Dans l’amiane (auto)inflammatoire, quand penser à une MAI? · • Durée de 2 à 7 j • > 5...
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Dans l’ambiance (auto)inflammatoire, quand penser à une MAI?
Docteur Céline Marsaud
Attachée Rhumatologie Pédiatrique - CHU Bicêtre
Docteur Eric Jeziorski - CHU Montpellier
Définition MAI • Groupe de maladies rares prototypes caractérisées par une
inflammation clinique et biologique• Activation excessive de la réponse immunitaire innée
• Médiée par cytokines pro-inflammatoires IL-1, IL-6, IL-18, TNF alpha
• Spectre des MAI
MONOGENIQUES
Multigénique/FactorielDéfaut de régulation de la réponse
immunitaire innée
Concept élaboré par
Mc Dermott
dans les années 90
PhysiopathologieMutations partenaires
de l’immunité innée selon MAI héréditaire
Récepteurs NLR/TLR
Cytokines IL-1, TNF et leurs récepteurs
Pyrine et inflammasome
Voie NFK B
Gain de fonction ou dérégulation de
sécrétion IL1 Beta
MAI monogéniques
MONOGENIQUES
Multigénique/FactorielDéfaut de régulation de la réponse
immunitaire innée
Fièvres récurrentes? MAI?• Question posée lors des RCP organisées mensuellement avec
CEREMAIA
• Présentations dossiers pédiatriques/adultes
• Discussion diagnostic, indication NGS, thérapeutique
MONOGENIQUES
Multigénique/FactorielDéfaut de régulation de la réponse
immunitaire innée
MONOGENIQUES
Multigénique/FactorielDéfaut de régulation de la réponse
immunitaire innée
Les fièvres récurrentes une vielle histoire
• Francesco Torti 1658-1741
• Traité des fièvres périodiques
• A mis en évidence l’efficacité de la quinquina
Evolution de l’implication des maladies infectieuses au cours du temps
World J Clin Pediatr 2015 November 8; 4(4): 106-112
Changement de cadre des fièvres récurrentes
World J Clin Pediatr 2015 November 8; 4(4): 106-112
Fièvres récurrentes
Fièvres récurrentes• Symptôme assez fréquent en pédiatrie
• Etiologies diverses de la « maladie d’adaptation » auxMAI
• Diagnostic MAI • repose sur faisceau d’arguments cliniques et biologiques +++
• Génétique si clinique compatible
• Résultat génétique parfois difficile à interpréter
Critères cliniques fondamentaux pour une MAI
• Fièvres récurrentes stéréotypées• > 3 épisodes• Durée limitée, variable selon pathologie
• Symptômes associés :• inflammation systémique: • Inflammation locale : peau, séreuse, adénopathie, abdomen, yeux,
articulation, neurosensorielle dans forme grave
• Inflammation biologique, pas sytématique mais importante à rechercher
• Début précoce, voire néonatal
• Amylose AA à long terme
Déroulé de la consultation
Arbre généalogique• ATCD familiaux de fièvre
récurrente, amylose ou IR, surdité, urticaire/ conjonctivite…
• Origine ethnique des parents, bassin méditerranéen…
Etude du terrains et recherche de facteurs déclenchants• Courbe staturo pondérale
• Etat général
• Facteurs déclenchants :
• Vaccination (MKD )
• Exposition froid, rythme circadien ( CAPS )
• Stress (FMF)
• Le plus souvent pas de facteur déclenchant
Consultation impossible sans le carnet de santé
Description détaillée des épisodes
• Prodromes
• Fréquence
• Durée
• Caractère stéréotypé : infections intercurrentes
• Réponse aux antipyrétiques
• Signes associés :• Peau/muqueuse/digestif/abdomen/articulations/neuro/cépha
lées
