Dans les machines · 3 Prof. Pascal BONNABRY Investir dans les machines Lausanne, 15 novembre 2007...
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Faut-il investir dans les hommes ou les machines ?
Dans les machines
Prof. Pascal BONNABRY
Lausanne, 15 novembre 2007
14èmes Journées franco-suisses pharmacie hospitalière
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Investir dans les hommes ?
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… ou dans les machines ?
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Fiabilité humaine
« Le 6ème jour, Dieu créa l’homme … »
… mais Dieu était fatigué et sa création ne fût pas parfaite …
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Erreurs de dispensation• Infirmières
• 3,0 % erreurs dispensation• Contrôle non testé
36%
35%
21%8%
Mauvais médicamentMauvais dosageMauvaise formeAutres
• Pharmacie• 3,6 % erreurs dispensation• 79% détectées au contrôle
Garnerin Ph, Eur J Clin Pharmacol 2007;63:769
Cina JL, Jt Comm J Qual Patient Saf 2006;32:73
74%
20%6%
Erreur sélection
Erreur répartition
Erreur comptage
Erreurs de sélection ≈ 2%
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Efficacité des contrôles• Introduction d’erreurs dans le remplissage de
doses unitaires
• Capacité de détection:• Pharmaciens: 87.7%• Infirmières: 82.1%
Facchinetti NJ, Med Care 1999;37:39-43
Efficacité ≈ 85%(valeur reconnue en milieu industriel)
Se méfier des « doubles-contrôles »
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Taux d’erreurs
Anesthésistes: 10.4% (n=28)
Infirmières: 26.7% (n=30)
Calculs
0
25
50
75
100
0% 9% 18% 27% 36% 45% 72%
error rate
% v
olun
teer
s
Résolution de calculs courants du domaine médical
Garnerin Ph, Eur J Clin Pharmacol 2007;63:769
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Autres inconvénients des humains
• Nécessité d’une longue formation• Variabilité (intra- et inter-)• Doivent être physiquement présents pour
être efficaces (nuits, week-end, …)• Maladies, vacances, 35 heures, RTT, …
Comment assurer un niveau de prestation constant ?
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Les technologies de l’information
• Nécessité de paramétrage• Reproductibilité• Disponible en tout temps• Pas de vacances, pas de grèves !
• Et en plus…• Suppression d’étapes cognitives• Apport d’aide à la décision au bon moment• Connexion avec d’autres systèmes• Intégration naturelle de la traçabilité
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Etapes du processus
PRESCRIPTION DISPENSATION ADMINISTRATIONPREPARATIONINJECTABLES
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Prescription électronique
• ↓ 55% ADE sérieux non interceptés[10.7 → 4.9 / 1000 patients-jours]
• Résultats par étapes:• Prescription ↓ 19%
Mais surtout :• Transcription ↓ 84%• Dispensation ↓ 68%• Administration ↓ 59%
• Pas d’effet additionnel d’un pharmacien clinicien [6.0 / 1000 patients-jours]
Bates DW, JAMA 1998;280:1311-6
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Prescription électronique
• Aides à la décision ↑• Laboratoire• Allergies• Interactions• Prescription du potassium
• ↓ 85% ADE sérieux non interceptés [7.6 → 1.1 / 1000 patients-jours]
Bates DW, JAMIA 1999;6:313-21
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Pharmacie clinique
• Participation à la visite médicale• Soins intensifs• vs activités cliniques normales• Avant-après + unité contrôle• Pharmacien senior
Leape LL, JAMA 1999;282:267
↓ 66% des ADE liés à la prescription[10.4 → 3.5 /1000 patients-jours]
Taux acceptation = 98%
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Déploiement et efficacité
832- 16%25%
666- 33%50%
500- 50%75%
333- 66%100%
Erreurs résiduelles (sur 1000)
% réduction
% des lits couverts
Est-il plus facile de déployer largement des pharmaciens cliniciens ou une e-prescription?
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Déploiement et coûts [HUG]
2.52525%
55050%
7.57575%
10100100%
Coûtsannuels
[millions Frs]
Nombre pharmaciens
[1/20 lits]
% des lits couverts
Budget suffisant pour faire fonctionner un DPI !
