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Réponse à saisine du 4 février 2011 en application de l’article 53 de la loi du 21 juillet 2009

HAS / Direction de l’évaluation médicale, économique et santé publique - Service évaluation économique et santé publique / Avril 2011

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Avril 2011

ARGUMENTAIRE

Réponse à la saisine du 4 février 2011 en applicati on de l’article L.161-39 du code de la sécurité social e

Référentiels concernant la durée d’arrêt de travail dans trois cas :

o L’hallux valgus – traitement chirurgical par ostéot omie

o Le traitement chirurgical des lésions méniscales

o Le traitement chirurgical des hernies inguinales



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Le rapport complet et sa synthèse sont téléchargeables gratuitement sur www.has-sante.fr

Haute Autorité de santé

2 avenue du Stade de France - F 93218 Saint-Denis La Plaine CEDEX Tél. :+33 (0)1 55 93 70 00 - Fax :+33 (0)1 55 93 74 00

Ce document a été validé par le Collège de la Haute Autorité de santé en avril 2011. © Haute Autorité de santé – 2011



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Sommaire

Éléments de contexte ............................... ............................................................................. 4

1 Le texte législatif................................ ........................................................................... 4

2 La saisine ......................................... ............................................................................. 4

3 La méthodologie retenue ............................ ................................................................. 4

Concertation avec les professionnels de santé...... ............................................................. 4

Durée d’arrêt de travail pour le traitement chirurg icale par ostéotomie de l’hallux valgus 6

1 Référentiel Cnamts ................................. ...................................................................... 6

2 Données bibliographiques ........................... ................................................................ 6 2.1 Stratégie documentaire 6 2.2 Analyse 7

3 Discussion ......................................... ........................................................................... 7

4 Avis de la HAS ..................................... ......................................................................... 8

Durée d’arrêt de travail pour le traitement chirurg ical des lésions méniscales ................ 9



3 Discussion ......................................... ........................................................................... 10

4 Avis de la HAS ..................................... ......................................................................... 11

Durée d’arrêt de travail pour le traitement chirurg ical des hernies inguinales ................. 12



3 Discussion ......................................... ........................................................................... 13

4 Avis de la HAS ..................................... ......................................................................... 14

Annexe 1........................................... ...................................................................................... 15

Annexe 2........................................... ...................................................................................... 20



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Éléments de contexte

1 Le texte législatif

L’article L.161-39 du Code de la sécurité sociale prévoit la disposition suivante :

« L'Union nationale des caisses d'assurance maladie et les caisses nationales chargées de la gestion d'un régime obligatoire d'assurance maladie peuvent consulter la Haute Autorité de santé sur tout projet de référentiel de pratique médicale élaboré dans le cadre de leur mission de gestion des risques ainsi que sur tout projet de référentiel visant à encadrer la prise en charge par l'assurance maladie d'un type particulier de soins. La Haute Autorité de santé rend un avis dans un délai de deux mois à compter de la réception de la demande. A l'expiration de ce délai, l'avis est réputé favorable ».

2 La saisine

Dans le cadre de l’article L.161-39 du Code de la sécurité sociale, la Haute Autorité de santé a été saisie par la CNAMTS par un courrier en date du 4 février 2011 afin qu’elle rende un avis sur trois référentiels proposant des durées indicatives d’arrêt de travail. Ces documents concernent trois situations pathologiques : le traitement chirurgical par ostéotomie de l’hallux valgus, le traitement chirurgical des lésions méniscales, le traitement chirurgical des hernies inguinales.

3 La méthodologie retenue

Dans le cadre temporel contraint de l’article L.161-39 du Code de la sécurité sociale, la démarche méthodologique adoptée a consisté dans la revue des recommandations de pratique clinique françaises et internationales sur les thèmes de santé concernés et l’interrogation des sociétés savantes, sur le modèle de la méthode retenue pour l’évaluation des actes en série de kinésithérapie.

L’analyse de la littérature disponible n’a pas permis d’identifier de données probantes ou de recommandations sur des durées d’arrêt de travail optimales pour les pathologies examinées. Par ailleurs, le mode de sollicitation des sociétés savantes n’a pas permis d’aller au-delà d’une simple présentation des quelques réponses obtenues.

Concertation avec les professionnels de santé

Les sociétés savantes ci-après ont été contactées par courrier sollicitant leurs observations éventuelles sur les fondements scientifiques des projets de référentiel les concernant :

• Pour le traitement chirurgical par ostéotomie de l’hallux valgus : � le Collège de la médecine générale � la Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique � la Société française de médecine physique et réadaptation � l’ Association nationale des médecins spécialistes de médecine physique et de

réadaptation � la Société française de médecine du travail



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� la Société française de physiothérapie

• Pour le traitement chirurgical des lésions méniscales : � le Collège de la médecine générale � la Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique � la Société française de médecine physique et réadaptation � l’ Association nationale des médecins spécialistes de médecine physique et de

réadaptation � la Société française de médecine du sport � la Société française de médecine du travail � la Société française de physiothérapie

• Pour le traitement chirurgical des hernies inguinales :

� le Collège de la médecine générale � le Collège français de chirurgie générale viscérale et digestive � la Société française de médecine du travail

Sept réponses sur huit sollicitations sont parvenues à la HAS. Six sociétés savantes se sont exprimées sur le contenu des référentiels proposés par la CNAM-TS. En revanche, le Collège de la médecine générale « refuse de participer à la validation d’outils qui ne sont pas élaborés par la profession et qui en l’état ne sont pas appropriés à la médecine générale. »