Calendrier AIDAI fièvre Remplir par parents mensuellementpendant 3 à 6 mois
Critères biologiques• Syndrome inflammatoire en période fébrile+++
• CRP élevée, polynucléose
• Augmentation SAA
• Normalisation du bilan hors fièvre
• Pas d’auto anticorps, pas de lymphocytes activés
Au terme de l’interrogatoire
• Orientation possible
• Outils d’aides (suspicion MAI)
Fièvre- Digestif
- Articulaire / musculaire
Signes spécifiques
FMF- Pseudoérysipèle
MA- Retard psychomoteur- Retard de croissance- Dysmorphie facialeTRAPS
- Oedème périorbitaire- Erythème centrifuge
CAPS
Signes communs
LES Fièvres Reccurents Héréditaires :
Signes Communs et spécifiques
Syndrome inflammatoire non spécifique Augmentation: VS, CRP, SAA
Mévalonate urinaire en crise augmenté +++
HIDS-ADP cervicales
- Aphtose buccale- Trigger (vaccins, infections)- Splénomégalie- Diarrhées
MKD
FCAS- Trigger = froid- Urticaire
MWS- Surdité de
perception- UrticaireCINCA- Méningite néonatale- Dysmorphie faciale
1 – 3 jrs
>7 jrs
3-7 jrs
Continu
Continu
2-3 jrs
< 1 jr
D’après Sarrabay
Statistiquement corrects mais difficile d’emploi
Diagnostics differentiels• Déficit immunitaire? Neutropénie
cyclique?
• Infections à répétition, retentissement courbecroissance
• Bilan minimal: NFS, recherche de corps de Joly, dosage Ig, sérologie post vaccinal +/-immunophénotypagelymphocytaire
• Ferritine
INDICATION D’EXPLORATION
Infections récurrentes >8 otites (<4 ans) ou >4 otites
(>4ans)>2 pneumonies/sinusites/an
Infections sévères à germes
encapsulésInfections pyogènes récurrentes
Infections inhabituelles du fait du
germe et de sa localisation
MycosesVerruesBCGite anormaleAutre
Cassure de la courbe staturo-
pondérale
Diagnostics différentiels
• Nombreuses étiologies infectieuses potentielles +++
• Pas de systéatisation possible
• Clinique+++
• Infections bactériennes: pyélo, abcès profonds, ostéomyélite, sinusite, endocardite…
• Mycobactéries atypiques, paludisme…
Maladies infectieuses ContexteVirales Infections virales répétées < 5 ans, maladies d’adaptation, mise
en collectivitéParvovirus B19 Contage, éruption, myalgiesEBV MNI,HSMG, éruptionInfection herpétique recurrente Eruption
Hépatites virales (Hépaties B et C) Transaminases élevées
Infection par le VIHBactériennes Fièvre recurrentes (Borrelia recurrentis) Poux de corps, voyages, hygiène
Brucelloses Pays d’endémieFièvre des tranchées (Bartonella quintana) Poux de corps, hygiène
Syphilis (Treponema pallidum) Maladie sexuellement transmissible
Melioïdose (Burkholderia pseudomallei) Pays d’endemie
Maladie de Whipple (Tropherym Whipplei) Atteinte digestive
Meningococcémie chronique PurpuraEndocardite infectieuse Souffle cardiaqueCholangite subaigue Ictère, hépatalgieFoyer dentaire Inspection, douleurs dentaires
Ostéomyélite DouleurTuberculose (Mycobacterium tuberculosis) Contage, signes pulm, IDR/quantiferonPyélonéphrites à répétition BU/ECBU
Infections
fongiques
Histoplasomes (Histoplasma capsulatum) Voyage en zone d’endémie, signes
pulmCoccidioidomycoses (C. immitis/posadasii) Zone d’endémie, atteinte pulm
Infections
parasitaires
Paludisme (P. faciparum/vivax/ovale) Voyage en zone d’endémie,
anémie,thrombopénie, HSMGLeishmaniose viscerale (L. infantum) Zone d’endemie, anémie,
thrombopénie, SMG.
