DEMANDE DE FINANCEMENT - fongecifnouvelleaquitaine.org · Avant de compléter ce document,...
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Nom ..................................................................................................... Prénom .................................................................................. N° dossier ......................................................................... Madame, Monsieur, Vous êtes en possession du dossier de demande de financement à déposer pour la prise en charge d’un Congé Individuel de Formation. Il est important de compléter les rubriques avec précision. Avant de compléter ce document, assurez-vous de remplir les conditions d’accès au CIF, précisées dans le Livret d’information (téléchargeable sur notre site web www.fongecifnouvelleaquitaine.org). Tout dossier nous parvenant en dehors des délais indiqués dans le Livret d’information, sera retourné et considéré comme irrecevable. Avant l’envoi de votre dossier au Fongecif Nouvelle-Aquitaine, vous devez vous assurer qu’il est complet (liste des pièces à fournir, page suivante). Vous devez adresser votre dossier au Fongecif Nouvelle-Aquitaine, sur le site correspondant au département de votre lieu de travail. Cadre réservé au Fongecif (ne pas remplir) Date de réception Date de commission Nom du conseiller / instructeur : .......................................................................................................................... Date de solde : .......................................................................................................................... Pour les départements 24, 33, 40, 47, 64 Site de Bordeaux - Siège social Les Bureaux du Lac II Rue Robert Caumont, Immeuble M 33049 Bordeaux Cedex [email protected] Pour les départements 19, 23, 87 Site de Limoges 25 Cours Jean Pénicaud 87000 Limoges [email protected] Pour les départements 16, 17, 79, 86 Site de Niort 31 avenue de Verdun BP 70026 - 79001 Niort Cedex [email protected] Cadre réservé au Fongecif. Ne pas remplir. Nom ................................................. Prénom ................................................. N° Salarié........................................ N° dossier ................................. GED DOSSIER de DEMANDE DE FINANCEMENT CIF CDI ou CDD SOUS CONTRAT N° Tél. unique : 09 72 61 55 50
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Madame, Monsieur,
Vous êtes en possession du dossier de demande de financement à déposer pour la prise en charge d’un Congé Individuel de Formation.Il est important de compléter les rubriques avec précision.
Avant de compléter ce document, assurez-vous de remplir les conditions d’accès au CIF, précisées dans le Livret d’information (téléchargeable sur notre site web www.fongecifnouvelleaquitaine.org).
Tout dossier nous parvenant en dehors des délais indiqués dans le Livret d’information, sera retourné et considéré comme irrecevable. Avant l’envoi de votre dossier au Fongecif Nouvelle-Aquitaine, vous devez vous assurer qu’il est complet (liste des pièces à fournir, page suivante).
Vous devez adresser votre dossier au Fongecif Nouvelle-Aquitaine, sur le site correspondant au département de votre lieu de travail.
Cadre réservé au Fongecif(ne pas remplir)
Date de réception
Date de commission
Nom du conseiller / instructeur : ..........................................................................................................................
Date de solde : ..........................................................................................................................
Pour les départements 24, 33, 40, 47, 64Site de Bordeaux - Siège socialLes Bureaux du Lac IIRue Robert Caumont, Immeuble M33049 Bordeaux [email protected]
Pour les départements 19, 23, 87Site de Limoges
25 Cours Jean Pénicaud87000 Limoges
Pour les départements 16, 17, 79, 86Site de Niort
31 avenue de VerdunBP 70026 - 79001 Niort Cedex
Cadre réservé au Fongecif. Ne pas remplir.
Nom ................................................. Prénom ................................................. N° Salarié ........................................ N° dossier .................................
GED
DOSSIER de
DEMANDE DE FINANCEMENTCIF CDI ou CDD SOUS CONTRAT
N° Tél. unique : 09 72 61 55 50
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Madame Monsieur
Nom .......................................................................................................................... Prénom .............................................................................................................................
Nom de naissance ............................................................................................................................................................................................................................................
Adresse ..................................................................................................................................................................................................................................................................
Code postal Ville ........................................................................................................................................................................................................
Téléphone fixe Téléphone mobile
E-mail personnel (en majuscule) ............................................................................................@ ...............................................................................................................
Date de naissance N° Sécurité sociale
Ville de naissance, Pays de naissance .....................................................................................................................................................................................................
