Demande de rente d’invalidité auprès d’un Etat de l’UE · Version 1.1 1) Indication du...

Version 1.1

1/101) Indication du numéro d’identification personnel étranger (PIN) ou du numéro d’assuré (si disponible) et du pays (par ex. 012345678 FR)

Depuis (jj.mm.aaaa)

veuf(ve) / partenariat dissous par le décès

séparé(e) judiciairement ou de fait

partenariat dissous judiciairement

divorcé(e)

partenariat enregistré

concubinage

marié(e)

célibataire

Etat civil

E-mailTéléphone

LieuNPA

Rue et numéro

Nationalité(s)

Prénom du père

Nom de naissance du père

Prénom de la mère

Nom de naissance de la mère

Pays de naissance

Région de naissance

Lieu de naissance

Date de naissance (jj.mm.aaaa)fémininmasculinSexe

Prénom(s)

Nom(s)

5e n° d‘assuré, Pays 1)4e n° d‘assuré, Pays 1)


1e n° d‘assuré, Pays 1)N° d‘assuré CH

Données personnelles

Auprès de quel(s) pays de l’UE désirez-vous faire valoir un droit à une rente d’invalidité ?

Etats UE concernés

Prévu pour les personnes qui, comme vous, résident en Suisse et souhaitent faire valoir un droit à une rente d’invalidité auprès d’un pays de l‘UE, le formulaire ci-dessous a été prérempli par votre office AI. Veuillez vérifier l’exactitude de ces données et compléter les champs encore vides. Merci d’apporter toutes les modifications nécessaires directement dans le formulaire avant de le retourner, signé et muni des pièces requises, à votre office AI.

L‘office AI compétent est celui du canton dans lequel vous habitez. Vous trouverez les adresses de contact des offices AI sur www.avs-ai.ch. La présente demande ne remplace pas celle pour une rente d’invalidité suisse, qui doit être déposée à l’aide du formulaire ad hoc „Demande de prestations AI pour adultes : Mesures professionnelles/Rente“.

Demande de rente d’invalidité auprès d’un Etat de l’UE

Département fédéral de l’intérieur DFI

Office fédéral des assurances sociales OFASAffaires internationales

CD Bund Handbuch 7.0 | Kapitel 1 | Grundlagen17

1.5 Anwendungsgrössen

Das Logo steht in verschiedenen Anwendungsgrössen zur Verfügung. Je nach Verwendungszweck sind diese zwingend vorgeschrieben; dies gilt für die farbige ebenso wie für die schwarzweisse Anwendung. Die Skalierung nach unten ist begrenzt, die Skalierung nach oben hingegen ist frei.

Empfehlungen zu den Anwendungsgrössen für Publikationen sind in Kapitel 7.1 definiert.

Originalgrösse (100%)

Diese Anwendungsgrösse gilt als Originalgrösse.

Sie kommt bei den meisten Anwendungsge bieten

zum Einsatz. Sämtliche Schriftdefinitionen und

Vermassungen in diesem Handbuch beziehen sich

auf dieses Format.

Anwendungsgrösse z. B. für Printprodukte A4

und A5, Visitenkarten und Kuverts.

Minimalgrösse

für Büro drucker (65,4%)

Diese Anwendungsgrösse ist die

kleinstmögliche für Druck sachen,

die auf einem Desktop-Printer

ausgedruckt werden. Bis zu die-

sem Format ist die Druckqualität

auf Desktop-Printern gewähr-

leistet.

Minimalgrösse

für professionelle

Drucksysteme (58,2%)

Diese Anwendungsgrösse

ist die kleinstmögliche für

Druck sachen, die auf einem

professionellen Drucksys-

tem (Druckerei) verarbeitet

werden.

