De la Farmacovigilancia

a la Farmacoepidemiología:

Retos y Oportunidades

WENDY CAMELO CASTILLO MD MSc PhD

Assistant Professor

Department Of Pharmaceutical Health Services Research

School of Pharmacy, University of Maryland Baltimore

Noviembre 19, 2018

1

2

2007-2013

3

2013-2014

4

2014-Present

5

6

• Materno- Infantil

• Discapacidad

• Hispana

• Bases de datos administrativas

• Historia Médica Electrónica

• Involucramiento

• Inequidad

• Medicamentos

• Intervenciones en salud

• Acceso y utilización de servicios de salud

Efectividad

Inv. Centrada

en el Paciente

Poblaciones Vulnerables

Bases de Datos

(Big Data)

Desarrollo de Métodos

Áreas de Interés

Objetivos

Definir y entender el campo abarcado

por la farmacoepidemiología y

diferencias con la farmacovigilancia

Identificar retos y oportunidades para el

diseño de estudios no experimentales de

farmacovigilancia o

farmacoepidemiología

Dar información acerca de la encuesta

global de farmacoepidemiología

7

Desarrollo de medicamentos y

aprobación para comercialización

Efficacia/

Dósis

Seguridad

Experimentales

8

Desarrollo de medicamentos y

aprobación para comercialización

Cuáles son los efectos

benéficos, colaterales o

secundarios a nivel

poblacional?

Cuáles son los efectos

benéficos o

perjudiciales del uso

del medicamento en el

mundo real?

(efectividad)

9

Fa

rma

co

Ep

ide

mio

log

ía

Fa

rma

co

Vig

ilan

cia

Desarrollo de medicamentos y

aprobación para comercialización 10

Farmacovigilancia Evalúa la seguridad y eficacia de

medicamentos, biológicos o dispositivos

medicos por medio de la vigilancia de

efectos adversos.

Objetivo principal : seguridad del paciente

Efectos adversos: efectos no intencionales

secundarios a la administración del medicamento.

Agencias reguladoras e industria

farmaceútica se encargan de la monitorización de efectos adversos

http://gaceta.facmed.unam.mx/index.php/2018/0

3/07/chile-una-experiencia-exitosa-de-

farmacovigilancia/

11

Farmacoepidemiología

El estudio del uso y efectos de los medicamentos

a nivel poblacional. Aplica los métodos de la

epidemiología a la farmacología clínica.

Strom BL, Kimmel SE, Hennessy S, editors.

Pharmacoepidemiolgy, 2012 5th Edition

El estudio de la frecuencia, distribución y

determinantes de enfermedad en humanos, siendo

los determinantes medicamentos, vacunas o equipos médicos.

Hartzema AG, Tilson HH, Chan KA, editors.

Pharmacoepidemiology and Therapeutic Risk

Management, 2008

12

Intersección entre varias

disciplinas Epidemiología

Medicina

FarmacologíaClínica

Genética

Bioestadística

Farmacoepidemiología

13

Áreas que abarca la

Farmacoepidemiología Farmacovigilancia y detección de señales

Estudios post-mercadeo

Utilización de medicamentos

Buenas prácticas y errores médicos

Seguridad y efectividad de vacunas

Equipos y dispositivos médicos

Manejo de riesgos

Políticas de reembolso

Efectividad comparativa

Evaluación de Riesgo-Beneficio

Farmacogenética

Biológicos y biosimilares

Adherencia a medicamentos

…… y otras más!

14

Historia de la

Farmacoepidemiología

Ano Hechos

1906 The Pure Food and Drug Act

1938 Food, Drug and Cosmetic Act

1950’s Libro- Efectos secundarios de los

medicamentos, Meyler

1960 FDA inicia recopilación de reportes de

efectos secundarios

1961 Talidomida

15

Historia - Talidomida

• Medicamento para manejo de la

náusea del embarazo

• Aprobada en Europa (1958) pero

no en USA, sin fórmula médica

• Reportes de casos de focomelia ->

epidemia (50% de los casos

estuvieron expuestos a talidomida)

16

Historia de la

Farmacoepidemiología Año Hechos

1970 FDA- Unidad de Epidemiología de Medicamentos

1970-90 Epidemia de VIH/SIDA: cambio en los tiempos de

aprobación

1995 European Medications Agency (EMA)

Red de Cooperación Europea de Regulación de

Medicamentos (Comisión Europea, agencias

reguladoras de los países de la UE y EMA

1989 Creación Sociedad Intl de Farmacoepidemiología

(ISPE)

1992 Creación Sociedad Intl de Farmacovigilancia (ISOP)

2007- .. VIOXX y riesgo cardiovascular, SSRIs y suicidios,

others…..

