11

Débat/Controverse :Débat/Controverse :

à propos de la démarche qualité…à propos de la démarche qualité…

Pierre Blaise, ARS Pays de LoirePierre Blaise, ARS Pays de Loire

Christian Chauvigné, EHESPChristian Chauvigné, EHESP

Inpes, Journées de la Prévention 2010Inpes, Journées de la Prévention 2010

La qualité…La qualité…

Le paradoxe de la qualité Tout le monde est pour… …mais personne n’est vraiment d’accord

Des conceptions multiples Satisfaction des consommateurs Adéquation de l’activité par rapport aux buts (faire ce

que l’on vise) Pertinence des buts (faire ce qu’il convient) Réponse à des normes seuils (faire avec un minimum

requis) Amélioration continue (faire toujours mieux) Efficience (faire en optimisant le rapport résultat/coût) …

Christian Chauvigné

La qualitéLa qualité

Christian Chauvigné

Une définition dominante et précise…◦ Ensemble des caractéristiques d'une entité qui lui

confèrent l'aptitude à satisfaire des besoins exprimés et implicites.

…pour une réalité fuyante

◦ Identification, hiérarchisation, validation des besoins◦ Les besoins sont évolutifs◦ Les besoins ne sont pas nécessairement homogènes

pour une catégorie d’acteurs La qualité, ça n’existe pas

Plus elle se présente comme naturelle, plus elle constitue une imposition technocratique

La qualitéLa qualité Oui

◦ les multiples définitions (plus de 100) montrent qu’il y a autant de définitions que d’acteurs et de point de vues.

◦ la qualité lorsqu’elle est mesurée par la somme non hiérarchisée de caractéristiques comprimées dans un indice synthétique n’a pas de sens.

Mais …◦ On se trompe quand on met sans précaution la définition de

la qualité dans le registre sémantique visant à décrire au lieu de le mettre dans le registre de l’appréciation afin de recommander.

◦ On ne reconnaît pas assez que définir la qualité ne peut s’abstraire des luttes d’influence et de pouvoir entre les acteurs qui y participent.

La qualitéLa qualité Pourtant …

◦ pour se mettre d’accord, il est utile de partager un langage commun et se s’appuyer sur des faits objectivés plutôt que sur des opinions.

◦ Se mettre autour d’un tableau, d’une table ou d’un verre pour définir ensemble la qualité d’une intervention de santé publique, d’un service de santé, d’une prise en charge médico-sociale, c’est déjà commencer à l’améliorer.

Pour avancer il faudrait reconnaître que …◦ Définir la qualité est un processus social. ◦ la ‘qualité’ de la définition de la qualité dépend de la qualité

du processus social qui lui donne naissance◦ La définition sur laquelle on s’accorde s’inscrit dans un

contexte donné dont elle ne peut être isolée◦ Que sa validité ne vaut que pour ceux qui ont prit part au

processus.◦ Et que par conséquent plus large est la participation au

processus de définition plus cette définition tend à l’universalité

La démarche qualité: une idée simple mais La démarche qualité: une idée simple mais pervertiepervertie

Christian Chauvigné

La démarche qualité a pour but l’amélioration des résultats par une utilisation plus efficace des moyens humains et matériels et une amélioration des processus

Elle est le plus souvent associée à la multiplication des procédures, et des exigences la standardisation, la sécurisation des processus, l’appel à la conformité

Les impasses de la démarche qualitéLes impasses de la démarche qualité

La multiplication des procédures Limite de la mémoire de travail Déresponsabilisation et sur responsabilisation Perte de sens

• La standardisation Nécessité d’une adaptation aux réalités rencontrées Contraire à la personnalisation de la réponse aux besoins

• L’appel à la conformité Limite l’ouverture à l’expression des besoins Contraire à la prise d’initiatives et à la créativité

La démarche qualité peut n’être qu’une rationalisation technocratique du travail

La démarche qualitéLa démarche qualité

Permet de mettre en question ce que l’on fait◦ De façon méthodique et réflexive◦ En s’appuyant sur des éléments objectivables et sur

l’évidence scientifique disponible pour analyser le présent et pour orienter le futur

◦ En acceptant de se comparer à ce qui se fait ailleurs

Propose une ‘boite à outil’ utile à condition de s’en servir à bon escient

N’est efficace qu’à la condition d’impliquer les acteurs en les responsabilisant sans les culpabiliser

La démarche qualitéLa démarche qualité

Peut- aussi être une démarche créative◦ Dans cercle de qualité conduisant un cycle

d’amélioration, on développe travail en équipe, relations non hiérarchisée, une analyse de problème et un construction de solution par ceux qui le vivent, qui permet de donner du sens au travail et en améliore les conditions et la satisfaction du résultat.

Il ne s’agit pas d’opposer mais d’articuler approche normative et approche créative◦ Décongeler: Un temps pour remettre en question ce que

l’on fait◦ Remodeler: Une temps pour l’adapter à ce que l’on

voudrait/devrait faire◦ Recongeler: Un temps pour appliquer de façon

systématique ce que l’on a décidé de faire

La démarche qualitéLa démarche qualité

En considérant que la procédure et la norme n’est pas une fin en soi◦ Eviter le ridicule d’un cahier de centaines de procédures

écrites par un cabinet conseil en une semaine et affichée la veille de la visite d’accréditation: çà se voit à la date identique de sauvegarde et à la couleur du scotch !!!

En reconnaissant qu’une procédure pertinente, implicite internalisée et appliquée vaut mieux qu’une norme affichée, et explicite et affichée mais pas adoptée ni adaptée ni appliquée! (exemple maisons de retraite en hollande)

De Deming… … à Sisyphe

L’amélioration continue de la qualitéL’amélioration continue de la qualité

Christian Chauvigné

Une activité sans but et sans fin?Une activité sans but et sans fin?

Christian Chauvigné

L’amélioration continue de la qualitéL’amélioration continue de la qualité

Ne doit effectivement pas conduire à une agitation perpétuelle au risque de conduire au découragement◦ Décider le lendemain de l’obtention d’une accréditation

de ‘passer à autre chose’ signe la limite de l’exercice.◦ La répétition régulière d’enquêtes de satisfaction montre

rarement d’amélioration continue car elle mesure l’écart entre le résultat et les attentes qui augmentent avec l’amélioration !!

Mais permet d’éviter de s’enfermer dans une qualité normée en s’inscrivant dans une dynamique d’adaptation

L’amélioration continue de la qualitéL’amélioration continue de la qualité

L’enjeu de la démarche qualité est de mettre la qualité au cœur des principes d’organisation d’une activité ou d’une structure et des préoccupations des acteurs

Mais ce n’est pas facile

Et ne doit pas être seulement formel◦ Un affichage explicite d’une préoccupation qualité dans

un projet ne garantit pas l’authenticité de la démarche◦ Inversement, on peut avoir une démarche qualité

authentique sans s’être donnée les moyens de l’afficher ni même en avoir conscience