55 mm (100%) 36 mm (65,4%) 32 mm (58,2%)

2/10

1) Indication du numéro d’identification personnel étranger (PIN) ou du numéro d’assuré (si disponible) et du pays (par ex. 012345678 FR)2) Date du mariage, de l’inscription du partenariat enregistré ou du début du concubinage3) Date du décès, du divorce, de la dissolution du partenariat enregistré, de la séparation (judiciaire ou de fait) ou de la fin du concubinage

Version 1.1

Date et heure de création :Demande de rente d’invalidité auprès d’un Etat de l’UE

Fin de l’union (jj.mm.aaaa) 3)Début de l’union (jj.mm.aaaa) 2)

Nationalité(s)

Prénom du père


Prénom de la mère


Pays de naissance


Lieu de naissance


Prénom(s)

Nom(s)




Première union

concubinage


marié(e)

Etat civil

On entend par „unions précédentes“ les relations (mariage, partenariat enregistré, concubinage) dissoutes par la mort, le divorce / la dissolution judiciaire ou la séparation. Veuillez indiquer tous vos partenaires précédents, en précisant les dates de début et de fin de chaque union.

Union(s) précédente(s)

Nationalité(s)

Prénom du père


Prénom de la mère


Pays de naissance


Lieu de naissance


Prénom(s)

Nom(s)




concubinage


marié(e)

Etat civil

Données personnelles du/de la partenaire actuel(le)

Version 1.1

3/10

1) Indication du numéro d’identification personnel étranger (PIN) ou du numéro d’assuré (si disponible) et du pays (par ex. 012345678 FR)2) Date du mariage, de l’inscription du partenariat enregistré ou du début du concubinage3) Date du décès, du divorce, de la dissolution du partenariat enregistré, de la séparation (judiciaire ou de fait) ou de la fin du concubinage



Nationalité(s)

Prénom du père


Prénom de la mère


Pays de naissance


Lieu de naissance


Prénom(s)

Nom(s)




Troisième union

concubinage


marié(e)

Etat civil


Nationalité(s)


Prénom du père


Prénom de la mère


Pays de naissance

Lieu de naissance


Prénom(s)

Nom(s)

4e n° d‘assuré, Pays 1)



Deuxième union

concubinage


marié(e)

Etat civil

5e n° d‘assuré, Pays 1)

Version 1.1



Date de décès (jj.mm.aaaa)


Prénom du père


Prénom de la mère


Pays de naissance

Lieu de naissance

Nationalité(s)


Prénom(s)

Nom(s)




Si autre : veuillez préciser le statut

Autre

Petit-enfant

Enfant du/de la partenaire

Enfant recueilli

Enfant adopté

Propre enfant

Statut de l’enfant

Données sur le deuxième enfant


Prénom du père


Prénom de la mère


Pays de naissance


Lieu de naissance

Nationalité(s)


Prénom(s)

Nom(s)





Autre

Petit-enfant


Enfant recueilli

Enfant adopté

Propre enfant


Données sur le premier enfant

Veuillez mentionner tous les enfants et remplir tous les champs correspondants. A compter du huitième enfant, vous pouvez indiquer les informations requises dans le champ „Remarques“ ou sur une feuille séparée.

Données sur les enfants

Version 1.1




Prénom du père


Prénom de la mère


Pays de naissance


Lieu de naissance

Nationalité(s)


Prénom(s)

Nom(s)





Autre

Petit-enfant


Enfant recueilli

Enfant adopté

Propre enfant


Données sur le quatrième enfant


Prénom du père


Prénom de la mère


Pays de naissance


Lieu de naissance

Nationalité(s)


Prénom(s)

Nom(s)





Autre

Petit-enfant


Enfant recueilli

Enfant adopté

Propre enfant


Données sur le troisième enfant

Version 1.1




Prénom du père


Prénom de la mère


Pays de naissance


Lieu de naissance

Nationalité(s)


Prénom(s)

Nom(s)





