Dépistage des cancers DU de Carcinologie Clinique 8 octobre 2009 Sylvie GUERIN Institut Gustave...

Dépistage des cancers

DU de Carcinologie Clinique

8 octobre 2009

Sylvie GUERIN

Institut Gustave Roussy

[email protected]

Dépistage du cancerBut : trouver des maladies à un stade précoce, avant que la personne ne présente des symptômes de cette maladie.

Intérêt : Mettre en évidence un facteur de risque, une lésion, une maladie à un stade précoce afin de la traiter, d’en éviter les séquelles et de réduire la mortalité spécifique

Types de dépistage

Dépistage de masse : examen proposé à la population générale définie seulement en terme de sexe et d’âge, sans symptôme ni facteur de risque particulier (sauf peut-être fumeur pour dépistage du cancer du poumon)

Dépistage individuel : à l’initiative de l’individu dès lors qu’il y a un symptôme ou un antécédent familial

Signes ousymptômes

Détectablepar le test

Apparition de la

maladie

Décès parmaladie ouautre cause

Etat préclinique

Etat clinique

Evolution de la maladie

Phase delatence

Dépistage efficace

Décès par maladie ou autre cause

Signes ousymptômes


Phase delatence

Dépistage

Quand faut-il dépister ?

Apparition de la

maladie

Dépistage inefficace


Signes ousymptômes


Phase delatence

Dépistage


Apparition de la

maladie

Dépistage inutile


Signes ousymptômes


Phase delatence

Dépistage


Apparition de la

maladie

• Avance du diagnostic • Vitesse d’évolution

• Surdiagnostic

Les biais de la détection précoce

Biais de l’avance du diagnostic

Décès parmaladie ou Autre cause

Signes ou symptômes

Sans dépistage

Test positif

Avec dépistageAvance

dudiagnostic

Survie

Survie

L’avance du diagnostic augmente la survie mesurée à partir du diagnostic, par décalage du point de départ

Apparition de la

maladie

Apparition de la

maladie

Avance du diagnostic

• Le dépistage détecte la maladie pendant la phase de latence, avant qu’elle ne devienne symptomatique

• Si la survie est mesurée à partir du diagnostic, le dépistage va toujours améliorer la survie, même si le traitement est inefficace

Eviter le biais de l’avance du diagnostic

Le biais n’est présent que si on compare la survie de malades dépistés à la survie de malades non dépistés à partir du diagnostic (dépistage pour les premiers et symptômes pour les seconds)

Pour éviter ce biais, il faut mesurer la survie à partir du tirage au sort dans un essai ou à partir d’une autre date fixe


• Surdiagnostic


Temps

Lente

Rapide

Vitesse d’évolutionEn général la vitesse de progression d’un état

à l’autre varie selon les individus

Signes ou symptômes

Maladiedétectablepar le test

Temps

Lente

Rapide

Vitesse d’évolution

TEST

Dépistage

Les cas qui progressent lentement

sont détectés préférentiellement par le dépistage

Vitesse d’évolution

• En général la vitesse de progression d’un état à l’autre varie selon les individus

• Les cas qui progressent lentement sont détectés préférentiellement par le dépistage

• La proportion accrue de cas moins agressifs dans le groupe détecté par le dépistage conduit à une meilleure survie, même si le traitement est inefficace


• Surdiagnostic


SurdiagnosticDéfinition :Diagnostic d’une maladie semblable à une vraie maladie mais asymptomatique et qui ne serait jamais apparue au cours de la vie de la personne si elle n’avait pas été dépistée :

- elle n’aurait jamais causé de symptôme- la personne meurt d’une autre cause

Conséquences :- Le résultat du traitement d’un cas de surdiagnostic ne

peut qu’être un succès- Le traitement peut avoir des effets indésirables

Deux preuves de l’existence du surdiagnostic

• Dépistage du neuroblastome de l’enfant,

étude allemande (Schilling FH et coll. N

Eng J Med 2002; 346: 1047-1053)

• Dépistage du cancer du poumon : essai

de radiologie et cytologie bronchique

« Mayo lung project »

