Demande de Licence FFCT 2018

A retourner AFV 24 allée des narcisses 69780 Toussieu ou afvelocouche@gmail.com Page n°1

Renouvellement de licence :

Première adhésion : CMNCI OBLIGATOIRE (Vélo rando cyclotourisme ou Vélo sport cyclisme en compétition) sauf vélo balade CMNCI = Certificat de non contre indication à la pratique du cyclisme / en cyclotourisme ou /en compétition Nom : Prénom : Date de naissance : F : M : Adresse : Code postal : Ville : E-mail : Adresse email est obligatoire pour recevoir sa licence électronique N° de licence (si déjà affilié) :

CMNCI Indiquer la date

Mini braquet Petit braquet Grand braquet Revue

Vélo Balade

Vélo Rando

Vélo Sport

Total = €

Compléter ce tableau en suivant la grille des tarifs “CLUB” pour la saison 2018 et reporter les renseignements dans le tableau ci dessus. Famille : pour deuxième adulte et ou enfant (s), merci de compléter ce tableau autant de fois que nécessaire en indiquant ici le nombre de licences demandées pour la famille :

Attention à la nouvelle réglementation pour le certificat médical : voir sur le site le document officiel Je fournis un certificat médical de - de 12 mois (cyclotourisme ou cyclisme en compétition). Ou J'atteste sur l’honneur avoir renseigné le questionnaire de santé (QS-SPORT Cerfa N°15699*01) qui m'a été remis par mon club. J'atteste sur l'honneur avoir répondu par la négative à toutes les rubriques du questionnaire de santé et je reconnais expressément que les réponses apportées relèvent de ma responsabilité exclusive.

Page n° 2 de la Demande de Licence FFCT - 2018 - Concernant : NOM : Prénom : L’assurance : le document se trouve sur le site Déclaration du licencié saison 2018 - Notice d’assurance “Allianz” à lire avant de signer, elle se trouve sur le site. Si vous souhaitez contracter une assurance complémentaire le document se trouve sur le site ASSURANCE EN + à retourner obligatoirement au Club (ou à la FFCT pour les membres individuels) Je soussigné(e) _____________________________________ né(e) le Pour le mineur représentant légal de _ ________________________ né(e) le Licencié de la FFCT à l’Association Française de Vélocouché Déclare : • Avoir pris connaissance du contenu de la présente notice d’information relative au contrat d’assurance souscrit par la FFCT auprès d’Allianz pour le compte de ses adhérents ; • Avoir été informé par la présente notice de l’intérêt que présente la souscription de garanties d’indemnités contractuelles (Décès, Invalidité Permanente, Frais médicaux, et Assistance) pour les personnes pratiquant une activité sportive relevant de la FFCT, • Avoir choisi une formule MB, PB ou GB et les options suivantes : Indemnité Journalière forfaitaire Complément Décès/Invalidité • Avoir souscrit au contrat individuel Garanties des Accidents de la Vie (GAV) oui non • Ne retenir aucune option complémentaire proposée Fait à __________________________ le Signature du licencié souscripteur (ou du représentant légal pour le mineur)

_____________________________________________________________________________________ CONSTITUTION DU DOSSIER : Les documents que vous devez nous faire parvenir sans oublier votre adhésion à l’AFV 2018 • Le présent bulletin d’inscription signé • La notice d’assurance «Allianz » signée (deux signatures à faire sur la même page) • Un chèque à l’ordre de Association Française de Vélocouché correspondant aux options choisies paiement possible par virement • Un certificat médical de - de 12 mois (cyclotourisme ou cyclisme en compétition) Fait à : le : Signature :

Association loi 1901 déclarée Le 5 mai 2003 à la préfecture de la Drôme sous le numéro 0263020862 Déclarée pour modification de changement d’adresse le 22 novembre 2013 à la Préfecture de la Sarthe sous le numéro W563004639

N° affiliation UFOLEP 087085450 - N°affiliation FFCT 08031 Siège : 24 rue du Panorama 5300 LAVAL - Secrétariat : 24 allée des narcisses 69780 TOUSSIEU