Diagnostics différentiels
• Maladies dysimmunitaires
• Nombreuses, normalement syndrome inflammatoire persistant mais évoluent également en poussée
• Signes cliniques et biologiques associés primordiaux
Maladies dysimmunitaires et/ou
granulomateuses
Contexte
Maladie de Crohn Signes digestifs, cassure courbe de
croissance, AEGMaladie de Behçet Aphtoses, signes cutanés
Arthrite juvénile idiopathique (hors AJIs) Atteinte articulaireDermatomyosite juvénile Atteinte musculaire, atteinte cutanée
Lupus erythémateux disséminé Signes cutanés, atteinte d’organe, FAN
Sacoïdoses Atteinte pulm, ADPRhumatisme articulaire aigu Pays d’endémies, angines à SGA
Vascularites
inflam-
matoires
Gros vx Takayasu Pouls périphériquesArtérite gigantocellulaire Âge, arthrite rhizomélique, pouls
temp.Moyens vx Périartérite noueuse Atteinte cutanéePetits vx
associées
aux ANCA
Polyangéite microscopique Atteinte rénale, ANCA
Granulomatose avec
polyangéite
Atteinte ORL, ANCA
Granulomatose avec
éosinophile et polyangéite
Atteinte pulmonaire, ANCA
Maladie
d’hypersen-
sibilité
Pneumopathie allergique Atteinte pulmonaire, agglutininesFièvre médicamenteuses (Ab) Prise médicamenteuse
Diagnostics différentiels autres….Pathologies Manifestation
Syndrome de Sweet Atteinte cutanée
Maladie de Fabry Atteinte cutanée
Anhidroses Insensibilité congénitale à la
douleurs et anhidrose
Atteinte neurologique avec absence de nociception
Dysplasie ectodermal
anhidronique (Sd de Siemens)
Dysmorphie, anomalie des dentaires et des phanères.
Maladie de Casttleman Hyper IgG, adénomopathies
Erdheim Chester Atteinte ganglionnaire, osseuse et cardiaqueMaladie de Kikuchi-Fujimoto Adénopathies
Diabète insipide Polyurie polydipsie
Maladie
néoplasique
Leucoses Anomalie de la NFS, adénopathies,
hépatosplénomégalie, altération de l’état généralTumeurs Fonction de la localisation
Fièvres factices Observation en milieu hospitalier
Parfois en hospitalisation• Permet d’observer l’enfant en crise fébrile si
situation compliquée
• Objectiver la fièvre +++ et les signes associés pouvant passer inaperçus pour les parents
• Courbe thrermique
• Parfois ne reviennent plus ou disparition des fièvres avec l’hospitalisation, penser au Munchausen…
Fièvres récurrentes
D’après Marshall
PFAPA?• Cause la plus fréquente de fièvre récurrente d’origine
inflammatoire, d’étiologie inconnue
• Diagnostic différentiel des MAI héréditaires
• Si critère clinique de PFAPA rempli, pas de nécessité de demander examen génétique +++
• Dosage acidurie mévalonique normal en crise fébrile
• Evolution bénigne à long terme, aucun cas d’amylosedécrit
• Pronostic: espacement crise, durée moyenne 6 ans, rarescas à l’âge adulte
Critères cliniques PFAPA1. Episodes de fièvre ≥ 38,5 °C
• A intervalle régulier• Durée de 2 à 7 j• > 5 épisodes avec un intervalle max de 2 mois
2. Age début avant 6 ans3. Presence d’au moins un des trois signes suivants à chaque épisode sans
atteinte des VAS:• stomatite aphteuse• ADNP cervicales• Pharyngite
4. Enfant asymptomatique clinique et biologique en dehors des crises 5. Croissance staturo pondéral normale6. Exclusion infection, déficit immunitaire, neutropénie cyclique
TTT des crises par dose unique de prednisone à J1 de 1 à 2 mg/kg: arrêt de la
crise en quelques heures
Diagnostic de PFAPA en questionEdwards, JOP, 1999 Marshall GS 2014
Fièvre recurrente de manière régulière début avant 5
ans
Episodes stéréotypés, sans facteurs déclanchants,
périodicité régulière
Symptomes en l’absence d’infection
avérée des VAS : au moins un des
signes suivant :
adénopathies cervicales, pharyngite,
aphtes intrabusccaux
Aphtes
intrabuccaux
Inflammation des voies aériennes supérieures
Adénopathies
cervicales
pharyngite
Exlcusion d’une neutropénie cyclique
Enfant asymptomatique entre chaque épisode
Pas de retard à la croissance staturo-pondérale
Présence de prodromes
Absence de rash et d’atteinte articulaire
Episodes résolutifs après corticothérapie
Absence de récidive après amygdalectomie
Disparition à l’adolescence
Absence de séquelles
Yasmina, 10 ans
• Fièvre récurrentes, durée 24h, avec frissons
• Début à 2 ans
• 2 infections notées érysipèle du pied dans CDS
• Suspicion appendicite aigue à 6 ans, non confirmée
• Bonne croissance staturo pondérale
Questions à poser?