Date d’entrée dans la vie active
Reconnaissance travailleur handicapé Oui (fournir impérativement la photocopie de la décision MDPH) Non En cours
Certifie être en CDI depuis le et justifie de 24 mois d’activité salariée.
Certifie être en CDD depuis le jusqu’au
Diplôme le plus élevé obtenu ......................................................................................... Année d’obtention
Dernière classe fréquentée ............................................................................................
Niveau d’études : Niveau I : Master II - Doctorat - Ingénieur (DEA-DESS) Niveau IV : B.P. - Bac Pro - B.T. - Bac généralNiveau II : Licence III (Licence) - Master I (Maîtrise) Niveau V : B.E.P. - C.A.P. - B.P.ANiveau III : B.T.S. - D.U.T. - Licence I et II (DEUG) Niveau VI (ou aucun niveau spécifique)
DE
MA
ND
EU
RListe des pièces à fournir :
Demandeur Pour les salariés en CDI :Photocopies de vos 12 derniers bulletins de salaire dans votre entreprise actuelle*.Les justificatifs de vos activités salariées précédentes, prouvant les 24 mois d’activité, si vous ne les
avez pas dans votre entreprise actuelle.
Pour les salariés sous contrat CDD :Photocopies des justificatifs de vos 24 mois d’activité salariée au cours des 5 dernières années
(certificats de travail ou bulletins de salaire). Pour les périodes dans le secteur public, joindre lescontrats ;dont 4 mois en CDD (secteur privé uniquement) au cours des 12 derniers mois (joindre contrat de travail, bulletins de salaire, certificat de travail).
Pour tous les salariés : Votre CV.La fiche « descriptif du projet ». Le modèle est disponible sur notre site Internet. Votre reconnaissance MDPH si vous êtes travailleur handicapé. Votre RIB si vous demandez une participation aux frais annexes.Si mobilisation des heures CPF, le justificatif des heures DIF.
Organisme de formationLe descriptif pédagogique de la formation (programme) conforme aux articles L. 6353-1 et suivants du code du travail et à la circulaire
DGEFP du 14 novembre 2006.Le référentiel de la certification.Un devis détaillé comportant le nombre d’heures théoriques facturées, le taux horaire, la TVA si assujetti, le coût global.Le calendrier de formation rempli impérativement en ligne sur notre site internet et édité (aucun autre calendrier ne sera accepté).Un RIB.
Référencé : Fongecif Nouvelle-AquitaineDataDock
Non référencé :Contacter le service Qualité du Fongecif Nouvelle-Aquitaine pour votre référencement par mail à [email protected].
EmployeurLe calendrier de formation signé.Un RIB.Vous recevrez un accusé de réception, par courrier ou par e-mail. Le service chargé de l’instruction de votre demande vousinformera par courrier ou par e-mail de la suite donnée à celle-ci.
A compléter par le demandeur (p. 2 et 3)
*Précision :
12 derniers bulletins de salaire à compter du 3ème mois civil (inclus) précédant le mois de la Commission Paritaire.Ex. : Pour un dossier passant en Commission Paritaire en juillet N, nous fournir les bulletins de mai N-1 à avril N.Si au cours des 12 derniers mois,vous avez été absent pendant unepériode supérieure ou égale à unmois civil (hors congés payés),fournir un bulletin de salairesupplémentaire pour chaque moiscivil d’absence.
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DE
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RMobilisation des heures CPF
Dans le cadre de votre demande de prise en charge d’un Congé Individuel de Formation, vous avez la possibilité de demander à mobiliser vos heures inscrites sur votre Compte Personnel de Formation.
Si vous souhaitez mobiliser vos heures CPF, voici les différentes étapes :
1. Créer votre compte sur le site http://www.moncompteformation.gouv.fr
2. Vérifier si votre formation est éligible au CPF sur ce même site.
3. Créer un dossier de formation dans votre espace dédié.
En complément des pièces à joindre au dossier de demande de financement du Fongecif Nouvelle-Aquitaine, vous devez nous fournir le justificatif des heures DIF acquises au 31/12/2014.