Autre

Petit-enfant


Enfant recueilli

Enfant adopté

Propre enfant


Données sur le sixième enfant


Prénom du père


Prénom de la mère


Pays de naissance


Lieu de naissance

Nationalité(s)


Prénom(s)

Nom(s)





Autre

Petit-enfant


Enfant recueilli

Enfant adopté

Propre enfant


Données sur le cinquième enfant

Version 1.1

7/10


1) Indication du numéro d’identification personnel étranger (PIN) ou du numéro d’assuré (si disponible) et du pays (par ex. 012345678 FR)


Prénom du père


Prénom de la mère


Pays de naissance


Lieu de naissance

Nationalité(s)


Prénom(s)

Nom(s)





Autre

Petit-enfant

Enfant du/de la partenaireeur

Enfant recueilli

Enfant adopté

Propre enfant


Données sur le septième enfant

Version 1.1

8/10


1) Date probable

IBANBIC/SWIFT

Pays

LieuNPA

Rue et numéro

Nom de la banque

Versement auprès du curateur / représentant légalde l’assuré(e)

Versement de la rente

E-mailTéléphone

Pays

LieuNPA

Rue et numéro

Type de curatelle / de représentant légal

Nom du curateur / du représentant légal

Données sur la curatelle / le représentant légal

Activité accessoire

Activité principale

Indépendant

Employé



Indépendant

Employé

Fin (jj.mm.aaaa) 1)Début (jj.mm.aaaa)Taux d’occupationStatutProfession

Si vous êtes actuellement sans emploi, mais que vous prévoyez de commencer une activité dans un futur proche, veuillez remplir les champs suivants :



Indépendant

Employé



Indépendant

Employé

Fin (jj.mm.aaaa) 1)Début (jj.mm.aaaa)Taux d’occupationStatutProfession

Activité professionnelle actuelle

Si vous êtes toujours actif, veuillez remplir les champs suivants :



Indépendant

Employé



Indépendant

Employé

Fin (jj.mm.aaaa)Début (jj.mm.aaaa)Taux d’occupationStatutProfession

Dernière activité professionnelle

Données sur l’activité professionnelle actuelle, antérieure et future(remplir les champs pertinents)

Si vous avez définitivement cessé votre activité professionnelle, veuillez remplir les champs suivants :

Activité professionnelle

Activité professionnelle future

Version 1.1

9/10


Pièces à joindre à la demande

Si nécessaire, veuillez joindre à votre demande les pièces suivantes : Formulaire E 207 Renseignements concernant la carrière de l’assuréCopies des certificats d’assurance étrangersCopies des documents étrangers attestant le versement des cotisations(par ex. carrière d’assurance, extraits de compte)Copies des certificats de travail, attestations de travailSi disponible en original : Libretto di lavoro (Italie)Bibliarion Asfaliseos (Grèce)

Signature de l’assuré(e) ou de son représentant légal

Signature

Remarques

Le/La soussigné(e) certifie l’exactitude et l’exhaustivité des informations fournies.

au curateur / représentant légalà l’assuré(e)Notification de la décision

Autres données

Date (jj.mm.aaaa)

Version 1.1

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Type de période(mettre une croix)

Fin(jj.mm.aaaa)

Début (jj.mm.aaaa)

Nom de l’employeur ou nature de l’activité indépendante Pays Informations complémentaires

Période de l’assuré (informations relatives aux périodes accomplies en dehors de la Suisse)

SalariéIndépendant

DomicileAutre*

* Indiquer le type de période (ex : service militaire, maternité, indemnités de chômage, indemnités journalières, etc.) dans la colonne « informations complémentaires ».

Lieuactivité/résidence


DomicileAutre*


DomicileAutre*


DomicileAutre*


DomicileAutre*


DomicileAutre*


DomicileAutre*


DomicileAutre*


DomicileAutre*


DomicileAutre*


DomicileAutre*


DomicileAutre*


DomicileAutre*


DomicileAutre*


DomicileAutre*

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