DARI Document d’Analyse du Risque Infectieux EMS–...

CENTRE DE COORDINATION DE LA LUTTE CONTRE LES INFECTIONS NOSOCOMIALES DE L'INTERREGION PARIS - NORD

Antenne Régionale de Picardie - CHU d’Amiens, Place Victor Pauchet, 80054 Amiens cedex 1

Page Internet : http://www.nosopicard.com

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DARI : Document d’Analyse du Risque Infectieux EMS– Picardie

Guide méthodologique

Février 2013

ANTENNE REGIONALE DU CCLIN PARIS-NORD : CHU PLACE V. PAUCHET 80054 AMIENS CEDEX HTTP://WWW.NOSOPICARD.COM TÉL : 03 22 66 77 65 FAX : 03 22 66 77 67




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Coordonné par

Dr Z. KADI, Médecin Coordonnateur de l’Antenne Régionale du CCLIN Paris Nord en Picardie

Mme A. BRENET, Infirmière Cadre de santé Hygiéniste, Antenne Régionale de Picardie C.CLIN Paris-Nord




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SS OO MM MM AA II RR EE I – CONTEXTE ........................................................................................................... P. 4 II – OBJECTIFS.......................................................................................................... P. 4 III – METHODOLOGIE ............................................................................................... P. 4

A. Type d’étude .............................................................................................. P. 4

B. Période de l’enquête .................................................................................. P. 4

C. Etablissements concernés ......................................................................... P. 4

D. Thématiques évaluées…………………………………………………………..P. 4

E. Organisation et déroulement de l’enquête ................................................. P. 5

F. Inscription et renseignement ...................................................................... P. 6

G. Annexes : ................................................................................................. P. 6

- Questionnaire d’auto-évaluation………………………………………… P.7

- Fiche établissement…………………………………………………………P.24




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I – CONTEXTE Le plan stratégique national 2009-2013 de prévention des IAS, définit la stratégie nationale envers les 3 secteurs de l’offre de soin : ETS, EMS et Soins de ville. Dans le cadre de la Circulaire interministérielle du 30 septembre 2011, relative à la mise en œuvre du Programme National de Prévention des Infections dans le secteur médico-social 2011/2013, une démarche d’analyse du risque infectieux doit être mise en place dans les EMS. Le Document d’Analyse de Risques Infectieux (DARI) est destiné à mobiliser les EMS sur les thématiques de prévention et maîtrise du risque infectieux en tenant compte des spécificités et des moyens disponibles de chaque EMS. La démarche s’inscrit dans une action globale de meilleure sécurité des patients en EMS. II - OBJECTIFS

Le DARI répond à trois objectifs principaux : - l’évaluation du risque infectieux dans l’établissement - la gestion de ce dernier et l’élaboration du programme d’actions prioritaires : - calendrier - évaluations périodiques - la communication des résultats et actions assurant une transparence et un retour d’information aux professionnels et usagers.

III - METHODOLOGIE

A. Type d’évaluation

Le DARI propose une auto-évaluation de l’établissement. Les scores extraits sont convertis en classes de performance (A+, A, B+, B, C, D) en fonction des thématiques et permettent de dégager les points forts et les axes d’amélioration.

B. Période de l'enquête

Chaque établissement choisira la période lui convenant le mieux, permettant la participation des différents acteurs impliqués dans l’analyse du risque infectieux.

C. Etablissements concernés

Tous les établissements médico-sociaux « volontaires » sont concernés par cette démarche. Elle est proposée aux EHPAD (200), MAS (22), FAM (23) de la région Picardie.

D. Thématiques évaluées

Chapitre I : Organisation des moyens de prévention Chapitre II : Gestion de l’environnement et des circuits Chapitre III : Gestion du matériel de soins Chapitre IV : Gestion des soins Chapitre V : Vaccinations contre les infections respiratoires Chapitre VI : Gestion des risques épidémiques Chapitre VII : Prévention des AES �




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E. Organisation et déroulement de l'enquête

Afin de conduire votre évaluation sur la maîtrise du risque infectieux dans votre établissement, nous vous proposons de suivre les étapes décrites ci dessous.

Etapes Détails

Engagement

La Direction l’Etablissement Autorise à participer à l’évaluation Désigne un professionnel pour prendre en charge l’auto-évaluation : l’auditeur (Médecin

Coordonnateur, Infirmière) Valide le questionnaire établissement rempli S’engage à soutenir le plan d’action qui découlera des résultats

Préparation (influe sur le temps

nécessaire à la réalisation de l’évaluation)

L’auditeur doit : - collecter l’ensemble des documents nécessaires à l’évaluation (le règlement intérieur, les protocoles, les procédures...). - organiser une réunion de travail avec les professionnels concernés par les thèmes abordés en veillant à la représentation de chaque catégorie professionnelle. Il pourra être nécessaire pour certaines rubriques (hygiène alimentaire, traitement du linge, gestion des déchets...) d’inviter ou de consulter au préalable les partenaires extérieurs avec lesquels il gère ces aspects logistiques. Au cours de la réunion d’évaluation, les 7 chapitres seront examinés et chaque critère renseigné selon les pratiques mises en place dans votre établissement en veillant à la présence d’un élément de preuve pour les critères qui le nécessitent. Une information de la démarche engagée devra être diffusée auprès des résidents et la famille ainsi qu’aux professionnels de santé de l’établissement. Il est important de : -de préparer cette réunion de travail - de solliciter les personnes concernées - de leur demander d’apporter les documents d’information qu’ils utilisent quotidiennement.

Réalisation

Indiquer la réponse à chacun des critères des 7 chapitres du guide, correspondant aux situations au jour de l’enquête. Tous les critères doivent être renseignés, et les réponses portées sur le document papier après avoir été validées par le pilote de l’évaluation.

