminaire. La douleur sera donc provoquée soit par le malade (mise en charge – position et durée – marche), soit par le médecin (palpation, pression, mobilisation) ou encore par les conditions externes (changements de temps, pression barométrique) *Locale, projetée - Locale : la douleur a son origine là où elle se trouve

Ces douleurs peuvent entrainer des chaines douloureuses Aspects fonctionnels : le MS est important sur le plan mobilité et le MI sur le plan stabilité.

- Projetée : Rapportée : origine radiculaire Référée : pas de liaison directe entre le territoire et la cause. Les douleurs sont expliquées par la convergence d’influx d’origines diverses sur la même zone réceptrice de la corne dorsale de la moelle épinière

2 types de douleurs référées Dans le même territoire métamérique que le foyer de souffrance

Hyperalgie cutanée primaire Diminution du deuil douloureux dans la zone Contracture musculaire réflexe (pathologie en chaine) Douleur référée dans un territoire correspondant à plusieurs métamères

Hyperalgie cutanée secondaire Seuil douloureux local non modifié Pas ou peu de contracture réflexe Dermalgies réflexes = douleur provoquée + modification de texture de la peau Souffrance d’organe (parfois infraliminaire)

Localisation fixe et métamérique Divers types : dermalgie du point d’acupuncture (palper rouler) +/- cellulalgie Dermalgies des méridiens (palpation au pouce) Dermalgies des points shu du dos (palper rouler) Dermalgies de Jarricot sur la face antérieure du tronc (palper rouler) Points gâchette cutanés SdM : stimulation d’un point de peau entraine une douleur référée parfois dans un territoire très éloigné, la douleur référée est punctiforme.

Zones de Head : a exploré la sensibilité de la peau à la pointe mousse et a donné une cartographie des troubles viscéraux : zones où toujours point(s) douloureux en rapport avec un organe donné. Au cœur de ces zones il décrit des points maximaux correspondant à des points d’acupuncture Les points myofasciaux de Travell et Simons : Dans le muscle il existe des points douloureux qui réveillent l’irradiation à distance. On retrouve dans le muscle des zones indurées en cordon (ficelles) qui correspondent à des contractures de faisceaux musculaires. SEMIOLOGIE DE LA DOULEUR EN MTC I-GENERALITES SW39 « Tant que l’énergie circule normalement il n’y a pas de douleur » II- PHYSIOPATHOLOGIE Les douleurs proviennent d’un trouble de la circulation énergétique. La circulation dans un méridien est -soit fluide : état physiologique -soit ralentie, freinée : stagnation -soit bloquée, arrêtée : plénitude -soit insuffisante (pas assez de nutrition) : vide A- La stagnation est due -soit à un qi entravé qui ne peut assurer la circulation correcte (du qi +/- xue) -soit à un xie froid qui contracte les petits vaisseaux : tableau de plénitude -soit à un qi trop faible pour assurer la circulation (qi +/- xue) : tableau « vide » B- La plénitude est due -à un xie -à des agrégats de mucosités (tan yin) -à des amas de vers -à des embarras gastro intestinaux C- Le vide est dû -à une insuffisance du qi et du xue -à une insuffisance du jing qi

III- INTERROGATOIRE GENERAL Douleur est un symptôme associé Douleur est un symptôme isolé -si pas d’étiologie : expression locale d’une pathologie générale : vide -étiologie : traumatisme ou climat : pathologie locale : plénitude IV- CARACTERES ET LOCALISATION DE LA DOULEUR A- Localisation 1- Système canalaire Selon un méridien : piqure à l’opposé Selon une partie de méridien : douleurs référées Selon une face d’un membre : luo de groupe (3 yin du haut : MC5; 3 yin du bas: Ra6 ; 3 yang du haut : TR8 ; 3 yang du bas : VB39) 2- selon les différentes parties du corps a- Tête - céphalées plénitude : xie, mucosités, amas de sang - céphalées vide : vide de qi, de xue, de jin ye - douleur occipitale : tai yang ; frontale : yang ming ; latérale : shao yang ; vertex : jue yin b- Thorax Pathologie de Co/ Po Mucosités d’Es : oppression thoracique + pi Douleur aiguë soulagée par éructation : stagnation de qi Bi du thorax : douleur violente + dyspnée + toux productive c- Flancs et côtés : Fo/VB Épigastre : Es d- Abdomen sus ombilical : Rte/E sous ombilical : R/ V Ig/GI utérus hypochondre : F/VB e- Tronc -médiane antérieur : RM yang ming ; médiane postérieur : DM tai yang ; latéral : shao yang ; organes génitaux externes : jue yin ; douleurs urogénitales : shao yin -lombaires : R f- Membres -Xie arrête la circulation -faiblesse de Rte/E : jing qi pas jusqu’aux extrémités 3- De plus la douleur peut être Profonde : douleur yin Superficielle : douleur yang