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Durée d’arrêt de travail pour le traitement chirurg icale par ostéotomie de l’hallux valgus

1 Référentiel Cnamts

Libellé État de l’art État de la pratique

Seuil fixé

Traitement chirurgical par ostéotomie de l’hallux valgus

Sources : • Guide d’utilisation

des arrêts de travail, Espagne, 2003

• Medical Disability Advisor, 5th Edition, 2005

• Official Disability Guidelines, 14th Edition, 2009

Données non présentées

Variable selon le type d’emploi Travail sédentaire � 21 jours Travail physique léger (charge ponctuelle <10 kg, charge répétée <5 kg) � 28 jours Travail physique modéré (charge ponctuelle <25 kg, charge répétée <10 kg) � 42 jours Travail physique lourd (charge >25 kg) � 56 jours

2 Données bibliographiques

2.1 Stratégie documentaire

Sources d’information • Bibliothèque Interuniversitaire de Médecine (BIUM, France) • Bibliothèque médicale AF Lemanissier (France) • Centre fédéral d'expertise des soins de santé (KCE, Belgique) • Centre for reviews and dissemination (CRD database, Angleterre) • Cismef (France) • Guidelines Finder (National Library for Health) • Haute Autorité de Santé (HAS, France) • Institut de veille sanitaire (InVS, France) • Institut national de recherche et de sécurité pour la prévention des accidents

du travail et des maladies professionnelles (INRS, France) • National Guideline Clearinghouse (NGC, USA) • National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE, Angleterre) • Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN, Ecosse) • Société Française de Médecine Générale (SFMG, France) Bases de données : • Banque de données en santé publique (BDSP, France) • Cochrane Library (Grande-Bretagne) • Medline (National Library Of Medicine, USA) • Pascal

Mots clés initiaux Arrêt de travail : ((worktime OU workday*) ET (loss OU Lost))/Titre, résumé OU (return to work OU returns to work OU Sick Leave certificat* OU Sickness certificat* OU Absenteism OU Sickness absence OU work disability OU sick absence)/Titre, résumé OU Sick Leave/descripteur Traitement chirurgical par ostéotomie de l’hallux valgus : (bunion OU hallux valgus)/Titre, résumé OU Hallux Valgus/descripteur



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2.2 Analyse

La recherche bibliographique portant sur les recommandations de pratique clinique publiées en France ou au niveau international n’a pas permis d’identifier de préconisations concernant les durées d’arrêt de travail dans le cas d’un traitement chirurgical par ostéotomie de l’hallux valgus.

Selon une fiche d’information destinée aux patients, élaborée en avril 2004 par la Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique1, il est précisé que le port de chaussures spéciales est indiqué pendant trois à quatre semaines. Durant cette période, les déplacements doivent être limités et il est déconseillé de conduire. La gêne dure environ trois mois.

Dans une mise au point publiée dans La lettre du rhumatologue en 2010, Bauer et Hardy2 considèrent que la reprise des activités professionnelles peut être envisagée après une dizaine de jours en fonction du travail effectué (station debout prolongée ou non). La reprise du chaussage normal est possible après environ un mois.

Par ailleurs, la revue de la littérature française a permis de mettre en évidence des durées moyennes d’arrêt de travail après traitement chirurgical de l’hallux valgus, estimées autour de 55 jours, variant légèrement en fonction de la technique (plus courte en cas de voie percutanée que dans le cas de la chirurgie conventionnelle ou mini-invasive).

3 Discussion

Six sociétés savantes ont été interrogées. Le Collège de la médecine générale « (a) refus(é) de participer à la validation d’outils qui ne sont pas élaborés par la profession et qui en l’état ne sont pas appropriés à la médecine générale. »

La Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique a interrogé l’Association française de chirurgie du pied. Cette dernière a fait les propositions suivantes de durées indicatives d’arrêt de travail :

« Il convient de distinguer la chirurgie isolée du 1er rayon et la chirurgie de l’hallux valgus associée à des gestes sur les rayons latéraux (ostéotomies métatarsiennes – osseux et/ou tendineux sur les orteils).

Chirurgie de l’hallux valgus : durée moyenne d’arrêt de travail en France 2 à 3 mois

• Chirurgie isolée du 1er rayon : 2 mois en moyenne, 6 semaines étant la limite inférieure (pour les sédentaires et/ou les travailleurs libéraux)

• Chirurgie du 1er rayon et rayons latéraux : 3 mois en moyenne

Les délais sont les mêmes en cas de chirurgie unilatérale ou bilatérale c’est-à-dire en un temps = 3 mois et si opéré en 2 fois = 6 mois. »

La Société française de médecine physique et réadaptation souligne, quant à elle, que les délais proposés sont manifestement en rapport avec une chirurgie percutanée par voie mini-invasive avec ou sans ostéosynthèse. En chirurgie plus conventionnelle, le délai d’arrêt de 21 jours pour un patient sédentaire ou ayant un travail physique léger semble un peu court, ce essentiellement en raison du chaussage et des délais de reprise d’appui complet, l’avant-pied restant en décharge environ 4 semaines. La Société française de médecine physique et réadaptation fait donc les propositions suivantes de durées indicatives d’arrêt de travail :

1 S.O.F.C.O.T. Hallux Valgus : Tout savoir sur ses causes et ses traitements. Os et Articulations : Un capital pour la vie. Informations Pratiques n°6 ; 2004. http://www.sofcot .com.fr/Data/ModuleGestionDeContenu/application/444.pdf 2 Bauer T, Hardy P. Chirurgie percutanée de l'avant-pied mécanique. La Lettre du rhumatologue ; 361 : 14-8 ; 2010



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« Nous proposons donc de porter la durée de référence d’arrêt à 28 jours pour les patients sédentaires ou ayant un travail physique léger. Nous adhérons au projet proposé de 6 semaines d’arrêt pour un patient ayant un travail physique modéré et de 8 semaines pour un travail physique lourd.