Saisie

Installez l’application informatique fournie par l’ARLIN sur votre ordinateur après l’avoir téléchargé sur le site du nosopicard.com Il est nécessaire de bien lire les instructions contenues dans le « Guide informatique ». Une fois les consignes lues, vous pouvez saisir vos réponses portées sur le document papier. Cette étape est importante et ne doit pas comporter des erreurs de saisie qui fausseraient les résultats sur les rapports automatisés et pourraient être pénalisants pour votre établissement. Au terme de la saisie et après préparation des fichiers à l’analyse (cf Guide informatique), les données doivent être envoyées à l’ARLIN Picardie : [email protected]

NB : les données doivent être validées par le directeur de l’établissement avant envoi.

Analyse et Actions d’amélioration

L’analyse des données se déroulera au sein de l’établissement ayant effectué la saisie. Elle est facilitée par la génération d’un rapport automatisé par l’application informatique. Votre rapport comportera les renseignements généraux de votre établissement, un premier score global exprimé en nombre de points et un pourcentage d’objectifs atteints par votre établissement. Un tableau rapporte les scores de chaque chapitre et chaque thème. Ces résultats exprimés en points, pourcentage d’objectifs atteints et classes A+, A, B+, B, C, D reflètent l’organisation de votre établissement dans le domaine de la prévention des Infections Associées aux Soins. Le calcul des scores varie selon les spécificités de votre établissement et prend en compte son organisation.

Communication Suivi

Il est recommandé de présenter ces scores au moyen de graphiques. Ceci permettra de repérer rapidement les points positifs et ceux qui sont à améliorer. Nous vous conseillons de reproduire l’évaluation régulièrement (12 mois). Cela vous permettra de mesurer et d’objectiver les progrès accomplis. Pour cela, renommez l’outil où vous avez saisi vos données et téléchargez à nouveau l’outil sur le site nosopicard.com




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F. N’oubliez pas d’envoyer les fichiers de données à l’ARLIN

ENVOI DES FICHIERS DONNEES A L’ANTENNE REGIONALE DU CCLIN

Pour tout contact

Antenne Régionale du CCLIN Paris Nord en Picardie CHU - Hôpital Nord

Place Victor Pauchet 80054 Amiens Cedex 1

Contacts

Pour l’aide à l’auto évaluation et à l’utilisation de l’application informatique : Sylvain IZOARD tél: 03 22 66 77 65 [email protected] Annie BRENET tél: 03 22 66 77 66 [email protected]

Karine RETAUX tél : 03 22 66 77 65 [email protected] Zoher KADI tél : 03 22 66 77 65 [email protected]

1- Sur l’écran d’accueil, Cliquez sur « Poste de travail »

2- Cliquez sur C 3- Cliquez sur DARI 4- Cliquez sur ENVOI 5- Envoyez au Dr KADI par

mail les 6 fichiers qui apparaissent

[email protected]




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G. Annexes

Annexe Questionnaire d’auto-évaluation

EHPAD et Etablissements Médico-Sociaux 2013 :

« Questionnaire Auto-évaluation» Chapitre 1 : Organisation des moyens de prévention dans l’établissement I-1 Moyens Critères oui non NA(*) I-1.1 Votre établissement bénéficie de la présence d’un médecin coordonnateur ................................

I-1.1.1 Si Oui : Nom et Prénom du médecin : Adresse de messagerie ____________________@__________________ Téléphone : |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__|

I-1.2 Votre établissement bénéficie de la présence d’un(e) Infirmier(e) coordonnateur .................................

I-1.2.1 Si Oui : Nom et Prénom de l’infirmier(e): .................................................................................................... Adresse de messagerie ____________________@__________________ Téléphone : |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__|

I-1.3 Votre établissement - a passé une convention en hygiène avec un établissement de santé ............................................ - travaille en réseau avec une équipe opérationnelle en hygiène dans

l’établissement de santé ................................................................................................................. - dispose d’une infirmière hygiéniste (DU) et/ou d’un praticien hospitalier en hygiène (DU)

avec des temps dédiés à l’activité .................................................................................................. I-1.3 Une personne référente en hygiène (IDE, AS,…) et/ou relais est en place dans l’établissement .......... I-1.4 Le rapport annuel médical comporte un chapitre sur l’hygiène et le risque infectieux ............................ I-1.5 La formation du personnel à la prévention des Infections Associés aux Soins (IAS)

est régulièrement prévue pour : - l’équipe médicale (par exemple EPU) ............................................................................................ - les IDE et AS et Kinésithérapeute ................................................................................................. - le personnel médico social (AMP : Aide-Médico-Psychologue) ..................................................... - le personnel technique (personnel des cuisines, agent entretien, ASH) ....................................... - l’encadrement administratif .............................................................................................................

NA : Non applicable

L a f i c h e « Q u e s t i o n n a i r e A u t o -évaluation » doit être validée par le D i r e c t e u r d e l ’ é t a b l i s s e m e n t .




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I-2 Surveillance/ Alerte/ Indicateurs Critères oui non NA I-2.1 Votre établissement a participé à une évaluation des mesures d’hygiène

au cours des 3 dernières années ? ....................................................................................................... I-2.1.1 Si oui en quelle année ? |__|__|__|__|

I-2.2 Votre établissement a participé à une enquête de prévalence des infections au cours des 3 dernières années .........................................................................................................

I-2.2.1 Si oui en quelle année ? |__|__|__|__| I-2.2.2 Si oui, indiquez votre taux de résidents infectés

I-2.3 Une politique de prise en charge des résidents porteurs de BMR a été définie au sein de votre EHPAD .....................................................................................................................

I-2.4 Un suivi des infections à BMR est organisé dans votre établissement .................................................... I-2.5 L’évaluation de l’état nutritionnel des résidents est mise en place dans votre établissement I-2.6 Une conduite à tenir de prise en charge de résidents présentant une malnutrition protidique

et/ou une déshydratation est validée par le médecin coordinateur ............................................... I-2.7 Le suivi de cet état est organisé mensuellement ............................................................................... I-2.8 Vous avez identifié les personnes ressources rattachées à :

- Agence Régionale de la Santé ........................................................................................................

- Cellule Inter Régionale d’Epidémiologie .......................................................................................... - Antenne Régionale du Centre de Coordination de la Lutte contre les Infections Nosocomiales......

