Demande de garantie de prise en charge des coûts pour médicaments

prescrits en cas d’une sclérose en plaque

Remarques et signature du patient à la page 4!

Seulement les demandes correctement remplies, lisibles et signées seront traitées.

Marquez s.v.p. d’une croix le médicament désiré:

Avonex Betaferon Copaxone

Lyophilisat Prête à l’emploi

Rebif seringues pré-remplies Rebif multidose cartouches (avec RebiSmart TM)

coffret d’initiation du traitement pour le 1er mois 3x 44mcg / semaine (132 mcg par cartouche)

3x 44mcg / semaine 3x 22mcg / semaine ( 66 mcg par cartouche)

3x 22mcg / semaine

Tysabri / Remplir feuille Gilenya (La 1ère livraison au patient n’est possible que si ce

Supplément taire s.v.p. dernier a été expressément informé que la première prise doit se faire exclusivement en présence du médecin.)

28 pce caps. 98 pce caps. 1. Patient

Nom, Prénom …………………………………………………………………………………………………

Date de naissance (jour, mois, année)……………………………..sexe (f/m)………………..........Langue(a/f)…..........…...

Adresse …………………………………………………………………………………………………

NPA, lieu …………………………………………………………………………………………………

Téléphone (indicatif interurbain inclus)…………………………………………………………………………………………….....

Assureur-maladie …………………………………N° d’assurance ………………….…………..…………….

2. Médecin qui prescrit (neurologue)

Nom, Prénom …………………………………………………………………….N° du CAMS....…………

Titre FMH …………………………………………………………………………………………………

Adresse …………………………………………………………………………………………………

NPA, lieu …………………………………………………………………………………………………

Téléphone (indicatif interurbain inclus)…………………………………………………………………………………………….....

Date, Signature …………………………………………………………………………………………………

3. Médecin traitant

Nom, Prénom …………………………………………………………………….N° du CAMS....…………

Titre FMH …………………………………………………………………………………………………

Adresse …………………………………………………………………………………………………

NPA, lieu …………………………………………………………………………………………………

Téléphone (indicatif interurbain inclus)…………………………………………………………………………………………….....

SVK, Département APS (MSM), Muttenstrasse 3, Case postale, 4502 Soleure, Tél: 032 626 57 47 Fax: 032 626 57 45

07_2011

4. Livraison souhaitée Médecin prescrivant Médecin traitant Pharmacie Pharmacie de l’hôpital

Patient à domicile (Pharmacie conventionnée du fabricant autre pharmacie conventionnée) (voir feuille d’information, page 5)

Patient au lieu du travail (Pharmacie conventionnée du fabricant autre pharmacie conventionnée)

……………………………………………………………………………………………………………………………………... Remarque: Si vous achetez le médicament à travers la pharmacie conventionnée du producteur ou Lerchengarten

Apotheke, vous aidez à maitrisier les coûts de la santé (v. fiche d’information à la page5.) Pour des

informations supplémentaires à propos de l’Avonex e du Copaxone comme: informations complémentaires du

patient, starter-kit, accessoires, etc., veuillez compléter le formulaire spécial de commande.

5. Début de la maladie Premiers symptômes mois..……….....année…....…..

Méthode/s diagnostique/s qui renforce/nt la diagnose par de résultats pathologiques

clinique IRM LCR potentiels évoqués

6. Diagnostic et indications anamnestiques

Diagnostic de la SEP selon Poser jour…………mois…………..année………...

McDonald jour…………mois…………..année………...

Nombre de poussées durant les 24 derniers mois …………………………………..

Nombre de séjours hospitaliers et de réhabilitation effectués en rapport avec la SEP (durant le 24 derniers mois)

…………………………………..

Nombre total de poussées/incl. la poussée initiale………………Dernière poussée: mois……….…..année…….……

7. Indications concernant la thérapie de la SEP, autre/s diagnostic/s Indication

Syndrome clinique isolé (CIS) SEP possible oui no

Déroulement de la SEP sous forme de poussées SEP confirmée oui no

(selon les critères McDonald révisés en 2010)

Déroulement de la SEP de façon secondaire progressive oui no

Poussées surajoutées qui caractérisent l’événement oui no

En cas de forme secondaire progressive: début de la phase progressive mois………….année………….. SVK, Département APS (MSM), Muttenstrasse 3, Case postale 4502 Soleure, Tél: 032 626 57 47 Fax: 032 626 57 45

2

3

8. Capacité locomotrice et distance parcourue (veuillez n’indiquer qu’une seul distance) Capacité locomotrice intacte (> 6-8 Km à vitesse normale)