De tout le corps :- plénitude de VB - atteinte du grand luo de Rte Erratique (vent) : YQM, Dai mai, vide de VB, shao yang B- Les caractères de la douleur 1- Ancienneté a- récente * soit xie froid : plénitude : chasser le pervers * soit aggravation brutale d’un déséquilibre interne : vide : tonifier b- ancienne, chronique * soit vide : de qi, de xue, d’un zang fu * soit stagnation ou amas : plénitude 2- Constance a- douleur continue : plénitude Xie ou amas, stagnation ou mucosités b- douleur intermittente : vide Par insuffisance du wei qi 3- Caractère subjectif de la douleur : 15 types #A type de coups d'aiguilles, pongitives (citong), caractéristiques du blocage de Sang. Elles sont souvent aggravées la nuit. Siège : bas-ventre et poitrine. Considérées comme des douleurs Plénitude donc à disperser. # A type de spasmes, de tiraillements, spasmodiques (chetong) ou crampoïdes (jutong ), Plénitude. Elles peuvent être dues à l’attaque du Vent-Froid. Se voient aussi dans les vides de Sang du Foie et les vides de yin. Douleurs musculaires (muscles striés ou lisses). # Avec sensation de coupure, de déchirement, chirurgicales (jiaotong) intenses (Plénitude), plutôt linéaires. On y rattache les douleurs à type de décharge électrique. Elles sont dues aux glaires, à un blocage de Sang ou encore au Feu. Exemples : douleurs précordiales par blocage du Sang du Cœur # A type de pulsations, pulsatiles (lietong) intermittentes. Céphalées. Les déséquilibres sont divers. #Avec sensation de brûlures (retong) : vide de yin, Chaleur ou Plénitude d’Humidité-Chaleur. On doit disperser pour drainer la Chaleur interne. # Avec sensation de morsure, tormineuse (shitong) : interne et intense, étendue, au niveau du tronc ou des viscères (douleurs cancéreuses). Glaires-Chaleur ou vide de yin important. # Douleur avec sensation de gonflement, de plénitude (zhangtong), constante : Stase d’Energie, échappement du yang. Ex : douleurs latéro-thoraciques dues à une nouure du qi du Foie # Avec sensation de démangeaisons (yangtong) : attaque du Vent, plénitude d’Humidité-Chaleur. Le prurit est aggravé à la chaleur du lit. Disperser.