Nous insistons sur le fait qu’il ne s’agit que de durées données à titre indicatif et que celles-ci doivent être modulées en fonction de l’existence de gestes associés à la correction du premier rayon, du mode de chaussage pour les activités professionnelles, du mode et du temps de transport pour se rendre au travail ainsi qu’en fonction de la survenue d’un éventuel rare mais possible syndrome douloureux régional complexe de type I. »

A l’issue d’une analyse de la littérature (présentée en annexe 1), la Société française de médecine du travail a conclu de la façon suivante :

« Le retour à l’emploi après la prise en charge chirurgicale d’un hallux valgus est conditionné à des différents critères :

• Le port de chaussure obligatoire

• Marche sur terrain accidenté

• Conduite de véhicule

• Port de charge lourde ou modérée

La durée de 4 semaines d’arrêt de travail apparait être la durée minimale pour un retour à l’emploi sur un poste de travail ne comprenant pas les contraintes sus citées.

Elle peut s’allonger à 3 mois pour des postes très contraignants et en dehors de toutes complications médicales.

Le retour au travail parait dépendant des possibilités d’adaptation des postes ou des potentiels reclassements temporaires envisageables. Ceci souligne l’importance de la visite de préreprise réalisée auprès du médecin du travail.

Ces interventions sur le premier rayon sont souvent associées à des interventions sur les rayons latéraux (WEIL) qui modifient les délais de reprise professionnelle. »

Selon l’Association nationale des médecins spécialistes de médecine physique et de réadaptation, il convient de préciser dans l’intitulé la notion de « suites simples » car ces préconisations ne s’appliquent pas en cas de complications de type hématome, infection, etc. Par ailleurs, il faudrait rajouter dans les éléments discriminants de la reprise du travail le temps de transport.

4 Avis de la HAS

La HAS ne formule pas d’objection sur les durées d’ arrêt de travail indicatives proposées dans le référentiel concernant le traitement chirur gical par ostéotomie de l’hallux valgus. Elle considère cependant qu’il conviendrait de préc iser que ces durées doivent être modulées en fonction des caractéristiques de l’acti vité professionnelles et qu’elles ne s’appliquent pas en cas de complications.



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Durée d’arrêt de travail pour le traitement chirurgical d es lésions méniscales



Seuil fixé

Traitement chirurgical des lésions méniscales

Sources : • Prise en charge

thérapeutique des lesions méniscales et des lésions isolées du ligament croisé antérieur du genou chez l’adulte, HAS, juin 2008



Données non

présentées

Variable selon le type d’emploi et le type de traitement

Méniscectomie sous arthroscopie

Rupture méniscale (suture)

Travail sédentaire 10 jours 21 jours Travail physique léger – Position debout non dominante (charge ponctuelle <10 kg, charge répétée <5 kg) physique

14 jours 28 jours

Travail physique modéré – Position debout dominante (charge ponctuelle <25 kg, charge répétée <10 kg)

21 jours 42 jours

Travail physique lourd – Position debout dominante (charge >25 kg)

45 jours 70 jours



Sources d’information cf. chapitre précédent

Mots clés initiaux Arrêt de travail : Cf. chapitre précédent Traitement chirurgical des lésions méniscales : (meniscal OU meniscus OU meniscectomies OU meniscectomy)/Titre, résumé OU Menisci, Tibial/descripteur

2.2 Analyse

La HAS1 a publié en juin 2008 des recommandations pour la pratique clinique portant sur la « prise en charge thérapeutique des lésions méniscales et des lésions du ligament croisé antérieur du genou chez l’adulte ». Dans ce document aucune recommandation n’est formulée concernant la durée de l’arrêt de travail.

1 Haute Autorité de Santé. Prise en charge thérapeutique des lésions méniscales et des lésions du ligament croisé antérieur du genou chez l’adulte. Saint-Denis La Plaine : HAS ; 2008.



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La recherche bibliographique portant sur les recommandations de pratique clinique publiées en France ou au niveau international n’a pas permis d’identifier de préconisations concernant les durées d’arrêt de travail dans le cas du traitement chirurgical des lésions méniscales.

3 Discussion

Sept sociétés savantes ont été interrogées. Le Collège de la médecine générale « (a) refus(é) de participer à la validation d’outils qui ne sont pas élaborés par la profession et qui en l’état ne sont pas appropriés à la médecine générale. »

La Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique a interrogé la Société française d’arthroscopie. Cette dernière a fait les propositions suivantes de durées indicatives d’arrêt de travail :

« La ligne sédentaire n’a pas lieu d’exister car les méniscectomies et les sutures méniscales s’adressent le plus souvent à des sujets jeunes et actifs de souvent moins de 55 ans. Un mode de vie sédentaire, d’une manière générale, est un mode de vie caractérisé par une fréquence faible voire nulle de déplacements.