I-3 Antibiotiques

Critères oui non NA I-3.1 Une politique antibiotique a été définie dans votre EHPAD par le médecin coordinateur

à destination des médecins prescripteurs : ........................................................................................... - des protocoles de prescription des antibiotiques sont disponibles ................................................... - un référent en antibiothérapie est identifié dans votre établissement...............................................

I-3.2 Une réévaluation de prescription des antibiotiques est organisée entre la 48ème et la 72ème heure ........

I-4 Tenue du personnel dans l’établissement Critères oui non NA

- I-4.1 Le règlement intérieur de l’EHPAD ou un document équivalent existe : .................................

- I-4.2 Ce règlement ou un autre document prévoit :

I-4.2.1 Le port d’une tenue professionnelle pour le personnel salarié de l’établissement .....

I-4.2.2 La mise à disposition d’une tenue professionnelle adaptée à la situation pour les intervenants extérieurs (infirmières libérales, kinésithérapeutes, médecin de ville, podologue, personnel de laboratoire de biologie…) ....................................................

I-4.2.3 Une tenue à manches courtes ...................................................................................

I-4.2.4 Le changement quotidien de la tenue ........................................................................

I-4.2.5 L’absence de vêtements dépassant la tenue .............................................................

I-4.2.6 L’absence de vêtement personnel sur la tenue au cours de l’activité de soins .........

I-4.2.7 Les cheveux longs attachés et maintenus .................................................................

I-4.2.8 L’absence de bijoux (mains et poignets) ....................................................................

I-4.2.9 Les ongles courts et sans vernis, sans faux ongles ...................................................




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I-4.3L’entretien des tenues professionnelles des agents est assuré par :

1- l’établissement 2- un prestataire externe 3- l’agent lui-même




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Chapitre II : Gestion de l’environnement et des circuits Un EHPAD est un établissement considéré comme à risque infectieux moyen (zone 2, guide de nettoyage). Même si ce risque n’est pas fortement élevé (comme dans un service de réanimation par exemple), il est cependant bien réel et doit donc être pris en compte, tout particulièrement lors de la gestion del’environnement et des circuits qui comporte :

- L’entretien des locaux - Hygiène en restauration - Gestion du linge - Gestion des déchets - Gestion de la qualité de l’eau

II-1 Entretien des locaux Critères oui non NA

II-1.1 Il existe des procédures ou des protocoles de nettoyage des locaux dans l’établissement ........ II-1.1.1 Si oui, elles sont :

- validées par le médecin coordinateur ou le directeur de l’établissement ou par l’instance de prévention des infections..................................................................................................

- diffusées présentées et mises à disposition dans tous les secteurs de l’EHPAD .................. - évaluées .................................................................................................................................

II-1.1.2 Elles concernent le nettoyage :

-quotidien de la chambre .......................................................................................................... - trimestriel approfondi de la chambre ...................................................................................... - approfondi de la chambre systématiquement au départ du résident ..................................... - quotidien des sanitaires communs ......................................................................................... - des lieux de vie collectifs (restauration, animation…) après chaque utilisation ..................... - de (s) bureau (x) de consultation ........................................................................................... - de la (des) salle (s) de soins ..................................................................................................

II-1.1.3 Elles comportent :

- une traçabilité de l’entretien des locaux ................................................................................. - l’utilisation :

- de détergents ................................................................................................................. - de détergents/désinfectants ........................................................................................... - de la méthode vapeur ....................................................................................................

- une liste des produits disponibles ..........................................................................................

II-1.1.4 Les moyens alloués permettent l’application de ces procédures de nettoyage des locaux : - un chariot de ménage est à la disposition des équipes ................................................. - le matériel nécessaire existe : - les bandeaux .................................................................................................................. - les balais trapèzes ......................................................................................................... - les chiffonnettes ............................................................................................................. - les produits .....................................................................................................................




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II-2 Hygiène et restauration Critères oui non NA II-2.1 Le dernier audit réalisé par les services vétérinaires date de moins de 3 ans ....................................... II-2.2 La méthode HACCP* est en place dans les services cuisines ............................................................... II-2.3 Type de liaison entre la cuisine et les lieux de restauration :

1= liaison chaude 2= liaison froide |__| II-2.4 Si vous êtes en liaison chaude, entre la cuisine et les lieux de restauration :

- la température à 63°C minimum des aliments chauds servis aux résidents est contrôlée ...................................................................................................................................

- la température <8°c des aliments froids est contrôlée ..................................................................... II-2.5 Si vous êtes en liaison froide, entre la cuisine et les lieux de restauration :

- la température à 3°C des aliments cuisinés avant remise en température est contrôlée ................ - la température <8°C des aliments froids est contrôlée .................................................................... - la température à 63°C des aliments cuisinés après la remise en température est contrôlée ..........

II-2.6 Des thermomètres sont à disposition du personnel sur les lieux de restauration ................................. II-2.7 La température des réfrigérateurs est contrôlée et enregistrée ............................................................. II-2.8 En cas de températures non-conformes, vous disposez d’une conduite à tenir (protocole) .................. II-2.9 Votre établissement a instauré un protocole concernant la distribution des repas validé par le médecin

coordinateur ou le directeur de l’établissement ou par l’instance de prévention des infections

II-2.9.1 Si oui, il prévoit : - l’hygiène des mains systématiquement des agents avant la distribution .............................. - des résidents avant les repas ................................................................................................ - la protection de la tenue pour servir les repas .......................................................................

II-2.10 Votre établissement a instauré un protocole validé par le médecin coordinateur et le directeur concernant l’entretien : - des chariots de distribution des repas dans les unités .......................................................... - des réfrigérateurs ................................................................................................................... - fréquence de l’entretien : par semaine --des micro-ondes ....................................................................................................................

- fréquences de l’entretien : par semaine - des chauffes lait ..................................................................................................................... - fréquence de l’entretien : par semaine - des bouilloires ......................................................................................................................

- fréquence de détartrage : par semaine

II-2.11 Des CAT sont prévus en cas de dysfonctionnement(s)** ..........................................................

