cours 20 - RGO.ppt

5/20/2018 cours 20 - RGO.ppt

1/51

LE REFLUX GASTRO-

OESOPHAGIENDR. MOCANU ADRIANA

CONF.DR .INGRITH MIRON

5/20/2018 cours 20 - RGO.ppt

2/51

Definition:

RGO phisiologique : le passage du contenu gastrique quireflue dans le pharynx ou la bouche, ou qui sort de la boucheet ne provoque pas des symptomes genants et/ou descomplications.

Se font generalement de facon passive, en petite quantite,(regurgitations) , sans effort ni projection du contenue, memesi elle peuvent etre violentes chez le nourrisson, et en grande

quantite(vomissements);

environ

5/20/2018 cours 20 - RGO.ppt

3/51

Definition

70% des n.n et des nourrissons presentent des regurgitationsphysiologiques qui disparaissent spontanement chez 95% desenfants a lagede 10-12mois

Les symptomes dus au RGO sont genants lorsquilsont uneffet negatif sur le bien etre de lenfant.

RGO pathologique (la maladie de reflux gastro-oesophagien):

le reflux du contenu gastrique qui provoque des symptomesgenants, dalarmeet /ou des complications

Consensus international ESPGHAN et NASPGHAN 2009

5/20/2018 cours 20 - RGO.ppt

4/51

PHYSIOPATHOLOGIE

1 Incomptence de la jonction oeso-gastrique

2 Agressivit du liquide gastrique 3 Anomalie de la vidange gastrique

4 RGO et allergie alimentaire

5/20/2018 cours 20 - RGO.ppt

5/51

PHYSIOPATHOLOGIE: Incomptence de la jonction oeso-gastrique

Physiologiquement :- le cardia est le sige d un tonus puissant responsable dune

tanchit correcte de ce vritable sphincter infrieur del sophage (SIO);

- au moment de la dglutition le SIO subit une relaxation qui permet au

bol alimentaire de franchir le cardia.Le RGO pathologique correspond :soit des relaxations transitoires et inappropries du SIO,

survenant en dehors de la dglutition;

soit une hypotonie permanente du SIO.

Cette incomptence du SIO est elle mme secondaire : une immaturit du tonus sphinctrien; une anomalie anatomique : malposition cardio-

tuberositaire ou hernie hiatale par glissement.

5/20/2018 cours 20 - RGO.ppt

6/51

PHYSIOPATHOLOGIE: Agressivit du liquide gastrique

La muqueuse sophagienne tolre trs mal deux scrtions

gastriques : l acidit et la pepsine.

Mais pour des raisons encore inconnues, la sensibilit del sophage lagression acido-peptique est variable, ce qui explique

que la grande majorit des RGO est bien tolre ;

De plus , en fonction de la qualit du contenu gastrique, le RGO

pourra tre :- liquide, solide, gazeux;- acide ou non acide.

5/20/2018 cours 20 - RGO.ppt

7/51

PHYSIOPATHOLOGIE: Anomalie de la vidangegastrique

Le spasme pylorique, peut, chez certains patients, crerou aggraver un RGO par augmentation du gradient de

pression gastro- sophagien.

5/20/2018 cours 20 - RGO.ppt

8/51

PHYSIOPATHOLOGIE: RGO et allergie alimentaire

L intolrance aux protines du lait de vache (IPLV) peut semanifester par des vomissements (ou des rgurgitations) eten gnral, par une cassure de la courbe pondrale puis dela courbe staturale.

Des tudes rcentes suggrent que certaines pousses deRGO pourraient tre dclenches par une IPLV.

A l inverse , il nest pas exclu que le RGO pourrait tre unfacteur de sensibilisation aux PLV.

5/20/2018 cours 20 - RGO.ppt

9/51

ASPECTS CLINIQUES

RGO simple- Remonte passive du contenu gastrique vers l'sophage.- Il se dfinit (critres de Rome) par les items suivants chez des

nourrissons entre 3 semaines et 12 mois:- apparition d'au moins 2 rgurgitations par jour depuis plus de trois

semaines- absence d'hmatmse, d'effort de vomissements, de fausses

routes, d'apne, de retard staturo pondral, de difficults mangerou mastiquer, de position anormale type torticolis ou rejet de latte en arrire.