Dépistage du neuroblastome

• 2ème tumeur solide la plus fréquente chez l’enfant

• La survie après neuroblastome a peu progressé depuis 20 ans

• Dépistage précoce pourrait diminuer la mortalité

• Risque : neuroblastome peut régresser spontanément

Dépistage du NeuroblastomeSix régions d'Allemagne Autres régions1,5 millions d'enfants nés 1,5 millions d'enfants nésentre 1993 et 2000 dépistés entre 1993 et 2000 Dosage catécholamines Pas de dépistage urinaires à l'âge de 1 an

Neuroblastomes entre 12 et 60 mois trouvés par : Dépistage Diagnostic Diagnostic 149 + 55Nombre total : 204 Nombre total : 143Taux p. 100 000 : 14,2 Taux p. 100 000 : 7,3

Surdiagnostic : 7 p. 100 000, pas moins de stade 4 dans groupe dépisté/témoin, pas d'effet sur la mortalité

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14Age

Neuroblastome : Incidence en fonction de l'âge

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14Age

Age au dépistage

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14Age

Cas diagnostiqués normalement

Cas dont le diagnostic est avancé

Cas incidents dans le groupe témoin

Cas incidents dans le groupe invité au dépistage

2 3 4 2 3 4


0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14Age


Faux négatifs


0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14Age


Avance maximum du diagnostic


0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14Age

Surdiagnostic


Faux négatifs


(n=39)

(n=11)

(n=99)

Cas sur-diagnostiqués

Cas incidents dans le groupe témoin

Cas dans le groupe dépisté à l'âge du dépistage


99 = 149 - 39 - 11

Deux preuves de l’existence du surdiagnostic

• Dépistage du neuroblastome de l’enfant,

étude allemande (Schilling FH et coll. N

Eng J Med 2002;346:1047-1053)

• Dépistage du cancer du poumon :

radiologie et cytologie bronchique

(Marcus et al. JNCI 2000;92:1308-16)

Mayo Lung Project

But : Evaluer un programme de dépistage intense (radiologie et cytologie) sur la mortalité par cancer du poumon

Méthode : Tirage au sort de 9 211 hommes fumeurs, entre 1971 et 1976 :

- Intervention : radio et cytologie crachat tous les 4 mois pendant 6 ans (75% compliance)

- Surveillance habituelle : recommandation des mêmes tests annuellement

Premiers résultats (01/07/83*) Groupe

dépisté Groupe témoin

Total

Nb de participants 4 618 4 593 9 211

Cancer du poumon (nb) 206 160

Patients opérables 46% 31%

Mortalité par cancer du poumon /1 000 PA

3.2

3.0

La mortalité n’est pas meilleure dans le groupe dépisté

(Fontana : Respir Dis 1984, J Occup Med 1986, Cancer 1991)

La survie est significativement meilleure dans le groupe dépisté (p=0,004)

Années depuis le diagnostic de cancer du poumon

Su

rvie

Survie après cancer du poumon

Extension du suivi : résultats au 31/12/96 (suivi médian de 21 ans)

Groupe dépisté

Groupe témoin

p

Participants 4 618 4 593

Cancer du poumon 206 160

% opérable 46% 31%

Décès cancer du poumon 337 303

Taux de mortalité / 1 000 PA 4.4 3.9 0.09

Légère augmentation de la mortalité par cancer du poumon dans le groupe dépisté (p=0.09 en 1996)

No

mb

re d

e d

écès

Années depuis le tirage au sort

Résultats à long terme

ConclusionLe dépistage intensif (6 ans) n’a pas réduit la mortalité,

même après ajustement sur 4 facteurs de risque du poumon

Meilleure survie dans le groupe dépisté même si l’on prend la date de randomisation comme origine (ajustement sur l’avance du diagnostic)

• Biais vitesse d’évolution : plus de tumeurs opérables (stade précoce) dans le groupe dépisté

• Surdiagnostic : plus de cancers du poumon dans le groupe dépisté

Black W. Overdiagnosis: an underrecognized cause of confusion and harm in cancer screening. JNCI 2000;92:1280-1