17

Por qué son necesarios los

estudios post-mercadeo no

experimentales? Ensayos clínicos generan

evidencia inicial alrededor

de la seguridad de

medicamentos

Sin embargo….

Tamaño de muestra

reducido

Costosos

Participantes

seleccionados con

criterios muy restringidos

Seguimiento a corto plazo

18

Por qué son necesarios los

estudios post-mercadeo no

experimentales? Seguimiento post-

mercadeo-

farmacoepidemiología

Uso de medicamentos en

poblaciones heterogéneas

Uso off-label

Seguimiento a largo plazo

Uso con otros medicamentos (interacciones)

Interacción entre condiciones clínicas

Evaluación de efectos terapéuticos ambientes no controlados (efectividad)

19

Por qué son necesarios los estudios

post-mercadeo no experimentales?

Ellenberg SS. Safety considerations for new vaccine development. Pharmacoepidemiol Drug Saf.

2001 Aug-Sep;10(5):411-5.

20

Por qué son necesarios los estudios

post-mercadeo no experimentales?

Ellenberg SS. Safety considerations for new vaccine development. Pharmacoepidemiol Drug Saf.

2001 Aug-Sep;10(5):411-5.

21

Ejemplo1- Estatinas y rabdomiolísis

Rabdomiolísis:

Ruptura (lísis) del músculo debido a

medicamentos, toxinas,

enfermedades hereditarias,

infecciones, trauma o

descompresión.

Elevación de la creatin quinasa

ocurre en el 3-5 % de usuarios de

estatinas, rabdomiolísis severa en el

0.04-0.2%.

Lesión renal aguda ocurre en el

13% -50% de los pacientes, con

mortalidad del 59%.

McMahon GM, Zeng X, Waikar SS. A Risk Prediction Score for Kidney Failure or Mortality in Rhabdomyolysis. JAMA Intern Med. 2013;173(19):1821–1827.

22

Ejemplo1- Estatinas y

rabdomiolísis Rosuvastatina:

Aprobada en el 2003 como estatina de alta potencia.

Beneficios significativos de terapia agresiva en pacientes con alto riesgo cardiovascular.

A las dosis recomendadas, la rosuvastataina es más eficaz que la atorvastatina, simvastatina, or pravastatina.

Reportes iniciales indicaron un potencial aumento del riesgo de efectos adversos- rabdomiolísis

Briel M, et al. Effects of Early Treatment With Statins on Short-term Clinical Outcomes in Acute Coronary SyndromesA Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. JAMA. 2006;295(17):2046–2056

23

Ejemplo1- Estatinas y

rabdomiolísis

Jones, Peter H., et al. "Comparison of the efficacy and safety of rosuvastatin versus atorvastatin, simvastatin, and pravastatin across doses (STELLAR Trial)." The American journal of cardiology 92.2 (2003): 152-160.

Ensayo Clínico Aleatorizado: no hay

diferencias entre los grupos

24

Ejemplo1- Estatinas y

rabdomiolísis

Jones, Peter H., et al. "Comparison of the efficacy and safety of rosuvastatin versus atorvastatin, simvastatin, and pravastatin across doses (STELLAR Trial)." The American journal of cardiology 92.2 (2003): 152-160.

Rosuvastatina es más

eficaz!

25

Ejemplo1- Estatinas y rabdomiolísis –

Estudio de cohorte pareada

Todas las complicaciones fueron más

comunes entre los adultos mayores, con

excepción de disfunción hepatica.

McAfee, A. T., Ming, E. E., Seeger, J. D., Quinn, S. G., Ng, E. W., Danielson, J. D., Cutone, J. A., Fox, J. C. and Walker, A. M. (2006), The comparative safety of rosuvastatin: a retrospective matched cohort study in over 48 000 initiators of statin therapy.

Pharmacoepidem. Drug Safe., 15: 444-453. doi:10.1002/pds.1281

27

Limitaciones de la evidencia

generada por estudios experimentales

Los ensayos clínicos son

considerados el estándar en la

evaluación de la eficacia de

medicamentos.

Sin embargo….

Tamaño de muestra reducido

Costosos

Poblaciones altamente seleccionadas

Pueden no ser éticamente factibles

Oportunos?

Placebo como control?

29

Importancia de la evidencia de

estudios no experimentales

Incluyen poblaciónes

grandes y diversas

Seguimiento a largo plazo

Evidencia para poblaciónes no estudiadas o vulnerables

Uso en el mundo real (real world evidence- RWE)

Tiempo real?