RGO compliqu- Le RGO peut se compliquer d'sophagite peptique et de

manifestations extra-digestives.

5/20/2018 cours 20 - RGO.ppt

10/51

ASPECTS CLINIQUES

NourrissonManifestations digestives

rgurgitations; vomissements: alimentaires/sanguinolents/hmatmse; une reduction volontaire de lalimentationet /ou un refus alimentaire sophagite; consquences: stagnation/retard de croissance, malnutrition, anmie

Manifestations respiratoires

toux chronique;

respiration sifflante (wheezing rcurrent); broncho-pneumopathies rcidivantes; accs cyanotiques ou apne (obstructive). ORL (discuts) - rhinopharyngites- otites - laryngites rcidivantes.

5/20/2018 cours 20 - RGO.ppt

11/51

APECTS CLINIQUES

Manifestations neurocomportementales

des pleurs, irritabilite et agitation en debut de repas

les pleurs inexpliques, une irritabilite ou des trouble du

sommeil hyperextension du cou ou flexion marque du cou dun

ct (torticolis- syndrome Sandifer).

malaise du nourrisson (accs de cyanose - apne -

hypotonie) ;

risque d'inhalation massive - relations obscures avec lesyndrome de mort subite du nourrisson ;

5/20/2018 cours 20 - RGO.ppt

12/51

ASPECTS CLINIQUES

Enfants et adolescents Manifestations gastro-intestinales (sophagite)

mauvaises prises alimentaires ; mauvaise prise de poids ;

halitose (cause par le liquide de reflux dans la bouche); odynophagie; dysphagie; rgurgitations; douleur thoracique (brlures);

hmatmse; consquences: anmie (cause par une carence en fer); erosions dentaires. Manifestations respiratoires-les mmes.

5/20/2018 cours 20 - RGO.ppt

13/51

DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL

Gastro-entrite;

Vommisments doriginecentrale: hydrocphalie,tumeur crbrale;

Maladies mtaboliques: galactosmie,phnilctonurie;

Intolrance aux aliments (p. ex. allergie au lait,maladie coeliaque);

Stnose du pylore, atrsie sophagienne,invagination.

5/20/2018 cours 20 - RGO.ppt

14/51

TECHNIQUES D EXPLORATION

Il existe 6 techniques courantes d exploration du RGO :

- L chographie post-prandiale

- La radio du transit oeso-gastro-duodnal (T.O.G.D)

- L endoscopie sophagienne- La pH mtrie sophagienne

- La manomtrie sophagienne

- La scintigraphie

Il n existe pas de technique de rfrence . Le choix de l une ou lautre dpendra donc :

- de l ge,

- de la symptomatologie rencontre.

5/20/2018 cours 20 - RGO.ppt

15/51


La pH-metrie est la methode de referance pour le diagnostic :- RGO complique, non evident cliniquement;- RGO avec des manifestations extradigestives.

La fibroscopie oesophagieneest lexamende reference pour lediagnostique de loesophagite.

Le transit oesogastroduodenal:-pas indique pour le diagnostic,

- indique pour la recherche danomalieanatomique( arc aortique,hernie hiatale, stenose antrale, mal rotation intestinale etc)

5/20/2018 cours 20 - RGO.ppt

16/51


La scintigraphie nest pas un examen de premiere intention;ses indications:

- RGO non acides,

- le diagnostic de linhalation pulmonaire post-prandiale etletude de la vidange gastrique.

La manometrie : pour mettre en evidence de RGOsecondaires par anomalie de la motriciteoesophagienne(achalasie, dyskinesie).

L chographie post-prandiale- intrt dans le diagnostic despleurs habituels du nourrisson

5/20/2018 cours 20 - RGO.ppt

17/51

Attitude therapeutique

Chez un enfant presentant un RGO physiologique ( desregurgitations sans symptomes dalarmeset sanscomplications) la prise en charge consist:

- rassurer les parents, a conseiller des mesures

generales- eventuellements a epaissir la nourriture- sont pas beaucoup des preuves dun effet favorabledes antacides ou des gastroprocinetique.

Chez les enfants presentant un RGO pathologique desexamens complementaires saverentnecessaires et untraitement medicamenteux.