Distance parcourue limitée, mais sans aide et sans faire de pause

≥ 500m (EDSS 4,0) 300-499m (EDSS 4,5) 200-299m (EDSS 5,0) 100-199m (EDSS 5,5) avec aide 50 – 100m > 100m (≤ EDSS 6,0) aide d’un côté (EDSS 6,0) aide des deux côtés (EDSS 6,5) 11 – 49 m aide d’un côté (EDSS 6,5) aide des deux côtés (EDSS 6,5) 00 – 10 m aide d’un côté (EDSS ≥7,0) aide des deux côtés (EDSS ≥7,0)

chaise roulante Par moment chaise roulante permanente transfert indépendant (EDSS 7,0) besoin d’aide pour les transferts (EDSS ≥7,5)

9. Alité oui no

10. Independance Dans les activités quotidiennes (manger, habillement, toilette)

totale partielle aucune

Au travail resp. travaux domestiques

totale partielle aucune

11. Troubles neurologiques (Systèmes fonctionnels selon l’eK, échelle de Kurtzke) 0 = État normal (degré 0 selon eK) 1 = Constatation du trouble uniquement lors de la consultation (degré 1 selon eK) 2 = Le patient constate le trouble, toutefois invalidité minime (degré 2 selon eK) 3 = Invalidité précise (degré 3 ou plus, selon eK)

Indiquez s.v.p. uniquement les troubles en relation avec la SEP ! 0 1 2 3

Fonction visuelle (acuité visuelle, scotome, autres atteintes de la vue)

Fonction du tronc cérébral (motilité des yeux, vision double, trijumeau / facial, ouïe,

dysarthrie, dysphagie)

Fonction pyramidale (réflexes, parésies, spasticité)

Fonction du cervelet (dysdiadococinésie, tremblement / dysmétrie, ataxie statique /

dynamique)

Sensibilité (Sensibilité superficielle, douloureuse, tactile, sens de la vibration / de la position)

Fonction rectale / vésicale (troubles de la fonction vésicale, dysfonction rectale)

Fatigue / fatigabilité rapide, fonctions mentales (mémoire, affect)

12. EDS-Score actuel

EDS-Score actuel.......................................................................................................................……………………..

SVK, Département APS (MSM), Muttenstrasse 3, Case postale, 4502 Soleure, Tél: 032 626 57 47 Fax: 032 626 57 45

Les questions suivantes doivent être complétées seulement en cas de SEP avec une évolution secondaire progressive

13. Signes de progression durant les 2 dernières années Distance de marche (m) il y a 1 an sans moyen d’aide

avec aide d’un côté avec aide des deux côtés

Distance de marche (m) il y a 2 ans sans moyen d’aide

avec aide d’un côté avec aide des deux côtés

IRM effectuée au cours de la maladie oui / date…………… no

14. Remarques spéciales / informations complémentaires (en particulier lors d’un EDSS > 5,0): (voir également la prise de position du Conseil médical de la SSSP)

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Remarques importantes pour le patient : 1. Prise en charge des coûts par la SVK: la SVK est chargée par les assureurs-maladie qui lui sont affiliés de

mener la procédure de garantie de la prise en charge des médicaments Avonex, Betaferon, Copaxone, Gilenya, Rebif et Tysabri. En principe, l’assurance de base du patient prend en charge les coûts. L’octroi de la garantie de prise en charge des coûts a lieu en fonction de l’enregistrement auprès de swissmedic, d’éventuelles limitations et des directives du Conseil Scientifique de la Société SEP.

2. Choix de la livraison : le patient est libre de choisir auprès de quel fournisseur de prestations il souhaite

sprocurer le médicament. En règle générale, le prix de la pharmacie conventionnée / Lerchengarten Apotheke AG est le plus avantageux.

3. Collecte des données : les données sont collectées par la SVK et mises à disposition à des fins statistiques

sous une forme anonyme (forme qui exclut complètement l’identification du patient).

4. Pharmacies conventionnées : si le médicament est remis par l’intermédiaire d’une pharmacie conventinée, celle-ci reçoit une copie de la garantie de prise en charge des coûts, laquelle équivaut à une ordonnance.

5. Instruction : l’organisation des instructions relève exclusivement de la compétence du médecin prescripteur.

6. Protection des données : la SVK certifie respecter à tout moment la protection des données conformément à

l’art. 84a LAMal. Le patient accepte de par sa signature que ses données soient transmises à la pharmacie agréée si une telle est choisie et, le cas échéant, à l’infirmière instructrice désignée afin que celle-ci puisse prendre contact avec lui et réaliser l’instruction ainsi que le suivi.

7. Signature : en l’absence de signature du patient, la SVK n’octroie pas de garantie de prise en charge

des coûts ! Dans ce cas, la demande de prise en charge des coûts doit être adressée directement à l’assureur-maladie.