• Origine géographique, et arbre généalogique: • Mère origine Italienne, père Tunisie
• Pas d’ATCD fièvre récurrente dans la famille rapporté
• Rythmicité fièvre? Non
• Douleur thoracique, myalgie, arthralgie? Diagnostic à évoquer?
FMF • MAI héréditaire la plus fréquente
• Autosomique récessive
• Mutation MEFV avec >300 variants de séquence
• Protéine mutée pyrine
• Pas de corrélation phénotype/génotype
• Cas patients hétérozygote symptomatique (25%) : + symptomatique chez enfants avec crises FMF typiques qui disparaissent le plus souvent après quelques années
Clinique
• Douleur abdo pseudo appendiculaire, péritonite, iléus réflexe, adhérences péritonéales
• Arthralgie/arthrite grosse articulation
• Association possibles à autres pathologies inflammatoires: SPA, polyarthrite, LED, purpura rhumatoïde
Critères pédiatriques de Yalcinkaya
• Fievre durée de 6 a 72 h avec > 3 episodes febriles
• Douleurs abdominales duree 6 a 72 h avec > 3 episodes douloureux
• Douleurs thoraciques duree 6 a 72 h avec > 3 episodes douloureux
• Arthrite duree 6 a 72 h avec > 3 episodes d’arthrite
• Histoire familiale de FMF
Diagnostic positif de FMF si
• Presence d’au moins 2 criteres pour les populations avec une haute endemicite de
FMF
• Dans une population mixte : la presence de 3 criteres permettra de retenir le
diagnostic de FMF avec une specificite 95% de et une sensibilite de 77%, validé par
le CEREMAIA
Réponse à colchicine• Bon critère diagnostic
• Traitement prophylactique crise et du risque amylose secondaire
• Dose enfant à adapter âge et tolérance, à augmenter progressivement
• Signes surdosage: Diarrhées, douleurs abdominales, rash, leucopénie, cytolyse hépatique
• CI médicamenteuse Macrolides+++
AgeDose initiale(mg/j)
Palier Dose max
< 5 ans 0.5 0.25 2mg/m2
5 à 10 ans 1 0.25 2,5mg/m2
> 10 ans 1 0.5
Mael, 18 mois • Fièvre récurrente pendant 3 à 6 jours avec pic à 40°
• Rash cutané comme allergie
• ADNP pendant crises
• Douleurs abdominales avec diarrhées et aphtes
• CRP à 200 max lors des fièvres
• LE pire c’est les vaccins!
MKD • Maladie autosomique récessive rare
• Mutation du gène de mévalonate kinase (MVK)
• Enzyme impliquée dans la synthèse du cholestérol et des protéinesisoprénylées :
• Spectre continu :• de signes clinique du déficit partiel, ex hyper IgD• Déficit complet acidurie mévalonique (déficit systémique neuro++)
• Diagnostic :• Prélèvement urinaire réalisé au 2ème j de fièvre sur urines fraiches au réveil,
transport congelées au laboratoire : Augmention de l’acide Mévalonique• Activité mévalonate kinase effondrée dans les lymphocytes• Recherche mutation gene MKD
Clinique MKD Bader-Meunier B, Florkin B, Sibilia J, Acquaviva C, Hachulla E, Grateau G, et al. MevalonateKinase Deficiency: A Survey of 50 Patients. Pediatrics. 2011 Jul 1;128(1):e152–e159.