Douleurs de type Vide : # Douleurs avec sensation de froid (hantong ou lengtong) : calmées par la chaleur ; soit vide de yang (douleurs peu intenses), soit plénitude de Froid (alors la douleur est plus forte) #Avec sensation de pesanteur, de lourdeur, gravative (zhongtong) : par vide d’Energie (lors de céphalées) : faire des moxas. Par accumulation d’Humidité (lombalgies, membres inférieurs) : aiguilles chauffées si Humidité froide. # Avec sensation de lassitude, de fatigue (suantong), de courbature : au lieu de se sentir lourd, le patient n’a pas de force. Vide d’Energie, Vide de Sang ou accumulation d’Humidité. Massages. #Avec sensation de fourmillements, paresthésies (matong) : vide de Sang, vide de Sang et d’Energie. Récentes peuvent faire évoquer une attaque du Vent- Froid (ventouses). # A type de douleur sourde, modérée mais constante, latente (yintong) : l’endroit exact de la douleur est difficile à préciser si on ne s’aide pas de la pression. Vide de Sang, vide d’Energie ou vide de yang. Massages. # Avec sensation de vide (kongtong) : le yang pur n'arrive pas : vide de yang ou de jing. Enfin, on distingue des localisations particulières de la douleur : # La douleur qui change d’endroit, erratique (youtong ou zoucuangtong) : Stase de qi, liée à l’état émotionnel. Sinon Vent : Vent-Froid : fièvre et courbatures, Vent- Humidité, sensations de pesanteur ; Vent-chaleur, sécheresse des muqueuses, fièvre, sueurs légères. # La douleur fixe, toujours au même endroit (dingtong) : Froid, fixe et spasmodique ; blocage de Sang, fixe et pongitive ; Humidité, fixe à type de pesanteur. 4- Selon les circonstances d’apparition SW23 « La considération prolongée des objets blesse le Sang (C) Le décubitus prolongé blesse le qi (P) La position assise prolongée blesse la chair (Rte) La position debout prolongée blesse les os (R) La marche prolongée blesse les muscles (F) Telles sont les 5 fatigues » 5- Circonstances d’aggravation et d’amélioration a- La chaleur : accélère la circulation -améliore : stagnation ; vide ; froid -aggrave : plénitude ; chaleur (plénitude ou vide) b- Le froid : ralentit la circulation -améliore : chaleur plénitude par mucosités ou chaleur Xie, chaleur vide par vide de yin -aggrave : froid (plénitude xie ou vide), stagnation, vide c- La pression améliore : vide, aggrave : plénitude d- Le repos : ralentit la circulation : aggrave les stagnations

e- L’effort aggrave les douleurs par vide de qi f- Le mouvement : accélère la circulation, réchauffe -améliore : stagnations, vide de yang. La douleur par vide de yin s’améliore au dérouillage matinal -aggrave : plénitudes ou chaleur, la pénétration d’un xie rend le mouvement douloureux g- Les massages -légers, superficiels : effleurement dispersant : aggrave les vide -appuyés : réchauffent : améliorent froid (dans les agrégats de mucosités froides la pression aggrave) et stagnation, aggravent plénitude. h- Position: la stagnation est aggravée en position déclive i- Changement de temps : YWM (SdM R18: douleur aggravée par le changement de temps) j- Horaire. Plénitude : aggravation aux heures de marée ; vide : aggravation aux heures de marée du méridien couplé. 6- Douleur selon le tissu atteint : LS20 a- douleur à la peau : P (évacuer le sang usé des capillaires apparents) Hyperesthésie cutanée : yin vide ou xie chaleur. Hypoesthésie : xie froid ou froid interne b- douleur des tendons et des 2 côtés : F. En se déplaçant : douleurs articulaires, crampes. c- douleurs musculaires : Rte faible et froid d- douleurs des os : R. Yin bi : la douleur ne se laisse pas localiser à la palpation, pas fixe. Ou vide de yang des R : douleur térébrante + ankylose e- douleur osseuse d’origine musculaire : vide de Rte ne peut nourrir les chairs : douleurs sourdes au niveau des articulations, aggravées par l’humidité, atrophie musculaire.

V- SYNTHESE Xie chaleur Xie vent Xie humidité Xie froid aggravation chaleur froid froid amélioration froid chaleur signes associés articulations

déformées frilosité

vide plénitude Yang Yin Ying Xie stagn qi amas xue agré mucosité

caractère intermittent sourde

intermittent cuisante

intermittente sourde

continue important

continue gonflement

continue pongitive localisée

continue térébrante

agg effort froid

chaleur cycle horaire

pression mouvement

pression repos déclive

pression repos déclive

pression froid

am pression chaleur mouvement

pression froid

pression cycle horaire

massage massage mouvement chaleur

signes associés

dyspnée asthénie sueurs spontanées

fourmill crampes

tuméfaction tuméfaction violacée

impotence

A - L’origine est externe : Lors des maladies fébriles La douleur, sous l’aspect de courbatures ou d’aggravation de douleurs préexistantes, doit être traitée en tant que « brindille ». Lors d’une atteinte des méridiens par un xie Il s’agit d’une douleur, de type plénitude, de l’appareil locomoteur. Le xie se comporte comme une étincelle allumant de façon aiguë et ponctuelle une ou plusieurs articulations. Dès l’épisode aigu, il est opportun de chasser le Pervers ET de traiter l’Interne. Attaque par le Vent : douleurs erratiques (youtong), en crises répétitives, discontinues. La douleur touche surtout la partie supérieure du corps. +/-tremblements, démangeaisons. Les douleurs sont spasmodiques (chetong), prurigineuses (yangtong) ; parfois paresthésies. Attaque par le Froid : Douleur intense : crampes, raideur articulaire. Améliorée par la chaleur (hantong). Spasmodique (chetong), fixe (dingtong), +/- pulsatile ou paresthésie (froid local).

