Critères de qualité de la chirurgie colorectale

D. PezetCHU Clermont Ferrand

ALGER 18/12/2008

FFCD

Critères de qualité de la chirurgie colorectale: Le chirurgien acteur majeur de la stratégie

thérapeutique Contrôle qualité par l’anatomopathologiste Une technique standardisée transmissible La chirurgie mini-invasive doit s’imposer la

comparaison aux techniques conventionnelles Synthèse thésaurus + Recommandations SFCD-

ACHBT

La préparation: Régime sans résidu aucune donnée Préparation PEG délétère Grade A Préparation Autre (Phosphate de Sodium):

Pas d’étude randomisée concluante Attitude « raisonnable » Colon D pas de

préparation, colon G préparation minimale Rectum préparation ou participation à des

essais.

La technique Installation:

Protection pariétale Grade C CFE Fort

Inspection : Biopsie systématique des sites métastatiques Rechercher la carcinose même limitée Explorer systématiquement les ovaires Ne sont pas validés: cytologie péritonéale,

échographie per-opératoire systématique

La technique Exclusion colique bipolaire et Povidone iodée sur

berges non validée CFE Fort

Ligature vasculaire: No touch technique pas de validation Grade B CFE Fort

Origine des pédicules curage correspondant GradeA CFE Fort

Drainages ganglionnaires mixte guident les ligatures Ex Colon transverse ligature pédicules droit et gauche

CFE Relatif

Rectum:

Ligature Artère Mésentérique Inférieure à distance aorte ou tronc des sigmoïdiennes

La technique: Colon Curage ganglionnaire:

Celui qui correspond à la ligature vasculaire Contrôle anatpath au moins 12 ADP Nb d’ADP = Facteur pronostique Si ADP macroscopiquement envahie sur

drainage aberrant prélèvement + clips

La technique: Rectum Curage ganglionnaire:

Mésentérique inf selon niveau de la ligature Pas de curage lombo-aortique ni iliaque

systématique + Mésorectum

La Technique: Colon

Les Marges longitudinales Faux problème réglé par le niveau de la ligature

vasculaire Au moins 5 cm de part et d’autre Grade B

Si tumeur infiltrante 10 cm CFE Relatif

Les marges circonférentielles Résection monobloc des organes envahis Grade

C CFE Fort

Rectum: Marge longitudinale Intérêt +++

1/3 Sup 5 cm + mésorectum

1/3 Moy et Inf TME

Très bas rectum TME + RIS + marge de 1 cm ou AAP

Bas rectum marge longitudinale > 1 cm

Résection Intersphinctérienne

Bas rectum marge longitudinale > 1 cm

Résection Intersphinctérienne

Rectum Marges circonférentielles

Tumeur Antérieure dissection en avant Aponévrose de Denonvilliers

Chirurgie mini-invasive: Coelioscopie

Les conditions: Se former Ne pas manipuler la tumeur Protéger la paroi et fixer les trocards Evaluer les résultats Rectum courbe d’apprentissage ++

Anatpath = Juge impartial !! Renseignements cliniques fiables: rectum

mésorectum intact ? Marges sur pièce fraiche Renseignement sur le T Renseignement sur le N: ratio N envahies/N total Différenciation Emboles veineux, lymphatiques, périneveux Marges longitudinales et circulaires pour le

rectum Résection R0, R1, R2 Métastases ? biopsies faites