5/20/2018 cours 20 - RGO.ppt

18/51


1 ) Mesures hygino -dittiques:

- en premier lieu rassurer les parents et a rectifier leurs attentes etleurs connaissnace concernant le comportement normal desnourrissons;

-le repos et la regularite des biberons (les nombres de biberons parjour et la quantite du lait par chaque biberon,)- eviter la sur ou sous-alimentation;- epaissessement de la nourriture(avec de la farine de graines ,decaroube, de lamidonde riz ou de mais) ou le lait anti-regurgitation.

-la position anti-reflux avec la tete de lit surelevee napas dimpactsur le reflux;la position en decubitus lateral gauche peut diminue lereflux mais cette position nestpas stable.

5/20/2018 cours 20 - RGO.ppt

19/51


2)Traitement medicamenteux:

Gastroprocinetique: les preuves defficacitesont limitees: Domperidone(les reactions extrapyramidale sont moins frequentes que lemetroclopramide), est suspectee une allongement de lintervalleQT chezles jeunes enfants.

Antacides: lefficaciteen association ou non a lalginate(Gaviscon) chez lesjeunes enfants nestpas clairement prouvee.

Les inhibiteurs de la secretion gastrique: Sont indique en cas de maladie

de RGO, les IPP (Omeprazolse lIPPde premier choix pour les enfants)sont plus efficace que les antiH2 (tachiphilaxie aussi).Effet indesirables:cephalees, trouble gastro-intestinaux, le traitementchronique augmente le risque de pneumonie communautaire, infection acandida, gastro-enterite, enterocolite necrosante chez les prematures.

5/20/2018 cours 20 - RGO.ppt

20/51

Options thrapeutiques et leur niveau de preuve

Chez le nourrisson aliment artificiellement qui vomit, il est recommandde proposer un traitement empirique par des formules dhydrolysat

pouss de protines pendant deux quatre semaines .

Les rgurgitations cliniques sont diminues par les formules paissies .

La position ventrale et latrale de couchage est associe uneaugmentation du risque de mort subite du nourrisson. Il est doncrecommand de continuer coucher les enfants sur le dos .

Les anti-H2 soulagent les symptmes douloureux et favorisent lacicatrisation muqueuse .

5/20/2018 cours 20 - RGO.ppt

21/51

Options thrapeutiques et leur niveau de preuve

Les IPP sont plus efficaces que les anti-H2 dans lamliorationdes symptmes et dans la cicatrisation de loesophagite .

Les effets secondaires potentiels des agents prokintiquessont suprieurs aux bnfices attendus . Il ny a pas de preuve

suffisante qui justifie lutilisation en routine du

mtoclopramide ou du dompridone dans le RGO.

Lefficacit des anti-H2 et des IPP rend inutile la prescriptionau long cours des anti-acides : alginates et sucralfate.

5/20/2018 cours 20 - RGO.ppt

22/51


Le traitement chirurgical

Fundoplicature de Nissen;

L'intervention de Nissen qui consiste raliser un manchonnage de l'sophage

abaiss par la grosse tubrosit gastrique est la plus couramment ralise dans letraitement du reflux gastro-sophagien du nourrisson et de l'enfant.

De ralisation facile, elle a pour avantage de donner un montage anti-reflux fiable,se dgradant peu avec le temps.

ralise actuellement :

- par clioscopie,

- sous pridurale.

5/20/2018 cours 20 - RGO.ppt

23/51

Chez le nourrisson un RGO pathologique et une allergie aux

proteines du lait de vache ou soja peuvent tous les deux se

manifester par des regurgitations ou vomissements, pleurs,

comportement difficile, irritabilite en relation aveclalimentation et incapacite de prendre du poids.

Les nouvelles recomendations concernant les mesure

generales inclus ou le lait epaissi ou une formule hydrolise

pendant 2 a 4 semaine.

RGO et APLV

5/20/2018 cours 20 - RGO.ppt

24/51

RGO et Asthm

Age = tout ge: nourrisson , jeune enfant , grand enfant , adolescent.

Chez le nourrisson:

- clinique : rptition de bronchites spastiques :

au del de 3 ;non fbriles ();

en priode non pidmique (+++);

rpondant mal au traitement respiratoire;

que le RGO soit connu ou non.

5/20/2018 cours 20 - RGO.ppt

25/51

RGO et Asthm

Chez le nourrisson:

Diagnostic :

TOGD;

pHmtrie si TOGD non informatif.

