Définitions et réglementaires Les ALD exonérantes · « 4° D’accomplir les exercices ou...

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Dr Irène Bohn

Les ALD / octobre 2015

Les ALD / Sommaire

• Définitions et réglementaires

• Les ALD exonérantes :

• En pratique : la demande d’ALD

Zoom sur l’espace pro et le PSE

La simplification administrative

• L’ordonnance bizone

• Le suivi post ALD

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Les ALD / Quelques données chiffrées :

• Aujourd’hui environ 10 millions de personnes sont atteintes de

maladies chroniques prises en charge à 100% (tous régimes)

• 4 affections concentrent 75% des personnes en ALD (maladies

cardiovasculaires, diabète, cancers, affections psychiatriques)

• Sur 174 Mds € remboursés en 2013, 65% des dépenses ont été générées par des pathologies chroniques ou lourdes.

• Les parts les plus importantes sont enregistrées pour les cancers, les maladies cardio-vasculaires, le diabète et les maladies psychiatriques.

Source: Rapport Charges et Produits 2016

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Les affections de longue durée : définition

Une ALD est caractérisée médicalement par la notion d’une pathologie

parfaitement identifiée nécessitant des soins continus et/ou un arrêt

de travail d’une durée supérieure à 6 mois.

En aucun cas le terme d ’ALD n’est synonyme d’affection exonérante

(100%)

Elle est régie par l’article L. 324-1 du code de la sécurité sociale.

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Evolution réglementaire en cours

• Introduite par l’art 198 de la loi de modernisation

de notre système de santé publiée au JO du

26/01/2016

Faciliter la pratique des médecins et améliorer

la prise en charge des patients

• Décret d’application prévu pour mai 2016

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Définition de l’ALD :

Article 324.1 du code de la Sécurité Sociale

En cas d’affection de longue durée et en cas d’interruption de travail ou de soins continus supérieurs à une durée déterminée*,

le médecin traitant détermine le traitement que le bénéficiaire de l’assurance maladie doit suivre si les soins sont dispensés

sans interruption.

La continuation du service des prestations est subordonnée à l’obligation pour le bénéficiaire :

« 1° De se soumettre aux traitements et mesures de toute nature prescrits par le médecin traitant, et, en cas de désaccord

avec le service du contrôle médical, par un expert ;

« 2° De se soumettre aux visites médicales et contrôles spéciaux organisés par la caisse ;

« 3° De s’abstenir de toute activité non autorisée ;

« 4° D’accomplir les exercices ou travaux prescrits en vue de favoriser sa rééducation ou son reclassement professionnel.

« En cas d’inobservation des obligations ci-dessus indiquées, la caisse peut suspendre, réduire ou supprimer le

service des prestations.

« Le médecin traitant, qu’il exerce en ville ou en établissement de santé établit un protocole de soins. Ce protocole

périodiquement révisable, notamment en fonction de l’état de santé du patient et des avancées thérapeutiques, définit, compte

tenu des recommandations établies par la Haute Autorité mentionnée à l’article L. 161-37, les actes et prestations nécessités

par le traitement de l’affection et pour lesquels la participation de l’assuré peut être limitée ou supprimée, en application des 3°

et 4° de l’article L. 322-3. La durée du protocole est fixée compte tenu des recommandations de la Haute Autorité

mentionnée à l’article L. 161-37.

Le protocole établi par le médecin traitant est adressé au service du contrôle médical qui fait connaître son avis à la caisse

d’assurance maladie dont relève l’assuré. À défaut d’observations transmises dans un délai fixé par voie réglementaire,

l’avis est réputé favorable. Le directeur de l’organisme notifie à l’assuré la décision statuant sur la suppression ou la

limitation de la participation de ce dernier.

*Fixée par décret = 6 mois

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ALD exonérantes (art. L 160-14 du CSS)

La participation de l’assuré peut être supprimé lorsque :

*Ticket modérateur : partie des dépenses de santé qui reste à après le remboursement de l’Assurance Maladie. Fixé

par décret, taux variable en fonction des actes et médicaments, de la situation du patient (ALD par exemple), et du

respect ou non du parcours de soins coordonnés.