II-2.12 Au cours de l’année écoulée votre établissement a rencontré un épisode de toxi-infection alimentaire collective (TIAC)..................................................................................

II-2.13 Votre établissement a défini un protocole concernant le fonctionnement «d’atelier cuisine » ...

*Hazard Analysis Critical Control Point ** Y compris les prestations confiées à une société externe à l’établissement




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II-3 Gestion du linge Critères oui non NA II-3.1 L’établissement prend en charge la blanchisserie :

1= Totalement 2= Partiellement 3= Pas du tout |__| Circuit du linge propre II-3.2 Il existe des procédures de gestion du linge propre dans l’établissement y compris le linge du résident ...............................................................................................................................

II-3.2.1 Si oui, elles sont : - validées par le médecin coordinateur ou le directeur de l’établissement ou par l’instance de prévention des infections ..................................................................... - diffusées et mises à disposition dans tous les secteurs de l’EHPAD .................................. - évaluées au cours des 3 dernières années .........................................................................

II-3.3 Le linge propre est maintenu à l’abri d’une contamination :

- il est filmé ....................................................................................................................................... - il est entreposé dans un chariot ou armoire ou local dédié fermé .................................................

II-3.4 Une hygiène des mains est demandée avant toute manipulation .......................................................... (inclus dans le protocole)

Circuit du linge sale II-3.5 Il existe des procédures de gestion du linge sale dans l’établissement

II-3.5.1 Elles sont : - validées par le médecin coordinateur ou le directeur de l’établissement ou par l’instance de prévention des infections.................................................................................. - diffusées et mises à disposition dans tous les secteurs de l’EHPAD .................................. - évaluées au cours des 3 dernières années .........................................................................

II-3.6 Elles portent sur l’existence d’un :

- tri à la production ............................................................................................................................. - conditionnement (sacs étanches…) ................................................................................................. - lieu de stockage intermédiaire .........................................................................................................

II-3.7 Lors des manipulations du linge souillé de liquides biologiques (selles, urines, sang),

il est demandé d’appliquer les précautions « standard » : - le port des gants .............................................................................................................................. - l’hygiène des mains ......................................................................................................................... - la protection de la tenue ...................................................................................................................

II-3.8 Les moyens alloués permettent l’application de ces procédures ...........................................................

- un chariot ou armoire ou local fermé dédié au linge propre est en place ................................. - des sacs permettant le tri du linge sale/souillé dès la production existent ................................. - le matériel de protection du personnel est à disposition .................................................................




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II-4 Gestion des déchets Critères oui non NA II-4.1 Il existe des procédures institutionnelles de gestion des déchets dans l’établissement ........................

II-4.1.1 Si oui, elles sont : - validées par le médecin coordinateur ou le directeur de l’établissement ou par l’instance de

prévention des infections ..................................................................................................... - diffusées et mises à disposition dans tous les secteurs de l’EHPAD .................................... - évaluées au cours des 3 dernières années ...........................................................................

II-4.2 Il existe une personne responsable de la mise en place dela politique du tri des déchets II-4.3 Elle gère cette politique qui porte sur :

- le tri à la production DAOM, DASRI et OPCT .................................................................................. - le conditionnement identifié OM, DASRI et OPCT ........................................................................... - le lieu de stockage conforme aux normes ....................................................................................... - l’évacuation et le transport des DASRI ............................................................................................

II-4.4 Vous pouvez indiquez :

- production DASRI (poids/mois) en kilos - délai de stockage (jours)

II-4.5 Lors de manipulation de tous les déchets, il est demandé d’appliquer les précautions « standard » :

- le port des gants .............................................................................................................................. - l’hygiène des mains ......................................................................................................................... - la protection de la tenue ...................................................................................................................

II-4.6 Les moyens alloués permettent l’application de ces procédures et sont à disposition des équipes :

- les sacs à déchets OM ..................................................................................................................... - les sacs et/ou carton à déchets DASRI ........................................................................................... - les collecteurs OPCT répondant à la norme NFX 30500 ................................................................. - le matériel de protection individuel du personnel .............................................................................

II-5 Gestion de la qualité de l’eau II-5.1 Eau chaude sanitaire

Critères oui non NA

II-5.1.1 Au moins un contrôle annuel visant le dénombrement des légionelles est réalisé dans l’établissement ..............................................................................................

II-5.1.2 Le laboratoire sollicité est accrédité COFRAC..........................................................................

II-5.1.3 Le contrôle comporte au moins cinq points de prélèvement .....................................................

II-5.1.4 Si vous avez été confronté à une non-conformité, vérifiez que les points suivants ont été réalisés : - sécurisation des points d’usage par la mise en place de filtration

terminale sur douche et/ou robinet (si impossible, arrêt de l’utilisation) ................................. - sensibilisation des médecins au risque de survenue de cas pendant 10 jours

après l’arrêt de l’exposition .................................................................................................... - mesures correctives ............................................................................................................... - vérification de la normalisation des analyses .........................................................................




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Critères oui non NA

II-5.1.5 Le carnet sanitaire portant sur l’eau est en place ..................................................................... II-5.1.6 Il contient les éléments suivants :

- un audit portant sur le réseau par un organisme spécialisé .................................................. - la cartographie actualisée du réseau ..................................................................................... - le suivi des températures ....................................................................................................... - la liste des travaux en cours .................................................................................................. - les opérations de maintenance sur le réseau ........................................................................ - les traitements contre le tartre ............................................................................................... - les traitements de désinfection de la robinetterie ................................................................... - les résultats d’analyse ............................................................................................................ - la circulaire n°493 du 28 Octobre 2005 est à disposition ...................................................... - l’arrêté du 1er Février 2010 est à disposition .......................................................................... - traçabilité de la purge des points d’usage eau chaude et eau froide ..................................... - la fiche d’entretien ou de suivi ................................................................................................

II-5.1.7 Devant des dysfonctionnements et/ou en présence de résultats d’analyse non-conformes : - une procédure détaillant la conduite à tenir dans l’établissement est en place ...................... - une information vers le médecin coordonnateur est systématique ........................................