Traitement :

vise bronchique :

- corticodes inhals au long cours ;

- Salbutamol en cas de crise.du RGO :

- Mesures hygino-dittiques,

- Prokintiques : domperidone.

5/20/2018 cours 20 - RGO.ppt

26/51

LES GASTRITES ET L ULCERE

GASTRIQUE ET DUODENAL

5/20/2018 cours 20 - RGO.ppt

27/51

DEFINITION

Les gastrites - affections inflammatoiresaigus ou chroniques de la muqueusegastrique avec des modifications histologiques

spcifiques( pithliales, glandulaires):-inflammation

- dme

- hypermie de la muqueuse, sans bris decelle-ci.

5/20/2018 cours 20 - RGO.ppt

28/51

CLASSIFICATIONDES GASTRITES

Gastrites aigus:

- bactriennes (H. Pylori, staphylocoqueaspect phlegmoneux, streptocoque, E. coli);

- virales (herps, cytomgalovirus);

- mdicamenteuses (aspirine, AINS,corticodes, prparations de kalium et de fer);

- corrosifs.

5/20/2018 cours 20 - RGO.ppt

29/51

CLASSIFICATIONDES GASTRITES

Gastrites chroniques:

- bactriennes (H. Pylori);

- granulomateuses (maladie du Crohn);

- osinophilique; - auto-immunes;

- hypertrophique (gastrite de Menetrier);

- lymphocytairerosions, aspect vsiculaire;

- atrophique + anmie mgaloblastique risque dvolutionvers le cancer;

- chimique (gastrite de reflux).

5/20/2018 cours 20 - RGO.ppt

30/51

La clasification des gastrites selonle systme de Sidney

Critres endoscopiques:aspects macroscopiques, eritme

,oedme, friabilit

Criteres histologiques: Morphologiea)variables grads

1)linflamation2)lactivit3)latrophie4)la mtaplasie5)H.pylori

b)variables non-grads Topographie tiologie

5/20/2018 cours 20 - RGO.ppt

31/51

Pathognse

H.pylori

- est une bactrie ubiquitaire puisquelle colonise plus de 50 % de la population

mondiale .

- est une bactrie Gram ngative, spirale, trs mobile;

- adhre la cellule pithliale gastrique;

- elle produit :

lurase qui lui permet de se protger du milieu acide;

la toxine vacuolisante Vac A;

la protine cytotoxique Cag A (souches carcinognes)

- lH pylori provoque une gastrite nodulaire par hypertrophie du tissue lymphode;

- lH pylori est incrimine dans 90% des cas dulcres duodnaux; trs rarement,lH pylori (carcinogne de type I) a t associe a un lymphome chez lenfant.

5/20/2018 cours 20 - RGO.ppt

32/51

Pathognse

Le contact de H. pylori avec les cellules de l'pithlium gastrique stimule lasynthse du facteur de transcription NF-KB qui induit la production dIL-8 et ainsiactive les granulocytes neutrophiles, qui eux-mmes provoquent les modificationsinflammatoires observes lors de gastrites.

En plus, la diminution, provoque par l'infection de la production desomatostatine par l'antre gastrique est d'importance considrable pour laformation de l'ulcre. Cette baisse de somatostatine conduit l'hypergastrinmieet l'hyperacidit du bulbe duodnal ainsi quune mtaplasie gastrique qui crent

les conditions pour une colonisation du bulbe duodnal avec H. pylori .

Aprs des dizaines d'annes d'infection on peut observer une atrophie de lamuqueuse gastrique avec diminution de production d'acide, et mtaplasieintestinale constituant un risque lev de faon signifiante pour le dveloppementd'un cancer gastrique.

5/20/2018 cours 20 - RGO.ppt

33/51

Epidmiologie et transmission

Linfection sacquiert principalement dans lenfance et il est possibleque la rponse immunitaire de lenfant dtermine lvolution delinfection au cours du temps.

L'acquisition de l'infection se fait principalement dans lenfance, le

plus souvent avant 5 ans.

Le mode de transmission probable de H. pylori semble donc tredirect de personne personne.

La voie de transmission de H. pylori demeure un sujet des pluscontroverss. La bactrie peut gagner lestomac selon diversmcanismes de contamination: la voie gastro-orale parlintermdiaire du reflux gastrique, la voie oro-orale, et la voiefcale-orale.

