台灣全民健保Tw-DRGs 之推動與展望

中央健康保險署

龐一鳴 組長 2016.10.15

1

簡報大綱

Tw-DRGs推動歷程

DRGs各類應用

分類工具

支付工具

醫院管理工具

品質管理工具

Tw-DRGs未來展望

2

3

TW-DRGS推動歷程

2010

2000

1990

1980

1970

我國與美國DRG的發展

4

勞保及健保開辦前研究

論病例計酬

健保資料研究

Tw-DRGs導入 value-based purchasing program

Public Disclosure

Medicare DRG

Yale DRG

P4P

2016 擴大Bundled payment

Tw-DRGs規劃及實施過程

Case Paymant

公開第1版Tw

-DR

Gs

成立工作團隊研議再分類、學者專家

會議、協商會議

公開第2版Tw

-DR

Gs

收集各界意見並進行協商

公開第3版Tw

-DR

Gs

持續與各層級協商並修正草案

公告支付方案，預計97.01.01實施

暫緩實施

84.03 88.07 91.04

91.09 93.10 94.09

95.07 96.02 96.12

召開專家會議研擬支付通則

將醫界不同意實施之意見，陳報衛生署

衛生署裁示98年3月底前公告、7月實施

98.01 98.04

公告支付方案自98.

09.

01實施

協議會議討論支付方案(

草案)

98.08 公告支付方案第1階段展延至99.

01.

01實施

103.06

公告第2階段自同年07.

01實施

105.01

公告Tw

-DR

Gs

自同年03.

01全面實施(

暫緩中)

向各界召開Tw

-DR

Gs

規劃與導入說明會

104.11 104.09

與30多個專科醫學會召開分類架構討論會

依法協商─

共同擬訂會議

健保會總額協商付費者代表支持

年全面實施

105

歷經10餘年

Tw-DRGs實施歷程

6

第一階段

第二階段 擴大實施

99年1月

103年7月

眼、耳鼻喉、心臟、消化、肝膽、骨、皮膚、內分泌、泌尿、生殖及婦產科

共164項DRG 件數占16% ，費用占15%

心臟、骨、生殖及婦產科 共401項DRG 件數占24%，費用占19%

共1,716項DRG 件數占78% 費用占58%

7

DRGS各類應用

疾病分類工具之一

疾病分類 診斷 處置

ICD-10-CM/PCS 68,000 90,000

ICD-9-CM 13,500 4,000

DRG 1,062 → 1,716(暫定)

A code 309

Tabular list 104

MDC 25

急診檢傷分類 5

DRG 分類 系統

住院 案件

DRG1

DRG2

DRG3 DRG4

DRG5

DRGn

將臨床處置類似 且資源耗用相近 之病例歸類分組

MDC (Major

Diagnostic Categories)

25個MDC+ PRE MDC

器官、系統為單位

RW1 Relative Weight

RW2

1,062項DRG

Tw-DRGs分類示意圖

周延互斥 易於管理 DRG內個案之資源耗用相近即Variance小

疾病診斷

手術種類

併發症／合併症

出院狀況

性別

年齡

體重

第3.2版-第3.4版

依單/雙側及術式分類

第2版-第3.1版

依術式分類

第1版

Tw-DRGs族譜 ─水晶體手術(例)

DRG39 水晶體手術，不論有無玻璃體切除術

DRG03901水晶體手術，含或不含玻璃

體切除術(1)

DRG03901雙側水晶體手術，含玻璃體切除術

DRG03903單側水晶體手術，含玻璃體切除術

DRG03904雙側水晶體手術，不含玻璃體切除術

DRG03905單側水晶體手術，不含玻璃體切除術

DRG03902水晶體手術，含或不含玻璃

體切除術(2)