Lieu et date: …………………………………………………………………………………… Signature du patient: ………………………………………………………………………. SVK, Département APS (MSM), Muttenstrasse 3, Case postale, 4502 Soleure, Tél: 032 626 57 47 Fax: 032 626 57 45

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Fiche d’information à l’intention du patient (adresse importantes):

Biogen-Dompé SA (Avonex, Tysabri) 1. Adresse service de commande Avonex: ms service line, Tél: 0800 800 466, Mail: info@msserviceline.ch 2. Adresse service de commande Tysabri: Alloga AG, Tel: 034 421 46 46, Fax: 034 421 46 12 3. Pharmacie conventionée: MediService SA, Ausserfeldweg 1, 4528 Zuchwil 4. Adresse maison productrice: Biogen-Dompé SA, 6300 Zug, Tél: 041 728 74 44 ou Fax: 041 728 74 40, Mail: info@biogen-dompe.ch 5. Suivi du patient: ms service line, suivi approfondi du patient Tél: 0800 800 466, Mail: info@msserviceline.ch Dosage Avonex: 1x par semaine 6 Mio. UI, Quantité annuelle maximale: 1'716 mcg / 14 emballages originaux Dosage Tysabri: 1x tous les 28 jours 300mg

Bayer (Schweiz) SA (Betaferon) 1. Pharmacie conventionée MediService SA, Ausserfeldweg 1, 4528 Zuchwil Tél: 032 686 20 17 ou Fax: 032 686 28 05 2. Adresse maison productrice: Bayer (Schweiz) SA, Grubenstrasse 6, 8045 Zürich Tél: 044 465 81 11 ou Fax: 044 465 84 59, Mail: orders-hc@bayer.ch 3. Suivi du patient: MediService SA Home Care, Ausserfeldweg 1, 4528 Zuchwil Tél: 0800 880 810 ou Fax 032 686 28 10 Dosage: Tous les 2 jours 8 Mio. UI / Quantité annuelle maximale: 54'700 mcg. / 13 emballages originaux

Teva Pharma SA (Copaxone) 1. Pharmacie conventionée: MediService SA, Ausserfeldweg 1, 4528 Zuchwil, Tél: 0800 220 222 ou Fax: 032 686 28 05, Mail: pharmacare@mediservice.ch 2. Adresse maison pharmaceutique: Teva Pharma SA, Industriestrasse 111, 4147 Aesch Tél: 061 756 97 50 ou Fax: 061 756 97 55 Mail: office@tevapharma.ch 3. Suivi du patient: MediService SA HomeCare, Ausserfeldweg 1, 4528 Zuchwil Tél: 032 686 28 28 ou Fax: 032 686 28 10 Mail: homecare@mediservice.ch Dosage: 1x par jour 20 mg / Quantité annuelle maximale: 7'300 mg / 14 emballages originaux

Novartis Pharma Suisse SA (Gilenya) 1. Pharmacie conventionée: MediService SA, Ausserfeldweg 1, 4528 Zuchwil, Tél: 0800 220 222 ou Fax: 032 686 28 05, Mail: pharmacare@mediservice.ch 2. Adresse maison pharmaceutique: Novartis Pharma Suisse SA, Monbijoustrasse 118, 3007 B Tél: 031 377 51 11 ou Fax: 031 377 53 48, Mail : info@novartis.com 3. Suivi du patient: MediService SA HomeCare, Ausserfeldweg 1, 4528 Zuchwil Tél: 032 686 28 28 ou Fax: 032 686 28 10 Mail: homecare@mediservice.ch Dosage: Quantité annuelle maximale: 6864 mcg / 14 x 28 caps. ou 4 x 98 caps.

Merck Serono, Division de Merck (Suisse) SA (Rebif) 1. Partenaire contractuel: Globomedica SA, Rebif® - Service, Gewerbestrasse 12, 8132 Egg Tél: 0800 344 322 ou Fax 044 390 40 71 Mail: rebif@globomedica.ch 2. Contact maison productrice: Merck (Suisse) SA, Merck Serono, Chamerstrasse 174, 6300 Zug Tél: 041 729 22 22 ou Fax: 041 / 729 22 11, Mail: info@merck.ch 3. Suivi du patient: Theraplus, Fondation pour l’accompagnement thérapeutique Münsterberg 1, 4001 Basel, Tél: 061 205 77 00 ou Fax: 061 205 77 09, Mail: info@theraplus.ch Dosage: 3x par semaine 44mcg 3x par semaine 22mcg

Quantité annuelle maximale: 6'864 mcg / 14 emballages originaux

Autre pharmacie conventionnée (Avonex/Betaferon/Copaxone/Gilenya/Rebif/Tysabri) 1. Pharmacie conventionée: Lerchengarten Apotheke SA, Baslerstrasse 254, 4123 Allschwil Tél: 061 482 02 00 ou Fax: 061 482 02 72 2. Suivi du patient: High Tech Home Care AG, Buonaserastr. 30, 6343 Rotkreuz Tél: 041 749 99 00 Fax: 041 749 99 01 Mail: homecare@hthc.ch SVK, Départment APS (MSM), Muttenstrasse 3, Case postale, 4502 Soleure, Tél: 032 626 57 47 Fax: 032 626 57 45