II-5.1.8 Vous avez à disposition une conduite à tenir devant une légionellose pulmonaire :

- pour la prise en charge du résident ....................................................................................... - pour les actions à mener concernant le réseau eau dans l’EHPAD ...................................... - pour la déclaration (DO) d’une légionellose d’un résident .....................................................

II-5.2 Eau de consommation alimentaire Critères oui non NA

II-5.2.1 Concernant l’eau du robinet - au moins un prélèvement annuel contrôlant la potabilité au niveau des

points des offices alimentaires est réalisé ............................................................................

II-5.2.2 Vous utilisez l’eau embouteillée ................................................................................................ - une vérification de la date limite de consommation est réalisée ............................................ - un lieu de stockage adapté est prévu .....................................................................................

II-5.2.3 Vous utilisez l’eau des fontaines réfrigérantes :......................................................................... - un prélèvement annuel contrôlant la potabilité des fontaines est réalisé ............................... - un entretien régulier des fontaines est programmé selon - les préconisations du fabriquant ............................................................................................ - il existe une maintenance du circuit interne ...........................................................................

II-5.2.4 Vous utilisez l’eau distribuée à partir de « bombonne » ............................................................

- un cahier des charges est en place avec la société distributrice de ce type d’eau ....................................................................................................................

- une maintenance du système est assurée par la société ...................................................... II-5.2.5 Devant des dysfonctionnements et/ou présence de résultats d’analyse non-conformes

de la qualité de l’eau de consommation alimentaire :

- une procédure détaillant la conduite à tenir dans l’établissement est en place .................... - une information vers le médecin coordinateur est systématique ...........................................




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Chapitre III : Gestion du matériel de soins Critères oui non NA III-1 La politique de l’établissement privilégie l’usage de dispositifs médicaux à usage unique ...................... III-2 Il existe une procédure de traitement (nettoyage-désinfection) du matériel de soins réutilisables

ne nécessitant pas de stérilisation ........................................................................................................... III-3 Indiquer les équipements techniques mis à disposition pour stériliser les DM (Dispositifs Médicaux) : .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. III-4 Indiquer les DM stérilisés : .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. III-5 Décrivez le matériel dont vous disposez et dites, pour chacun d’eux, s’il existe un protocole de nettoyage et de désinfection ainsi que

la nature des produits utilisés pour ce traitement (Détergent/Désinfectant, Vapeur) :

Extracteur oxygène : .................................................. 1oui 2non 3NA Si oui, protocole validé : ............................................. 1oui 2non 3NA Si oui, la désinfection se fait par : - Détergent/Désinfectant ou Vapeur ................ 1oui 2non 3NA

Générateur (appareil aérosol) .................................... 1oui 2non 3NA Si oui, protocole validé : ............................................. 1oui 2non 3NA Si oui, la désinfection se fait par : - Détergent/Désinfectant ou Vapeur ................ 1oui 2non 3NA

Thermomètre température résident ............................... 1oui 2non 3NA Si oui, protocole validé : ............................................. 1oui 2non 3NA Si oui, la désinfection se fait par : - Détergent/Désinfectant ou Vapeur ................ 1oui 2non 3NA

Brassard à tension ..................................................... 1oui 2non 3NA Si oui, protocole validé : ............................................. 1oui 2non 3NA Si oui, la désinfection se fait par : - Détergent/Désinfectant ou Vapeur ................ 1oui 2non 3NA

Chariot lit/douche/fauteuil .......................................... 1oui 2non 3NA Si oui, protocole validé : ............................................. 1oui 2non 3NA Si oui, la désinfection se fait par : - Détergent/Désinfectant ou Vapeur ................ 1oui 2non 3NA

Lève malade (sangles ou hamac) 1oui 2non 3NA Si oui, protocole validé : 1oui 2non 3NA Si oui, la désinfection se fait par : - Détergent/Désinfectant ou Vapeur 1oui 2non 3NA

Chariot de soins 1oui 2non 3NA Si oui, protocole validé : 1oui 2non 3NA Si oui, la désinfection se fait par : - Détergent/Désinfectant ou Vapeur 1oui 2non 3NA

Chariot linge propre 1oui 2non 3NA Si oui, protocole validé : 1oui 2non 3NA Si oui, la désinfection se fait par : - Détergent/Désinfectant ou Vapeur 1oui 2non 3NA

Chariot linge sale 1oui 2non 3NA Si oui, protocole validé : 1oui 2non 3NA Si oui, la désinfection se fait par : - Détergent/Désinfectant ou Vapeur 1oui 2non 3NA




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*Validé par le médecin coordonnateur ou le directeur de l’établissement ou par l’instance de prévention des infections

Chaise de pesée, plateforme 1oui 2non 3NA Si oui, protocole validé : 1oui 2non 3NA Si oui, la désinfection se fait par : - Détergent/Désinfectant ou Vapeur 1oui 2non 3NA

Bassin et urinoir 1oui 2non 3NA Si oui, protocole validé : 1oui 2non 3NA Si oui, la désinfection se fait par : - Détergent/Désinfectant ou Vapeur 1oui 2non 3NA

Chapitre IV : Gestion des soins L’organisation priorise l’individualisation des soins. IV-1 Actes infirmiers et de nursing