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Lorsque le bénéficiaire a été reconnu

atteint d'une des affections, comportant

un traitement prolongé et une

thérapeutique particulièrement coûteuse,

inscrites sur une liste établie par

décret après avis de la Haute Autorité

mentionnée à l'article L. 161-37

ALD LISTE

Lorsque les deux conditions suivantes sont

cumulativement remplies :

a) Le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du

contrôle médical soit :

- d'une affection grave caractérisée ne figurant pas sur

la liste (1) mentionnée ci-dessus

- soit de plusieurs affections entraînant un état

pathologique invalidant (2) ;

b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement

prolongé et une thérapeutique particulièrement

coûteuse

1 = ALD hors liste

2 = polypathologie invalidante

Ou

Les affections de longue durée exonérantes

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Les ALD exonérantes: les ALD liste

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La liste des affections relevant d’une exonération du ticket modérateur est fixée par

décret.

Les critères médicaux des ALD liste sont définis par la HAS.

Ils sont inscrits dans la loi par Décret n° 2011-77 du 19 janvier 2011 http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do;jsessionid=BE9F3F503A07D4875ABD10EAC812F720.tpdjo14v_2?cidTexte=JORFTEXT000023456250&dateTexte=&oldAction=rechJO&c

ategorieLien=id

Tous ces textes sont disponibles sur AMELI.fr/ pour le

médecin/ Exercer au quotidien/ les affections de longue durée

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Exemple pour l’ALD n°1 : Accident vasculaire cérébral invalidant

Relève de l’exonération du ticket modérateur l’accident vasculaire cérébral

(AVC) en présence de troubles neurologiques persistants au-delà de vingt-

quatre heures nécessitant une prise en charge médicale lourde, des soins de

maintenance puis de rééducation active.


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Les critères médicaux :

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Exemple pour l’ALD n°13 : maladie coronaire

Toute ischémie myocardique objectivement documentée

(ECG, épreuve d’effort, scintigraphie de perfusion, échographie de stress,

échographie d’effort, holter ECG, coronarographie)


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Exemple pour l’ALD n°14

• 14. Critères médicaux utilisés pour la définition de l'affection de longue durée « insuffisance respiratoire chronique

grave »

14.1 BPCO….

• 14.2. Maladie asthmatique :

Dans le cas de la maladie asthmatique, les seuls critères gazométriques ou spirométriques ne sont pas toujours

pertinents. Est concerné l'asthme persistant sévère défini par l'association des critères de sévérité clinique et des

critères thérapeutiques suivants :

1° Critères de sévérité clinique avant traitement de fond :

― symptômes quotidiens ;

― symptômes d'asthme nocturne fréquents ;

― exacerbations fréquentes ;

― activité physique limitée par les symptômes avec VEMS ou débit expiratoire de pointe (DEP) 60 % des valeurs

attendues ou variabilité du DEP ¹ 30 %.

2° Critères thérapeutiques :

― chez l'adulte ou l'adolescent : patient nécessitant de hautes doses de corticostéroïdes inhalés (µ 1 500 g/ j

équivalent béclométhasone) associés à un bêta-2 agoniste de durée d'action prolongée (B2LA) et, si besoin (pour

exacerbation ou en continu) à un antagoniste des récepteurs aux cystéinyl-leucotriènes ou à la théophilline (et ses

dérivés) ou aux corticoïdes oraux ;

― chez l'enfant : patient nécessitant de hautes doses de corticostéroides inhalés (µ 1 000 g/ j équivalent

béclométhasone) associés à un bêta-2 agoniste de durée d'action prolongée (B2LA) chez l'enfant de plus de 4

ans ou à un antagoniste des récepteurs aux cystéinyl-leucotriènes ou à la théophilline (et ses dérivés).

L'exonération initiale est accordée pour une durée de cinq ans, renouvelable

• 14.3 Insuffisance respiratoire chronique d’autre origine…..

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Les ALD liste : critères médicaux

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Exemple pour l’ALD 17 : Maladies métaboliques héréditaires nécessitant

un traitement prolongé spécialisé

Les maladies métaboliques héréditaires concernées sont très nombreuses mais toutes rares.

Relèvent de l'exonération du ticket modérateur les maladies héréditaires monogéniques à

transmission mendélienne, certaines maladies mitochondriales à hérédité maternelle et quelques

affections sporadiques dès lors que leur traitement comporte au moins l'un des éléments suivants :

― des régimes spéciaux comportant des aliments de substitution ;

― pour certaines affections, l'administration régulière d'un traitement médicamenteux substitutif ou à

visée épuratrice ;

― pour certaines affections, une alimentation artificielle administrée par voie parentérale ou entérale à

débit constant ;

― la surveillance à domicile du traitement. Le contrôle de la maladie et du traitement en milieu

spécialisé ;

― la rééducation et la prise en charge des handicaps inhérents.

