Dépistage du VIH: états des lieux et nouvelles stratégies

Séverine Gilard-Pioc, interne de santé publique rouen, visioconférence Roumanie

Etats des lieux: contexte épidémiologique

Mondial: 39,5 millions de personnes atteintes du VIH, 2007:2,7 millions de personnes infectées, 2 millions de décès

Europe: 678 800 pers. Atteinte du VIH/SIDA France: 137 000 pers (prévalence:0,4%) Roumanie: 15 000 pers (prévalence:0,1%)

Population identifiées à risque: Homosexuel, Usagers de drogues intraveineux, migrants de pays de forte prévalence, personnes incarcérées

Etats des lieux : la notification obligatoire

Notification obligatoire: Roumanie:1990, France:Mars 2003

Caractéristique des cas notifiés (2008): -sous notification estimée à 30%,

-mode de contamination: Hétérosexuel (60% des cas)>Homosexuel (38%)> Usagers de drogues intraveineuses (2%)

-Incidence: homosexuelle: 1006/100 000, migrants d’afriques: 237/100 000, UDI: 91/100 000, hétérosexuelle: 5/100 000

Les méthodes de dépistages: classique

Diagnostic biologique= analyse de dépistage+ analyse de confirmation

1/analyse de dépistage: depuis 2008 une seule méthode combinée suffit: ELISA: dosage Ag p 24 et Ac anti-VIH

2/Si positif: analyse de confirmation: western blot :confirmation ac anti-VIH et caractérisation VIH 1 ou2

3/Si analyse de confirmation négative: detection d’ARN viral plasmatique

Si résultats négatifs: à répéter 6 semaines après la date supposée de l’exposition

Les méthodes de dépistages: la place des test de dépistage rapide (TDR) 1

Disponible en 2008 Test unitaire, simple, rapide (résultats en 30 min) sur sang, sérum, salive, plasma, selon modèle detection ac anti-VIH 1 et 2

2 objectifs : -diagnostic rapide en situation d’urgence proposant une prise en charge adaptée -faciliter l’accès au dépistage à des populations qui ne recourt pas au dispositif classique de dépistage

Les méthodes de dépistages: la place des test de dépistages rapides (TDR) 2

2 principes : consentement éclairée de la personne obligatoire, conditions d’utilisation spécifique: -accident professionnel d’exposition au sang (patient source) -accident d’exposition sexuelle (2 partenaires) -femme enceinte de statut inconnu -urgence diagnostic (pathologie évocant stade SIDA)

A combiner par la suite avec un test ELISA quelquesoit le résultats du TDR

Les méthodes de dépistages: la place des test de dépistages rapides (TDR) 3

Condition générale d’utilisation= un système d’assurance qualité:

-formation du personnel -contrôle qualité interne -traçabilité des tests -organisation du réseau d’aval et de la prise en charge médical du patient

A évaluer à distance

Stratégie de dépistage actuel en France

Trois types de dépistages:

1-Dépistage obligatoire= sanction en cas l’absence de dépistage:

-dons de sang (1985) -dons de tissus et d’organe (1987)

-procréation médicalement assistée

-militaires en missions hors du territoire Français -personnes suspectées de viols ou aggressions sexuels, sur demande de l’officier

de police judiciaire

2-Dépistage systématyique= proposé systématiquement dans des certaines situations, effectué avec le consentement de la personne: -première consultation de la femme enceinte -première visite médicale en cas d’incarcération

3-Dépistage volontaire= initiative laissée au patient, dispositif anonyme et gratuit, concerne l’ensemble de la population,

1990-2000: Evolution et constats

Nouveaux moyens thérapeutiques et prophylactiques

Progrès des méthodes de dépistage et de diagnostique biologique

MAIS... Persistance d’un retard diagnostique (1500/6500) Modification de l’épidémiologie de l’infection VIH:

stabilisation du nombre de déclarations, modifications des profils à risques

Stigmatisation des personnes à risques VIH: toujours un problème de santé publique!

Nouvelles recommandations

OMS: Dans les pays en voie de développement et à forte

prévalence VIH disposant d’un accès aux ttt antirétroviraux : dépistage en routine : -volontariat: à l’initiative du patient, -à l’initiative des professionnels de santé dans les structures d’offre de soins = stratégies « opt-out »

Dans les pays à épidémies peu étendues ou concentrées, selon la situation épidémiologique locale:dépistage en routine dans: -structure prise en charge IST et tuberculose -structures de santé de population exposées -services de santé périnatales

Nouvelles recommandations

USA: Dépistage en routine des 13-64 ans dans

population à haut risque stratégies de « opt-out screening » (proposition par

les soignants) avec suppression de l’obligation de recueil de consentement écrit distinct (consentement général aux soins suffit)

Suppression de l’obligation de consueling pré-test

consueling= consultation de prévention et d’information sur le VIH avant d’effectuer un test de dépistage

Nouvelles recommandations

EUROPE Dépistage universel dans: structure prise en charge IST,

services de santé périnatale, structure prise en charge addiction, services acceuillants patients atteints de tuberculose, hépatite B, hépatite C, lymphome

Dépistage envisagées pour toutes personnes appartenant à un groupe à risque dans toutes les structures de santé et chez les praticiens libéraux

Dépistage proposé en routine pour: patients ayant une IST, homosexuel, partenaires de personnes infectées par le VIH, UDI, personnes originaires d’un pays de forte prévalence

Conclusion

VIH= Enjeux mondial de santé publique: différents niveaux de recommandations : mondiale, européenne et nationale

Prise en compte des caractéristiques de chaques pays: épidémiologique, méthodes et capacités de dépistages, traitement et prise en charge proposée

Recommandations globales: -renforcer la prévention et le consueling -systématisation des dépistages, stratégies de « opt-out » -préserver les droits de la personnes (confidentialité, anonymat, consentement éclairé, information, accéssibilité au dépistage et à la prise en charge)