Le tableau et les durées ne correspondent pas à notre pratique et voici ce que nous proposons : Méniscectomie Suture Travail physique léger 21 jours 45 jours Travail physique modéré 30 jours 45 jours Travail physique lourd 45 jours 80 ou 90 jours

Les références sont là aussi discutables car choisir des textes de 2005 et de 2003 n’est pas le reflet des pratiques actuelles surtout pour le traitement des lésions méniscales par sutures. »

La Société française de médecine physique et réadaptation considère, quant à elle, que la situation varie selon que le patient 1) présente un genou sain ou un genou déjà arthrosique et que la lésion méniscale n’est qu’une des composantes de la maladie arthrosique ; 2) présente une lésion méniscale externe ou interne. Elle fait les propositions suivantes de durées indicatives d’arrêt de travail :

« Nous adhérons au projet proposé de durée de référence d’arrêt de travail selon leur mode d’activité pour les patients ayant bénéficié d’une méniscectomie sous arthroscopie. Toutefois en cas de méniscectomie externe chez les patients sédentaires ou ayant un travail physique léger à modéré, les durées de référence devraient être prolongées à 28 jours ce qui permet de favoriser la régression des phénomènes inflammatoires.

Nous proposons de porter la durée de référence d’arrêt à 28 jours pour les patients sédentaires ou ayant un travail physique léger en cas de suture méniscale ce qui permet de respecter les délais de cicatrisation.

Nous proposons de porter la durée de référence d’arrêt à 8 semaines pour les patients ayant un travail physique modéré ou lourd en cas de suture méniscale, ce pour protéger la cicatrisation et ne pas mettre trop tôt en contrainte le genou.

Nous souhaitons aussi insister sur le fait qu’il ne s’agit que de durées données à titre indicatif et que celles-ci doivent être modulées en fonction de l’existence de lésions associées, du type d’activités professionnelles et du mode de transport pour se rendre au travail ainsi qu’en fonction de la survenue d’un éventuel rare mais possible syndrome douloureux régional complexe de type I.

Nous insistons également sur la nécessité de communiquer sur la notion de durée de référence d’arrêt de travail et d’aide à la prescription auprès de tous les praticiens quel que soit leur mode d’exercice. »

Selon l’Association nationale des médecins spécialistes de médecine physique et de réadaptation, il convient de préciser dans l’intitulé la notion de « suites simples » car ces préconisations ne



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s’appliquent pas en cas de complications de type hématome, infection, etc. Par ailleurs, il faudrait rajouter dans les éléments discriminants de la reprise du travail le temps de transport.

La Société française de médecine du sport considère, quant à elle, que les durées proposées d’arrêt de travail semblent adaptées aux lésions isolées du ménisque médial, mais qu’elles devraient être triplées pour le ménisque latéral. Par ailleurs, il convient de rajouter à la liste des circonstances pouvant nécessiter une adaptation de la durée d’arrêt de travail, l’existence de complications chirurgicales, en particulier d’hémarthroses post-opératoires. Le terme « immédiatement » employé pour la rééducation afin de restaurer les capacités fonctionnelles devrait être remplacé par celui de « précocément ». Enfin, pour la reprise des activités sportives, il convient d’ajouter que la reprise du sport sans compétition se fait en moyenne dans un délai de 4 à 6 semaines.

4 Avis de la HAS

En l’absence de littérature scientifique de haut ni veau de preuve sur le sujet et au vu des arguments développées par les sociétés savantes int errogées, la HAS recommande à la CNAMTS de modifier les durées d’arrêt de travail in dicatives proposées dans le référentiel concernant le traitement chirurgical des lésions mé niscales afin de tenir compte des propositions formulées par les sociétés savantes in terrogées.



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Durée d’arrêt de travail pour le traitement chirurg ical des hernies inguinales



Seuil fixé

Traitement chirurgical

des hernies

inguinales

Sources : • Evaluation clinique

et économique de la coeliochirurgie dans le cadre de la hernie de l’aine, ANAES, avril 2000

• Hernia, The National Guideline Clearinghouse, 2010

• Inguinal Hernias Patient UK, NHS, avril 2008



Données non

présentées

Variable selon le type d’emploi et le type de traitement

Coelioscopie Chirurgie à ciel ouvert

Travail sédentaire 7 jours 10 jours Travail physique léger (charge ponctuelle <10 kg, charge répétée <5 kg) physique

10 jours 21 jours

Travail physique modéré (charge ponctuelle <25 kg, charge répétée <10 kg)

21 jours 42 jours

Travail physique lourd (charge >25 kg)

28 jours 56 jours



Sources d’information cf. chapitre précédent

Mots clés initiaux Arrêt de travail : cf. chapitre précédent Traitement chirurgical des hernies inguinales : Hernia, Inguinal/surgery/descripteur OU Inguinal hernia/Titre, résumé

2.2 Analyse

L’ANAES1 a publié en avril 2000 les résultats d’une évaluation technologique portant sur l’ « évaluation clinique et économique de la coeliochirurgie dans le cadre de la hernie de l’aine ». Si ce document ne formule aucune recommandation concernant la durée de l’arrêt de travail, il rapporte les résultats de la revue de la littérature portant sur la reprise des activités après coeliochirurgie en comparaison avec la chirurgie ouverte. Selon les conclusions de cette revue, « la coelioscopie permet un retour plus précoce aux activités professionnelles et courantes que la chirurgie ouverte. Mais il est difficile de préciser si la différence est observée quel que soit le type d’activité, alors que le type d’activité exercé joue probablement un rôle important dans la décision de reprise de travail et influence certainement la décision du patient. De même la motivation du

1 Agence Nationale d'Accréditation et d'Évaluation en Santé. Evaluation clinique et économique de la coeliochirurgie dans le cadre de la hernie de l’aine Paris : ANAES ; 2000.