IV-1-1 – Pratiquez-vous ces soins dans votre établissement ? Aérosol thérapie 1oui 2non Si oui, Existe-t-il un protocole pour ce soin : 1oui 2non 3NA Si oui, est-il validé ? 1oui 2non 3NA Alimentation entérale 1oui 2non Si oui, Existe-t-il un protocole pour ce soin : 1oui 2non 3NA Si oui, est-il validé ? 1oui 2non 3NA Aspiration buccale ou bronchique 1oui 2non Si oui, Existe-t-il un protocole pour ce soin : 1oui 2non 3NA Si oui, est-il validé ? 1oui 2non 3NA Injections (IM/ SC / IV) 1oui 2non Si oui, Existe-t-il un protocole pour ce soin : 1oui 2non 3NA Si oui, est-il validé ? 1oui 2non 3NA Oxygénothérapie 1oui 2non Si oui, Existe-t-il un protocole pour ce soin : 1oui 2non 3NA Si oui, est-il validé ? 1oui 2non 3NA Plaies (escarres, ulcères) 1oui 2non Si oui, Existe-t-il un protocole pour ce soin : 1oui 2non 3NA Si oui, est-il validé ? 1oui 2non 3NA Pose d’une perfusion sous-cutanée 1oui 2non Si oui, Existe-t-il un protocole pour ce soin : 1oui 2non 3NA Si oui, est-il validé ? 1oui 2non 3NA Pose d’une voie veineuse 1oui 2non Si oui, Existe-t-il un protocole pour ce soin : 1oui 2non 3NA Si oui, est-il validé ? 1oui 2non 3NA Prélèvement veineux 1oui 2non Si oui, Existe-t-il un protocole pour ce soin : 1oui 2non 3NA Si oui, est-il validé ? 1oui 2non 3NA Soins de nursing (toilettes, soins bucco dentaires …) 1oui 2non Si oui, Existe-t-il un protocole pour ce soin : 1oui 2non 3NA Si oui, est-il validé ? 1oui 2non 3NA Sondage vésical 1oui 2non Si oui, Existe-t-il un protocole pour ce soin : 1oui 2non 3NA Si oui, est-il validé ? 1oui 2non 3NA Pansement 1oui 2non Si oui, Existe-t-il un protocole pour ce soin : 1oui 2non 3NA Si oui, est-il validé ? 1oui 2non 3NA Stomies 1oui 2non Si oui, Existe-t-il un protocole pour ce soin : 1oui 2non 3NA Si oui, est-il validé ? 1oui 2non 3NA

Concernant les thématiques suivantes : Hygiène des mains et ports de gants Existe-t-il un protocole pour ce soin : 1oui 2non 3NA Si oui, est-il validé ? 1oui 2non 3NA Précautions complémentaires Existe-t-il un protocole pour ce soin : 1oui 2non 3NA Si oui, est-il validé ? 1oui 2non 3NA Précautions standard Existe-t-il un protocole pour ce soin : 1oui 2non 3NA Si oui, est-il validé ? 1oui 2non 3NA

*Validé par le médecin coordonnateur ou le directeur de l’établissement ou par l’instance de prévention des infections.




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IV-2 Antiseptiques Critères oui non NA IV-2.1 Il existe un protocole sur l’utilisation des antiseptiques dans l’établissement ............................

IV-2.1.1 Il est : - validé par le médecin coordonnateur ou le directeur de l’établissement ou

par l’instance de prévention des infections .......................................................................... - diffusé dans tous les secteurs de l’EHPAD .........................................................................

IV-2.2 Dans le protocole :

IV-2.2.1Le temps de contact des antiseptiques est précisé .................................................................. IV-2.2.2 L’inscription sur les flacons de la date d’ouverture est demandée .......................................... IV-2.2.3 Un choix consensuel de 2 gammes d’antiseptiques a été effectué par le médecin

coordonnateur et le pharmacien référent ................................................................................ IV-2.2.4 L’utilisation des antiseptiques fait l’objet d’une prescription médicale ..................................... IV-2.2.5 L’utilisation des antiseptiques alcooliques est valorisée .......................................................... IV-2.2.6 Le principe d’une antisepsie en 4 temps (nettoyage – rinçage – séchage

antisepsie avec séchage spontané) est préconisé (exemple pose d’un ................................... cathéter veineux périphérique ou voie veineuse sous cutanée)




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IV-3 Précautions « standard » Elles concernent :

- l’hygiène des mains - le port des gants - le port de sur blouse, lunettes, masques - les matériels et surfaces souillés - le transport de prélèvements biologiques, linge et matériel souillés - les AES

Deux points de ces précautions standard (lavage et/ou désinfection des mains et gants) sont envisagés ci-après

_____________________________________________________________________________________________ Les précautions standard ont fait l’objet :

- d’une information auprès de tout le personnel ....................................................................... - d’une formation ...................................................................................................................... - d’une large diffusion du protocole .......................................................................................... ..................................................................................................................................................

IV-3-1 Hygiène des mains Critères oui non NA

IV-3.1.1 La politique de l’hygiène des mains de l’établissement valorise l’utilisation des produits hydro alcooliques .................................................................................................. IV-3.1.2 Des produits hydro alcooliques sont mis à disposition du personnel .................................... IV-3.1.3 Une information et/ou formation préalable sur les conditions d’utilisation des

produits hydro alcooliques a été effectuée auprès des personnels utilisateurs.................. IV-3.2.4 Quelle quantité de SHA avez-vous utilisée l’année précédente ? |__|__|__|__| litres IV-3.1.5 Les postes de lavage des mains implantés dans l’établissement comportent :

- distributeur d’essuie mains .................................................................................................. - distributeur de savon doux liquide ....................................................................................... - poubelle (commande non manuelle) ...................................................................................

IV-3-2 Gants Critères oui non NA

IV-3.2.1 Les gants à usage unique non stériles sont mis à disposition des équipes ..........................

IV-3.2.2 L’établissement a promu l’utilisation des gants non poudrés ................................................

IV-3.2.3 Le principe d’utilisation UN GESTE=UNE PAIRE DE GANTS est respecté ......................... IV-4 Les précautions complémentaires Elles renforcent les précautions « standard » et concernent :

- le port de gants à usage unique (gale et Clostridium difficile) et le port de sur blouse (précaution Contact) - le port d’un appareil de protection respiratoire (précaution Air) - le port d’un masque chirurgical à usage unique (précaution Gouttelettes)

Critères oui non NA IV-4.1 Les précautions complémentaires font l’objet d’une information dans l’établissement .........................

IV-4.2 Concernant les procédures des précautions complémentaires il existe celles de type : - contact .............................................................................................................................................. - gouttelettes ....................................................................................................................................... - air ...............................................................................................................................................

IV-4.3 Il existe une signalisation lors de la mise en œuvre des précautions complémentaires ............