En revanche, sont exclues de l'exonération les maladies métaboliques non héréditaires (notamment la

maladie coeliaque) et les maladies métaboliques à hérédité polygénique, notamment les

hyperlipoprotéinémies et les hyperuricémies de cause non monogénique


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Les ALD liste : critères médicaux

Les pathologies psychiatriques : une ALD LISTE ???

Retrouver et analyser les critères du décret

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Les ALD liste : cas particulier de l’HTA

• Critères médicaux fixés par le décret du 19/01/2011 : L'exonération du ticket modérateur pour hypertension artérielle sévère est accordée devant l'existence de deux des

trois constatations suivantes :

1° Attestation par le médecin traitant que la pression artérielle en l'absence du traitement a été égale ou

supérieure à 180 mmHg (PAS) et/ ou 110 mmHg (PAD) à trois consultations successives, sauf contexte

d'urgence, qu'il y ait ou non des signes cliniques ou paracliniques de retentissement tels que ceux décrits ci-dessous ;

2° Attestation par le médecin traitant que la pression artérielle quoique inférieure à 180 mmHg (PAS) et/ ou à 110

mmHg (PAD) a été supérieure à 140 mmHg (PAS) et/ ou 90 mmHg (PAD), à plusieurs consultations successives

espacées de plusieurs semaines ou que le diagnostic d'HTA a été confirmé par automesure ou mesure ambulatoire et

qu'elle est associée à au moins l'un des signes de retentissement organiques suivants :

― hypertrophie ventriculaire gauche et/ ou ischémie myocardique ;

― insuffisance coronarienne ;

― microalbuminurie à 30 mg/ j ou 20 mg/ l ;

― insuffisance rénale (DFG ¸ 60 ml/ min) ou protéinurie ¹ 500 mg/ j ;

― accident ischémique transitoire (AIT) ou accident vasculaire cérébral (AVC) ;

― hémorragies ou exsudats à l'examen du fond d'œil (stade III) ou œdème papillaire (stade IV) ;

― artériopathie des membres inférieurs et aorto-iliaque ;

3° Prescription continue depuis trois mois, de trois classes d'antihypertenseurs au moins, reconnus comme tels par

les commissions compétentes, et prescrits chacun à la dose quotidienne optimale.

• Décret du 24/06/2011 : suppression de l’HTA de la liste des ALD

Le renouvellement des droits des assurés sociaux admis en ALD pour HTA avant l'entrée

en vigueur du décret reste possible si les conditions médico-réglementaires sont remplies

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Dans le cadre de la simplification administrative :

Allongement des durées d’exonération du ticket modérateur

Affections curables : 3 ans

Affections susceptibles de rémission ou stabilisation : 5 ans (ex: cancer)

Affections susceptibles d’évoluer vers l’aggravation : 10 ans (diabète)

Publication d’un décret simple après avis de la HAS

CPR2A – 25/03/2016

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Les ALD exonérantes : hors liste et polypathologie

invalidante

• Rappel : Art L-160-14 du CSS :

« l’existence d’une affection donnant droit à la suppression de la participation de

l’assuré (…) est reconnue lorsque les 2 conditions suivantes sont

cumulativement remplies :

a) le malade est atteint :

- soit d’une forme grave d’une maladie ou d’une forme évolutive ou invalidante

d’une maladie grave, ne figurant pas sur la liste (= hors liste)

- soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant

(polypathologie invalidante)

b) cette ou ces affections nécessite(nt) un traitement d’une durée prévisible

> 6 mois et particulièrement coûteux en raison du coût ou de la fréquence

des actes, prestations et traitements »

• La circulaire 8 octobre 2009 défini la notion de traitement particulièrement

couteux

http://www.ameli.fr/fileadmin/user_upload/documents/ste_20090011_0100_0116.pdf

• Le caractère invalidant peut être évalué par le schéma de Wood

16

+

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ALD hors liste: circulaire ministérielle du 8 octobre 2009

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Traitement

couteux

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Les polypathologies invalidantes : le schéma de Wood

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Un score de 4 dans un seul domaine ou 2 scores 3 dans 2

domaines sont nécessaires et suffisants

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• enfants et adolescents atteints d ’un handicap

• stérilité

• soins aux mineurs victimes de sévices sexuels

• dons d’ovocytes

Les ALD exonérantes : autres cas médicaux

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LA DEMANDE D’ALD : en pratique

Le PSE : SIMPLE, SUR et RAPIDE

• Entièrement sécurisé

• Accessible par l’espace pro avec la carte CPS et la carte vitale du patient (ou son

NIR)

Ou directement à partir logiciel de gestion du cabinet (si l’éditeur le propose)

• Une saisie simple et rapide :

Seulement les éléments nécessaires à l’étude, sur un seul et même écran de saisie

• Accord rapide voir immédiat et les droits du patient pourront être à jour sur sa

carte vitale à partir de 2 jours

• Mise en ligne des listes HAS

• Archivage et gestion centralisée des protocoles (ex : alerte)

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Informations personnelles sur le PS

La demande d’ ALD : Le PSE

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La transmission des présentes vaut signature par moi-même et j'accepte les conditions de la transmission.