Accord du titulaire
Je soussigné(e) (nom, prénom) ............................................................................................................................................................................................................
donne mon accord, sous réserve d’acceptation de la demande par le Fongecif Nouvelle-Aquitaine, pour réaliser la session de formation telle qu’indiquée dans le dossier et pour mobiliser, dans le cadre de cette demande de prise en charge, les heures disponibles sur mon Compte Personnel de Formation, soit ................................... heures.
Identifiant du dossier CPF : ...................................................................................................................................
Fait à ................................................................................................. Le Signature,
Demande de frais de transport et d’hébergement (voir conditions d’attribution sur le Livret d’information)
Vous demandez une participation aux frais annexes : OUI NON
Si oui :
Nombre de kilomètres entre le domicile et le lieu de votre formation (A) ........................................................................................................ km Aller
Nombre de kilomètres entre le domicile et le lieu de travail (B) .......................................................................................................................... km Aller
Lieu de travail habituel : Code Postal .................................. Ville ....................................................................................................................................................
Nombre de kilomètres supplémentaires occasionnés par la formation (C) = (A) - (B) ............................................................................... km Aller
La formation occasionnera-t-elle des coûts d’hébergement ? OUI NON
Je soussigné(e) (nom, prénom) ............................................................................................................................................................................................................reconnais avoir pris connaissance des modalités de prise en charge du Fongecif Nouvelle-Aquitaine.
A ................................................................................. Le
Signature,
Les informations recueillies font l’objet de traitements informatiques destinés à la gestion interne des données, la réalisation d’enquêtes, de statistiques et de contrôles par le Fongecif Nouvelle-Aquitaine et, éventuellement, par un prestataire extérieur.Conformément à la loi « informatique et liberté » du 06/01/1978, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, ou vous opposer au traitement de vos données, veuillez adresser un courrier à la Direction du Fongecif Nouvelle-Aquitaine.
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A compléter par l’organisme de formation
Organisme gestionnaire (Siège social) .....................................................................................................................................................................................................
N° déclaration activité N° de SIRET
Statut Secteur associatif Secteur consulaire Secteur privé Secteur public et parapublic
Adresse ..................................................................................................................................................................................................................................................................
Code postal Ville ............................................................................................ Téléphone
E-mail (en majuscule) ....................................................................................................................... @ ..........................................................................................................
Nom du correspondant administratif .................................................................................................Téléphone
E-mail (en majuscule) ....................................................................................................................... @ ..........................................................................................................
Déroulement de la formation
Date de début Date de fin Code CPF ...........................................................
Intitulé de la formation ....................................................................................................................................................................................................................................
Adresse du lieu de formation .......................................................................................................................................................................................................................
Code postal Ville ............................................................................................ Téléphone
Nom du correspondant pédagogique ............................................................................................ Téléphone
E-mail (en majuscule) ....................................................................................................................... @ ..........................................................................................................
Validation de la formation
Sanction de la formation
Diplôme d’Etat (ou National) (inscrit au RNCP)
Diplôme homologué RNCP
Liste CPNE ou CQP n° ........................................................................
Qualification reconnue dans une CC de branche
Diplôme d’Etablissement, pas de certification
Niveau visé à l’issue de la formation
Niveau I : Master II - Doctorat - Ingénieur Niveau II : Licence III - Master INiveau III : B.T.S. - D.U.T. - Licence I et II Niveau IV : B.P. - Bac Pro - B.T. - Bac généralNiveau V : B.E.P. - C.A.P. - B.P.ANiveau VI (ou aucun niveau spécifique)
Code du domaine de formation (décret 94-522 du 21/06/1994 / JO du 26/06/1994)
Admission
Le candidat est admis Oui en attente Date de résultat (si oui, joindre le justificatif d’admission)
Evaluation du candidat
Validation des acquis Oui Non En coursRéduction du parcours Oui (si oui, joindre le justificatif) Non
Durée de la formation
Durée standard (en h) Durée proposée (en h) % de réduction
Centre de formation
Période d’application en entreprise (PAE)
TOTAL
Nombre de semaines en centre Nombre de semaines en PAE
Coût pédagogique ............................... d TTC ou net de taxe Coût horaire en centre ................................ d TTC ou net de taxeAssujetti TVA : Oui Non
A ......................................................................... Le
Nom et qualité du Signataire :
......................................................................................................................................................