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IV-5 Hygiène des résidents Critères oui non NA IV-5.1 La toilette et les soins de nursing sont organisés et planifiés ............................................................... IV-5.2 La surveillance de l’état bucco dentaire est organisée dans l’établissement ....................................... IV-5.3 Le lavage des mains et/ou la friction aux PHA est appliqué aux résidents ........................................... Chapitre V : Les vaccinations contre les infections respiratoires Critères oui non NA V-1 L’établissement organise la vaccination antigrippale des résidents .......................................................... V-2 L’établissement encourage la vaccination antigrippale de tout le personnel de l’EHPAD ........................ V-3 L’établissement prend en charge la vaccination antigrippale de tout le personnel ................................... V-4 L’établissement procède à la vaccination anti-pneumococcique des résidents ........................................ V-6 L’établissement veille au rappel de toutes les vaccinations réglementaires des personnels..................... V-7 Indicateurs de suivi de la vaccination :

V-7.1 Pouvez-vous donner pour le dernier hiver : - le pourcentage de résidents vaccinés contre la grippe % - le pourcentage de soignants vaccinés contre la grippe % - le pourcentage de résidents vaccinés contre les pneumocoques % - le pourcentage de personnels vaccinés contre la coqueluche %




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Chapitre VI : Gestion des risques épidémiques VI-1 Gale Critères oui non NA VI-1.1 Il existe un protocole dans l’établissement pour faire face à un cas de gale. ..............................

VI-1.1.1Il est : - écrit ...................................................................................................................................... - validé ................................................................................................................................... - diffusé ..................................................................................................................................

VI-1.2 Des produits (Ivermectine) pour le traitement des personnes atteintes peuvent être

mis à disposition du personnel .............................................................................................................. VI-1.3 La mise en place et la levée des mesures précautions complémentaires de type

contact font l’objet d’une prescription médicale..................................................................................... VI-1.4 Le résident reste dans sa chambre jusqu’à la réalisation du traitement curatif .................................... VI-1.5 Des produits anti-acariens pour le traitement du linge et autres matériels non lavables à 60°C peuvent être mis à disposition ............................................................................ VI-1.6 Une procédure et une traçabilité de l’information au résident et à la famille sont opérationnelles .............................................................................................................................. VI-1.7 La gale est notifiée dans le dossier du résident ....................................................................................

VI-2 Tuberculose pulmonaire

Critères oui non NA VI-2.1 Il existe un protocole dans l’établissement pour faire face

à un cas de suspicion de tuberculose ................................................................................. VI-2.2 La conduite à tenir devant un cas de tuberculose est :

- écrite ................................................................................................................................................ - validée (médecin coordonnateur) ..................................................................................................... - diffusée ............................................................................................................................................

VI-2.3 La déclaration obligatoire est faite auprès de la CVGAS de l’ARS ....................................................... VI-2.4 Le centre de ressource est identifié (CLAT) .......................................................................................... VI-2.5 Le médecin du travail est systématiquement informé ........................................................................... VI-2.6 Un avis spécialisé est demandé ............................................................................................................ VI-2.7 Le malade est hospitalisé systématiquement dans un service de médecine ........................................ VI-2.8 Des mesures de dépistage des résidents et du personnel sont prévues............................................... VI-2.9 Les précautions complémentaires type air sont prévues en attendant le transfert ................................

- des masques chirurgicaux sont prévus pour le résident atteint ....................................................... - des masques respiratoires (FFP1-FFP2) sont disponibles pour le personnel .................................




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VI-3 Gastro-entérite Critères oui non NA VI-3.1 Il existe une conduite à tenir dans l’établissement pour faire face à une épidémie

à partir de trois cas ................................................................................................................................ VI-3.2 Une procédure de prise en charge est :

- écrite ................................................................................................................................................ - validée par le médecin coordonnateur ou le directeur de l’établissement - ou par l’instance de prévention des infections ................................................................................. - diffusée .............................................................................................................................................

VI-3.3 Les précautions complémentaires (contact) sont mises en place ......................................................... VI-3.4 En cas de résident suspect de diarrhée à Clostridium difficile :

- le maintien dans sa chambre est préconisé ..................................................................................... - un traitement des locaux comportant une désinfection

à l’Eau de Javel® diluée* est prévu ............................................................................................... VI-3.5 Dans le cadre de la gestion des risques épidémiques, une information est prévue vers :

- les résidents ..................................................................................................................................... - le Conseil de la vie sociale ............................................................................................................... - les salariés ....................................................................................................................................... - les familles .......................................................................................................................................

*Dilution : 0.5% de chlore actif

VI-4 Infection respiratoire aigue basse Critères oui non NA VI-4.1 Il existe une conduite à tenir dans l’établissement pour la prise en charge des résidents atteints d’une infection respiratoire aiguë (IRA) .....................................................................................

VI-4.1.1 Cette conduite à tenir est :

- écrite ....................................................................................................................................... - validée (médecin coordonnateur) .......................................................................................... - diffusée ...................................................................................................................................

VI-4.2 Les précautions complémentaires de type gouttelettes sont mises en place dans les situations d’IRA........................................................................................................................ VI-4.3 Le port du masque chirurgical est indiqué pour le personnel effectuant des soins auprès des résidents atteints d’IRA........................................................................................................ VI-4.4 Il est demandé au résident atteint d’IRA de porter un masque chirurgical chaque fois qu’il quitte sa chambre....................................................................................................... VI-4.5 La participation à des activités de groupe est temporairement suspendue pour le résident atteint d’IRA..................................................................................................................




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Chapitre VII : Prévention des accidents avec exposition au sang Critères oui non NA VII-1 Tout le personnel est à jour de la vaccination pour le VHB ou est protégé par auto immunisation (sous la responsabilité : Directeur, médecin du travail) ........................................... VII-2 Une formation auprès de tout le personnel y compris les intervenants extérieur pour prévenir les risques d’AES a été organisée dans l’établissement..........................................................

VII-3 Il existe des procédures institutionnelles détaillant la conduite à tenir (CAT) en cas d’AES mises en œuvre dans l’établissement .........................................................................................

VII-3.1 Elles sont : - validées par le médecin coordonnateur ou le directeur de l’établissement ou par l’instance de prévention des infections ......................................................................... - diffusées et mises à disposition dans tous les secteurs de l’EHPAD .....................................