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patient, la classe sociale, le système d’assurance maladie influencent aussi la durée d’arrêt de travail et doivent être pris en compte comme facteurs confondants dans l’interprétation des résultats sur l’arrêt de travail. » De même le NICE2, dans une évaluation technologique publiée en septembre 2004, rapportait que la chirurgie laparoscopique était associée à une durée de reprise des activités usuelles significativement plus courte (durée inférieure de 3 à 4 jours en moyenne selon deux méta-analyses identifiées dans la revue de la littérature et portant respectivement sur 7 et 5 ECR).

La recherche bibliographique portant sur les recommandations de pratique clinique publiées en France ou au niveau international a permis d’identifier des préconisations concernant les durées d’arrêt de travail dans le cas du traitement chirurgical des hernies inguinales. Selon les recommandations de la European Hernia Society3, publiées en 2009, « aucune limitation ne devrait être donnée aux patients après une intervention pour hernie inguinale et ceux-ci devraient être libres de reprendre leurs activités. Probablement une limitation en cas de charge lourde pendant 2-3 semaines est suffisante » (grade C). Par ailleurs, « d’un point de vue socio-économique, une procédure endoscopique est proposée pour la population active, en particulier pour les hernies inguinales » (grade A).

Selon une fiche d’information destinée aux patients, élaborée en Grande-Bretagne4, il est précisé qu’une reprise des activités habituelles peut être envisagée deux à trois semaines après l’intervention chirurgicale mais que la durée d’arrêt de travail peut atteindre six semaines en cas de travail physique lourd. Le CH de Saint-Brieuc5 considère, quant à lui, dans un document d’information pour les patients que la durée de l’arrêt de travail est de 15 jours habituellement sauf dans le cas d’un travail de force où elle est d’un mois.

Par ailleurs, la revue de la littérature française a permis de mettre en évidence des durées moyennes d’arrêt de travail après traitement chirurgical de hernie inguinale, estimées entre 11 et 17 jours, variant en fonction de la technique (durée plus courte pour les patients ayant eu une cure selon TAPP ou TEP par rapport au Plug-Liechtenstein).

3 Discussion

Trois sociétés savantes ont été interrogées. Le Collège de la médecine générale « (a) refus(é) de participer à la validation d’outils qui ne sont pas élaborés par la profession et qui en l’état ne sont pas appropriés à la médecine générale. »

Le Collège français de chirurgie générale viscérale et digestive considère que :

• « Il n’existe pas à notre connaissance d’études scientifiques de haut niveau de preuve pour préconiser telle ou telle attitude. Aussi les recommandations reposent essentiellement sur l’avis d’experts et sur des études in vitro étudiant le délai d’incorporation tissulaire des prothèses pariétales mises en place au cours de la cure des hernies (délai que l’on peut estimer à 4 semaines).

• Il nous semble illusoire et peut-être inutile de séparer les catégories de travail en 4 groupes, la différence entre le travail physique léger et modéré ne nous apparaissant pas très évidente. Qui plus est, lorsqu’un classement comporte plus de 3 niveaux, il est difficile à retenir et donc peu utilisé en pratique quotidienne.

2 National Institute for Clinical Excellence. Laparoscopic surgery for inguinal hernia repair London : NICE ; 2004. 3 European Hernia Society. European Hernia Society guidelines on the treatment of inguinal hernia in adult patients. Hernia,13 : 343-403 ;2009. 4 Patient UK. Inguinal Hernias. 2010. <http://www.patient.co.uk/doctor/Inguinal-Hernias.htm>[consulté le 16-02-2011]. 5 Centre hospitalier de Saint-Brieux. Cure de hernie inguinale. 2011. <http://www.abcd-chirurgie.fr/les-interventions-paroi-abdominale-cure-de-hernie-inguinale/page_6cz.html> [consulté le 16-02-2011].



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• Les durées d’arrêt de travail préconisées après chirurgie ouverte et chirurgie laparoscopique sont très différentes (du simple au double) sans que nous ne comprenions les arguments plaidant pour une telle disparité.

Aussi nous serions favorables à : Cure laparoscopique Cure voie ouverte Sédentaire 10 jours 15 jours Travail physique modéré 21 jours 28 jours Travail physique lourd 42 jours 42 jours

A l’issue d’une analyse de la littérature (présentée en annexe 1), la Société française de médecine du travail a conclu de la façon suivante :

« Au total, s'il parait justifié de proposer des durées d'arrêt de travail différentes selon le type de chirurgie proposée, on peut s'interroger sur le choix des durées proposées, qui semblent parfois importantes et non basées sur des données scientifiques.

Le fait de distinguer en fonction de la charge de travail du patient parait discutable au vu des études retrouvées.

Les durées proposées sont différentes de celles proposées par la NGC, citée en référence, sans que cela soit expliqué.