Attaque par l’Humidité : Chroniques. Plutôt à la partie inférieure du corps ; fixes (dingtong) sensations de pesanteur (zhongtong), de lassitude (suantong) (si humidité + froid) ou de brûlures (retong) et de prurit (yangtong) (si humidité + chaleur). A la longue déformations articulaires. Attaque par la Chaleur : A la tête. Pongitives (citong), à type de coupure (jiaotong) ou de brûlure (retong), parfois sensation de morsure (shitong) ou de pulsation (lietong). B – L’origine est interne 1 - Douleurs lors des syndromes de VIDE Lors du VIDE DE QI : Douleurs sourdes (yintong), gêne inconstante qui se répète. La douleur varie en intensité, elle suit les fluctuations du qi. +/- sensations de vide (kongtong), de pesanteur (zhongtong) ou de gonflement (zhangtong). La fatigue est toujours présente. Améliorée par : mise en mouvement (dérouillage), mouvement modéré, repos, détente. Certaines sont améliorées transitoirement par l’excitation nerveuse, les émotions. Aggravée par : l’effort soutenu, la fin de journée, par un repas trop copieux ou trop rapide, par le froid. Lors du VIDE DE YANG : Sensation de froid (hantong). Très améliorée par l’application de chaleur. Parfois sensation de vide et de froid ubiquitaire. Les massages (pression profonde et progressive), le mouvement modéré et continu peuvent améliorer ces algies. Grand besoin de repos et de chaleur. Lors du VIDE DE XUE : douleur intermittente plutôt sourde (yintong). + fourmillements, engourdissements (matong). +/- crampes musculaires (jutong). Parfois lassitude (suantong). Améliorée par : une bonne diététique alimentaire, le repos, les frictions et massages. Aggravée en période de règles (après des règles abondantes), par le froid et le vent, par l’effort (l’aggravation survient à retardement par exemple la nuit après l'effort), par de mauvaises habitudes alimentaires (peu d’hydratation, régimes végétariens, régimes pauvres en légumes, en céréales). Lors du VIDE DE YIN : Douleurs intenses, lancinantes, à type de morsures (shitong) (formes terminales de cancers), ou de brûlures (retong). +/- spasmes, douleurs irradiantes. Améliorées par : peu de « petits moyens ». Très facilement aggravées : par le repos prolongé (douleurs nocturnes) comme par l’effort « brouillon », la nervosité, les émotions, la chaleur. Lors du VIDE DE JING : Douleur peu intense (yintong), d’installation progressive, mais très récidivante avec sensation de faiblesse et aggravée par toute fatigue. L’amélioration est nette (mais transitoire) par le repos, la chaleur et les massages doux. Horaires ? ? ? 2- Douleurs lors des syndromes de Plénitude Lors de la STAGNATION DE QI : Douleur intense, gonflement (zhangtong), distension (dans les hypochondres, dans la poitrine), transfixiante. Elle peut changer d’endroit d’un jour à l’autre (youtong), son intensité varie avec l’humeur du patient. Améliorée par : la relaxation, le massage en surface, la chaleur douce, le mouvement continu comme la marche, le footing (après un dérouillage pénible). Aggravée par la contrariété, par le stress. La sensation de plénitude est aggravée par la pression. Le repos prolongé aggrave la stagnation de qi.

