DECLARAJIE DE INTERESE

iubsemnatul/Subsemnata,e iTAT£ la

, avand funcfia

,domiciliul ).

unoscand prevederile art. 292 din Codul penal privind falsul In declarafii, declar pe propria raspundere:

1. Asociat sau acfionar la sodetari comerciale, companii/societati nafionale, institufii de credit, grupuri deinteres economic, precum si membru in asociatii, fundafii sau alte organizafii neguvernamentale:

Unitateadenumirea si adresa - Calitatea depnuta

Nr. de parfisociale saude ac^iuni

Valoarea totala aparjilor sociale

si/sau a ac^iunilor

5. Calitatea de membru In organele de conducere, administrare si control ale societafilor comerciale, ale•egiilor autonome, ale companiilor/societafilor nafionale, ale institufiilor de credit, ale grupurilor de interesiconomic, ale asociatiilor sau funda^iilor ori ale altor organizatii neguvernamentale:

Unitatea- denumirea si adresa Calitatea depnuta Valoarea beneficiilor

i. Calitatea de membru in cadrul asociatiilor profesionale si/sau sindicale

. Calitatea de membru in organele de conducere, administrare si control, retribuite sau neretribuite,efinute in cadrul partidelor politice, funcjia definuta si denumirea partidului politic.1..

. Contracte, inclusiv cele de asisten{a juridica, consultants juridica, consultant^ si civile, obfinute ori aflatei derulare in timpul exercitarii funcfiilor, mandatelor sau demnitafilor publice finanfate de la bugetul detat, local si din fonduri externe ori incheiate cu societafi comerciale cu capital de stat sau unde statul estecfionar majoritar/minoritar:1 Beneficiatil de contract: numele,•enumele/denumirea si adresa

Institupacontractanta;

Proceduraprin Tipulcaieafost contractului

Dataihcheierii contractului

Valoai atotala a

itular

){/sope

.de de gradul I ' ' ale titulaailui

cietafi comerciale/ Persoana fizicatorizata/ Asociafii iamiliale/Cabineteiividuale-cabineteasociate, societalile proiesionale sau societap civile)fesionale cu raspundere limhata carerfasoaraprofesiadeavocal/Organizapijuvemamentale/ Fundafii/ Asociapr*

denumireasiadresa

incredin|atcontectul

^

t

\i

_\

F

contractului

\ Prin rude de gradul 7se in^elege paring pe linie ascendenta ji copii pe linie descendenta.

2) Se vor declara numele, denumirea §i adresa beneficiarului de contract unde, prin calitatea de{inuta. titularul.il/so{ia si rudele de gradul I objin contracte, asa cum sunt definite la punctul 5. Nu se declara contracteleetatilor comerciale pe actiuni la care declarantul impreuna cu sotul/sotia si rudele de gradul I detin mai putin dedin capitalul social al societatii, indiferent de modul de dobandire a actiunilor.

Prezenta declarafie constituie act publicicterul incomplet al datelor menfionate.

raspund potrivit legii penale pentru inexactitatea sau

Data completarii Semnaiura

PRIMARIAC- REGISTR

V

DECLARATIE DE AVERE

Subseninatul/SjjJjseTiTTuitaTde A/S/feTZ?/ Af .5

CNP

, a\and

PUMK&A,domic i l iu l

cunoscand prevederile art. 292 din Codul penal privind falsul in declaratii, declar pe proprie raspundereca Tmpreuna cu familia1' detin urmatoarele:

*1) Prin fami l ie se in^elege so{ul/so{ia §i copiii atlati in intrejinerea acestora.

I. Bunuri imobile

1. TerenuriN 0 T A :Se vor declara inclusiv ceie aflate in alte Jari.

Adresa sau zona Categoria*Anul

dobandiriiSuprafa^a

Cota-parte

Modul dedobandire

Titularul"

* Categoriile indicate sunt: ( 1 ) agricol: (2) forestier: (3) intravilan: (4) l uc iu de apa; (5) alte categorii de terenur iextravilane. daca se afla in c i i c u i t u l c ivi l .

*2) La "Titular" se mentioneaza. in cazul bunur i lo r proprii . numele proprietarului ( t i tulan. i l . sotul/sotia. cop i lu l ) .iar in cazul b u n u r i l o r in coproprietate. cota-parte si numele coproprietarilor.

2. Cladiri

N O T A :Se \or declara i n c l u s i v cele atlate in alte {Sri.

Adresa sau zona Categoria*Anul

dobandirii SuprafafaModul dedobandire

Titularul2'

•: Categoriile indicate sunt : ( 1 ) apartament: (2) casa de locuit : (3) casa de vacanja: (4) spa{ii comerciale/deprod net ie.

" :2) I.a "Titular" se mentioneaza. in cazul bunurilor proprii, numeie proprietaruiui ( t i tu la ru i . so|ul/sotia. cop i lu l ) .iar in ca/ul bunuri lor in coproprietate. cota-parte si numeie coproprietarilor.

I I . Bunuri mobile1. Autovehicule/autoturisme, tractoare. masini agricole. salupe. iahturi si alte inijloace cle transport

care sunt supuse inmatricularii, potrivit iegii

Natura Marca Nr. de bucafi Anul de fabricate Modul de dobandire

2. Bunuri sub forma de metale prefioase, bijuterii, obiecte de arta si de cult, colectii de arta silumismatica, obiecte care fac parte din patrimoniul cultural national sau universal, a caror valoaretisumata depaseste 5.000 de euro

N O T A :Se \o r mentiona toate bunur i l e aflate in proprietate. indiferent daca ele se alia sau nu pe teritoriul Romaniei

i momentu l declararii .