Grupos de control activos (para estudios de efectividad)

85% de estudios de efectividad comparativa son no experimentales

30

Usuarios de evidencia generada por

estudios farmacoepidemiológicos

Agencias reguladoras – gobierno

Planes de salud

Proveedores de servicios de salud

Consumidores y pacientes

Academia

Abogados

31

Desarrollo de la encuesta global de

farmacoepidemiología:

Evaluación de necesidades y

recursos en África y Latinoamérica

Sociedad Internacional de

Farmacoepidemiologia (ISPE)

32

Contexto

Desde la Fundación de ISPE se han diseñado multiples iniciativas alredeor del mundo.

A pesar e su rápido crecimiento, hay pocas publicaciones y participación de inviestigadores de África y Latinoamérica.

El Comité de Desarrollo Global de ISPE en colaboración con el Comité de Educación y la Junta Directiva, acordaron desarrollar y administrar una encuesta en estas regiones para determinar

Estado actual de la farmacoepidemiología

Recursos disponibles

Necesidades, brechas y prioridades

33

Población Objetivo

34

Questionarios Encuesta 1

Población Objetivo

Con experiencia en FE-FV

Involucramiento en la enseñanza de la FV-FE

Investigación en FV-FE

Encuesta 2

Estado actual

Marco regulatorio

Sistemas y centros existentes

Bases de datos

Manejo de riesgo y comunicación del riesgo

Uso de la evidencia

35

Ejemplo – Encuesta 1 36

Example- Survey 37

Colaboradores Desarrollo de la encuesta: Comité de desarrollo

global (ISPE), Centro de Monitorización de

Uppsala, DURG Africa y DURG Latino América

Implementación y diseminación:

Comité de desarrollo global (ISPE),

Universidad de Maryland Baltimore- Wendy Camelo

Castillo, Aida Kuzucan, Juan David Rueda,

Chengchen Zhang,

Uppsala Monitoring Center,

DURG in Africa and DURG Latin America

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Research Team

Maribel Salas, Stan Edlavitch, Luciane Cruz Lopes, Ariel

Arias, Andy Stergachis, Marie Lindquist, Chuka Anude,

Macarius Donneyong, Kwame Appenteng, Daniel

Ankrah, Maria Dolores Ramirez Gonzalez, Consuelo

Izazola, Ilse Truter, Habab K. Elkheir, Nicolas Thurin,

Raquel Herrera-Comoglio, Luis Alesso, Rian Marie

Extavour, Diana Galicia, Aida Kuzucan, Juan David

Rueda, Chengchen Zhang and Wendy Camelo Castillo

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Instituciones Participantes Daiichi Sankyo Inc & Adjunct Scholar, University of Pennsylvania Department of Psychiatry, University of Missouri School of Medicine, Kansas City Universidad de Sorocaba – UNISO, Universidad Estadual Paulista “Júlio de Mesquista Filho” – UNESP São Paulo, Brasil

Centre for Biologics Evaluation, Biologics and Genetic Therapies Directorate, Health Canada, Government of Canada

Professor of Pharmacy & Global Health, Associate Dean, School of Pharmacy, Director, Global Medicines Program, University of Washington

Uppsala Monitoring Center, Sweden AstraZeneca Pharmaceuticals, USA Department of Pharmacy Practice and Science, College of Pharmacy, The Ohio State University, Columbus OH Epidemiology Director, Safety Sciences, Pharmacovigilance, Astellas Pharma Global Development, Inc

Korle-Bu Teaching Hospital, Korle-Bu, Acrra, Ghana Department of Pharmacology, Universidad Nacional Autonoma de Mexico, Mexico Departamento de Farmacología, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México, Mexico Department of Pharmacy, Faculty of Health Sciences, Nelson Mandela Metropolitan University, South Africa Khartoum, Sudan Glaxo Smith & Kline, USA Bordeaux PharmacoEpi, INSERM CIC1401, INSERM U1219, Université de Bordeaux, Bordeaux, France

Servicio de Farmacovigilancia, School of Medicine, Córdoba National University, Argentina Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Córdoba, Argentina School of Pharmacy, Faculty of Medical Sciences, The University of the West Indies, St. Augustine campus, Republic

of Trinidad and Tobago Facultad de Farmacia, Universidad Autónoma del Estado de Morelos, Mexico Department of Pharmaceutical Health Services Research, University of Maryland School of Pharmacy, USA

40

Gracias!

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