Age début <1 an (90%)Facteur déclenchant stress/vaccin/chirurgieAtteinte cutanée: Maculopapuleux, urticaire, EN, purpura
Péricardite
Thrombopénie
Activation macrophagique
Céphalée
Myalgie
Hépatomégalie
Arthrites
Aphtes
Vomissement
Splénomégalie
Douleurs abdominales
Atteintes cutanées
Arthralgies
Diarrhées
Adénopathies
Fièvre
• Signes assez peu spécifiques
• Interêt d’un dépistage par recherche d’acidurie mévalonique• Urines congelées+++++
Quelques cas cliniques
ARG 30/01/951997
Fièvre prolongée, AEG
Polyarthropathie
Hépato-splénomégalie
Aspirine
1999:
AEG, Fièvre
Leucopénie
Aspirine
1998
2000 :
Eruption urticarienne
Chéïlite
Parotidite bil.
Diarrhée
Péricardite
Taille– 2DS
SIADHTest de Schrimer +IGM (0,21g/l)Biopsie glande salivaire
Syndrome de Gougerot-Sjörgren
CRP >100 Maladie de Still
ARG 30/01/952003Fièvres récurrentes
SplénomégalieRaideurs articulairesSyndrome dysmorphique(microcéphalie)Retard psycho-intellectuelHypogonadismeTaille - 3,5 DS
Lymphopéniehypo IGMEMG = Myosite
2005Syndrome sec Raideurs articulaires
CRP = 82 mg/lFi = 6,3 g/lIGM = 0,17 g/lOsteo : Z score -2,9 DS
Rhumatisme inflammatoire pathogènie complexe
Fosamax
Diagnostic
• Still
• Goujerot Sjogren
• Rhumatisme complexe???????
Votre avis?
ARG 30/01/952007Déficit hémi-corporel droit
IRM : Lacunes latéro-protubérantielles G
Rééducation neuromotrice
BIOTOX / LIORESAL
CRP : 63,2Oroso mucoïde : 1,6
2011Second AVCHémiparésie G
Absence critère évolutivité RI : Raideur
Rhumatisme inflammatoire stabilisé
2016Mutation CECR1déficit ADA 2
Genetic variation rs: 77563738 in CECR1
Results
mother
patient
Mauvais pronostic en absence de traitement
El Bi DN 02/05/201212/2012
Fistule anale
05/2013
Mise à plat
CRP 100
CRP 100
CRP 100
CRP 100
Fièvre
Qu’évoquez vous comme Dg
• DI
• DI des phagocytes : neutropénie/granulomatose chronique disséminée
El Bi DN 02/05/201212/2012
Fistule anale
05/2013
Mise à plat
CRP 100
CRP 100
CRP 100
CRP 100
Bilan immuno :IgG OKPhéno OKExplosion oxydative OKNFS OK
CRP 240
CRP 8
Fièvre
El Bi DN 02/05/201212/2012
Fistule anale
05/2013
Mise à plat
CRP 100
CRP 100
CRP 100
CRP 100
Bilan immuno :IgG OKPhéno OKExplosion oxydative OKNFS OK
CRP 240
CRP 8
Pas de consanguinitéFièvre après vaccins
Fièvre
El Bi DN 02/05/201212/2012
Fistule anale
05/2013
Mise à plat
CRP 100
CRP 100
CRP 100
CRP 100
Bilan immuno :IgG OKPhéno OKExplosion oxydative OKNFS OK
CRP 240
CRP 8
Pas de consanguinitéFièvre après vaccins
Douleurs abo/diarrhées
Fièvre
El Bi DN 02/05/201212/2012
Fistule anale
05/2013
Mise à plat
CRP 100
CRP 100
CRP 100
CRP 100
Bilan immuno :IgG OKPhéno OKExplosion oxydative OKNFS OK
CRP 240
CRP 8
Pas de consanguinitéFièvre après vaccins
Douleurs abdo/diarrhées Splénomégalie
Quel examen demandez vous
El Bi DN 02/05/201212/2012
Fistule anale
05/2013
Mise à plat
CRP 100
CRP 100
CRP 100
CRP 100
Bilan immuno :IgG OKPhéno OKExplosion oxydative OKNFS OK
CRP 240
CRP 8
Pas de consanguinitéFièvre après vaccins
Douleurs abdo/diarrhées Splénomégalie
Acide mévaloniqueUrinaire :411mmol/mol de creatN<1,3
Mutation gene MVKHétérozygote composite (I268T/V377I)
Maxime M
ANAT
BronchiolitesLaryngitesPharyngitesFièvre
3 ansPFLA
Bronchites AsthmeRhinitesFièvre
5 ansSinusitechronique
Quelle bilan en ville réalisez vous
• NFS corps de Joly, CRP
• Ferritine
• IgGAM, sérologies vaccinales
• Titrage des Ac naturels de groupe
• Autres….