VII-4 La Conduite A Tenir est affichée dans tous les lieux communs du personnel et des intervenants ........ VII-5 En cas d’AES, il est prévu de faire un test rapide VIH pour investiguer le patient source

(lorsque celui-ci est connu et avec son accord ou avec l’accord de la personne de confiance ou référent familial).................................................................................................................................

VII-6 Il existe un suivi épidémiologique des AES dans l’établissement réalisé par le médecin du travail ....... VII-7 Donner la tendance évolutive de nombre d’AES de l’EHPAD au cours des 3 dernières

années (médecin du travail) 1= en augmentation 2= en diminution 3= stable 4= ne sait pas ......................... |__| VII-8 Si votre EHPAD est doté d’un CHSCT, le bilan annuel des accidents avec exposition

au sang est présenté lors d’une réunion ............................................................................................... VII-9 Le personnel dispose des équipements et du matériel de protection suivants :

- des gants à usage unique non stériles ............................................................................................ - des masques chirurgicaux ............................................................................................................... - des lunettes de protection ................................................................................................................

VII-10 Le personnel dispose des équipements ou du matériel de sécurité suivants :

- des collecteurs OPCT munis de système de fixation .......................................................................

- du matériel sécurisé pour prélèvements sanguins ........................................................................... (*)

- du matériel sécurisé pour prélèvements capillaires ......................................................................... (**)

- du matériel sécurisé pour injections ................................................................................................. (**)

- du matériel sécurisé pour perfusions veineuses............................................................................... (**)

- du matériel sécurisé pour perfusions sous cutanées ....................................................................... (**)

- du matériel sécurisé pour l’insulinothérapie par auto piqueur .......................................................... (**)




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Chapitre VIII : Autres informations

1-SONDAGE VESICAL

1-1 - Dans votre établissement faites-vous des sondages vésicaux ? 1- Oui 2- Non 1-1-1- Si Oui, Utilisez-vous : - un Dispositif de sondage vésical clos1 ? 1- Oui 2- Non - un Dispositif de sondage vésical classique2 ? 1- Oui 2- Non

2-PRELEVEMENT SANGUIN 2-1 - Qui réalise les prélèvements sanguins ? 1- Personnel infirmier de l’établissement 1- Oui 2- Non 2- Personnel infirmier libéral 1- Oui 2- Non 3- Personnel du laboratoire 1- Oui 2- Non

3 - SOINS DE NURSING, D’HYGIÈNE ET DE CONFORT

5-1 - Qui réalise les soins de nursing ? (Plusieurs réponses possibles) 1- IDE 1- Oui 2- Non 4- Aide Médico-Psychologique 1- Oui 2- Non 2- AS 1- Oui 2- Non 5- Auxiliaire de Vie 1- Oui 2- Non 3- ASH 1- Oui 2- Non 6- Autre(s) 1- Oui 2- Non Si autre(s), Précisez : …………………………………………………………………………………………………………...……

4 - ANIMAUX DE COMPAGNIE

6-1 - L’établissement héberge-t-il un ou des animaux de compagnie ? 1- Oui 2- Non 13-1-1- Si Oui, Combien ? : |__|__| 6-2 - Existe-t-il un protocole de suivi pour ces animaux 1- Oui 2- Non 1- 0

6-2-1- Est-il daté ? 1- Oui 2- Non 1- 0 6-2-2- Si oui, année du protocole |__|__|__|__|

1 Définition page 8 du guide de l’enquêteur 2 Définition page 8 du guide de l’enquêteur




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Annexe Fiche établissement :

EHPAD et Etablissements Médico-Sociaux 2013 : « Questionnaire ETABLISSEMENT »

1- Numéro de fiche : |__|__|__|__|__| ( ne rien écrire)

2- Date de début de l’évaluation : |__|__| |__|__| |__|__|__|__|

3- Date de la fin de cette évaluation : |__|__| |__|__| |__|__|__|__|

4- Nom de l’établissement : ..............................................................................................................................

5- Code établissement attribué par l’ARLIN : |__|__|__|__|__|

6- Code Postal: |__|__|__|__|__| Ville : .........................................................................................................

7- S’agit-il de : 1- EHPA 2- EHPAD 3- MR 4- FAM 5- MAS 6- IME 7-Autres Précisez :………………………………………………………………..............

8- Statut : 1- Public 2- Privé 3- Autres

9- Nombre total de lits : |__|__|__|

10- Nombre de résidents présents le jour de l’enquête : |__|__|__|

11- Nom de la personne ayant validé l’évaluation :

NOM : ...........................................................................................................................................................

Prénom : ......................................................................................................................................................

Civilité : Mr Mme Dr

Qualité : ...............................................................................................................................(Médecin-Co, IDE-Co, Directeur, etc ...)

12- Nombre de personnels intervenant régulièrement au sein de l’établissement :

12-1 Personnel de l’établissement : 1- IDE |__|__| 2- Cadre IDE |__|__| 3- AS |__|__| 4- ASH ou assimilé |__|__| 5- Médecin |__|__| 6- Administratif |__|__| 7- Médico-Technique |__|__| 8- Ergothérapeute |__|__| 9- Psychologue |__|__| 10- Kinésithérapeute |__|__| 11- Educateur |__|__| 12- Psychomotricien |__|__| 13- Autre(s) |__|__|, précisez ……………………………………………………………………………………………………

12-2 Personnel d’un prestataire de service : 1- IDE |__|__| 2- Cadre IDE |__|__| 3- AS |__|__| 4- ASH ou assimilé |__|__| 5- Médecin |__|__| 6- Administratif |__|__| 7- Médico-Technique |__|__| 8- Ergothérapeute |__|__| 9- Psychologue |__|__| 10- Kinésithérapeute |__|__| 11- Educateur |__|__| 12- Psychomotricien |__|__| 13- Autre(s) |__|__|, Précisez :………………………………………………………………………………………………………

La fiche « Questionnaire Etablissement » doit être validée par le

Directeur de l’établissement

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