Mise en évidence du surdiagnostic• Impossible à l’échelon individuel : aucune différence

entre un cas de surdiagnostic et le traitement réussi d’une maladie asymptomatique

• Quelques exemples convaincants à l’échelon de la population : neuroblastome et poumon

• Indices de surdiagnostic : – Incidence cumulée plus élevée dans le groupe

dépisté– Pas de différence de mortalité entre les groupes

dépisté et non dépisté

Dépistages des cancers démontrés efficaces

• Col de l’utérus : un frottis tous les 3 ans réduit d’au moins 90% la mortalité par cancer du col

• Sein : mammographie à partir de 50 ans réduit de 25 à 30% la mortalité par cancer du sein

• Colon-rectum : hemoccult réduit de 15% la mortalité par cancer colorectal

Dépistage du cancer du colde l’utérus

Utilité de la cytologie démontrée par:- comparaisons géographiques- études cas-témoins

Pas d'essai randomisé

Réduction du taux cumulé de cancer du col entre 35 et 64 ans selon la fréquence des frottis

Frottis % réduction Nb de frottistous les taux cumulé en 30 ans1 an 93,3 30 2 ans 93,3 153 ans 91,4 105 ans 83,9 610 ans 64,2 3D’après Day NE. In: Hakama et al. Screening for cancer of the uterine

cervix. Lyon IARC 1986: 199-212.

Cancer du col utérin en France

En 2005 :• 12% des femmes déclarent n‘avoir jamais eu

de frottis• 40% des femmes de 18 à 75 ans déclarent

n’avoir pas eu un frottis dans les 2 ans 1 600 décès chaque année

Source : Baromètre Santé 2005 www.inpes.fr

Dépistage du cancer du sein

Résultats

Essai comparatif : la HIP*-study* Health Insurance Plan

Femmes de 40 à 64 ans d'une mutuelleTirage au sort 1964-66

30 000 femmes 30 000 femmesexamen clinique Surveillance+ mammographie spontanéetous les ans, 4 fois

Acceptent Refusent 20 000 10 000

Surveillance pendant 18 ans

Dépistage du cancer du sein

Essais Effectif

HIP 60 000Suède 283 000Édimbourg 45 000Canada 90 000

Total 478 000

Dépistage cancer du sein : à quel âge commencer ?

50 ans et plus : réduction de 25 à 30% de la mortalité par cancer du sein, méta-analyse sur 300 000 femmes40 à 49 ans : réduction du risque ? 180 000 femmes étudiées

0%

20%

40%

60%

80%

100%

18-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-74

Source: Baromètre Santé 2005 www.inpes.fr

Enquête sur 30 000 personnes interrogées en 2005Mammographie dans les deux ans, théorie et réalité

Recommandations 2000 : une mammographie tous les 2 ans entre 50 et 74 ans

Cancer du sein

• Environ 11 000 décès chaque année• En 2005, 35% des femmes de 50 ans à 74

ans n'ont pas eu de mammographie dans les 2 ans

• Le nombre actuel de mammographies par an permettrait un examen tous les 2 ans pour toute la population de 50 à 75 ans

Dépistage du cancer colorectal

Recherche de sang occultedans les selles par Hémoccult,entraînant une coloscopie et

l'exérèse des polypes et cancers colorectaux

Dépistage du cancer colorectal

Essais randomisés :

• dans le Minnesota

• au Danemark

• en Angleterre• en Suède

Essais de dépistage du cancer colorectal

Essai Réduction Fréquence décès cancer dépistage

colorectal

Minnesota 33% annuel

Funen 18% biennal

Nottingham 14% biennal

Suède 12% biennal

Source : Towler BMJ 1998

Dépistage du cancer colorectal, pratique en France

Ont déjà eu un Hemoccult : 30% des hommes de 50 à 74 ans23% des femmes de 50 à 74 ansDans les deux ans :11% des hommes9% des femmes

Source : BEH 2008, d’après enquête décennale santé 2002-2003, échantillon de 6 599 personnes

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