DRG03902眼異物移除手術，含玻璃體切除術

DRG03906眼異物移除手術，不含玻璃體切除術

0.0%

10.0%

20.0%

30.0%

40.0%

50.0%

醫療費用

件數占率

Tw-DRGs做為支付工具

11

下限臨界值 各DRG醫療點數 第2.5百分位數

核實申報

上限臨界值 各DRG醫療點數 第89百分位數

DRG支付定額

=相對權重(RW)×標準給付額(SPR) ×(1+基本診療加成

+兒童加成 +山地離島醫院加成

+CMI加成) 刪除

說明病情 核實申報

年齡 <18歲之先天性疾病個案， 超過上限臨界點之實際點數100%支付

=DRG支付定額+超過部分80%

增加

Tw-DRGs做為醫院管理工具

• 風險分擔機制 –醫療是藉由團隊合作，共同照護病人

–團隊領導者有分配主導的權力與責任

– DRG是結合醫學與統計學的產物，善用醫學與統計學解決DRG的問題

• 行政管理人力及能力 –申報、疾分人員之合作

–回歸病人安全與醫療品質之管理

• 善用出院準備服務

• 報表回饋機制

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Tw-DRGs做為品質管理工具

13

年度 指標

已實施DRGs 待實施DRGs

103 104 變化 幅度

103 104 變化 幅度

3日內 再急診率

2.1% 2.0% ↓ 4.3% 4.2% 4.3% ↑1.4%

14日內 再住院率

3.8% 3.4% ↓10.1% 15.1% 14.6% ↓3.2%

住院日數 4.30 4.00 ↓ 6.4% 12.60 12.40 ↓1.7%

轉院率 0.8% 0.6% ↓21.1% 3.4% 3.3% ↓2.4%

急性心肌梗塞出院後30內死亡率

9.6% 8.9% ↓ 6.9%

急性心肌梗塞住院病人 入院後30日內死亡率

14

DRG之急性心肌梗塞相關項目(MDC05-循環系統之疾病與疾患) •2011年出院後30日內死亡率為11.5% •2015年出院後30日內死亡率為8.9%

圖片來源：2014年群體健康服務品質指標報告

Tw-DRGs做為價值型採購工具

15

評量面向及權重

VBP財源:保留特定比率DRG費用

資料來源：https://www.cms.gov/Outreach-and-Education/Medicare-Learning-Network-MLN/MLNProducts/MLN-Publications.html

DRG、論病例計酬之學術研究

18

85

36 39

152

92

0

20

40

60

80

100

120

140

160

1990's 2000's 2010's

篇數

年度

期刊 論文

搜尋資料庫：華藝線上圖書館、臺灣碩博士論文知識加值系統 發表年度：1990年至2016年 出版地：臺灣

期刊小計139篇

論文小計283篇

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TW-DRGS未來展望

資料來源：民報 105年2月24日 http://www.peoplenews.tw/news/d8f16384-dfa8-458b-a4ad-1d01775f5cc2

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DRG 所反映之價值

推動實施之主要爭議

第二階段(103年7月) 擴大實施(105年3月) DRG與ICD-10-CM/PCS息息相關，美國延後1年上線，建議DRG亦延緩1年實施

同步實施ICD-10-CM/PCS造成醫院負擔

治輕症有盈餘，治重症反而虧損，未來治療重症醫師有人力短缺問題

DRG虧損案件，醫院扣醫師費用

因特材數量使用數量或單價差異，導致DRG費用變異大

醫院拒收重症患者，造成醫療人球、急診壅塞

死亡個案支付較高點數，間接鼓勵不良結果之支付

DRG上、下限臨界點範圍不合理

19 →相近、相似之爭議點

重視團隊績效

• 現在-論量計酬 → 重視個人績效 未來-包裹支付 → 重視團隊績效

• 透過平衡計分卡之策略管理，運用績效指標鼓勵院內團隊合作

• 公衛、醫管人對於團隊價值新思考

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平衡計分卡

財務 顧客 內部流程 學習與成長

持續推動策略

• 短期策略： 積極與各界溝通，強化與基層臨床醫師之資訊回饋及意見交流

–強調品質

–著重效率

–倡議合作

–持續溝通

• 長期策略：擴大實施、銜接品質

21

22

敬請指教