CRITERES DIAGNOSTIQUES DES INFECTIONS FONGIQUES:

QUELLES NOUVEAUTES?

Julien Bordes, DES Anesthésie –réanimation, DESC Réanimation médicale 1ére année

Séminaire d’infectiologie, CHU Saint-Etienne, 8 juin 2009

INFECTIONS FONGIQUES INVASIVESINFECTIONS FONGIQUES INVASIVES

Hémoculture positive à Candida spp, Develoux et Bretagne EMC Maladies Infectieuses

Tête aspergillaire d’Aspergillus fumigatus, Morin EMC Maladies Infectieuses

EPIDEMIOLOGIE (1)

Infections de l’immunodéprimé

Mortalité élevée Aspergillose en réanimation = 75-95%Candidémie en réanimation= 50% Leon et al, Crit Care Med 2009

Un vrai problème: sepsis à Candida + 207%Martin GS et al, N Engl J Med 2003Patterson, Lancet 2005

D’après Pagano L et al, Clin Infect Dis 2007

ONCO-HEMATOLOGIE

EPIDEMIOLOGIE (2)

DIAGNOSTIC DIFFICILE (1)

SIGNES PARACLINIQUES: PEU CONTRIBUTIFS OU TROP TARDIFS

SIGNES CLINIQUES PEU CONTRIBUTIFS

AUTOPSIE = ASPERGILLOSE INVASIVEMeersseman W et al, Clin Infect Dis 2007

Signes du croissant gazeux au coursD’une aspergillose invasive

Caillot D et al, EMC 2008

METHODES MICROBIOLOGIQUES CLASSIQUES

PROBLEME DE SPECIFICITE PROBLEME DE SPECIFICITE

CANDIDA SPP ET ASPERGILLUS SPP DANS DES SITES NON STERILES

IDEAL: BIOPSIE TISSULAIRE PAS TOUJOURS REALISABLE

DIAGNOSTIC DIFFICILE (2)

PROBLEME DE SENSIBILITEPROBLEME DE SENSIBILITE: HEMOCULTURES50% pour Candida spp Devaloux, EMC 2005

PROBLEME DE DELAI: PROBLEME DE DELAI: PLUSIEURS JOURS AVANT LE RESULTAT (5 jours)

EXAMEN DIRECT, MISE EN CULTURE (SABOURAUD), IDENTIFICATION

CRITERES DIAGNOSTIQUES (1)CONSENSUS NATIONAL

Cultures: milieu de SabouraudSeuls les prélèvements tissulaires ou de sites normalement stériles sont

spécifiquesLa présence de Candida spp dans les sécrétions pulmonaires n’a pas de

valeur diagnostique

Hémocultures: toujours prendre en compte une hémoculture positive à CandidaAspergillus spp = contamination

En hématologie: antigénémie aspergillaire sensible si répétéespécifique si deux prélèvements positifs à 24-48h d’intervalle

Autres catégories de patient ?

CRITERES DIAGNOSTIQUES (2)CONSENSUS INTERNATIONAL

Ascioglu et al , CID 2002

Botterel, Antiobiotiques 2007

CRITERES LIES A L’HOTE

CRITERES MICROBIOLOGIQUES

Ascioglu et al , CID 2002 Botterel, Antiobiotiques 2007

« THE DEFINITIONS ARE INTENDED FOR USE IN THE CONTEXT OF CLINICAL AND/OR EPIDEMIOLOGICAL RESEARCH, NOT FOR

CLINICAL DECISION MAKING »

DETECTION DES ANTIGENES FONGIQUES

DETECTION DES ANTIGENES (1)LE GALACTOMANNANE

HETEROPOLYSACCHARIDE PRESENT DANS LA PAROI DES ESPECES D’ASPERGILLUS

RELARGUE DANS L’ORGANISME AU COURS DU PROCESSUS INVASIF ASPERGILLAIRE

PRODUCTION PROPORTIONNELLE A LA CHARGE ASPERGILLAIRE

D’après Pfeiffer et al, Clin Infect Dis 2006

Positif: Index > 0.8 sur un prélèvement

> 0,5 sur deux prélèvements consécutifs

Pfeiffer et al, Clin Infect Dis 2006

DETECTION DES ANTIGENES (1)LE GALACTOMANNANE

Sensibilité = 71%

Spécificité = 89%Pfeiffer et al, Clin Infect Dis 2006

Technique ELISA, Mennink-Kersen, Lancet 2003

Faux positifs:

Bactéries = Bifidobacterium sppAntibiotiques = pipéracilline-tazobactamAgents fongiques = Penicillium spp

Depuis 2006 en France

DETECTION DES ANTIGENES (2)LE (1-3)-β-D-GLUCANE

POLYSACCHARIDE PRESENT DANS LA PAROI DES ESPECES FONGIQUES

Candida sppSaccharomyces sppAspergillus sppFusarium sppAcremonium sppPneumocystis spp

Bennett et al, NEJM 2006

Obayashi et al, Lancet 1995

ASPERGILLOSE INVASIVE

DETECTION DES ANTIGENES (2)Le (1-3)-β-D-GLUCANE

CANDIDOSE INVASIVE

Wheat LJ, Transplant Infect Dis 2006

DETECTION DES ANTIGENES (2)Le (1-3)-β-D-GLUCANE

LES LIMITES:

Faux positifs= bactériémie à Gram + Pickering JW et al, J Clin Microbiol 2005

Pas de détection des espèces non porteuses de GlucaneCryptococcus spp., Basidiomycetes spp., Zygomycetes spp.

Positif: > 60-80pg/mL

Précoce: positif 10 jours avant le diagnostic clinique d’infection Odabasi et al, CID 2004

DETECTION DES ANTIGENES (2)INTEGRATION DE CES CRITERES DIAGNOSTICS

CRITERES D’INFECTION FONGIQUE INVASIVE PROBABLE

FACTEURS LIES A L’HOTE

CRITERES CLINIQUES

CRITERES MYCOLOGIQUES

De Pauw et al, CID 2008

DETECTION DE L’ADN FONGIQUE

PLUSIEURS ESPECES

LIQUIDES BIOLOGIQUES

SENSIBILITE ET SPECIFICITE A EVALUERSECRETIONS PULMONAIRES > SERUM

PAS D’UTILISATION EN PRATIQUE CLINIQUE POUR L’INSTANT“Too experimental to use for defining invasive fungal disease »Donnelly JP, CID 2006

DETECTION PRECOCE

Real-Time PCR: Résultats en quelques heures! McMullan R et al, Clin Infect Dis 2008

McMullan R et al, Clin Infect Dis 2008

PCR DANS LE DIAGNOSTIC DES CANDIDOSES INVASIVES

DETECTION DE L’ADN FONGIQUE

SENSIBILITE = 87%SPECIFICITE = 100%

DETECTION DE L’ADN FONGIQUE

Wheat LJ, Transplant Infect Dis 2006

AUTRES CRITERES DIAGNOSTICS

LES SCORES PREDICTIFSLES SCORES PREDICTIFS

SCORES (1)INDEX DE COLONISATION EN REANIMATION

RATIONNEL:

LA CONTAMINATION EST ENDOGENELES SOUCHES DE LA COLONISATION SONT LES SOUCHES DE L’INFECTION

Stephan et al, Clin Infect Dis 2002

CANDIDURIE SUPERIEURE OU EGALE A 10 4 UFC/ml ?

Sellami et al, AFAR 2006

INDEX DE PITTET = nombre de sites colonisés/nombre de sites testés>ou= 0,5Valeurprédictive négative de 100%

Pittet et al, Annal Surg 1994

SCORE (2)LE « CANDIDA SCORE »

SCORE > 2,5 RISQUE DE CANDIDOSE INVASIVE x 7,75 IC95% [4,74-12,66]

Leon et al, Crit Care Med 2006

“Invasive candidiasis is highly improbable if a Candida-colonized non-neutropenic critically ill patient has a candida score <3”

Leon et al, Crit Care Med 2009

“A bedside scoring system for early antifungal treatment in nonneutropenic critically ill

patients with Candida colonization”.

CONCLUSIONCONCLUSION

DIAGNOSTIC DE CERTITUDE DIFFICILE

TRAITEMENT SUR UN DIAGNOSTIC DE PRESOMPTION

MANQUE D’EVALUATION DES CRITERES DIAGNOSTICS EN REANIMATION

AVENIR = PLACE DES COMBINAISONS DE TESTSPLACE DE LA PCR