Descriere sumara Anul dobandirii Valoarea estimata

HI. Bunuri mobile, a caror valoare depaseste 3.000 de euro fiecare, si bunuri imobile instrainate intimele 12 l u n i

Natura bunuluiinstrainat

DataTnstrainarii

Persoana catre care s-aTnstrainat

FormaTnstrainarii

Valoarea

IV. Active financiare

1. Conturi si depozite bancare, fonduri de imestif i i , forme echivalente de economisire si investire,inclusiv cardurile de credit, daca valoarea Tnsumata a tuturor acestora depaseste 5.000 de euro

N 0 T A :Se vor declara i n c l u s i v cele aflate in banci sau i n s t i t u ^ i i t lnanciare din strainatate.

Institufia care administreazasi adresa acesteia

Tipul* Valuta Deschis in anul SoldA aloare la zi

*Categoriile indicate sunt: (1) com curent sau echivalente (inclusiv card): (2) dcpozit hancar suit'.•hivalenle; (3) fonduri de investilii sau echivalente. inclusiv fonduri private de pensii sau alle sisteme cucii/nn/are (se vor declara cele aferente anului fiscal anterior).

2. Plasamente, investifii directe si Tmprumuturi acordate, daca valoarea de piata Tnsumata a tuturor:estora depaseste 5.000 de euro

N O T A :Se .'or declara inc lus iv investi | i i le si participarile in strainataie.

Emitent titlu/societatea Tn care persoana esteacfionar sau asociat/beneficiar de Tmprumut

^^^^

^^^^^

^^

Tipul*

•*• — ^-— _

Numar de titluri/cota de participare

^^^_^^

Valoarea totala la zi

^^

*Categoriile indicate sum: ( 1 ) hcirtii de valoare definite (titluri de slat, certificate, obliga(hini);.sun pctrfi sociale in societal i comer dale: (31 imprumuturi acordate in mime personal.

3. Alte active producatoare de veni tur i nete, care insumate depasesc echivalentui a 5.000 de euro pe

\ T A :Se vordec la ra i n c l u s K eele atlatc in strainatate.

V. DatoriiDebite, ipoteci, garantii emise in beneficiul u n u i tert, bunur i achizifionate in sistem leasing si alte

.•menea bunur i , daca valoarea insumata a tu turor acestora depaseste 5.000 de euro

NOT A:" Se vordeclara inc lu s iv pasivele tmanciare acumulate in strainatate.

Creditor Contractat in anul Scadentla Valoare

VI. Cadouri, servicii sau avantaje primite gratuit sau subvenfionate fata de valoarea de piata, din•tea unor persoane, organizatii, societati comerciale, regii autonome, companii/societati nationale sautitutii publice romanesti sau straine, inclusiv burse, credite, garantii, decontari de cheltuieli, altele decat? ale angajatorului, a caror valoare individual^ depaseste 500 de euro*

Cine a realizat venitulSursa venitului:numele, adresa

Serviciul prestat/Obiectulgenerator de v enit

Venitul anualTncasat

.2. Sot/sotie

1.3. Copii

cxccplca:u de la ilcchinii'L' cuclourile .v/ (rtttafiile uzuale primite din pcirica n/c/e/or de gradid I si ul 11-iea.

VII. V'enituri ale declarantului si ale membrilor sai de familie, reali/ate in ultimul an fiscal incheiat(potrivit art. 41 din Legea nr. 571/2003 privind Codul fiscal, cu modificarile si completarile ulterioare)

NOTA:So \ordeclara inclusiv veni tur i le provenite din strainatate.

Cine a rcalizat vcni tulSursa venitului:numele, adresa

Serviciul pre.stat/ObiectuIgenerator de venit

VenitulanualTncasat

/. I'eniluii din sulurii

1.1. Titular

£o&#/#A £Met.1.2.jxrf,sorie

Lofaffiut A&ft&fA1.3. Copii

\v2. VenituH^din activita(i independe

2.1. Titular \. Sot/'sotie \

V

g.$03 £o«

/^.SoD^ctf

nte

3. Venituri din cedurea folosirifei^wnirilor

3. 1. Titular

3.2. So|/sotie

/. Venituri din investifii

k l . T i tu la r

-.1. So^/sotie

\ f c'n/tiiri din pensii

. 1 . T i t u l a r

.2. Sot/sotie

\^

\ ' cnituri din uclivitafi agricole

.1 . T i tu la r

.2. Soy'so^ie

__X— JXT"

Cine a reali/at venitui Sursa venitului:N ume, adresa

Serviciul prestat/obiectuigenerator de venit

Venitui anualTncasat

1 I'niluri din prcniii ,>/ din /ocuri dc noruc. Ti tular -\

"\

. Sot/so{ie \

. C'opii\

^ - ^' 'eniluri din alte .v//r.sx' ^ ^ ^. Ti tu lar"

. So^/sotie

. Copii

^"\\^

^ -\

\a declaratie constitute act public si raspund potrivit legii penale pentru inexactitatea sau

icterul incomplet al datelor menfionate.

Data completarii Semnaura