• Vous revoyez l’enfant et vous demandez ce que vous n’avez pas demandé
• Antécédents familiaux arbre généalogique
• Date de début
• Rapport collectivité
• Saisonnalité
• caractères stéréotypé
• Signes digestifs, céphalés, cutanés, articulaires, etc….
• Pas d’ATCD, début à un an (crêche), prédominance hivernale, pas de stéréotypie, syndromes variables, pas de prodromes
Les résultats vous arrivent le même jour
• IgG normales
• IgG4 effondrée (dosage des sous classes rajouté par le biologiste!)
Suite
• Diagnostic retenu déficit en sous classe des IgG
• Amélioration de la symptomatologie
• À 11 ans, test de sevrage Ig• Bilan immunitaire normal
• Décision arrêt définitif des Ig
• Hyper réactivité bronchique++++
Suite
• Evaluation après 6 mois de sevrage
• 6 épisodes infectieux
• Tx chronique
• Ex• ECBC Branhamella
• Immuno sérologie vaccinales DT HI faible polio –
• IgG 3g/l, baisse IgG2
• Phénotypage lymphocytaire normal
0
5
10
15
20
25
0
2
4
6
8
10
12
14
01
/09
/05
01
/10
/05
01
/11
/05
01
/12
/05
01
/01
/06
01
/02
/06
01
/03
/06
01
/04
/06
01
/05
/06
01
/06
/06
01
/07
/06
01
/08
/06
01
/09
/06
01
/10
/06
01
/11
/06
01
/12
/06
01
/01
/07
01
/02
/07
01
/03
/07
dosage IgG
infections
Suite 2
TTT/IgG TTT/IgG
• Diagnostic DICV
Jas Vid DN 20/09/2014
ANAT
05/2015
rhino
Gingivo-stomatite
rhino
herpanginerhinoangines
Ronflements
2016
Fièvre ADP
Fièvre ADP
Fièvre ADP
Fièvre ADP
Fièvre ADP
Fièvre ADP
Fièvre ADP
CorticothérapieEffets????
CS : ADP+OSM
Hypothèses dg/Bilan
• Pfapa ??
• Maladie d’adaptation
• Bilan• NFS corps de Joly, CRP
• Ferritine
• IgGAM, sérologies vaccinales
• Titrage des Ac naturels de groupe
• Pendant les crises NFS, CRP
• Prise en charge DRP
Jas Vid DN 20/09/2014
ANAT
05/2015
rhino
Gingivo-stomatite
rhino
herpanginerhinoangines
Ronflements
2016
Fièvre ADP
Fièvre ADP
Fièvre ADP
Fièvre ADP
Fièvre ADP
Fièvre ADP
Fièvre ADP
CorticothérapieEffets????
CS : ADP+OSM
Fièvre ADP
Fièvre ADP
Fièvre ADP
Fièvre ADP
Fièvre ADP
Fièvre ADP
Fièvre ADP
Jas Vid DN 20/09/2014
ANAT
05/2015
rhino
Gingivo-stomatite
rhino
herpanginerhinoangines
Ronflements
2016
Fièvre ADP
Fièvre ADP
Fièvre ADP
Fièvre ADP
Fièvre ADP
Fièvre ADP
Fièvre ADP
CorticothérapieEffets????