De plus, comme cela avait été indiqué pour la fiche concernant la tendinopathie de la coiffe des rotateurs, évaluer la charge de travail par les seuils de charge (5, 10 ou 25 Kg) est arbitraire et ne repose pas, à ma connaissance, sur des études scientifiques.

Enfin, je suis perplexe sur le fait d’envisager de prolonger un arrêt de travail, dans le régime maladie, pour des motifs ne tenant plus à la symptomatologie mais à l’incapacité de proposer au patient/salarié une activité en rapport avec sa pathologie et ses capacités fonctionnelles, d’autant que la symptomatologie douloureuse peut persister pendant plusieurs mois à la suite de l'intervention. »

4 Avis de la HAS

En l’absence de littérature scientifique de haut ni veau de preuve sur le sujet et au vu des arguments développées par les sociétés savantes int errogées, la HAS recommande à la CNAMTS de modifier les durées d’arrêt de travail in dicatives proposées dans le référentiel concernant le traitement chirurgical des hernies in guinales afin de tenir compte des propositions formulées par les sociétés savantes in terrogées.



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Annexe 1

PRISE EN CHARGE CHIRURGICALE DE L'HALLUX VALGUS

Y Esquirol, CHU de Toulouse La prise en charge chirurgicale de l’hallux valgus associe actuellement plusieurs techniques chirurgicales (1, 2, 3). Elles peuvent se décliner schématiquement en plusieurs étapes. Première étape : Arthrolyse latérale de l’articulation métacarpo phalangienne I associée à une plastie capsulaire médiale : Un premier temps commun à toutes les interventions. Deuxième étape : deux types d’interventions sont distingués : soit des interventions radicales sacrifiant l’articulation métatarsophalangienne (ne faisant pas l’objet des recommandations analysées), soit des interventions conservatrices intégrant les ostéotomies et des interventions sur les parties molles periarticulaires (techniques de Mac Bride). Parmi les techniques d’ostéotomie, plusieurs méthodes sont utilisées :

1) Ostéotomie de varisation de la première phalange décrite initialement par AKIN. Elle a été jugée insuffisante pour corriger à elle seule cet hallux valgus De ce fait, cette ostéotomie de varisation de P1 est associée dans 70 à 100 % des cas à une ostéotomie de M1.

2) Plusieurs types d’ostéotomie de M1 sont proposés : - Ostéotomies distales cervico-céphaliques : la plus répandue est celle proposée par Austin : ostéotomie en chevron. - ostéotomies proximales basimétatarsiennes - ostéotomies diaphysaire (ostéotomie de SCARF)

Première remarque : la prise en charge de l’hallux valgus est rarement liée à une ostéotomie unique mais à plusieurs gestes associés. Ceci amène une première remarque concernant le titre de la recommandation à savoir que le traitement chirurgical par ostéotomie ne peut s’écrire à priori au singulier, mais mériterait l’utilisation du pluriel.

Les voies d’abord de ces différentes méthodes et la rééducation post opératoires varient également, conditionnant les délais de consolidation d’environ de 3 mois.

a) L’osteotomie en chevron : un pansement est mise en place pendant 3 semaines suivi d’orthoplastie pendant 4 semaines. L’appui à plat démarre après 21 jours dans une chaussure adaptée pendant 4 à 7 semaines. Une rééducation est associée pour lutter contre les œdèmes (qui peuvent durer jusqu’à 6 mois).

b) L’ostéotomie fixée de SCARF du premier métatarsien est mini-invasive et nécessite le port de chaussure à appui talonnier pour 3 à 4 semaines suivi de chaussures à volume variable. A 2 ou 3 mois la reprise fonctionnelle est complète.

Deuxième remarque : Concernant les suites opératoires, elles sont dépendantes de la technique utilisée. On peut retenir qu’elles s’accordent pour la mise en place de l’utilisation d’une chaussure post opératoire environ de 3 à 6 semaines après l’intervention. Il s’agit donc de chaussures de décharge de l’avant pied. Cette période est poursuivie par l’utilisation de chaussure confortable de 4 à 7 semaines. En parallèle de technique de chirurgie conventionnelle plus classique, il existe des techniques plus modernes de chirurgie percutanée, récemment développée. Il apparait donc que la période minimale d’arrêt de travail est de 4 semaines. Plusieurs facteurs peuvent conditionner cette reprise : - Le port de chaussures de sécurité obligatoire : en effet, compte tenu de la nécessité de porter en post opératoire des chaussures larges et l’existence d’œdèmes résiduels, celui-ci



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ne pourra être raisonnablement proposé qu’à partir d’un délai minimal de 2 mois. En fonction des possibilités d’aménagement et des possibilités éventuelles de reclassement temporaire à un poste de travail, examinées avec le médecin du travail de l’entreprise, le retour au travail pourra être proposé antérieurement à cette période sur un poste ne comprenant pas ces contraintes réglementaires. - Des auteurs (4) ont montré qu’en dépit d’améliorations cliniques et radiologiques, la restauration de la fonction du premier rayon et du premier orteil n’est pas complète dans de nombreux cas, amenant à proposer des solutions alternatives complémentaires. Cette partie du pied constitue une arche essentielle dans la marche physiologique et les contraintes de charge y sont prépondérantes. -troisième remarque : nous n’avons pas trouvé de bibliographie permettant d’argumenter un retour à l’emploi en fonction des charges physiques manipulées. La marche sur des terrains accidentés ou le port de charge lourde pourrait être raisonnablement proposé qu’à partir du 3ieme mois ; de même, une activité professionnelle incluant de la conduite de véhicule devrait être envisagée entre 1.5 mois et 2 mois.