Signature,
CACHET DE L’ORGANISME(obligatoire)
OR
GA
NI
SM
E
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A compléter par l’employeur (p. 5 à 7)
Raison sociale .....................................................................................................................................................................................................................................................
N° de SIRET Code NACE
Adresse ..................................................................................................................................................................................................................................................................
Code postal Ville ......................................................................................... Téléphone
OPCA dont relève l’entreprise ......................................................................................................................................................................................................................
Convention collective ......................................................................................................................... N°IDCC .....................................................................................
Nombre de salariés dans l’entreprise .......................................................................................................................................................................................................
Personne à contacter :
Nom / Prénom .............................................................................................................................. Fonction .................................................................................................
Téléphone
E-mail (en majuscule) ....................................................................................................................... @ ..........................................................................................................
Autorisation d’absence
Je soussigné(e) (nom, prénom, qualité) ..................................................................................................................................................
1. Autorise le salarié
Nom .......................................................................................... Prénom ............................................................................................
Emploi occupé .......................................................................... Date d’embauche
Catégorie socioprofessionnelle : Ouvrier Profession intermédiaire (agent de maîtrise ou technicien) Employé Ingénieur ou cadre et assimilé
à s’absenter pour suivre la formation indiquée dans le formulaire de formation dans le cadre d’un Congé Individuel de Formation selon
le calendrier signé joint pour une durée de ............................... heures,
durant la période du au
2. M’engage à maintenir durant la période de CIF la rémunération et les éléments variables de rémunération mensuels et non mensuels
3. Certifie que : Le stage prévu dans le cadre de la formation se déroulera au sein de l’entreprise du salarié (dans ce cas, le Fongecif Nouvelle-Aquitaine ne prendra en charge ni salaire, ni charges pendant cette période) Le stage prévu dans le cadre de la formation ne se déroulera pas au sein de l’entreprise du salarié
4. Ai pris acte que pendant la (les) période(s) d’interruption de la formation (congés scolaires ou universitaires), aucune prise en charge ne sera faite par le Fongecif Nouvelle-Aquitaine.
Affirme que pendant ces périodes, et en accord avec le salarié, celui-ci :
Réintégrera son entreprise
Se trouvera en situation de congés non rémunérés
Se trouvera en situation de congés annuels rémunérés
5. Certifie l’exactitude des renseignements indiqués.
6. Ai effectué une demande de co-financement sur le plan de formation / période de professionnalisation de l’entreprise auprès de l’OPCA : OUI NON (si OUI, joindre un justificatif)
A ......................................................................... Le
Nom et qualité du Signataire :
......................................................................................................................................................
Signature,
CACHET DE L’ENTREPRISE(obligatoire)
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Eléments du contrat
Nature du contrat de travail Contrat à Durée Indéterminée Date de début
Contrat à Durée Déterminée Date de début Date de fin
Horaires de travail du salarié
Horaire contractuel mensuel ...............................................h (indiquez les heures et les centièmes d’heures)
Durée hebdomadaire ................................................................h
Temps plein Temps partiel .............. % Horaires variables Horaires fixes
Cochez les jours travaillés
Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Samedi Dimanche
Cas particulier de suspension du contrat de travail
Congé parental Congé maladie Congé de reclassement Congé sabbatique (ou sans solde) Temps partiel thérapeutique Autres (précisez) : .............................................................................................
Précisez la date de début Date de fin Temps plein Temps partiel ...............%
Dans tous les cas, indiquez les éléments de salaire à temps plein.Le Congé Individuel de Formation se substitue au congé du salarié dès le 1er jour de la formation.
Eléments de salaire
Salaire de base brut mensuel + prime d’ancienneté (éventuelle)
Salaire de base brut mensuel ........................................... d + prime d’ancienneté .......................................... d Total .......................................... d
IMPORTANT : Tout élément de salaire et tout intitulé de prime non déclarés sur le présent document ne donneront pas lieu à un remboursement.
Eléments fixes et variables mensuels (maintenus pendant la période du CIF)
Moyenne mensuelle des heures supplémentaires sur les 12 derniers mois ........................... h.
IMPORTANT : indiquez uniquement les primes qui font partie intégrante du salaire. Ne pas inscrire les indemnités compensatrices de congés payés. Ces dernières vous seront forfaitairement remboursées sur la base de 10% du salaire brut de référence. Pour les éléments variables, faire la moyenne sur les 12 derniers mois.