CS : ADP+OSM
Fièvre ADP
Fièvre ADP
Fièvre ADP
Fièvre ADP
Fièvre ADP
Fièvre ADP
Fièvre ADP
Jas Vid DN 20/09/2014
ANAT
05/2015
rhino
Gingivo-stomatite
rhino
herpanginerhinoangines
Ronflements
2016
Fièvre ADP
Fièvre ADP
Fièvre ADP
Fièvre ADP
Fièvre ADP
Fièvre ADP
Fièvre ADP
CorticothérapieEffets????
CS : ADP+OSM
Fièvre ADP
Fièvre ADP
Fièvre ADP
Fièvre ADP
Fièvre ADP
Fièvre ADP
Fièvre ADP
herpangine
herpangineherpangine
Jas Vid DN 20/09/2014
ANAT
05/2015
rhino
Gingivo-stomatite
rhino
herpanginerhinoangines
Ronflements
2016
Fièvre ADP
Fièvre ADP
Fièvre ADP
Fièvre ADP
Fièvre ADP
Fièvre ADP
Fièvre ADP
CorticothérapieEffets????
CS : ADP+OSM
Fièvre ADP
Fièvre ADP
Fièvre ADP
Fièvre ADP
Fièvre ADP
Fièvre ADP
Fièvre ADP
herpangine
herpangineherpangine
Été/3 semaines
Bilan immunologique –Acidurie mévalonique -
Jas Vid DN 20/09/2014
ANAT
05/2015
rhino
Gingivo-stomatite
rhino
herpanginerhinoangines
Ronflements
2016
Fièvre ADP
Fièvre ADP
Fièvre ADP
Fièvre ADP
Fièvre ADP
Fièvre ADP
Fièvre ADP
CorticothérapieEffets????
CS : ADP+OSM
Fièvre ADP
Fièvre ADP
Fièvre ADP
Fièvre ADP
Fièvre ADP
Fièvre ADP
Fièvre ADP
herpangine
herpangineherpangine
été
A répondu au corticoidesprodromes
Bilan immunologique –Acidurie mévalonique -
Diagnostic ??
• Diagnostique de PFAPA 1. Episodes de fièvre ≥ 38,5 °C• A intervalle régulier• Durée de 2 à 7 j• > 5 épisodes avec un intervalle max de 2 mois
2. Age début avant 6 ans3. Presence d’au moins un des trois signes suivants
à chaque épisode sans atteinte des VAS:• stomatite aphteuse• ADNP cervicales• Pharyngite
4. Enfant asymptomatique clinique et biologique endehors des crises
5. Croissance staturo pondéral normale6. Exclusion infection, déficit immunitaire,
neutropénie cyclique
TTT des crises par dose unique de prednisone à J1
de 1 à 2 mg/kg: arrêt de la crise en quelques heures
• Diagnostique de PFAPA 1. Episodes de fièvre ≥ 38,5 °C• A intervalle régulier• Durée de 2 à 7 j• > 5 épisodes avec un intervalle max de 2 mois
2. Age début avant 6 ans3. Presence d’au moins un des trois signes suivants
à chaque épisode sans atteinte des VAS:• stomatite aphteuse• ADNP cervicales• Pharyngite
4. Enfant asymptomatique clinique et biologique endehors des crises
5. Croissance staturo pondéral normale6. Exclusion infection, déficit immunitaire,
neutropénie cyclique
TTT des crises par dose unique de prednisone à J1
de 1 à 2 mg/kg: arrêt de la crise en quelques heures
Esp Chlo 30/05/2015
ANAT 01/2016
Fièvre pharyngite
Fièvre pharyngite
Fièvre pharyngite
Fièvre pharyngite
06/2016
Bronchiolite
Bilan immunologiquenormal
02/2016
Que manque t’il à l’interrogatoire
• Antécédents familiaux • Arbre généalogique : PFAPA oncle , gens du voyages, consanguinité 2e degré
• Caractère stéréotypé• Oui, mais, non
• GEA, pleurs, boutons etc….