En conclusion : Le retour à l’emploi après la prise en charge chirurgicale d’un hallux valgus est conditionné à des différents critères : Le port de chaussure obligatoire Marche sur terrain accidenté Conduite de véhicule Port de charge lourde ou modérée La durée de 4 semaines d’arrêt de travail apparait être la durée minimale pour un retour à l’emploi sur un poste de travail ne comprenant pas les contraintes sus citées Elle peut s’allonger à 3 mois pour des postes très contraignants et en dehors de toutes complications médicales. Le retour au travail parait dépendant des possibilités d’adaptation des postes ou des potentiels reclassements temporaires envisageables. Ceci souligne l’importance de la visite de préreprise réalisée auprès du médecin du travail. Ces interventions sur le premier rayon sont souvent associées à des interventions sur les rayons latéraux (WEIL) qui modifient les délais de reprise professionnelle.

Références 1) Laffenêtre O, Solofomalal G, De Lavigne C, Bauer T. Hallux valgus : techniques chirurgicales.EMC techniques chirurgicales – orthopedie-traumatologie, 44-930, 2010. 2) Laffenêtre O, Solofomalal G, De Lavigne C, Bauer. Hallux valgus : definition, physiopathologie, études cliniques et radiographique, principes du traitement. EMC, appareil locomoteur, 14-126-A-10, 2010. 3) Leemrijse T, Valtin B : Pathologie du pied et de la cheville : Elsevier Masson, 99-136, 2009. 4) Schuh R, Stefan G. Hofstaetter, Samuel B, adams Jr, pichler F, kritsen K, Hans-Joerg T. Rehabilitaion after hallux valgus surgery: importance of physical therapy to restore weight bearing of the first ray during stance phase: physical therapy, 89, 9; 934-945, 2009. 5) Goldcher A, podologie, edition Masson : p 122, 2007



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Traitement chirurgical des hernies inguinales. JF Gehanno, CHU de Rouen

Une recherche dans la base de données Medline, avec la syntaxe suivante : (("hernia, inguinal"[MH] OR ((("hernia inguinal"[TIAB] OR "inguinal hernia, direct"[TIAB] OR "hernias, direct inguinal"[TIAB] OR "direct inguinal hernias"[TIAB] OR "direct inguinal hernia"[TIAB] OR "indirect inguinal hernias"[TIAB] OR "inguinal hernia nos"[TIAB] OR "hernias, indirect inguinal"[TIAB] OR "hernia, indirect inguinal"[TIAB] OR "inguinal hernias, indirect"[TIAB] OR "inguinal hernia, indirect"[TIAB] OR "hernias, inguinal"[TIAB] OR "indirect inguinal hernia"[TIAB] OR "hernia, inguinal"[TIAB] OR "inguinal hernia, nos"[TIAB] OR "inguinal hernias, direct"[TIAB] OR "inguinal hernias"[TIAB] OR "inguinal hernia"[TIAB] OR "hernia, direct inguinal"[TIAB])) NOT (MEDLINE[SB] OR oldmedline[sb])) OR (("hernie"[TIAB] AND "unguinale"[TIAB]) NOT (MEDLINE[SB] OR oldmedline[sb])))) AND ("Return to work" OR "Back to work" OR "Rehabilitation, vocational"[MeSH]) a permis d’identifier 182 études, dont 20 sont pertinentes pour le sujet étudié. Le traitement de cette affection est chirurgical, avec des approches chirurgicales classiques ou laparoscopiques, avec possibilité d'implantation d’un matériel protétique. L’approche laparoscopique semble entrainer un retour au travail plus rapide, selon plusieurs études ou revues récentes de la littérature (7, 13, 14, 17). Il parait donc logique de proposer des durées d’arrêt de travail différentes selon le type de technique utilisée. Le type de matériel implanté ne semble par contre pas avoir d’effet sur le retour au travail (5,16). Le type d’anesthésie, locale ou générale, n’a pas non plus d’impact sur la durée de retour au travail (18). Les liens entre hernie unguinales et travail ont fait l'objet de peu d'études, mais une analyse des stitistiques d'accident de travail menée aux Etats Unis en 1994 montrait que l'incidence de cette pathologie était significativement plus importante dans certains groupes professionnels, tels que les manutentionnaires (RR 2.47 IC 95% 2,14-2,80) ou les mécaniciens (RR 1,72 IC95% 1,43-2,00) (21). Bien que les publications sur ce sujet soient limitées, il n’existe pas de preuve supportant l’idée qu’un retour au travail précoce puisse entraîner la formation ou la récidive d’une hernie unguinale(11). Bellis proposait même un retour très précoce aux travaux nécessitant le port de charge lourdes (1). La durée de retour à l’emploi est variable selon les études, atteignant 65 voire 78j dans des études anciennes (2,3). Toutefois, peu d’études ont distingué les patients en fonction du type de travail réalisé. Dans l’étude de Callesen, portant sur 100 patients ayant bénéficié d’une approche chirurgicale, la durée d’arrêt de travail était de 6 jours pour les patients avec un travail dit “léger à modéré” et 25 jours pour ceux ayant un travail décrit comme lourd (6). Dans l’étude de Fricano, portant sur 406 patients opérés par une hernioplastie de type Lichtenstein, 86,7% des patients avec un travail sédentaire étaient capables de retourner au travail dans un délai de 10j. Pour ceux ayant un travail décrit comme lourd, 79,1% retournaient au travail dans un délai de 10 à 15j (8). Dans l‘étude de Taylor portant sur 97 militaires et 117 civils, un retour au tavail à 21j, même chez les sujets ayant un travail “physique” n’entrainait pas plus de récidives qu’un retour au travail à 3 mois (20). Dans une étude maintenant ancienne, portant sur 899 patients, il avait déjà été montré que le type de travail effectué par le patient n’avait qu’une faible influence sur la durée de retour au travail (10). Parmi les autres facteurs qui influent sur le retour au travail, on peut citer la douleur post opératoire. L’éducation des patients sur ce sujet ne semble toutefois pas réduire la durée d’arrêt de travail (9). Dans une étude portant 93 patients, Jones et coll. ont montré que la durée de retour au travail moyenne était de 12 jours, avec une variation de 2 à 60 jours (12). Dans l’analyse multivariée, l’âge, le niveau d’éducation, le salaire, le type de travail, les signes de depression et l’appréciation par le patient de sa durée d’arrêt expliquaient 61% des variantions dans les durées d’arrêt. Il est