5/20/2018 cours 20 - RGO.ppt

34/51

Aspects cliniques

Doleurs abdominales (diffuse, priombilicale, pigastrique)

Les vomissements (alimentaires, bilieux, hmatmse )sontfrquents, bien qu'inconstants

troubles dyspeptiques, des ructations, mauvaise haleine

pert de l apetit

anorexie, nauses, pyrosis , mlna

d'amaigrissement ainsi quun retard de croissance staturale

associ un mauvais tat nutritionnel semblent plusfrquents chez les patients infects

5/20/2018 cours 20 - RGO.ppt

35/51

DIAGNOSTIC

Mthodes de diagnostic invasives et non-invasives

Les mthodes non invasives sont :

-le test respiratoire lure marque au 13C (13C TRU),

-dtection dantignes H. pylori dans les selles

- la srologie H. pylori.

Les performances des tests sont diminues chez lenfant de moins de 6 ans,

pour le test respiratoire et la recherche dantignes dans les selles et chez

lenfant de moins de 12 ans pour la srologie.

La srologie est recommande pour les tudes pidmiologiques tandis quele test respiratoire et la recherche dantignes dans les selles le sont pour

le diagnostic de linfection active.

5/20/2018 cours 20 - RGO.ppt

36/51

DIAGNOSTIC

Mthodes de diagnostic invasives

Endoscopie digestive suprieure

- reste la mthode de rfrence

- permet la visualisation directe de la lsion (forme, dimensions, sige, lexistence dunehmorragie), des lsions associes(p.ex.une gastrite nodulaire) et le prlvement desbiopsies .

Le diagnostic initial - l'examen bactriologique et/ou anatomo-pathologique de biopsiesgastriques prleves au niveau de lantre et du corp.

Lexamen bactriologique inclut la mise en vidence de H. pylori par PCR et/ou culture.

La PCR permet de dtecter les mutations responsables de la rsistance la clarithromycine .

La culture permet la ralisation dantibiogramme incluant la recherche de rsistance plusieurs familles dantibiotiques.

Le test rapide lurasepeut tre utilis avec de bonne performances.

5/20/2018 cours 20 - RGO.ppt

37/51

TRAITEMENT

Le traitement d'radication de H. pylori est difficile et demande l'emploide plusieurs mdicaments en combinaison, en gnral de deuxantibiotiques et d'un inhibiteur de la scrtion acide.

Les antibiotiques les plus frquemment utiliss

-amoxicillin,

- clarithromycin

- mtronidazol/imidazol.

Ils sont souvent combins avec l'inhibiteur de la pompe protons(omeprazol).

Le traitement dure en gnral une deux semaines, dpendant duprotocole d'tude.

5/20/2018 cours 20 - RGO.ppt

38/51

ULCRE GASTRO-DUODNALDFINITION:

- maladie plurifactorielle, ayant comme rsultat la destructionde lquilibre entre les mcanismes de protection de la

muqueuse et laction de lacidit et de la pepsine voluant par

pousses .

-caractrise par la prsence dune perte de substance reposantsur un socle sclreux et atteignant la muqueuse.

5/20/2018 cours 20 - RGO.ppt

39/51

Physiopathologie

Rupture de lquilibre agression/dfense

Facteurs dagression

Scrtions acide ou peptique

Facteurs de dfense

Mucus

pithlium de surface

Vascularisation de la muqueuse

5/20/2018 cours 20 - RGO.ppt

40/51

ASPECTS CLINIQUES

CLASSIFICATION:

-primaire

-secondaire

ULCRE PEPTIQUE PRIMAIRE Frquence:faible 3-5 ans

plus leve aprs 10-12 ans

Symptomatologie: - 2 grands symptmes:

- douleur abdominale diffuse priombilicale ou pigastrique

- vomissements alimentaires , hmatmse

- autres symptmes: mlna, nause, pyrosis

5/20/2018 cours 20 - RGO.ppt

41/51

ASPECTS CLINIQUES

Les enfants dge prscolaire - nauses

- vomissements

- douleurs abdominales mallocalises,

- perte pondrale

- irritabilit.

Les enfants plus ges : douleurs pigastriques en les

rveillant parfois la nuit, plus pires le matin, jeun etsoulages par lalimentation, manifestations semblables celles de ladulte.