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Retour sur investissement e-prescription
Kaushal R, JAMIA 2006;13:261-6
Cumulatif 11 ans:$12 millions investis$28 millions sauvés
2002:$ 1 million investi$ 8 millions sauvés
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WANTED
100 pharmaciens cliniciens
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Formation et efficacité
Efficacité des activités cliniques =
Formation adéquate
• ≈ 200 pharmaciens hospitaliers en Suisse• ≈ 40 nouveaux pharmaciens diplômés à l’EPGL• ≈ 5 pharmaciens spécialisés en pharmacie
hospitalière ou clinique par année
Impossible de trouver suffisamment de pharmaciens !
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Peut-on faire partiellement ?
• Validation centralisée des prescriptions• Vision d’ensemble du dossier patient ?• Communication avec le médecin ?• Formation suffisante ?
• Suivi ponctuel de la visite médicale• Rôle éducatif• Pas de validation exhaustive• Efficacité globale discutable
Retour sur investissement encore positif ?
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Effet additionnel ?
Wang JK, Pediatrics 2007;119:e77-84
Estimation impact e-prescription additionnelle
Aucun impact sur les erreurs d’administration !
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Scanning au lit du patient
CYTOS-TRACE(database)
ID médicament
ID patient
ID soignant
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Scanning au lit du patient
• Mauvais médicament - 75%• Mauvaise dose - 62%• Mauvais patient - 93%• Mauvais horaire - 87%
Global - 80%
Johnson, J Healthcare Inf Manag 2002;16:1
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Conclusion
• Les technologies de l’information ont démontré leur efficacité, de la prescription à l’administration
• L’efficacité des hommes nécessite un déploiement dans toute l’institution
• Le nombre de pharmaciens formé est largement insuffisant
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Les machines sont créées par les hommes
Jean Tinguely
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Construction des aides à la décision
• Plan – do – check – act• Construction des règles cliniques (experts)
• Implantation des règles
• Test des règles sur des patients traités (rétrospectif)• Valeur prédictive positive et négative
• Adaptation des règles
• Utilisation en routine
Wessels SJ, Br J Clin Pharmacol 2007;63:507
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Synergie homme-machine
• Les personnes sont bonnes pour utiliser les situations analogues antérieures pour résoudre un problème …
• Mais pas nécessairement bonnes pour se rappeler laquelle utiliser
• Les ordinateurs sont fondamentalement bons pour se rappeler des choses
Bindoff IK, J Clin Pharm Ther 2007;32:81
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Synergie homme-machine
• Détection de problèmes médicamenteux par pharmacien et système informatique• Problème pas identifié par le système→ ajout de règles
• Conclusion erronée du système→ affinement des règles
• Conclusion correcte non identifiée par l’expert→ pas d’action
Bindoff IK, J Clin Pharm Ther 2007;32:81
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Synergie homme-machine
• Le système trouve plus de problèmes que le pharmacien
• < 10% global de faux positifs, mais0% sur les 15 derniers cas
Bindoff IK, J Clin Pharm Ther 2007;32:81
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La clinique source de développement de l’e-prescription
ENTREE SEJOUR SORTIECollaboration anamnèse médicamenteuse
OUTCOMES
Switch produits liste
Disponibilitédes produits
Aide aux choix et adaptations ttt
Modalités d’administrationFlux logistique
Lien avec pharmacie
CLI
NIQ
UE
SYST
. IN
FOR
M.
Collaboration à- édition carte ttt- entretien patient
Lien avec pharmacien d’officine
Aides à la réconciliation(séjours antérieurs)
Gestion BD médicament
Alertes
Aides à la décision
Trigger
Optimisationordonnance sortie(substitution)
Optimisationcarte ttt
Qualité et sécurité de prise en charge
Maîtrise des dépenses en médicaments
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Les deux pour le même prix ?
• Dispensation automatisée
Pharmaciens décentralisés:
36% 49% de leur temps pour la clinique
Redistribution du personnel libéré vers la clinique
Guerrero RM, Am J Health-Syst Pharm 1996;53:548-54
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Conclusion
• Investir dans les machines• Mais des machines rendues intelligentes par
l’homme• Qui collaborent étroitement avec les activités
humaines
… ne veut pas dire qu’il ne faut pas aussi investir dans les hommes …
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Priorités pour la pharmacie clinique
• Aides à la décision avant la prescription• Bonnes pratiques de prescription• Prévention de la iatrogénie
• Enseignement, formation• Professionnels de la santé• Patients
• Continuité des soins• Entrée• Sortie
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Synergie homme-machine
La performance des machines
+
L’intelligence des hommes