• Par ailleurs RAS depuis 4 mois :• Statu quo
Esp Chlo 30/05/2015
ANAT 01/2016 06/2016
Bronchiolite
Bilan immunologiquenormal
02/2016
Statu quo
Fièvre pharyngite
Fièvre pharyngite
Fièvre pharyngite
Fièvre pharyngite
Esp Chlo 30/05/2015
ANAT 01/2016 06/2016
Bronchiolite
Bilan immunologiquenormal
02/2016
Statu quo
Hospitalisé fièvre prolongée
Fièvre pharyngite
Fièvre pharyngite
Fièvre pharyngite
Fièvre pharyngite
Par semaine/15 jours
Courbe de croissance : -2DS
Fièvre pharyngite
Fièvre pharyngite
Fièvre pharyngite
Fièvre pharyngite
Réévaluation du Dg
Esp Chlo 30/05/2015
ANAT 01/2016 06/2016
Bronchiolite
Bilan immunologiquenormal
02/2016
Statu quo
Hospitalisé fièvre prolongée
Fièvre pharyngite
Fièvre pharyngite
Fièvre pharyngite
Fièvre pharyngite
Par semaine/15 jours
Courbe de croissance : -2DS
HDJ :FièvreAngineSGA
Fièvre pharyngite
Fièvre pharyngite
Fièvre pharyngite
Fièvre pharyngite
Esp Chlo 30/05/2015
ANAT 01/2016 06/2016
Bronchiolite
Bilan immunologiquenormal
02/2016
Statu quo
Hospitalisé fièvre prolongée
Fièvre pharyngite
Fièvre pharyngite
Fièvre pharyngite
Fièvre pharyngite
Par semaine/15 jours
Courbe de croissance : -2DS
HDJ :FièvreAngineSGA
arthralgiesarthralgiesarthralgies
Fièvre pharyngite
Fièvre pharyngite
Fièvre pharyngite
Fièvre pharyngite
ETIOLOGIE
• Bilan DI –
• Bilan Infectieux-
• Bilan auto immun-
• Fievre durée de 6 a 72 h avec > 3 episodes febriles
• Douleurs abdominales duree 6 a 72 h avec > 3 episodes
douloureux
• Douleurs thoraciques duree 6 a 72 h avec > 3 episodes
douloureux
• Arthrite duree 6 a 72 h avec > 3 episodes d’arthrite
• Histoire familiale de FMF
Diagnostic positif de FMF si
• Presence d’au moins 2 criteres pour les populations avec une
haute endemicite de FMF
• Dans une population mixte : la presence de 3 criteres
permettra de retenir le diagnostic de FMF avec une specificite
95% de et une sensibilite de 77%, validé par le CEREMAIA
ETIOLOGIE
• Bilan DI –
• Bilan Infectieux-
• Bilan auto immun-
• Fievre durée de 6 a 72 h avec > 3 episodes febriles
• Douleurs abdominales duree 6 a 72 h avec > 3 episodes
douloureux
• Douleurs thoraciques duree 6 a 72 h avec > 3 episodes
douloureux
• Arthrite duree 6 a 72 h avec > 3 episodes d’arthrite
• Histoire familiale de FMF ?
Diagnostic positif de FMF si
• Presence d’au moins 2 criteres pour les populations avec une
haute endemicite de FMF
• Dans une population mixte : la presence de 3 criteres
permettra de retenir le diagnostic de FMF avec une specificite
95% de et une sensibilite de 77%, validé par le CEREMAIA
• Analyse gène MEFV : mutation pathogène, hétérozygote composite
• Tonton « PFAPA » : même génotype
Conclusion
• Situations complexes
• La clinique et l’interrogatoire sont l’élément central
• Outil d’aide à l’orientation
• Les progrès de lagénétique ne pourrons pas remplacer la démarche Dg