5/20/2018 cours 20 - RGO.ppt

42/51

ASPECTS CLINIQUES

ULCRES SECONDAIRES

1. ulcre de stress: nonatal: hypoxie

dtresse respiratoire

septicmies

traumatismes2. ulcres mdicamenteuses: Aspirine

AINS

Cortisone

Complications: hmorragie

perforation

stnose pylorique

5/20/2018 cours 20 - RGO.ppt

43/51

EXAMENS COMPLMENTAIRES:

Examen radiologique : - signes directes:nichesur la petite courbure /au niveaudu bulbe;

-signes indirectes: convergence des plis de la muqueuse,dformations bulbaires, troubles de motilit, liquide de stase.

Lexamen radiologique est remplac aujourdhui par lendoscopie haute mais

il se maintien utile dans le diagnostic dune stnose pylorique.Endoscopie digestive suprieure: rythme

rosions

aspect nodulaire

friabilit muqueuse

Examne bactriologique: test rapide durine, examen direct, cultureTest srologique: ELISA IgG ,Western-Blot

Examen histopathologique

Test respiratoire avec ure marque de C 13

5/20/2018 cours 20 - RGO.ppt

44/51

5/20/2018 cours 20 - RGO.ppt

45/51

DIAGNOSTIQUE POSITIF

Endoscopie digestive suprieure pour:

-prlvement de biopsies (examen histologique :colorationGiemsa ou l'argent) ou un test rapide l'urase

- le prlvement de matriel pour culture et tude de larsistance des bactries.

Diagnostique positif initiale de linfection H. pylori :

- examen histologique caracteristique +test rapide l'urasepositif ouculture positif avec H. pylori .

5/20/2018 cours 20 - RGO.ppt

46/51

Diagnostic diffrentiel

Pathologie biliaireDouleur inspiratoire

Pathologie pancratique

Douleur a lantflexion

Pathologie coliqueAmlior par mission selles et gaz

Pathologie rachidienneAccompagne dhyperesthsie cutane

T it t di t

5/20/2018 cours 20 - RGO.ppt

47/51

Traitement mdicamenteux

antiacides- suspension daluminium-magnsium 1ml/kg, 3-6 fois par jour, PO.

antagonistes des rcepteurs H2 de lhistamine

- ranitidine (4)5-(6)10 mg/kg/jour, 2 doses, PO;

- famotidine 0,5-1(1,5) mg/kg/jour, 2 doses, PO (max. 40 mg/jour). inhibiteurs de la pompe protons

- omprazole 0,73,3mg/kg/jour, PO;

- lansoprazole 1 mg/kg/jour, PO;

- esomprazole 10-20 mg/jour, PO;

- pantoprazole 20-40 mg/jour, PO.

sucralfate: utilis dans la prophylaxie de lulcre du stress, 0,5-1 g/6heures.

5/20/2018 cours 20 - RGO.ppt

48/51


Linfection a H pylori:on fait appel a une triplethrapie=un inhibiteur de la pompe protonscombin une double antibiothrapie (ex

clarithromycine , amoxicilline oumtronidazole/imidazole) pour 7-14 jours.

Il ny a pas dulcre sans acideil ny a pas

dulcre sans H.pylori .

5/20/2018 cours 20 - RGO.ppt

49/51


La terapie deradicationde premiere ligne:

(7-14 JOURS)

1) IPP+AMOXICILLINE+IMIDAZOL

2) IPP+ AMOXICILLINE+CLARITHROMYCINE

3) SELS DE BISMUTH+AMOXICILLINE+IMIDAZOLE

4) TERAPIE SECVENTIONELLE:

IPP+AMOXICILLIN-5 JOURS

IPP+CLARITHROMYCINE+METRONIDAZOLE/IMIDAZOLE- 5JOURS

(ESPGHAN ET NASPGHAN 2011)

5/20/2018 cours 20 - RGO.ppt

50/51

Traitement chirurgical

Vagotomie dans lulcre duodnal dans le cas de

difficults la cicatrisation ou chronicit car le nerf vaguestimule la scrtion gastrique.

Gastrectomie partielle - associe ou non une vagotomieou des 2/3 avec une anastomose gastroduodnale dans

lulcre gastrique.

5/20/2018 cours 20 - RGO.ppt

51/51

cours 20 - RGO.ppt

Documents

Transcript of cours 20 - RGO.ppt