1

2

3

La pathologie

La date de début

L’engagement de

conformité

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- : JJ/MM/AAAA à HH:MM - Service Médical de la circonscription caisse du bénéficiaire

Information

Accord pour la prise en charge à 100 % pour la (ou les) ALD

déclarée(s).

Votre patient pourra mettre à jour sa Carte Vitale après un

délai de deux jours.

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: JJ/MM/AAAA à HH:MM - Service Médical de la circonscription caisse du bénéficiaire

Votre demande est en cours de traitement par le

Service Médical. Continuer

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La demande d’ALD : le protocole de soins papier

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• Pour les ALD liste (excepté ALD 12,14 et 17 )

Le Médecin déclare :

- la pathologie

- la date de son début

Certifie que l’état de santé de son patient répond aux critères

médicaux d’admission en ALD et s’engage à respecter les recommandations

de la HAS

• Pour les autres ALD liste, hors liste et polypathologie :

Le médecin rajoute les critères diagnostiques et le plan de soins

NB : Cerfa en cours de révision

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Simplification du renouvellement

Prolongation à l’initiative du service médical et en concertation

avec le médecin traitant pour éviter les ruptures de droits et

alléger la charge administrative du médecin

Le médecin n’aura plus besoin d’initier de démarche auprès du SM

sauf s’il le souhaite

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La simplification administrative en résumé

Une entrée en ALD simplifiée pour faire gagner du

temps au médecin et raccourcir les délais d’accord afin

de faciliter l’accès aux soins

Des durées d’exonération allongées

Prolongation à l’initiative du SM pour faire gagner du

temps au médecin et éviter des ruptures

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• Le patient reconnu atteint d’une ALD liste, hors liste ou polypathologie est exonéré du ticket

modérateur (pris en charge à 100%) pour tous les actes et prestations en rapport avec son

affection.

Les prescriptions en rapport s’effectuent dans la partie haute du bizone.

• La HAS a été chargée de définir la liste des actes et prestations pour les ALD 30 et certaines

hors liste.

Actes et prestations nécessités par le traitement de l’affection, et pris en charge par

l‘Assurance Maladie obligatoire, selon les règles de droit commun ou des mesures dérogatoires

les utilisations hors AMM ou hors LPPR n’y seront inscrites qu’en cas de financement possible

par un dispositif dérogatoire en vigueur.

Pas de caractère limitatif. Le guide peut comporter des actes ou prestations recommandés mais

ne bénéficiant pas d'une prise en charge financière.

• Ces documents sont :

disponibles sur le site de la HAS

Accueil/Évaluation & Recommandation/Bonne pratique professionnelle/Guides maladies chroniques et ALD

http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_565292/fr/toutes-les-listes-des-actes-et-prestations-lap-pour-les-ald

en lien sur le protocole de soins électronique

Les ALD : Le bizone et les listes HAS

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http://www.has-sante.fr/portail/jcms/r_1501098/fr/jcms/fc_1249693/fr/piliers

http://www.has-sante.fr/portail/jcms/r_1501098/fr/jcms/fc_1249601/fr/evaluation-recommandation





http://www.has-sante.fr/portail/jcms/r_1501098/fr/jcms/fc_1250022/fr/bonne-pratique-professionnelle





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Les ALD / les listes HAS : un exemple

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Le suivi post ALD : art L-322-3-10 du CSS

L’assuré peut bénéficier d’une exonération du ticket modérateur

« lorsque il ne relève plus d’une ALD liste mais se trouve dans une

situation clinique déterminée sur la base de recommandations de la

Haute Autorité de santé et justifiant des actes et examens médicaux

ou biologiques de suivi de son état, pour ces actes et examens,

dans des conditions et pour une durée définies par décret pris après

avis de la Haute Autorité de santé »

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Les ALD / avril 2016

Les ALD

Merci de votre attention

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