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intéressant de noter que ce dernier paramètre est également un prédicteur fort concernant la durée d’arrêt pour lombalgie. Dans une étude portant sur 140 patients, Lawrence et coll. avaient également montré que la qualité de vie, évaluée par le score au SF-36, notamment à 10j post intervention, était un élement prédictif fort concernant la durée d’arrêt de travail (15). Au total, s'il parait justifié de proposer des durées d'arrêt de travail différentes selon le type de chirurgie proposée, on peut s'interroger sur le choix des durées proposées, qui semblent parfois importantes et non basées sur des données scientifiques. Le fait de distinguer en fonction de la charge de travail du patient parait discutable au vu des études retrouvées. Les durées proposées sont différentes de celles proposées par la NGC, citée en référence, sans que cela soit expliqué. De plus, comme cela avait été indiqué pour la fiche concernant la tendinopathie de la coiffe des rotateurs, évaluer la charge de travail par les seuils de charge (5, 10 ou 25 Kg) est arbitraire et ne repose pas, à ma connaissance, sur des études scientifiques. Par ailleurs, Enfin, je suis perplexe sur le fait d’envisager de prolonger un arrêt de travail, dans le régime maladie, pour des motifs ne tenant plus à la symptomatologie mais à l’incapacité de proposer au patient/salarié une activité en rapport avec sa pathologie et ses capacités fonctionnelles, d’autant que la symptomatologie douloureuse peut persister pendant plusieurs mois à la suite de l'intervention. 1. Bellis CJ. Immediate return to unrestricted work after inguinal herniorrhaphy. Personal experiences with 27,267 cases, local anesthesia, and mesh. Int Surg. 1992;77(3):167-169. 2. Bourke JB, Lear PA, Taylor M. Effect of early return to work after elective repair of inguinal hernia: Clinical and financial consequences at one year and three years. Lancet. 1981;2(8247):623-625. 3. Bourke JB, Taylor M. The clinical and economic effects of early return to work after elective inguinal hernia repair. Br J Surg. 1978;65(10):728-731. 4. Boyce DE, Shandall AA, Crosby DL. Returning to work after herniorrhaphy. BMJ. 1994;309(6958):880. 5. Bringman S, Wollert S, Osterberg J, Heikkinen T. Early results of a randomized multicenter trial comparing Prolene and VyproII mesh in bilateral endoscopic extraperitoneal hernioplasty (TEP). Surg Endosc. 2005;19(4):536-540. 6. Callesen T, Klarskov B, Bech K, Kehlet H. Short convalescence after inguinal herniorrhaphy with standardised recommendations: duration and reasons for delayed return to work. Eur J Surg. 1999;165(3):236-241. 7. Fasih T, Mahapatra TK, Waddington RT. Early results of inguinal hernia repair by the 'mesh plug' technique--first 200 cases. Ann R Coll Surg Engl. 2000;82(6):396-400. 8. Fricano S, Fiorentino E, Cipolla C, et al. A minor modification of Lichtenstein repair of primary inguinal hernia: postoperative discomfort evaluation. Am Surg. 2010;76(7):764-769. 9. Glindvad J, Jorgensen M. Postoperative education and pain in patients with inguinal hernia. J Adv Nurs. 2007;57(6):649-657. 10. Griffiths M, Oblin ME, Acheson ED. Sickness absence after inguinal herniorrhaphy. J Epidemiol Community Health. 1979;33(2):121-126. 11. Hendry PO, Paterson-Brown S, de Beaux A. Work related aspects of inguinal hernia: a literature review. Surgeon. 2008;6(6):361-365. 12. Jones KR, Burney RE, Peterson M, Christy B. Return to work after inguinal hernia repair. Surgery. 2001;129(2):128-135. 13. Kuhry E, van Veen RN, Langeveld HR, et al. Open or endoscopic total extraperitoneal inguinal hernia repair? A systematic review. Surg Endosc. 2007;21(2):161-166. 14. Langeveld HR, van't Riet M, Weidema WF, et al. Total extraperitoneal inguinal hernia repair compared with Lichtenstein (the LEVEL-Trial): a randomized controlled trial. Ann. Surg. 2010;251(5):819-824.



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