Lors d’un AMAS DE SANG : Douleur pongitive (citong), fixe (dingtong), intense, irradiant (lietong) en profondeur, continue, même la nuit. +/- très intense (jiaotong). Aggravée par la pression, les massages, par le mouvement. Lors d’une PLENITUDE DE GLAIRES : Douleur est sourde, lourdeur (zhongtong), engourdissement, enraidissement. +/- paroxysmes avec douleurs térébrantes des os, hyperesthésie cutanée, sensation d’anesthésie cutanée de la zone douloureuse. Si Glaires Chaleur, douleur intense, pulsatile (lietong), morsure (shitong) ou coupure (jiaotong). Améliorée par : la chaleur (si Glaires froides), la fin de journée, le mouvement, le massage, une alimentation qui favorise le qi de Rate. Aggravée par : le froid, la pression forte, la sédentarité, le repos nocturne (importance du dérouillage matinal), par une alimentation trop riche (en sucres, graisses, alcool)… ANALGESIE Principes On utilise plutôt le système canalaire Utilisation de peu de points en stimulation électrique Tenir compte de l’état général du patient : Si en vide de yin : analgésie moins efficace Si dystonie neuro végétative : plus difficile Faire une séance d’essai avant de décider de la possibilité de l’analgésie acupuncturale Choix des points Peau Muscle vaisseaux Méridien Viscère SNC SNCS relations nerveuses SNA aiguilles locales loco tronc vasc pts commande pt méridien régionales dorsales métamériques Protocole opératoire pour décider du choix des points d’acupuncture Choix des points locaux en fonction de la ligne d’incision pour ne pas gêner le chirurgien Choix des points généraux selon leur action sur : La sécrétion d’endorphines : GI4 V60 E36 Les problèmes apparaissant en cours d’intervention : nausées : MC6, E9 par ex Palpitations : C7, C3 Tensions musculaires : Rt2 Certains points de commande ont une action spécifique que l’on peut utiliser Point shu: effet analgésique Point he utile dans chirurgie des organes internes

Point luo : passage d’une branche à l’autre du méridien (ex dans amputation) Point yuan : relation directe avec l’organe Point xi : avant et après l’intervention Utiliser les relations d’organes : ex : F pour œil ; R pour oreille et os Points d’IG pour la chirurgie cardiaque et points de C pour chirurgie d’IG Points d’E dans chirurgie abdo, dans nausées vomissements Tenir compte du territoire neuro vasculaire Pour l’incision aiguille en rapport avec les nerfs cutanés Ex chir abdo avec incision médiane : pas pts de R car trop proches de incision, pts d’E parfois difficiles si gros ventre, donc F13 à VB26 : meilleure analgésie profonde Parfois il n’y a pas cohérence de l’innervation, cad les innervations superficielle, vasculaire et profonde (viscérale) ne dépendent pas du même tronc nerveux. Ex : paume de main Superficielle : branche cutanée palmaire du médian : MC6 Vasculaire : branche art de l’art radiale : MC3 (art humérale), MC2 L’analgésie est meilleure quand on se rapproche du proximal Penser aux points du dos. On raisonne par troncs nerveux, mais pas seulement car il y a selon les points piqués des réactions neurochimiques au niveau des centres supérieurs et il y aura une action générale. C’est pour cela qu’il faut une stimulation commençant au moins 20 mn avant le début de l’intervention (jusqu’à 1h si l’intervention doit durer longtemps et intéresser des structures différentes). Ne pas se priver de l’auriculopuncture Il faut un stimulateur qui marche bien, avec au moins 4 sorties, engendrant un courant de type asymétrique. Vérifier que les piles soient neuves. Fréquence : augmenter progressivement jusqu’à 25/ 30 par mn qui entraine la tétanie Dans les petites interventions de surface cutanée on peut se contenter de brouillage nerveux en utilisant rapidement la fréquence élevée. Intensité : augmenter progressivement jusqu’à la limite du supportable (il faut arriver au moins au milieu des gradations) Dans la stimulation des aiguilles on ne croise pas le plan médian (couplage homolatéral) Les aiguilles locales sont superficielles (pli cutané, plusieurs aiguilles à la suite selon la grandeur de l’incision) Ne pas traverser vaisseaux et nerfs, seulement à proximité Deqi sur les points généraux Aiguille non douloureuse Puis fixer l’aiguille par un sparadrap Vérifier que tout est bien branché Entente avec le chirurgien est indispensable : gestes coulés du chirurgien, savoir exactement ce qu’il va faire, positions extrêmes impossibles L’effet persiste 20 mn après l’arrêt de la stimulation. En général moins de troubles post opératoires, moins d’hémorragies