Intitulé Montant Intitulé Montant
d d
d d
d d
Eléments fixes et variables non mensuels (annuels, trimestriels, occasionnels ou heures)
Intitulé Mois de versement (cocher la ou les cases) Période de référence MontantJ F M A M J J A S O N D
Prime 13ème mois d
Autres J F M A M J J A S O N D d
d
d
d
d
d
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Eléments de salaire
A compléter OBLIGATOIREMENT ATTENTION - Il est impératif de renseigner TOUTES les charges patronales réellement versées par l’employeur,
même si elles ne figurent pas sur le bulletin de salaire.
CHARGES PATRONALES UNIQUEMENT Taux sur la totalité du salaire
Taux sur plafond S.S.
Taux sur différence
Contribution solidarité autonomieAssurance maladieAssurance vieillesseAllocations familialesAides au logementTaxe transportAccident du travail
Retraite complémentaire non cadreRetraite complémentaire cadreRetraite supplémentaireAGFF non cadreAGFF cadrePrévoyancePrévoyance décèsMutuelle (indiquez le montant si forfait) .................................... dIndemnités de fin de carrière / Garantie arrêt travailDéduction forfaire HS loi tepa
Assedic chômageAGS, FNGS
APECCETGMPTaxe apprentissage
Construction logementForfait social sur prévoyance (>= 10 salariés) 8%Forfait social sur retraite supplémentaire 20%Formation professionnelle continueContribution Organisations SyndicalesCompte pénibilité de baseMédecine du travailComité d’entreprise (fonctionnement, œuvres sociales...)Autres (précisez le détail)---Forfait congés payés 10% (pour tous les secteurs)
TOTALTaux de charges moyen réservé au Fongecif
Maintien de la réduction Fillon pendant la durée du CIF Taxe sur les salaires (employeurs non assujettis à la TVA)
OUI NON OUI NON
Taux de taxe sur les salaires : ..................... %ou taux d’abattement sur la taxe sur les salaires .....................%
En cas d’acceptation d’une prise en charge par le Fongecif Nouvelle-Aquitaine, l’employeur s’engage, en application de l’article L. 6322-20 du Code du Travail, à faire l’avance du salaire selon les modalités définies dans la convention. Elle sera établie et précisera les éléments de la rémunération que le Fongecif Nouvelle-Aquitaine remboursera à l’employeur sur présensation, chaque mois, du bulletin de salaire et de l’attestation de présence et de paiement dûment complétée et signée.
Le soussigné atteste de la sincérité des éléments portés sur les pages 6 et 7
A ......................................................................... Le
Nom et qualité du Signataire :
......................................................................................................................................................
Signature,
CACHET DE L’ENTREPRISE(obligatoire)
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1 FOIS / SEMAINE
TOUS LES 15 JOURS
FRÉQUENCES D’ACCUEIL :
TOUS LES JOURS
Niort
Bressuire
Thouars Loudun
Châtellerault
Guéret
Limoges
Tulle
Nontron
Périgueux
Bergerac
MarmandeVilleneuve-sur-Lot
Agen
Oloron-Ste-Marie
Pau
MourenxAnglet / Biarritz
DaxMont-de-Marsan
Langon
BordeauxLibourne
Blaye
Jonzac
Saintes
Rochefort
La Rochelle
CognacAngoulême
Pauillac
La Teste
Parentis-en-Born
Orthez
Aire / Adour
Royan
St Vincent de Tyrosse
Pessac
St- Jean-d’Angély
Poitiers
Brive-la-Gaillarde
Sarlat-la-Canéda
POUR TOUS RENSEIGNEMENTSCOMPLÉMENTAIRES :Pour les départements 24, 33, 40, 47, 64Site de Bordeaux - Siège socialLes Bureaux du Lac IIRue Robert Caumont, Immeuble M33049 Bordeaux [email protected]
Pour les départements 19, 23, 87Site de Limoges25 Cours Jean Pénicaud87000 [email protected]
Pour les départements 16, 17, 79, 86Site de Niort31 avenue de VerdunBP 70026 - 79001 Niort [email protected]
Tél. 09 72 61 55 50 www.fongecifnouvelleaquitaine.org
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